CC BY
26
016-017
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
и неудачами ЭКО при приобретённой (АФС) и сочетанной генетической форме тромбофилии.
Клинический случай. Пациентка С., 34 лет обратилась с жалобами на бесплодие и 5-и неудачных попытки ЭКО в нескольких репродуктивных центрах. В 2-х попытках ЭКО беременность прерывалось на самих ранних сроках беременности после переноса эмбриона. Гинекологический анамнез: менархе с 12 лет, менструации регулярные, безболезненные. В замужестве отмечала иногда задержку месячных на 8-10 дней, с последующей обильной менструацией. Соматически здорова. В браке 13 лет. Отмечает неоднократные, по 3-4 раза в год рецидивы герпеса с применением антивирусной терапии. Анализом на TORCH выявлен II тип герпеса и цитоме-галовирус с высокими уровнями антител Ig G/М. Семейный анамнез: у кровных родственников по отцу осложненный тромбогенный анамнез; отец дважды перенес инфаркт миокарда в возрасте 44 года, а в 45 лет с летальным исходом. У матери в возрасте 45 лет транзиторный ишемический мозговой инсульт после приема оральных контрацептивов. Гемо-стазиограмма: АЧТВ — 25 с; ПИ — 138; тромбоцитопения — 110 тыс; агрегационная. активность тромбоцитов с АДФ — -106%, с ристомицином — 98%; D-димер — 0,4 мкг/мл (N<0,5 мкг/мл), гомоцистеин -21,5 мкмоль/мл. Выявлен волчаноч-ный антикоагулянт (ВА). Скрининг на АФА: антитела к кар-диолипину — IgG /IgM — 34 Ед/мл (N<10 Ед/мл); антитела к белковым кофакторам: бета 2-гликопротеину I—IgG/IgM — -46,5 Ед/мл (N<5 Ед/мл); к аннексину V — IgG/IgM — 31,03 ME/мл (N<5 МЕ/мл). Обследована на генетические формы тромбофилии. Обнаружена гетерозиготная мутация в генах FV(Leiden), MTHFR, гомозигота 675 4G/4G PAI-1 с уровнем ингибитора активатора — 77,5 нг/мл (N<7-40 нг/мл), гетеро-зигота фибриногена 455 G/A Клинический диагноз: сочетан-ная приобретенная (АФС) и мультигенная тромбофилия, бесплодие I, многократные неудачи ЭКО. В целях подготовки к беременности проведена иммунотерапия ВВИГ (октагам) и назначено 15 сеансов гирудотерапии. После 14 сеанса отметила задержку менструации. Тестами уровня ХГЧ установлена беременность раннего срока. Гирудотерапия отменена, назначена антикоагулянтная (НМГ), антиагрегантная и антиокси-дантная терапия: клексан по 0,6 мл 1 р/с, кардиомагнил, утрожестан 200 мг интравагинально 2 р/с фолибер, вит. Е, магне-В6, омега-3. В конце I триместра по данным маркеров тромбофилии — D-димера и ТАТ (1,5 мкг/мл и 6,1 мкг/мл, соответственно) — доза клексана была увеличена до 1 мл (0,4 мл утром и 0,6 — вечером). Ввиду увеличения агрегации тромбоцитов, агрегационная терапия была дополнена приемом дипиридамола по 25 мг 2 р/с. В дальнейшем при мониторинге гестации прогрессирование тромбофилии не отмечалось. В сроке 39 недель беременности при ягодичном предлежании плода при зрелой шейке матки произведено кесарево сечение. Извлечен мальчик массой 3600 гр, рост — 49 см. Апгар — 8/8 баллов.В послеродовом периоде антикоагулянтная терапия была продолжена в течение одного месяца по 0,4 мл клексана.
Заключение. Иммунная терапия ВВИГ эффективна при высоких уровнях АФА., а гирудотерапия при подготовке к беременности у паценток с мутацией гена PAI-1 c высоким уровнем ингибитора. Прямой антикоагулянт НМГ являются базовым препаратом при терапии тромбофилии на протяжении всей гестации и в послеродовом периоде для профилактики тромботических осложнений.
