CC BY
19
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
018-019
тов с АКШ в условиях ИК, Г2 40 пациентов с КШ на РС. По данным коронароангиографии среднее количество пораженных артерий 2,8±0,6 в Г1 и 2,6±0,5 в Г2. КШ выполнялось на 6,6± 1,3 сутки после поступления с НС. Риск по шкале GRACE составил 106,7±5,4 балла в Г1 и 104,2±7,8 балла в Г2. Всем пациентам выполнялся общий анализ крови с оценкой объема тромбоцита (MPV), тропонина I, С-реактивного белка; коагулограмма, тест генерации тромбина. Функциональная оценка активности тромбоцитов выполнялась на анализаторе Multiplate.
Результаты. При поступлении гиперагрегация выявлена у 39 (68,4%) пациентов Г1 и 21 (65,6%) из Г2, нормоагрегация у 11 (19,3%) лиц Г1 и 7 (21,8%) из Г2, гипоагрегация в 7 (12,3%) случаях в Г1 и в 4 (12,5%) случаях Г2 (р>0,05). На 1-3 сутки после АКШ, выполненного в условиях ИК, отмечалось подавление агрегации тромбоцитов (AUC ADP-теста 21U, AUC ASPI-теста 16U), уменьшении количества тромбоцитов до 146*109/л, уменьшение MPV до 7,1 fl. На 5-7 сутки отмечалось нарастание активации тромбоцитарного и плазменного гемостаза: количество тромбоцитов 450*109/л, MPV до 8,9fl, AUC ADP-теста 45U, AUC ASPI-теста 39U, фибриноген до 6,2 г/л, уровнень Д-димера до 0,76±0,19 нг/мл. На 10-е сутки после КШ в условиях ИК отмечалось значительное увеличение количества тромбоцитов до 530*109/л, MPV до 9,1fl, фибриногена до 6,6 г/л, AUC ADP-теста составил 48U, AUC ASPI-теста 56U. У пациентов с КШ на РС достоверных изменений в сравнении с предоперационным периодом не произошло, уровень тромбоцитов стал нарастать со 2-х суток после КШ до 280*109/л, MPVдо 8,2fl, фибриногена до 5,3 г/л, AUC ADP- теста 53U, AUC ASPI-теста 58U, несмотря на проводимую антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. На 7-е сутки после КШ уровень тромбоцитов составил 480*109/л, MPV увеличился до 9,2fl, уровень фибриногена до 6,3 г/л, Д-димеров до 0,70±0,27 нг/мл, увеличилась степень агрегации тромбоцитов (AUC ADP- теста 69U, AUC ASPI-теста 66U). Снижение показателей тромбоцитарно-плазменного гемостаза до исходных значений в обеих группах зарегистрировано через 1 мес контроля.
Заключение. Увеличение агрегации тромбоцитов и активация тромбоцитарного гемостаза в послеоперационном периоде происходит в разные сроки: при АКШ на РС — на 2-сутки, при КШ с АИК — на 5-7 сутки. Отмечается также достоверное увеличение степени агрегации тромбоцитов в сравнении с исходными показателями, что связано с операционной травмой. Снижение показателей тромбоцитарно-плазменного гемостаза до исходных значений происходит через 1 месяц контроля.
018 СОЗДАНИЕ И ИЗУЧЕНИЕ
АНТИАГРЕГАНТНОГО ДЕЙСТВИЯ НОВЫХ ХЛОРАМИНОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ БИОГЕННЫХ СОЕДИНЕНИЙ Мурина М.А.1*, Рощупкин Д. И.1,2, Сергиенко В. И.1 'ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства", Москва, Россия
2ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова" Минздрава, Москва, Россия marina_murim@mail.m
В клинике для борьбы с артериальными тромбозами широко применяют ковалентные (необратимые) антиагре-ганты — ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и тиенопи-ридины (клопидогрел, прасугрел); молекулярный механизм их действия состоит в химической модификации белковых мишеней в плазматической и внутренней мембранах тромбоцита [1]. Ранее нами были разработаны ковалентные противо-тромботические соединения — структурные аналоги N-хлор-таурина, действие которых обусловлено хлораминовой группой атомов. Перспективу стать терапевтической субстанцией
имеют хлорамины, которые обладают собственной устойчивостью и выраженной избирательностью взаимодействия с молекулярной мишенью.
Цель. Создание на основе хлораминовых производных биогенных соединений нового необратимого антиагреганта, молекулярной мишенью которого являются рецепторы аго-нистов, определяющие активацию тромбоцитов.
