CC BY
16
®
ребёнка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.33+616.342]-03612-053.2-008-091.8-092
БОБРОВА В.1., П'ЯНКОВА О.В., НААТОЧ1Й Н.1., ВОРОН1НА С.С., ЗАМУЛА В.В. Нацюнальний медичний унверситет¡мен/ О.О. Богомольца, м. Ки!в Аитяча кл1нчна лккарня № 9, м. Ки!в
особливосп мкроциркуляторних порушень слизовот оболонки шлунка та дванадцятипалот кишки у д1тей при хроычному гастродуоденп
Резюме. У статт1 в1дображет основн гктолог1чш та 1муногСтох1м1чт особливост1 мкроциркулятор-
них порушень слизовог оболонки шлунка та дванадцятипало'1 кишки. Отриман дат надають можли-
в1сть диференцшовано тдшти до призначення антисекреторних препарат1ву дитячому вщ, рекоменду-
вати включения препарат1в, що покращують трофжу та мкроциркуляцт слизовог оболонки шлунка та
дванадцятипало'1 кишки, в комплекс лкування хротчног гастродуоденальног патологи.
Ключовi слова: дти, хротчний гастродуодент, мтроциркулящя слизовог шлунка та дванадцятипало'1
кишки.
Поширешсть захворювань оргашв травлення серед дгтей 0—17 роюв в Украгш становить 43 597 — 52,30 %о, ^ незважаючи на покращення ситуацп з дiагностичною апаратурою, вже протягом декгль-кох роюв вона залишаеться стабгльною (у 2008 р. — 37 4367 — 53,6 %о). Зростання даного класу захворювань, як i в попередш роки, вiдмiчаеться перш за все за рахунок виявлених вперше в житп випадкiв захворювань.
У структурi патологи оргашв травлення в дь тей переважае хрошчний гастродуоденiт (ХГД). Кл1н1чна картина ХГД та патоф1зюлопчш процеси, що лежать в основi порушень цшсност слизово! оболонки шлунка (СОШ), вже достатньо вивчеш [3, 4]. Проте недостатньо уваги дослщники придгля-ють цитопротекторним механiзмам захисту слизово! оболонки (СО) оргашв гастродуоденально! зони (ГДЗ), вивчення яких сприятиме розробщ нових те-рапевтичних засоб1в л1кування ХГД. У дитячому вiцi е певш особливостi, що вiдрiзняють переб^ ХГД у дiтей вщ такого в дорослих [5, 6]. Характерно, що в дгтей ризик виникнення захворювань оргашв травлення вищий, н1ж у дорослих, а хвороба прогресуе швидше й одночасно з дедалi частiшими та трива-лшими рецидивами. У дiтей усiх вжових груп фор-мування хронiчного запального процесу переваж-но вщбуваеться в антральному вщдш шлунка, що свщчить про порушення цитопротективно! функци шлунка, тому що саме в антральному вщдш шлунка вщбуваеться секрец1я нейтральних мукополюахари-дiв, якi забезпечують захисну функщю СОШ.
За даними лггератури, основна лiнiя захисту при ХГД включае достатне кровопостачання СО, що забезпечуеться утворенням нових кровотворних судин — анпогенезом [7, 10]. За даними лггератури [9, 12], порушення кровопостачання СО призво-дить до змши значення рН шлунка, ушкодження його структури, цiлiсностi й функци. Нормальний кровообiг забезпечуе енергiею метаболiчнi й репа-ративнi процеси в СОШ. На сьогодш багато уваги придгляеться бiорегулятору ангiогенезу — васку-лярному фактору росту ендотелiю судин (VEGF). Первинним тригером, що активуе експресш су-динних факторiв росту та появу рецепторiв до VEGF, е гшокс1я. Як вiдомо [8, 11], VEGF вщграе важливу роль у вщновленш надходження кисню до тканин, коли циркуляцiя кровi недостатня, а та-кож забезпечуе вщновлення сполучно! тканини й мiкросудин при пошкодженнях СОШ. Регенерацiя СОШ вщбуваеться тд впливом VEGF та анпопо-етинiв, що призводять до утворення судинно! ка-тлярно! сiтки та вщновлення мжроциркуляцп СО для постачання ще! дiлянки киснем та поживними речовинами.
На сьогодш практично вщсутш даш про осо-бливостi мiкроциркуляторних змш СОШ та два-надцятипало! кишки (ДПК) у дггей залежно вщ
© Боброва В.1., П'янкова О.В., Надточш Н.1., Воронiна С.С., Замула В.В., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
тривалост захворювання, водночас TaKi данi дали б змогу пiдiйти iндивiдуaльно до призначення схем лжування дiтей у перюд загострення захворювання та розробки схем профГлактики з метою зменшен-ня частоти рецидивiв.