016 МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ТРОМБОЦИТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ И С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В АНАМНЕЗЕ
Макаров М. С.*, Борисов В. С., Каплунова М. Ю., Сторожева М. В., Орлов А. С.
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва, Россия
mcsimmc@yandex.ru
Цель. Исследовать морфофункциональные особенности тромбоцитов у пациентов с тяжелой термической травмой, имеющих в анамнезе ишемическую болезнь сердца (ИБС).
Материал и методы. Проспективное исследование выполнено у 20 пациентов с ожогами кожи II-III степени по МКБ-10 площадью от 20 до 60% поверхности тела. Основную группу составили 10 пациентов с ИБС в анамнезе (атеросклероз коронарных артерий, фибрилляция предсердий, постинфарктный кардиосклероз). У остальных 10 пациентов ИБС не было диагностировано. Тромбоциты исследовали с помощью оригинального метода (патент РФ № 2485502) на 1-30 сутки с момента получения травмы. Определяли общую концентрацию тромбоцитов в крови, тыс/мкл, содержание тромбоцитов с гранулами, Бтр.гр., в % (норма 35-75%); адгезивную активность тромбоцитов, ААТ, в баллах (норма 30 — 75 баллов), содержание тромбоцитов с поврежденными мембранами, ТрПовМемб (норма 2-3 балла).
Результаты. На 1-2 сутки в обеих группах концентрация тромбоцитов в крови соответствовала норме, тогда как мор-фофункциональные параметры тромбоцитов заметно отличались от нормы. Значение Бтр.гр у пациентов с ИБС составило 8% [7;81], ААТ — 6 баллов [3; 75], ТрПовМемб — 30% [11; 34]; у пациентов без ИБС значения этих параметров составили 2% [1;5], 2 балла [1; 5] и 33% [30; 35], соответственно (р<0,05). Стоит отметить, что у 4 из 10 пациентов с ИБС на 1-2 сутки морфофункциональный статус тромбоцитов был достоверно выше нормы. На 3 сутки в обеих группах концентрация тромбоцитов в крови заметно снижалась (в среднем в 1,5 раза). У пациентов с ИБС отмечено некоторое снижение Бтр.гр. и ААТ — до 5% [5;8] и 3 баллов [3; 5] соответственно; у пациентов без ИБС морфофункциональные параметры тромбоцитов значимо не менялись. На 10-20 сутки концентрация тромбоцитов в крови заметно возрастала с развитием тромбоци-тоза, к 30 суткам концентрация тромбоцитов нормализовалась в обеих группах. На 10-30 сутки в группе без ИБС отмечен постепенный рост Бтр.гр. и одновременно с этим снижение ТрПовМемб. В результате через 30 суток лечения у пациентов без ИБС значения Бтр.гр. составляли 26% [21; 50], ААТ — 22 баллов [16; 48], ТрПовМемб — 4% [2; 12] (р>0,05). У пациентов с ИБС подобная динамика морфофункционального статуса тромбоцитов отсутствовала. Через 20 суток в группе с ИБС значения Бтр.гр. составляли 10% [5; 17], ААТ — 7 баллов [4; 8], ТрПовМемб — 26% [17; 28] и значимо не менялись к 30 суткам (р>0,05). Таким образом, в группе с ИБС качество тромбоцитов оставалось низким в течение всего срока наблюдения.
Заключение. У пациентов с тяжелой ожоговой травмой на фоне ИБС в период ожогового шока увеличивается частота случаев с высоким морфофункциональным статусом тромбоцитов. На 3 сутки качество тромбоцитов у пациентов с ИБС достоверно снижается. Восстановление морфофункциональ-ного статуса тромбоцитов на 10-30 сутки у пациентов с ИБС идет гораздо менее интенсивно, чем у пациентов без ИБС.
017 ОСОБЕННОСТИ ТРОМБОЦИТАРНО-ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ
Медведева Е. А.*, Гелис Л. Г., Русских И. И., Лазарева И. В., Шумовец В. В., Островский Ю. П., Русак Т. В.
