CC BY
46
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.8-089 + 616-001.45
ХИТРИЙ Г.П.1, РАБОЩУКО.В.1, ОНИЩЕНКО А.К.2
1 Кафедра анестез'юлог'И та реамматологн Укра'/нськоi вйськово-медично/академИ м. Ки!в 2В1дд1ленняреанмаци та ¡нтенсивно! терапИкл'н'ки нейроюрургпНацонального в1йськово-медичного ключного ордена Червоноi Зрки центру «Головний вйськовий imíнчний госпталь» Мнстерства оборони Укра/ни, м. Ки!в
ОСОВАИВОСТ МЕДИЧНОТ ДОПОМОГИ ПОРАНЕНИМ 3 ТЯЖКОЮ ВОЙОВОЮ ТРАВМОЮ ЧЕРЕПА ТА ГОАОВНОГО МО3КУ
Резюме. У сmаmmi викладен особливостi надання медичноЧ допомоги пораненим з тяжкою бойовою травмою черепа та головного мозку на етапахмедично'1' евакуащ. Детальнорозглянуто завдання ттен-сивно'1 терапи в поранених з даною патологieю, що проводиться на рiвнi спецiалiзованоiмедично'1 допомоги зурахуванням сучасних пiдходiв та стандартiв.
Ключовi слова: бойова травма черепа та головного мозку, етап медично'1' евакуащ, нтенсивна тератя.
Саштарш втрати у сучасних вшськових кон-флжтах характеризуются збшьшенням питомо! ваги поранених нейрохiрургiчного профшю [1]. Зокрема, за даними бюро медично! експертизи, причиною загибелi наших бшщв тд час АТО у 15,2 % стали поранення голови з руйнуванням головного мозку i переломами юсток черепа (тяжка черепно-мозкова травма (ЧМТ)) [2].
Критерiями тяжко! травми черепа та головного мозку е: пригшчення свщомосп — 3—8 балiв за шкалою коми Глазго (ШКГ), втрата свщомосп > 30 хв, посттравматична амнезiя > 24 год [3, 4].
У процес розвитку черепно-мозково! травми важливо розрiзняти первинне та вторинне пошкодження головного мозку. Первинне по-шкодження — безпосередне руйнування тканин головного мозку внаслвдок дп деструктивних чин-ниюв у момент отримання травми. У результат вiдбуваеться порушення структури нейронiв i rai-альних клггин, утворюються синаптичнi розриви, виникають тромбоз судин i порушення щлюност стiнки судин. Вторинне пошкодження виникае в перюд вiд декiлькох годин до декшькох дiб з моменту отримання травми. Мехашзми вторинно-го пошкодження реалiзуються через набряк-на-бухання головного мозку, гiпоксiю, артерiальну гiпотонiю, розлади судинно! авторегулящ!, ш-тракранiальнi гематоми, судоми, що в кшцево-му пыдсумку призводить до гшоксично! загибелi нейронiв. Вторинному пошкодженню можна за-побiгти, тому саме на боротьбу з ним спрямоваш заходи медично! допомоги на вих етапах медично! евакуащ! [5, 6].
Ощнка стану поранених з тяжкою бойовою травмою черепа та головного мозку (БТЧГМ) на передових етапах медично! евакуацп не перед-бачае детально! ощнки невролопчного статусу та дiагностики характеру пошкодження головного мозку. Вона спрямована на встановлення самого факту черепно-мозково! травми, виявлення жит-тезагрожуючих станiв для своечасного надання неввдкладно! медично! допомоги, сортування та евакуащ! поранених. Основними ознаками череп-но-мозково! травми е: порушення свщомосл, на-явнiсть зовнiшнiх ознак мехашчно! травми голови, лжворея з рани в проекщ! мозкового черепа, носових ходiв (частiше гемолжворея), зовнiшнiх слухових проходiв, крововиливи в д^нщ орбiт, соскоподiбних вiдросткiв. Можуть бути виявлеш змiни розмiрiв та форми зшиць, порушення рухiв кшщвок. До життезагрожуючних станiв належать: асфж^, зовнiшня кровотеча, стиснення головного мозку [1, 7].
Основним завданням передових етатв медично! евакуащ! е нормалiзацiя функщ! зовшшньо-го дихання та запобiгання артерiальнiй ппотонп. Необхiдно якомога ранiше проводити мошторинг артерiального тиску, пульсоксиметрiю i корекщю цих показникiв для досягнення щльових значень (АТсист > 100 мм рт.ст. та 8р02 > 95 %), адже кожен епiзод гшотензп та гшоксп збiльшуе смертнiсть удвiчi (СИе8пи1 й а1., 1993) [7, 8].