Мета роботи: вивчити особливостi мжроцирку-ляторних змш у СОШ та СО ДПК у дггей при ХГД залежно вщ тривaлостi захворювання.
MaTepiaAM та методи дocлiджeння
Пiд нашим спостереженням було 76 дiтей вiком вщ 8 до 16 рокiв iз верифiкованим ХГД у перiодi загострення, яю нaдiйшли на стащонарне лiкувaння у дитячу клiнiчну лжарню № 9 м. Киева. Залежно вщ тривaлостi ХГД хворi були розподглеш на 2 гру-пи спостереження: I група — 29 (38,2 ± 5,6 %) дггей, яким уперше був встановлений дiaгноз гастродуо-денiту, II група — 47 (61,8 ± 5,6 %) дггей Гз рециди-вуючим загостренням ХГД.
Для верифжацп дГагнозу вам дгтям проводили фГброезофагогастродуоденоскошю (ФЕГДС) верхшх вщдшв травного каналу. Ендоскошчне дослщження супроводжувалося прицГльною бю-паею СО тГла, антрального вщдглу шлунка та СО ДПК для подальшого морфолопчного дослщжен-ня. Для ощнки морфолопчних змш СОШ та СО ДПК тканинш зрГзи фарбували гематоксилш-ео-зином i шкрофуксином за Ван-Пзоном. Резуль-тати дослщження трактували за «Сщнейською системою». Для ГмунопстохГмГчного дослщження зрГзи завтовшки 4—6 мкм наносили на адгезивш предметш скельця Super Frost Plus i використову-вали непрямий стрептавидш-пероксидазний метод забарвлення. Для визначення експресГ! рецептора VEGFR-1 в ендотелГальних клгтинах шлунка вико-ристовували моноклональш антитГла (DAKO, Да-шя). При штерпретацп Гмунозабарвлення з вико-ристанням моноклональних антитГл до VEGFR-1 поширешсть та штенсившсть реакцГ! ощнювали нашвкглькюним методом вгд 0 до 3 балГв: 0 — немае забарвлення; 1 — менше 10 % позитивно забарвле-них клгтин; 2 — понад 10 % i менше 50 % позитивно забарвлених клгтин; 3 — гомогенне забарвлення понад 50 % клгтин.
Отриманий цифровий матерГал опрацьований за загальноприйнятими методами варГащйно! статистики. Визначалися базовГ статистичш показни-ки — середня арифметична величина (М), середня похибка середньо! величини (m), р — досягнутий рГвень статистично! значимости n — обсяг аналь зовано! групи. Оцшку вГропдносп вщмшностей у порГвнюваних групах проводили стандартними па-раметричними й непараметричними методами за допомогою критерпв Стьюдента, Манна — У'гтш, ВГлкоксона.
Результати дocлiджeнь та IX обговорення
Серед спостережуваних хворих було 34 (44,7 ± 5,7 %) хлопчики та 42 (55,3 ± 5,7 %) да-
вчинки. За вiком були видглеш такi категорп да-тей: 20 (26,4 ± 5,1 %) пащенпв вiком 8—10 рокiв, 28 (36,8 ± 5,5 %) дггей вжом 11—13 рокiв та 28 (36,8 ± 5,5 %) хворих вжом 14—16 рокiв. Серед дггей, якi мали рецидивуючий характер переб^ ХГД (II група), переважали пащенти вiком 14—16 рокiв — 21 (44,7 ± 7,3 %). У I груш спостереження бгльшють становили дгга вiком 8—10 рокiв — 17 (48,3 ± 9,3 %).
Для верифжацп дiагнозу ХГД 76 дгтям проводили морфологiчне дослщження СО фундально-го, антрального вщдшв шлунка i СО ДПК. При морфолопчному дослiдженнi СО фундального й антрального вщдшв шлунка i СО ДПК в стадп загострення у 68 (89,5 ± 3,5 %) дггей дiагностовано хронiчний неатрофiчний гастрит, у 60 (78,9 ± 4,7 %) пацiентiв — хрошчний неатрофiчний дуоденiт, у 7 (9,2 ± 3,3 %) хворих — хрошчний атрофiчний гастрит, у 16 (21,1 %) — хрошчний атрофiчний дуоде-нiт, в 1 (1,3 %) дитини — хрончний гранулематоз-ний гастрит. За результатами нашого дослiдження у 26,3 ± 5,1 % пацiентiв вiдмiчали ерозивш змiни СОШ i у 31,6 ± 5,3 % дiтей — ерозивш змши СО ДПК. Серед дггей iз вперше встановленим дiагно-зом ХГД вiдмiчали переважання показника еро-зивних змiн iз боку СО оргашв ГДЗ (I i II групи — 82,8 ± 7,0 % i 42,6 ± 7,2 % вiдповiдно, р < 0,05). Отримаш нами данi свщчать про несприятливий перебiг ХГД у значно! кiлькостi дiтей з уперше встановленим дiагнозом i необхщшсть ранньо! дiагнос-тики та л^вання ХГД з огляду на розвиток тяжких морфолопчних уражень СОШ та СО ДПК.
