CC BY
67
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
014-015
ностей (КИНК) на фоне дистальной стено-окклюзии артерий после операций непрямой реваскуляризации
Материал и методы. Проанализированы результаты комплексного хирургического лечения 162больных с КИНК на фоне дистальной стено- окклюзии артерий в возрасте от 28 до 74 лет. Мужчин — 124 (76,5%), Женщин — 38 (23,5%). Уровень поражения артерий: бедренно-подколенный сегмент — 32, подколенно-берцовый сегмент — 68, берцово-стопный сегмент — 62, стопа — 31, многоуровневое поражение — 17. Для стимуляции регионарного кровообращения произведены следующие виды операции непрямой реваскуляризации: реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) у 42 больных; поясничная симпатэктомия (ПСЭ) у 51 больного; ПСЭ+ РОТ у 38 больных; РОТ с внутрикостномозговым лазерным облучением (ВКЛО) у 31 больного. В периоперационном периоде у 34 больных (контрольная группа) проведено общепринятое лечение, у 32 больных (I группа) одновременно с общепринятым лечением применяли внутривенное лазерное облучение (ВЛО), у 32 больных (II группа) одновременно с общепринятым лечением применяли цитокинотерапию (ЦТ) с Ронко-лейкином, у 33 больных (III группа) одновременно с общепринятым лечением применяли ВЛО+ЦТ, у 31 больного (IV группа) после операции РОТ с ВКЛО одновременно с общепринятым лечением применяли ВЛО+ЦТ В динамике изучали изменения следующих параметров гемореологии: деформабельность эритроцитов (ДЭ), Фактор Виллебранда (ФВ), мембранная адгезивность лейкоцитов (МАЛ), наличие тромбо-лейкоцитарных агрегатов (ТЛА). Полученные результаты сравнивали с идентичными показателями 48 практически здоровых лиц (референсная группа). Полученные клинические и инструментальные данные были обработаны методом вариационной статистики. Так, были вычислены средняя арифметическая (Х) и ее средняя ошибка (вх) при уровне доверительной вероятности Р=0,95 (р<0,05) и показателе точности (Свх) 6,0-9,1%.
Результаты. При поступлении в клинику у больных с КИНК ДЭ уменьшилась на 30,2%, ФВ и МАЛ увеличилась соответственно на 15,6% и 67,7%. Если в референсной группе ТЛА выявлены 2-х лиц, то у всех больных с КИНК обнаружены ТЛА. По завершении лечения в контрольной, I, II, III и IV группах ДЭ увеличилась соответственно на 10,6%, 33,5%, 24,6%, 37,4% и 38,2%. ФВ уменьшился по группам соответственно на 3,8%, 11,4%, 8,3%, 12,2% и 13,7%. Уменьшение МАЛ по группам составляло соответственно 7,2%, 32%, 26,1%, 35,6% и 37,2%. ТЛА выявлены по группам у 73,5%, 25%, 18,2% и 12.9% больных.
Заключение. Применение ВЛО, ЦТ в отдельности и сочетании в периоперационном периоде у больных с КИНК, перенесших операции непрямой реваскуляризации, улучшает гемореологию крови. Наилучшее нивелирование показателей реологии крови выявлено при совместном использовании ВЛО и ЦТ после операции РОТ с ВКЛО.
014 РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКИХ
ПОЛИМОРФИЗМОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
Куликова О. Н.1*, Захаров С. М.1, Коцуба Д. Р.1, Минина М. Н.1, Вуймо Т. А.2
'ГБУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Москва, Россия
2Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, Москва, Россия
mozgavik83@mail.ru
Цель. Изучить роль генетически обусловленных форм тромбофилии (Р5 16910>А, Р2 202100>А, МТЫРЯ 677С>Т, РАП-675 50>40) в развитии гиперкоагуляции у беременных с хронической болезнью почек (ХБП); особенности распределения частот генотипов и аллелей генов у больных с ХБП и здоровых беременных; провести анализ ассоциаций генотипов и аллелей данных генов со стадией ХБП у беременных;
проследить информативность различных тестов гемостаза для мониторинга антикоагулянтной терапии у беременных с ХБП.