© Хитрий Г.П., Рабощук О.В., Онищенко А.К., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Основна страте^ лжувально-евакуацшного забезпечення поранених iз БТЧГМ — якнайшвид-ша доставка !х на етап спещалiзованоI допомоги, по можливост оминаючи етап квалiфiкованоL Це обумовлено необхiднiстю у своечасному прове-деннi комп'ютерно! томографп та нейрохiрурriч-ного втручання [9, 10].
Базовий рiвень медично! допомоги (перша ме-дична та долiкарська допомога) включае заходи першо! медично! допомоги: забезпечення прохщ-ностi дихальних шляхiв, зупинку зовшшньо! кро-вотечi та запобтання мiкробному забрудненню шляхом накладання на рану голови тиснучо! асеп-тично! пов'язки. В усiх поранених iз БТГМЧ слiд пiдозрювати перелом шийного вщдшу хребта. За-вданнями должарсько! допомоги е: контроль пра-вильностi ранiше проведених заходiв та усунен-ня недолiкiв, туге тдбинтовування пов'язки при сильному просочуваннi кров'ю, подальше забезпечення прохiдностi дихальних шляхiв, внутрш-ньовенне введення плазмозамшних розчинiв при виявленнi артерiальноi гшотонп (застосування 5% розчину глюкози протипоказане!) [1, 11].
Перший рiвень медично! допомоги (перша ль карська допомога) полягае у доповненш заходiв попереднього рiвня зупинкою кровотечi шляхом прошивання та лiгiрування судин, застосуванням аналептиюв, виконанням трахеостоми, катетери-зацiею сечового мiхура, профiлактикою раново! ш-фекцп внутрiшньом'язовим введенням антибiотика та шдшюрним введенням правцевого анатоксину. Пщ час вибiркового медичного сортування тяж-копоранених вщокремлюють поранених у голову з триваючою зовнiшньою кровотечею, асфiксiею та поранених з тяжким пошкодженням головного мозку. 1м надають першу лiкарську допомогу й по можливостi евакуюють у першу чергу безпосередньо до закладiв третього рiвня медично! допомоги (спе-цiалiзована медична допомога), минаючи другий рь вень (квалiфiкована медична допомога) [1, 11].
На третьому рiвнi медично! допомоги поране-ним iз БТЧГМ проводять реанiмацiйнi заходи та штенсивну терапiю, виконують хiрургiчне втручання, забезпечують шсляоперацшну iнтенсивну тератю. Реанiмацiйнi заходи направленi на ввд-новлення прохiдностi дихальних шляхiв, шту-бацiю трахе!, респiраторну терапiю, виведення з шоку [1, 11].
Завдання штенсивно! терапп поранених з тяжкою БТЧГМ спрямоваш на запобтання вторин-ним пошкодженням головного мозку та !х корек-цiю:
1. Обов'язкова штубащя трахе! (при пригшчен-нi свщомосп < 8 балiв за ШКГ) [9, 12].
2. Уникнення гшоксп шляхом пiдтримання Ра02 80-120 мм рт. ст. чи Бр02 > 95 % [12, 13].
3. Шдтримання нормокапнп (РаС02 35-40 мм рт.ст.) [8].
4. Шдтримання АТсист > 100 мм рт.ст. [6, 12].
5. Пдтримання церебрального перфузшного тиску (ЦПТ) > 70 мм рт.ст.
ЦПТ = середнш артерiальний тиск (САТ) — — внутршньочерепний тиск (ВЧТ).
Корекцiя зниженого ЦПТ (< 70 мм рт.ст.):
— якщо центральний венозний тиск (ЦВТ) < 8 мм рт.ст. — болюс 500—1000 мл 0,9% розчину NaCl;
— якщо ЦВТ > 8 мм рт.ст. — застосування нор-адреналшу 0,5 мкг/кг/хв;
— гшеросмолярна тератя — манiтол 0,25— 1 г/кг кожнi 6 год (альтернатива маштолу — гшер-тошчний розчин натрiю хлориду):
— контроль осмолярност плазми та електроль пв кожнi 6 год;
— зупинити тератю гшертошчним розчином при рiвнi Na+ > 160 ммоль/л;
— зупинити тератю маштолом при рiвнi осмо-лярностi > 320 ммоль/л;
— вентрикулярний дренаж;
— нервово-м'язова блокада;
— короткочасна гiпервентиляцiя (РаС02 30— 34 мм рт.ст.) протягом 15—30 хв (як тимчасовий захщ!);
— при iзольованих черепно-мозкових пора-неннях — легка гiпотермiя (температура базальна 34-36 °С);
— декомпресiйна трепанацiя черепа;
— барбггурова кома (за неефективностi попередшх заходiв) [12, 14-16].