Республиканский научно-практический центр "Кардиология", Минск, Республика Беларусь
elena-samonina@yandex.ru
Цель. Оценить особенности состояния системы тромбо-цитарно-плазменного гемостаза у пациентов с нестабильной стенокардией (НС) и коронарным шунтированием (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) и на работающем сердце (РС).
Материал и методы. Обследовано 106 пациентов с НС и хирургической стратегией лечения. Г1 составили 56 пациен-
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
018-019
тов с АКШ в условиях ИК, Г2 40 пациентов с КШ на РС. По данным коронароангиографии среднее количество пораженных артерий 2,8±0,6 в Г1 и 2,6±0,5 в Г2. КШ выполнялось на 6,6± 1,3 сутки после поступления с НС. Риск по шкале GRACE составил 106,7±5,4 балла в Г1 и 104,2±7,8 балла в Г2. Всем пациентам выполнялся общий анализ крови с оценкой объема тромбоцита (MPV), тропонина I, С-реактивного белка; коагулограмма, тест генерации тромбина. Функциональная оценка активности тромбоцитов выполнялась на анализаторе Multiplate.
Результаты. При поступлении гиперагрегация выявлена у 39 (68,4%) пациентов Г1 и 21 (65,6%) из Г2, нормоагрегация у 11 (19,3%) лиц Г1 и 7 (21,8%) из Г2, гипоагрегация в 7 (12,3%) случаях в Г1 и в 4 (12,5%) случаях Г2 (р>0,05). На 1-3 сутки после АКШ, выполненного в условиях ИК, отмечалось подавление агрегации тромбоцитов (AUC ADP-теста 21U, AUC ASPI-теста 16U), уменьшении количества тромбоцитов до 146*109/л, уменьшение MPV до 7,1 fl. На 5-7 сутки отмечалось нарастание активации тромбоцитарного и плазменного гемостаза: количество тромбоцитов 450*109/л, MPV до 8,9fl, AUC ADP-теста 45U, AUC ASPI-теста 39U, фибриноген до 6,2 г/л, уровнень Д-димера до 0,76±0,19 нг/мл. На 10-е сутки после КШ в условиях ИК отмечалось значительное увеличение количества тромбоцитов до 530*109/л, MPV до 9,1fl, фибриногена до 6,6 г/л, AUC ADP-теста составил 48U, AUC ASPI-теста 56U. У пациентов с КШ на РС достоверных изменений в сравнении с предоперационным периодом не произошло, уровень тромбоцитов стал нарастать со 2-х суток после КШ до 280*109/л, MPVдо 8,2fl, фибриногена до 5,3 г/л, AUC ADP- теста 53U, AUC ASPI-теста 58U, несмотря на проводимую антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. На 7-е сутки после КШ уровень тромбоцитов составил 480*109/л, MPV увеличился до 9,2fl, уровень фибриногена до 6,3 г/л, Д-димеров до 0,70±0,27 нг/мл, увеличилась степень агрегации тромбоцитов (AUC ADP- теста 69U, AUC ASPI-теста 66U). Снижение показателей тромбоцитарно-плазменного гемостаза до исходных значений в обеих группах зарегистрировано через 1 мес контроля.
Заключение. Увеличение агрегации тромбоцитов и активация тромбоцитарного гемостаза в послеоперационном периоде происходит в разные сроки: при АКШ на РС — на 2-сутки, при КШ с АИК — на 5-7 сутки. Отмечается также достоверное увеличение степени агрегации тромбоцитов в сравнении с исходными показателями, что связано с операционной травмой. Снижение показателей тромбоцитарно-плазменного гемостаза до исходных значений происходит через 1 месяц контроля.