Материал и методы. Для исследования послужили образцы крови, полученные от 360 беременных женщин, наблюдавшихся и родоразрешенных в МОНИИАГ. Основную группу составили 244 женщины с ХБН, получавшие профилактическую антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (НМГ). Группа сравнения состояла из 86 здоровых беременных женщин. Выборки были идентичны по возрастному составу. Все пациенткам проводилось молеку-лярно-генетическое обследование для определения следующих полиморфизмов: Р5 16910>А, Р2 202100>А, МТЫРЯ 677С>Т, РАП-675 50>40. Исследование гемостаза проводили на протяжении всей беременности до терапии и в точке пиковой концентрации препарата с использованием стандартных тестов (АЧТВ, ПИ, фибриноген), анти-Ха активности гепарина, теста тромбодинамики (ТД).
Результаты. При сравнительном анализе локуса С677Т гена МТЫРЯ выявлено увеличение частоты генотипа СТ в 3 раза и частоты генотипа ТТ в 10 раз в группе беременных с ХБП по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Частота полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена (РАР1) выше в 1,7 раза в группе беременных с ХБП по сравнению с группой контроля (70% и 42%, соответственно). Среди пациенток с ХБП выявлено наличие мультигенных полиморфизмов (45,3%). АЧТВ и ПИ — в пределах нормы, фибриноген повышен. Параметр теста ТД — стационарная скорость роста сгустка — регистрирует гиперкоагуляцию до начала терапии НМГ, которая статистически достоверно зависит от стадии ХБП. Выявлена прямая корреляционная зависимость значений параметра анти-Ха активности гепарина от введенной дозы НМГ (г=0,63), отрицательная корреляция между введенной дозой антикоагулянта и стационарной скоростью теста ТД (г=-0,4), отрицательная корреляционная зависимость между стационарной скоростью теста ТД и тестом анти-Ха (г=-0,68).
Заключение. Генотипы СТ и ТТ полиморфного варианта С677Т гена MTHFR и генотипы 4040 и 4050 гена PAI-1 встречались чаще в группе беременных с ХБП по сравнению с группой контроля. ТД регистрирует гиперкоагуляцию, обусловленную патологическим состоянием системы гемостаза вследствие ХБП. Метод ТД может использоваться как для оценки нарушений гемостаза, так и для мониторинга антикоагулянтной терапии у беременных с ХБП, даже при использовании профилактических доз НМГ.
015 АНТИКОАГУЛЯНТЫ И АНТИАГРЕГАНТЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕУДАЧАХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
Линников В. И.*, Линников С. В.
Южноукраинский национальный университет им. К. Д. Ушинского, Одесса, Украина
valerylinnikov@gmail.com
По данным Макацария А. Д. и соавт. (2007), при зачатии и беременности, на процесс имплантации, инвазии трофоб-ласта и плацентации неблагоприятное влияние оказывают антифосфолипидные антитела (АФА). Важнейшей причиной неудач экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является антифосфолипидный синдром (АФС). АФА выявляются у 35% пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО в анамнезе, при общей частоте тромбофилий (генетические + приобретенные), у таких больных превышает 80%. При подготовке пациенток с тромбофилиями к ЭКО целесообразна превентивная гирудотерапия, а также антикоагулянтная и антиагре-гантная терапия в фертильном цикле с дальнейшей терапией тромбофилии прямыми антикоагулянтами, наиболее эффективными НМГ.
Цель. Обоснование применения антикоагулянтной, анти-агрегантной терапии, наряду с иммуномодулирующей терапии при проведении программы ЭКО у женщин с бесплодием
016-017
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
и неудачами ЭКО при приобретённой (АФС) и сочетанной генетической форме тромбофилии.