Материал и методы. В конструировании новых лекарственных соединений широко применяются компьютерные расчетные технологии. Квантовомеханические расчеты молекулярных характеристик, определяющих устойчивость и реакционную способность хлораминов, были проведены с использованием программы GAMESS (ChemBio 3D Ultra, CambridgeSoft). Для оптимизации геометрии и полной энергии применяли метод функционала плотности B3LYP, базис 6-311G(d,p). Были рассчитаны характеристики хлораминовой группы атомов, включая длины межатомных связей, парциальные атомные заряды Малликена и Лёвдина. Исследование взаимодействия (определение констант скоростей реакций) хлораминов с серосодержащими группами в аминокислотах и пептидах (на примере восстановленного глутатиона и мети-онина) проведены спектрофотометрическим методом. Спектры поглощения хлораминов снимали на спектрофотометре Cary-50 (Varian, США). Агрегация тромбоцитов в обогащенной тромбоцитами плазме исследована турбидиметрическим методом Борна на агрегометре фирмы "Chronolog" (США).
Результаты. На основе квантовомеханических расчетов синтезированы новые хлораминовые производные пурино-вых и пиримидиновых оснований (ХПП). Установлено, что исследуемые хлорамины обладают высокой устойчивостью: в водных растворах остаются стабильными в течение полугода. ХПП проявляют специфическую фармакологическую активностью как антиагреганты. Они эффективно ингиби-руют АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов в обогащенной тромбоцитами плазме крови: в диапазоне микромолярных концентрации (5-10 мкМ) снижают агрегацию тромбоцитов примерно на 20-25%. N-Хлортаурин и его структурные аналоги в этих концентрациях не оказывают заметного анти-агрегационного действия. Установлено, что новые хлорамины реагируют с серосодержащими (сульфгидрильными и сульфидными) группами. Определены константы скоростей реакций ХПП с метионином, которые варьируют в диапазоне 1,11,5 М 1с 1. Определить константы скорости реакций между глутатионом и ХПП прямым способом не представилось возможным, так как их реакции с глутатионом полностью завершались в период смешивания. Таким образом, можно полагать, что новые хлорамины будут проявлять существенную селективность взаимодействия по отношению к тиоль-ным соединениям.
Заключение. Созданы новые устойчивые хлораминовые производные биогенных соединений, модифицирующая способность которых характеризуется химической избирательностью по отношению к сульфгидрильным группам. Антиагре-гантное свойство новых биогенных хлораминов, вероятно, обусловлено их способностью химически модифицировать пуриновый рецептор (молекулярную мишень) в состоянии специфического связывания.
Работа выполнена при частичной финансовой поддержке РФФИ, грант № 20-04-00532.
019 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НА ФОНЕ ГЕПАРИНИНДУЦИРОВАННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
Недосеев С. C.*, Борзенков В. К.
Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л. С. Барбараша, Кемерово, Россия
stanislav.nedoseev@mail.ru
Согласно стандарту оказания медицинской помощи при тромбозе глубоких вен, основными лекарственными средствами, применяемыми при лечении данной группы состоя-
020-021
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
ний, входят нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярные гепарины (НМГ). При применении как НФГ, так и НМГ, у 5% пациентов может развиваться такое осложнение как гепарининдуцированная тромбоцитопения (ГИТ).
Цель. Рассмотреть клинический случай ГИТ глубоких вен бедренно-подвздошного сегмента, определить тактику терапевтического лечения, а также хирургической профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).
Материал и методы. Пациент К, 63 года, доставлен 10.12.2018 г. в кардиологический центр в экстренном порядке. Предъявлял жалобы на интенсивные распирающие боли и отек левой нижней конечности, которые появились в день госпитализации. По данным лабораторных исследований, тромбоциты 239 х 109 /л, в коагулограмме отмечаются признаки гиперкоагуяции. Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов (УЗДС) показало рыхлые тромботические массы на весь просвет без признаков флотации в бедренно-подвздошном сегменте.
Результаты. Назначено лечение: гепарин 5 тыс. ЕД 4 раза в сутки. 15.12.2018 повторное УЗДС сосудов поверхностной бедренной, общей бедренной, наружной и общей подвздошной вен: визуализируются гиперэхогенные тромботические массы, прекрывающие весь просвет. Коррекция лечения-отменен гепарин, и пациент переведен на дабигатран этекси-лат (Прадакса) в дозе 150 мг 2 раза в день. Диагноз выглядел следующим образом: тромбоз нижней полой вены, инфраре-нального отдела. Гепарининдуцированный тромбоз 2 типа). Выполнена венотомия НПВ, катетером Фогарти вымыт тромб с округлой головкой. Послеоперационный период протекал без осложнений с улучшениями. Также скорректирована антикоагулянтная терапия- назначен варфарин 2,5 мг 2 раза в день с контролем международного нормализованного отношения (МНО).
Заключение. Необходим контроль уровня тромбоцитов у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, получающих антикоагулянтную терапию как низкомолекулярными, так нефракционированными гепаринами.
020 АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ XXI ВЕКА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Новикова Т. Н.*, Ашуров А. Б., Подопригора Е. А., Хагуш А. Л.
ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
novikova-tn@mail.ru
Цель. Уточнить клинические характеристики пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий (ФП), оценить приверженность пациентов к антикоагулянтной терапии в проспективном обсервационном когортном неинтервенционном исследовании.