6. Мошторинг ВЧТ (при пригнiченнi свщомос-т < 8 балiв за ШКГ) [8, 12].
7. Пiдтримання ВЧТ < 20 мм рт.ст. [14, 17].
8. Шдняття головного кшця л1жка > 30° (у па-цieнтiв, у яких не виключена травма хребта, лжко встановлюеться у положенш Фовлера), розташу-вання ши! по серединнiй лшп [10].
9. Уникнення високих значень PEEP (> 15 см вод.ст.), що може призвести до зниження венозного вщтоку (внаслiдок пiдвищення внутршньо-грудного тиску) [10].
10. Шдтримання нормоволемп (ЦВТ > 8 мм рт.ст., водний баланс + 500-1000 мл) [12].
11. Шдтримання нормотермп (температура тша 36-37 С°) [12, 18].
12. Контроль глжемп (4,4-9,9 ммоль/л) [19].
13. Виключення застосування стерощв (застосування метилпредшзолону асоцiюеться з шд-вищеним рiвнем смертностi (Roberts et al., 2004)) [8].
14. Седацiя та анальгезiя:
— пропофол 10-50 мкг/кг/год (остертатися ri-потензШ);
— фентанш 25-150 мкг/год [8, 12].
15. Профшактика раннiх судом (першi 7 дiб) у поранених з групи високого ризику (проникаюча ЧМТ, внутршньочерепний крововилив, вдавле-ний перелом черепа) [8, 20].
16. Профшактика тромбозу глибоких вен [8, 12].
17. Профшактика стресових виразок шлунко-во-кишкового тракту [12].
18. Рання нутритивна тдтримка [8, 12].
№ 8 (71) • 2015
www.mif-ua.com
81
19. Мошторинг електролггного складу KpoBi [21, 22].
20. Монiторинг стану системи згортання KpoBi [10].
21. Емтрична антибактеpiальна теpапiя при проникаючих пораненнях черепа [7, 11].
22. Пригшчення анаеробно! флори при великих забруднених ранах, затримщ оперативного втру-чання > 18 год [7, 11].
Отже, особливютю медично! допомоги поране-ним з тяжкою БТЧГМ е чiтке виконання оргаш-зацшних захoдiв (уникнення дiагнoстичних затри-мок, якнайшвидша евакуацiя до спецiалiзoваних нейpoхipуpгiчних закладiв). Окpiм того, важливе значення мае також боротьба з вторинним пошко-дженням головного мозку, починаючи вiд першо-го контакту з пораненим (запобтання епiзoдам гшоксп, гшотензп та внутршньочерепно! ппер-тензп).
Список л1тератури
1. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов/ Под ред. Е.К. Гуманенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 672 с.
2. Андронатий В. У нас показатель смертности раненых на уровне последней компании США в Афганистане // Сайт rbc.ua. — 2014. — 17 ноября (http://www.rbc.ua/ rus/interview/vitaliy-andronatiy-u-nas-pokazatel-smertnosti-ranenyh-17112014114800).
3. Malec J.F., Brown A.W., Leibson C.L., Flaada J.T., Man-drekar J.N., DiehlN.N., Perkins PK. The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity // Journal of Neurotrauma. — 2007. — 24(9). — 1417-24.
4. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. — 10th ed. — Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1992.
5. TVSPMurthy. Secondary Brain Injury:prevention and Intensive Care Management//Indian Journal ofNeurotrauma. — 2005. — Vol. 2, № 1. — Р. 7-12.
6. Chestnut R.M., Marshall S.B., I4ek J. et al. Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data Bank//Acta Neurochir. (Wien). — 1993. — 59 (Suppl.). — 121-5.
7. Свистов Д.В. Повреждения черепа и головного мозга / Д.В. Свистов // Указания по военно-полевой хирургии. —
2013. — С. 150-175.
8. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. — 3rd ed. // J. Neurotrauma. — 2007.