Аналiз ознак порушення мжроциркуляцп в СО органiв ГДЗ у дггей залежно вщ тривалосп захворювання показав, що серед дггей iз вперше встановленим дiагнозом ХГД, на вiдмiну вщ пацiентiв II групи спостереження, переважали розлади мь кроциркуляцп: периваскулярний набряк, явища множинних крововиливiв, тромбози, ерозивш змши СОШ та СО ДПК. На нашу думку, щ змши пов'язаш з вжовими особливостями будови СОШ та СО ДПК: висока проникшсть i багата васкуля-ризацiя СО. Оскiльки ж серед дггей з I групи спостереження бгльшють становили пашенти 8—10 роюв, при подальшому дослiдженнi ми провели аналiз вiкових морфологiчних особливостей кль тинно! шфгльтрацп СОШ. Незалежно вщ трива-лостi захворювання у хворих 8—10 роюв вiдмiчали пiдвищення показниюв еозинофгльно! шфгльтра-цц (I i II групи — 41,7 ± 14,2 % i 25 ± 15,3 % вщ-повiдно). Зпдно з даним лiтератури [1, 2], еози-нофiли мiстять високi концентрацп пероксидази, що пiдвищуе судинну проникливють i призводить до розвитку васкулиу. При оцiнцi частоти й вира-женостi порушень мжроциркуляцп встановлено, що саме в груш дггей молодшого шкгльного вжу (8—10 рокiв) перебп ХГД у переважнiй бiльшостi був пов'язаний з порушення мюцевого гомеостазу з явищами множинних крововиливiв i тромбозiв. Пiд час аналiзу нами були встановлеш вiрогiднi кореляцiйнi зв'язки м1ж вiком i наявнiстю набряку
а) б)
Рисунок 1. М1крофото боптату СОШ. Непрямий стрептав'щин-пероксидазний метод забарвлення, х 200: а) експреся з мюнюклюнальними антитлами до рецептора (2 бали);
б) експреся з моноклональними антитлами до рецептора (1 бал)
СО (г = —0,61), порушенням мжроциркуляцп (кро-вовиливи — г = —0,59, мжротромби — г = —0,68), ерозiями ДПК (г = —0,23). У груш дггей 14—16 роюв вiрогiдно частше (66,7 ± 19,2 % i 63,6 ± 10,3 % — I i II групи вщповщно) зустрiчалась виражена шфгль-трацiя власно! пластинки СОШ нейтрофiлами, яю, як вiдомо, забезпечують прогресування й не-сприятливий перебiг хронiчного запалення. У по-над половини хворих 11—13 роюв у СОШ майже однаково часто (58,3 ± 14,2 % i 54,5 ± 15 % — I i II групи вщповвдно) вiдмiчали запалення з переваж-но лiмфоцитарною iнфiльтрацieю. Отримаш нами данi свiдчать про напружешсть мiсцевих iмунних реакцiй, зниження швидкост фiзюлоriчноi й репа-ративно! регенерацп, пролiферацп спецiалiзованих клiтин. При збгльшенш вiку дитини зростала частота виявлення в СОШ фiброзу строми, деструкцп й атрофп залоз.