Клинический случай. Пациентка С., 34 лет обратилась с жалобами на бесплодие и 5-и неудачных попытки ЭКО в нескольких репродуктивных центрах. В 2-х попытках ЭКО беременность прерывалось на самих ранних сроках беременности после переноса эмбриона. Гинекологический анамнез: менархе с 12 лет, менструации регулярные, безболезненные. В замужестве отмечала иногда задержку месячных на 8-10 дней, с последующей обильной менструацией. Соматически здорова. В браке 13 лет. Отмечает неоднократные, по 3-4 раза в год рецидивы герпеса с применением антивирусной терапии. Анализом на TORCH выявлен II тип герпеса и цитоме-галовирус с высокими уровнями антител Ig G/М. Семейный анамнез: у кровных родственников по отцу осложненный тромбогенный анамнез; отец дважды перенес инфаркт миокарда в возрасте 44 года, а в 45 лет с летальным исходом. У матери в возрасте 45 лет транзиторный ишемический мозговой инсульт после приема оральных контрацептивов. Гемо-стазиограмма: АЧТВ — 25 с; ПИ — 138; тромбоцитопения — 110 тыс; агрегационная. активность тромбоцитов с АДФ — -106%, с ристомицином — 98%; D-димер — 0,4 мкг/мл (N<0,5 мкг/мл), гомоцистеин -21,5 мкмоль/мл. Выявлен волчаноч-ный антикоагулянт (ВА). Скрининг на АФА: антитела к кар-диолипину — IgG /IgM — 34 Ед/мл (N<10 Ед/мл); антитела к белковым кофакторам: бета 2-гликопротеину I—IgG/IgM — -46,5 Ед/мл (N<5 Ед/мл); к аннексину V — IgG/IgM — 31,03 ME/мл (N<5 МЕ/мл). Обследована на генетические формы тромбофилии. Обнаружена гетерозиготная мутация в генах FV(Leiden), MTHFR, гомозигота 675 4G/4G PAI-1 с уровнем ингибитора активатора — 77,5 нг/мл (N<7-40 нг/мл), гетеро-зигота фибриногена 455 G/A Клинический диагноз: сочетан-ная приобретенная (АФС) и мультигенная тромбофилия, бесплодие I, многократные неудачи ЭКО. В целях подготовки к беременности проведена иммунотерапия ВВИГ (октагам) и назначено 15 сеансов гирудотерапии. После 14 сеанса отметила задержку менструации. Тестами уровня ХГЧ установлена беременность раннего срока. Гирудотерапия отменена, назначена антикоагулянтная (НМГ), антиагрегантная и антиокси-дантная терапия: клексан по 0,6 мл 1 р/с, кардиомагнил, утрожестан 200 мг интравагинально 2 р/с фолибер, вит. Е, магне-В6, омега-3. В конце I триместра по данным маркеров тромбофилии — D-димера и ТАТ (1,5 мкг/мл и 6,1 мкг/мл, соответственно) — доза клексана была увеличена до 1 мл (0,4 мл утром и 0,6 — вечером). Ввиду увеличения агрегации тромбоцитов, агрегационная терапия была дополнена приемом дипиридамола по 25 мг 2 р/с. В дальнейшем при мониторинге гестации прогрессирование тромбофилии не отмечалось. В сроке 39 недель беременности при ягодичном предлежании плода при зрелой шейке матки произведено кесарево сечение. Извлечен мальчик массой 3600 гр, рост — 49 см. Апгар — 8/8 баллов.В послеродовом периоде антикоагулянтная терапия была продолжена в течение одного месяца по 0,4 мл клексана.
Заключение. Иммунная терапия ВВИГ эффективна при высоких уровнях АФА., а гирудотерапия при подготовке к беременности у паценток с мутацией гена PAI-1 c высоким уровнем ингибитора. Прямой антикоагулянт НМГ являются базовым препаратом при терапии тромбофилии на протяжении всей гестации и в послеродовом периоде для профилактики тромботических осложнений.
016 МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ТРОМБОЦИТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ И С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В АНАМНЕЗЕ
Макаров М. С.*, Борисов В. С., Каплунова М. Ю., Сторожева М. В., Орлов А. С.
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва, Россия
mcsimmc@yandex.ru
Цель. Исследовать морфофункциональные особенности тромбоцитов у пациентов с тяжелой термической травмой, имеющих в анамнезе ишемическую болезнь сердца (ИБС).