018 СОЗДАНИЕ И ИЗУЧЕНИЕ
АНТИАГРЕГАНТНОГО ДЕЙСТВИЯ НОВЫХ ХЛОРАМИНОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ БИОГЕННЫХ СОЕДИНЕНИЙ Мурина М.А.1*, Рощупкин Д. И.1,2, Сергиенко В. И.1 'ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства", Москва, Россия
2ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова" Минздрава, Москва, Россия marina_murim@mail.m
В клинике для борьбы с артериальными тромбозами широко применяют ковалентные (необратимые) антиагре-ганты — ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и тиенопи-ридины (клопидогрел, прасугрел); молекулярный механизм их действия состоит в химической модификации белковых мишеней в плазматической и внутренней мембранах тромбоцита [1]. Ранее нами были разработаны ковалентные противо-тромботические соединения — структурные аналоги N-хлор-таурина, действие которых обусловлено хлораминовой группой атомов. Перспективу стать терапевтической субстанцией
имеют хлорамины, которые обладают собственной устойчивостью и выраженной избирательностью взаимодействия с молекулярной мишенью.
Цель. Создание на основе хлораминовых производных биогенных соединений нового необратимого антиагреганта, молекулярной мишенью которого являются рецепторы аго-нистов, определяющие активацию тромбоцитов.
Материал и методы. В конструировании новых лекарственных соединений широко применяются компьютерные расчетные технологии. Квантовомеханические расчеты молекулярных характеристик, определяющих устойчивость и реакционную способность хлораминов, были проведены с использованием программы GAMESS (ChemBio 3D Ultra, CambridgeSoft). Для оптимизации геометрии и полной энергии применяли метод функционала плотности B3LYP, базис 6-311G(d,p). Были рассчитаны характеристики хлораминовой группы атомов, включая длины межатомных связей, парциальные атомные заряды Малликена и Лёвдина. Исследование взаимодействия (определение констант скоростей реакций) хлораминов с серосодержащими группами в аминокислотах и пептидах (на примере восстановленного глутатиона и мети-онина) проведены спектрофотометрическим методом. Спектры поглощения хлораминов снимали на спектрофотометре Cary-50 (Varian, США). Агрегация тромбоцитов в обогащенной тромбоцитами плазме исследована турбидиметрическим методом Борна на агрегометре фирмы "Chronolog" (США).
Результаты. На основе квантовомеханических расчетов синтезированы новые хлораминовые производные пурино-вых и пиримидиновых оснований (ХПП). Установлено, что исследуемые хлорамины обладают высокой устойчивостью: в водных растворах остаются стабильными в течение полугода. ХПП проявляют специфическую фармакологическую активностью как антиагреганты. Они эффективно ингиби-руют АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов в обогащенной тромбоцитами плазме крови: в диапазоне микромолярных концентрации (5-10 мкМ) снижают агрегацию тромбоцитов примерно на 20-25%. N-Хлортаурин и его структурные аналоги в этих концентрациях не оказывают заметного анти-агрегационного действия. Установлено, что новые хлорамины реагируют с серосодержащими (сульфгидрильными и сульфидными) группами. Определены константы скоростей реакций ХПП с метионином, которые варьируют в диапазоне 1,11,5 М 1с 1. Определить константы скорости реакций между глутатионом и ХПП прямым способом не представилось возможным, так как их реакции с глутатионом полностью завершались в период смешивания. Таким образом, можно полагать, что новые хлорамины будут проявлять существенную селективность взаимодействия по отношению к тиоль-ным соединениям.
Заключение. Созданы новые устойчивые хлораминовые производные биогенных соединений, модифицирующая способность которых характеризуется химической избирательностью по отношению к сульфгидрильным группам. Антиагре-гантное свойство новых биогенных хлораминов, вероятно, обусловлено их способностью химически модифицировать пуриновый рецептор (молекулярную мишень) в состоянии специфического связывания.
Работа выполнена при частичной финансовой поддержке РФФИ, грант № 20-04-00532.
019 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НА ФОНЕ ГЕПАРИНИНДУЦИРОВАННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
Недосеев С. C.*, Борзенков В. К.
Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л. С. Барбараша, Кемерово, Россия
stanislav.nedoseev@mail.ru
Согласно стандарту оказания медицинской помощи при тромбозе глубоких вен, основными лекарственными средствами, применяемыми при лечении данной группы состоя-