При проведенш аналiзу нами були виявлеш особливостi локалiзацп ерозивних змiн СО оргашв ГДЗ залежно вiд рiвня базально! секрецп шлун-ка. Незалежно вiд тривалостi ХГД ерозивнi змь ни в антральному вщдш шлунка (66,7 ± 15,7 % i 60,0 ± 21,9 %, р > 0,05) i ерозивнi змiни СО ДПК (50,0 ± 17,7 % i 42,9 ± 18,7 %, р > 0,05) дiагносту-вали переважно у дiтей на фош понижено! кисло-тоутворюючо! функцп шлунка. Встановленi нами особливостi кислотопродукцп виключають пряму роль соляно! кислоти з механiзмiв розвитку ерозивних змш СО органiв ГДЗ. Зпдно з даними ль тератури [2, 12], парieтальна клiтина е одшею з найбiльш високоенерговитратних в оргашзм^ а процес секрецп соляно! кислоти е суворо аероб-ним. Забезпечуе енерговитрати на щ метаболiчнi потреби кровообп. Разом з тим на малш кривизнi, де виникае до 70 % уах ерозiй шлунка, е анатомiч-нi особливостi судин, що визначально зумовлюють тут слабше кровопостачання, н1ж в iнших вщдглах шлунка. Отже, можна припустити, що порушення розподiлу кровi в зазначених зонах шлунка впли-вають не тгльки на формування ХГД, але й на про-цеси секрецп соляно! кислоти. Пiдтвердженням цьому е отримаш нами даш iмуногiстохiмiчного дослiдження рiвня експресп рецептора фактора росту ендотелш судин (УЕОРЯ-1).
—t— т
ПН
Нормоациднiсть Гiперациднiсть Ппоациднють Рiвень базально! секрецп Рисунок 2. Середнй р1вень експресп
залежно в 'щ р1вня шлунково/ секрецп
При iмуногiстохiмiчному дослщженш бюптапв шлунка та ДПК у 48 дггей ми виявили нерiвномiр-ну експресiю рецептора УЕОРЯ-1 в ендотелiаль-них клгганах шлунка. Аналiз залежностi експресп УЕОРЯ-1 вiд тривалостi ХГД показав, що в бгль-шостi дiтей (70,6 ± 11,1 %) з вперше встановленим дiагнозом ХГД експресiя рецептора УЕОРЯ-1 була понад 10 % i менше 50 % позитивно забарвлених клгган (2 бали). При рецидивуючому перебiгу ХГД у 67,7 ± 8,4 % експресiя УЕОРЯ-1 була менше 10 % позитивно забарвлених клгган (1 бал). Отримаш даш, на наш погляд, свщчать про те, що формування ХГД вщбуваеться на фош виражених мжроцир-куляторних порушень СО оргашв ГДЗ (рис. 1).
Аналiз особливостей експресп рецептора УЕОРЯ-1 залежно вщ вжу дiтей показав, що екс-пресiя в 2 бали була в бгльшосп дiтей 8—10 роюв (72,7 ± 13,4 %), що статистично вiрогiдно (р < 0,05) вiдрiзняеться вiд аналогiчного показника в пашен-тiв 14—16 рокiв (33,3 ± 11,1 %), що, на нашу думку пояснюе ранiше отримаш нами даш стосовно пе-реважання порушень мжроциркуляцп (мжротром-бози, крововиливи, ерозп) саме серед дiтей 8—10 роюв.
Для пiдтвердження попередньо отриманих нами результапв дослiдження щодо виключення впливу соляно! кислоти з механiзмiв розвитку ерозивних змiн СО оргашв ГДЗ нами була проведена оцшка рiвня експресп рецептора УЕОРЯ-1 вщносно рiвня базально! секрецп (рис. 2).
Як свщчать отриманi результати, при пщви-щеному рiвнi кислотностi статистично вiрогiдно
(р < 0,05) вищим (1,94 ± 0,06 бала) був показник екс-пресп рецептора YEGFR-1, н1ж при нормо- i гшо-ацидному рiвнi базально! секреци (1,39 ± 0,10 бала i 1,56 ± 0,18 бала вщповщно). Зважаючи на отри-манi данi, можна припустити, що одним iз мехашз-мiв розвитку ерозивних змiн шлунка е порушення ангiотрофiки внаслiдок гiпоксично-iшемiчного ураження СОШ. Виходячи з цього, можна припустити, що мжроциркуляторш порушення СОШ при-гнiчують функцiональну активнiсть парiетальних клiтин, що призводить до ушкодження структурно! цiлiсностi кислотоутворюючих залоз. Отримаш данi свщчать про необхiднiсть призначення препаратiв, якi покращують трофiку й мжроциркуляцго СОШ.
Висновки
1. При ХГД юнують гемоциркуляторнi розлади СОШ, яю посилюють судинну проникнiсть та ви-кликають порушення периваскулярно! сполучно! тканини, що обумовлюе зниження регенераторно! функцп СОШ i сприяе формуванню первинно-хронiчного запалення.
2. Вiдмiченi особливостi мiкроциркуляторних порушень СО оргашв ГДЗ вказують на те, що ан-тисекреторна терапiя в педiатричнiй практицi мае сво! особливосп, i це необхiдно враховувати для диференцшованого пiдходу щодо призначення антисекреторних препарапв та при розробцi про-фiлактичних програм.