Материал и методы. Проспективное исследование выполнено у 20 пациентов с ожогами кожи II-III степени по МКБ-10 площадью от 20 до 60% поверхности тела. Основную группу составили 10 пациентов с ИБС в анамнезе (атеросклероз коронарных артерий, фибрилляция предсердий, постинфарктный кардиосклероз). У остальных 10 пациентов ИБС не было диагностировано. Тромбоциты исследовали с помощью оригинального метода (патент РФ № 2485502) на 1-30 сутки с момента получения травмы. Определяли общую концентрацию тромбоцитов в крови, тыс/мкл, содержание тромбоцитов с гранулами, Бтр.гр., в % (норма 35-75%); адгезивную активность тромбоцитов, ААТ, в баллах (норма 30 — 75 баллов), содержание тромбоцитов с поврежденными мембранами, ТрПовМемб (норма 2-3 балла).
Результаты. На 1-2 сутки в обеих группах концентрация тромбоцитов в крови соответствовала норме, тогда как мор-фофункциональные параметры тромбоцитов заметно отличались от нормы. Значение Бтр.гр у пациентов с ИБС составило 8% [7;81], ААТ — 6 баллов [3; 75], ТрПовМемб — 30% [11; 34]; у пациентов без ИБС значения этих параметров составили 2% [1;5], 2 балла [1; 5] и 33% [30; 35], соответственно (р<0,05). Стоит отметить, что у 4 из 10 пациентов с ИБС на 1-2 сутки морфофункциональный статус тромбоцитов был достоверно выше нормы. На 3 сутки в обеих группах концентрация тромбоцитов в крови заметно снижалась (в среднем в 1,5 раза). У пациентов с ИБС отмечено некоторое снижение Бтр.гр. и ААТ — до 5% [5;8] и 3 баллов [3; 5] соответственно; у пациентов без ИБС морфофункциональные параметры тромбоцитов значимо не менялись. На 10-20 сутки концентрация тромбоцитов в крови заметно возрастала с развитием тромбоци-тоза, к 30 суткам концентрация тромбоцитов нормализовалась в обеих группах. На 10-30 сутки в группе без ИБС отмечен постепенный рост Бтр.гр. и одновременно с этим снижение ТрПовМемб. В результате через 30 суток лечения у пациентов без ИБС значения Бтр.гр. составляли 26% [21; 50], ААТ — 22 баллов [16; 48], ТрПовМемб — 4% [2; 12] (р>0,05). У пациентов с ИБС подобная динамика морфофункционального статуса тромбоцитов отсутствовала. Через 20 суток в группе с ИБС значения Бтр.гр. составляли 10% [5; 17], ААТ — 7 баллов [4; 8], ТрПовМемб — 26% [17; 28] и значимо не менялись к 30 суткам (р>0,05). Таким образом, в группе с ИБС качество тромбоцитов оставалось низким в течение всего срока наблюдения.
Заключение. У пациентов с тяжелой ожоговой травмой на фоне ИБС в период ожогового шока увеличивается частота случаев с высоким морфофункциональным статусом тромбоцитов. На 3 сутки качество тромбоцитов у пациентов с ИБС достоверно снижается. Восстановление морфофункциональ-ного статуса тромбоцитов на 10-30 сутки у пациентов с ИБС идет гораздо менее интенсивно, чем у пациентов без ИБС.
017 ОСОБЕННОСТИ ТРОМБОЦИТАРНО-ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ
Медведева Е. А.*, Гелис Л. Г., Русских И. И., Лазарева И. В., Шумовец В. В., Островский Ю. П., Русак Т. В.
Республиканский научно-практический центр "Кардиология", Минск, Республика Беларусь
elena-samonina@yandex.ru
Цель. Оценить особенности состояния системы тромбо-цитарно-плазменного гемостаза у пациентов с нестабильной стенокардией (НС) и коронарным шунтированием (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) и на работающем сердце (РС).
Материал и методы. Обследовано 106 пациентов с НС и хирургической стратегией лечения. Г1 составили 56 пациен-