9. Guidelines for the field management of comb at-related head trauma / Brain Trauma Foundation — Disease Specific Society. — 2005.
10. Чаплик В.В. Невiдкладна вшськова хiрургiя/Ред. В.В. Ча-плик; пер. з англ. А. Кордык. — Львiв: Наутыус, 2015. — 511 с.
11. Вшськова хiрургiя з хiрургieю надзвичайних ситуацш / За ред. В.Я. Быого. — Тернотль: Укрмедкнига, 2004. — 324 с.
12. Severe Traumatic Brain Injury Management — Evidence Based-Medicine Guidelines / Orlando Regional Medical Center. —
2014.
13. Omert L.A. et al. Harbingers of poor outcome the day after severe brain injury: hypothermia, hypoxia, and hypoperfusion // J. Trauma. — 2003.
14. Rosner M.J., Daughton S. Cerebral perfusion pressure management in head injury// J. Trauma. — 1990. — 30. — 933-41.
15. Cruz, J., Minoja G, Okuchi K. Improving clinical outcomes from acute subdural hematomas with the emergency preoperative administration of high doses of mannitol: arandomized trial//Neurosurgery. — 2001. — 49. — 864-71.
16. Cho M.Y., Shin J.H., Choi C.S., Ju M.B. The effect ofbarbi-turate coma therapy// J. Koryo Gen Hosp. — 1991. — 14. — 149-154.
17. Gobiet W., Grote W., Bock W.J. The relation between intracranial pressure, mean arterial pressure and cerebral blood flow in patients with severe head injury //Acta Neurochir. (Wien). — 1975. — 32. — 13-24.
18. Wang H.E., Callaway C.W., Peitzman A.B., Tisherman S.A. Admission hypothermia and outcome after major trauma// Crit. Care Med. — 2005. — 33. — 1296-301.
19. Yates A.R., Dyke P.C. 2nd, Taeed R. et al. Hyperglycemia is a marker for poor outcome in the postoperative pediatric cardiac pa-tient// Pediatr. Crit. Care Med. — 2006. — 7(4). — 351-355.
20. Annegers J.F., Hauser W.A., Coan S.P., Rocca W.A. Apopu-lation-basedstudy of seizures after traumatic brain injuries//N. Engl. J. Med. — 1998. — 338. — 20-24.
21. Bradshaw К., Smith М. Disorders of sodium balance after brain injury // Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain. — 2008. — 8(4). — 129-133.
22. Cole Ch.D., Gottfried O.N, Liu J.K., Couldwell W.T. Hypo-natriemia in the neurosurgical patient: diagnosis and management // Neurosurg. Focus. — 2004. — 16(4). — Article 9.
Отримано 15.10.15 ■
Хитрый Г.П.1, РабощукA.B.1, Онищенко A.K.2 1Кафелро анестезиологии и реаниматологии Украинской военно-медицинской академии, г. Киев Отделение реанимации и интенсивной терапии клиники нейрохирургии Национального военно-медицинского клинического ордена Красной Звезды центра «Главный военный клинический госпиталь» Министерства обороны Украины, г. Киев
ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С ТЯЖЕЛОЙ БОЕВОЙ ТРАВМОЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Резюме. В статье изложены особенности оказания медицинской помощи раненым с тяжелой боевой травмой черепа и головного мозга на этапах медицинской эвакуации. Подробно рассмотрены задачи интенсивной терапии у раненых с данной патологией, которая проводится на уровне специализированной медицинской помощи с учетом современных подходов и стандартов.
Ключевые слова: боевая травма черепа и головного мозга, этап медицинской эвакуации, интенсивная терапия.
KhytryiH.P.1, RaboshchukO.V.1, Onyshchenko A.K.2 Department of Anesthesiology and Resuscitation of the Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv
2Unit of Resuscitation and Intensive Care of Clinic for Neurosurgery of the National Military Medical Clinical Centre of the Order of the Red Star «The Main Military Clinical Hospital» of the Ministry of Defense of Ukraine, Kyiv, Ukraine
FEATURES OF THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH SEVERE COMBAT TRAUMATIC BRAIN INJURY
Summary. The article presents the features of the management of victims with severe combat traumatic brain injury on the stages of medical evacuation. The problem of intensive care of the wounded with this pathology, which is carried out at the stage of specialized medical care based on modern approaches and standards, is discussed in detail.
Key words: combat traumatic brain injury, stage of medical evacuation, intensive care.