3. У схему л^вання ХГД необхiдно включати препарати, яю покращують трофiку й мжроцирку-ляцiю СОШ та СО ДПК з метою зменшення часто-ти рецидивiв захворювання.
Список л1тератури
1. Волынец Г.В. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастритом в зависимо-
сти от этиологических факторов заболевания / Г.В. Волынец, А.И. Клембовський, А.В. Новикова // Российский педиатрический журнал. — 2006. — № 4. — С. 32-44.
2. Глузман Д.М. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей /Глузман Д.М. — К. : Мориц, 2003. — 156 с.
3. Гончар Н.В. Взгляд на проблему хронического гастродуо-денита у детей спустя 30 лет / Н.В. Гончар, М.И. Соколова // Педiатрuчна гастроентерологы i нутрицiологiя: Матерiали науково-практичног конференци з мiжнародною участю (20— 21 травня 2010року). — Хартв, 2010. — С. 126-127.
4. Денисов Н.Л. Хронический гастрит с позиций взаимодействия иммунного, инфекционного и морфологического факторов / Н.Л. Денисов, В.Т. Ивашкин, Ю.В. Лобзин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2008. — Т. 18, № 6. — С. 22-26.
5. Кононов Л.В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы / Кононов Л.В. // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. — 2006. — Т. 16, № 3. — С. 12-16.
6. Тяжка О.В. Хротчний гастродуодетт у дтей: особливос-тi морфогенезу / О.В. Тяжка, В.1. Боброва, А.О. Кошова // Пе-дiатрiя, акушерство та гтекологы. — 2011. — № 5. — С. 17-20.
7. Allen A. Gastroduodenal mucus bicarbonate barrier: protection against acid and pepsin / A. Allen, G. Flemstrom // Am. J. Physiol. Cell Physiol. — 2005. — Vol. 28. — P. 1-19.
8. Kim J.Y. The expression of VEGF receptor genes is concurrently influenced by epigenetic gene silencing of the genes and VEGF activation / J.Y. Kim, J.H. Hwang, W. Zhou // Epigenetics. — 2009. — Vol. 4(5). — Р. 313-321.
9. Rasquin A. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child. Adolescent / A. Rasquin, D. Lorenzo, D. Forbes // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — P. 1527-1537.
10. Rimoldi M. Intestinal immune homeostasis is regulated by the crosstalk between epithelial cells and dendritic cells / M. Rimoldi, M. Chieppa, V. Salucci // Nat. Immunol. — 2005. — Vol. 6. — P. 507-514.
11. Wang Y.Y. Relationship between the expression of vascular endothelial growth factor, fms-like tyrosine kinase-1 and biological behavior in gastric carcinoma / Y.Y. Wang, Z.Y. Ye, Z.S. Zhao // Сancer. — 2007 — Vol. 10(3). — Р. 269-273.
12. West N.P. The effect of exercise on innate mucosal immunity / N.P. West, D.B. Pyne, J.M. Kyd // British Journal of Sports Medicine. — 2008. — Vol. 23. — P. 25-31.
Отримано 22.03.13 □
Боброва В.И., Пьянкова A.B., НадточийН.И., Воронина С.С., Замула B.B.
Национальный медицинский университет имени A.A. Богомольца, г. Киев Детская клиническая больница № 9, г. Киев
ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРОДУОДЕНИТЕ
Резюме. В статье отображены основные гистологические и иммуногистохимические особенности микроцир-куляторных нарушений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученные данные дают возможность дифференцированно подойти к назначению антисекреторных препаратов в детском возрасте, рекомендовать включение препаратов, которые улучшают трофику и микроциркуляцию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в комплекс лечения хронической гастродуоденальной патологии.
Ключевые слова: дети, хронический гастродуоденит, микроциркуляция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Bobrova V.I., Pyankova O.V., Nadtochiy N.I., Voronina S.S., Zamula V.V.
National Medical University named after O.O. Bogomolets Pediatric Clinical Hospital№ 9, Kyiv, Ukraine
FEATURES OF MICROCIRCULATORY DISODERS IN GASTRIC
MUCOSA AND DUODENAL MUCOSA IN CHILDREN WITH CHRONIC GASTRODUODENITIS
Summary. The article displays the main histological and im-munohistochemical features of microcirculatory disorders in gastric mucosa and duodenal mucosa. The obtained data provide a differentiated approach to the prescription of antisecretory drugs in childhood, to recommend the inclusion of drugs, that improve trophism and microcirculation in gastric mucosa and duodenal mucosa, in the complex treatment of chronic gastroduodenal pathology.
Key words: children, chronic gastroduodenitis, microcirculation of gastric mucosa and duodenal mucosa.