Материал и методы. В течение месяца после выписки из стационара проведено наблюдение за 96 пациентами, страдающими неклапанной ФП и ФП при клапанных пороках сердца 2-го типа (EHRA 2018). Критерии включения: документированное наличии ФП и показаний к приему антикоагулянтов (АКТ) для профилактики ишемического инсульта (ИИ) и системных эмболий. Риск ИИ оценивался по шкале CHA2DS2-VASc, риск кровотечений — по шкале HAS-BLED.
Результаты. Набор пациентов осуществлялся с октября 2019г по ноябрь 2019г. Средний возраст пациентов составил 70,3+11,1 года. Пароксизмальная форма ФП имела место у 53,2% больных, персистирующая форма ФП — у 20,2% больных, постоянная форма ФП — у 26,6% больных. В стационаре АКТ назначалась 93,8% больных: 9,9% больных получали варфарин, 83,9% — Не витамин К зависимые перОральные АнтиКоагулянты (НОАК). 3,1% получали антитромбоцитар-ные препараты, 3,1% больных не получали антитромботиче-скую терапию. Через месяц после выписки из стационара только 1,3% больных отказались от приема АКТ (варфарина).
Высокая приверженность к терапии имела место у 77,5% больных, 18,4% больных указывали на эпизодические пропуски приема АКТ, 1,4% больных позволяла себе более длительные пропуски в приеме препаратов (до 1 недели), наконец, 1,4 % пациентов старших возрастных групп не желали принимать АКТ, но вынуждены были принимать благодаря настойчивым требованиям родственников. В течение месяца после выписки из стационара у 90,8% больных состояние оставалось стабильным. У 9,2% больных имела место повторная госпитализация: у 2,6% по причине декомпенсации ХСН (один летальный исход — пациентка с терминальной ХСН на фоне врожденного порока сердца и ФП), у 2,6% больных в связи с пароксизмом ФП, у 2,6% в связи с острым коронарным синдромом, у 1,4% больных в связи с желудочно-кишечным кровотечением.
Заключение. В настоящее время благодаря приходу в клиническую практику НОАК назначаемость антикоагулянтных препаратов для профилактики инсульта и системных эмболий при ФП в стационере превышает 90%. Удобство приема НОАК, предсказуемая фармакокинетика, минимальное количество лекарственных взаимодействий, высокая эффективность и безопасность обеспечивают хорошую приверженность к терапии после выписки из стационара.
021 ВЛИЯНИЕ НЕ ВИТАМИН К ЗАВИСИМЫХ ПРЯМЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ НА ПАРАДИГМУ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Новикова Т. Н.*, Ашуров А. Б., Подопригора Е. А., Хагуш А. Л. ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия novikova-tn@mail.ru
Цель. Уточнить клинические характеристики пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий (ФП), оценить частоту назначения антикоагулянтной терапии (АКТ) при ФП, приверженность пациентов к терапии.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ с 1 января 2014г по 31 января 2019г 776 историй болезни стационарных больных городского антиаритмического центра при СПб ГБУЗ "Городская Покровская больница", страдающих неклапанной ФП и ФП при клапанных пороках сердца 2-го типа (EHRA 2018).
Результаты. Идиопатическая форма ФП встречалась редко, только у 0,9% больных. Чаще всего ФП ассоциировалась с артериальной гипертензией (у 89,4% больных). Вторая по частоте встречаемости коморбидная патология — хроническая болезнь почек 3-5 ст. (у 48,2% больных). Клинически подтвержденная ИБС зарегистрирована у 45,4% больных, сахарный диабет — у 18,6% больных, ХСН со сниженной фракцией выброса — у 12,0% больных, кардиомиопатии — у 4,5%. При оценке динамики частоты назначения антикогу-лянтов установлено, что в январе 2014г на догоспитальном этапе 74,3% больных не получали антитромботическую терапию (АТТ), 14,7% получали антитромбоцитарные препараты (АТП) и только 11,0% пациентов принимали антикоагулянты. В стационаре в январе 2014 года АКТ назначалась 74,3% больных (58,6% варфарин, 15,7% — Не витамин К зависимые перОральные АнтиКоагулянты (НОАК), 20,6% получали АТП, 5,1% больных выписывались без АТТ. В январе 2019г количество пациентов, получающих на догоспитальном этапе АКТ, составило 58,1%, 13,8% принимали варфарин, 44,3% — НОАК (ривароксабан 25,8%, апиксабан — 12,0%, дабигатрана этексилат 6,5%). 12,0% пациентов принимали АТП, 29,9% не получали АТТ. Количество пациентов, принимающих варфарин, в стационаре увеличилось до 14,8%, НОАК — до 70,6% (ривароксабан — 33,4%, апиксабан — 25,5%, дабигатрана этексилат — 11,7%). Количество пациентов, принимающих
