CC BY
66
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.12-008.318:618.3]-08 DOI: 10.22141/2224-0586.6.85.2017.111603
Боев С.С., Доценко М.Я., Шехунова 1.О., ГерасименкоЛ.В.
ДЗ «Запорзька медична академ1я п1слядипломно! освти МОЗ Укра'ни», м. Запоржжя, Укра'на
Особливост лкування порушень ритму серця
при ваптносп
Резюме. Поширетсть аритмй у перод вагiтностi збыьшуеться як у жшок на тлi структурно1 патологи серця, так i в пащенток без кардюваскулярно1 патологи в анамнезi. Фiзiологiчнi змни тд час вагiтностi можуть приводити до виникнення аритмш, у тому чил фiбриляцii передсердь, i сприяти збльшенню захворюваностi та смертностi вiд ускладнень. Згiдно з лтературними да-ними, при оргатчному захворювант серця фiбриляцiя передсердь вiдзначаеться в половини вагт-них, у 52 % — шлуночкова аритмiя, до 44 % вагтних мають суправентрикулярну тахжардт, ризик останньо1 вище у вагтних iз синдромом Вольфа — Паркнсона — Уайта. Мехатзми роз-витку аритмш включають гемодинамiчнi, гормональт та функщональт змши, що вiдбуваються при вагтности Однак розвиток вагiтностi не супроводжуеться виникненням специфiчних елек-трофiзюлогiчних змш у структурах мокарда й провiдноi системи серця. Украй важливо видлити тi аритми у вагтних, ят порушують гемодинамку, а також належать до злоятсних порушень ритму серця й вимагають специфiчноi фармакотерапи, а в рядi випад^в — i швазивних методiв лкування. Унаведетй статтiрозглядаються тдходи до лжування аритмй тд час вагiтностi як при проведент пiдтримуючоi антиаритмiчноi терапи, так i для кутрування аритмй з урахуван-ням класифжаци лжарських препаратiв за критерiями безпеки для плода. Ключовi слова: серцево-судинна патологiя; порушенняритму серця; вагттсть; огляд
Порушення ритму серця (ПРС) у ваптних е по-ширеним станом, у зв'язку з чим питання дiаraости-ки та л^вання цих порушень мають мщдисципль нарний характер [1—3]. Мехашзми розвитку аритмш у ваптних складш, тому що нерщко сама ваптшсть сприяе ПРС. Це пов'язано з глибокими ендокрин-ними, гемодинамiчними, нейрогуморальними й функцюнальними змшами в органiзмi жшки. Навиъ при нормальному переб^ ваптносп серце здорово! жшки зазнае значних додаткових навантажень. Тому при ваптносп ПРС можуть з'явитися вперше, i в той же час сама ваптшсть може посилити частоту й виражешсть цих порушень, що мали мюце в жшок до зачаття [4—6]. У даний час зростае число жшок дь тородного вжу з оргатчними захворюваннями серця (ОЗС), яю мають високий ризик розвитку ПРС, особливо з уродженими вадами серця [1, 7—12].
Але навиъ за вщсутносп ОЗС ускладнення вапт-носп — злояюст гестози, невиношування й ппотро-ф1я плода — зустрiчаються значно часпше в жшок iз ПРС [13, 14]. Частота !х появи у ваптних жшок коли-ваеться вщ 7 до 59 % [15, 16]. З них у 20—44 % випад-юв ПРС мають функцюнальний генез [15, 17]. Так, у
ваптних без ознак ОЗС частота ПРС, за даними рiз-них авторiв, коливаеться у великому дiапазонi: над-шлуночкова екстрасистол1я (НШЕС) (28—67 %) у'або шлуночкова екстрасистол1я (ШЕС) (16—59 %), мяра-ц1я вод1я ритму по передсердях (до 60 %), iзольована синусова тахжард1я понад 100 ударiв на хвилину (до 38 %), рщше брадикард1я (до 12 %). Таю порушення ютотно перевершують частоту аналопчних ПРС у не-вагiтних жшок, причому щ показники збшьшували-ся при тривалому монiторуваннi електрокардiограми (ЕКГ) з виявленням бшьш тяжких ПРС [3, 18, 19].
При ОЗС фiбриляцiя передсердь (ФП) вщзна-чаеться в половини ваптних, у 52 % — шлуночкова аритм1я (ризик виникнення стшко! шлуночково! аритми за вщсутносп ОЗС низький) [20], до 44 % ваптних мають суправентрикулярну тахжардго [6, 21], ризик останньо! вище у ваптних iз синдромом Вольфа — Паркшсона — Уайта [22].
Гемодинамiчнi змiни у ваптних добре вивчеш [23, 24], менш вивченими залишаються гормональнi й ве-гетативнi змiни, як1, ймовiрно, у сукупносп й спри-яють розвитку аритмш, пов'язаних iз вагiтнiстю. Але слщ зазначити, що розвиток ваптносп не супрово-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Боев Серий Сергшович, кандидат медичних наук, доцент кафедри кардюлогп, Державний заклад «3anopi3bKa медична академiя пклядипломноТ освiти МОЗ УкраТни», бульв. Вiнтера, 20, м. Запорiжжя, 69096, УкраТна; e-mail: zmapo40@gmail.com For correspondence: Sergei Boev, PhD, Associate Professor at the Department of cardiology, State Institution "Zaporizhia Medical Academy of PostGraduate Education of Ministry of Health of Ukraine", Vintera boulevard, 20, Zaporizhzhia, 69096, Ukraine; e-mail: zmapo40@gmail.com
джуеться виникненням специфiчних електроф!зюло-гiчних змш у структурах мiокарда й провщно! систе-ми серця, якi сприяли б формуванню або модифжац!! субстрату основних механiзмiв аригмогенезу (патоло-пчного пщвищеного автоматизму, повторного входу хвилi збудження — re-entry, тригерно! критично! активности i пщвищували б ризик ПРС [18, 25].
Загальш принципи ведення ваптних i3 порушенням ритму
Бiльшiсть aритмiй п!д час ваптносп е доброяюс-ними й переб!гають безсимптомно. Клiнiчнi стани, обумовлет аритм1ями, у бiльшостi випaдкiв належать до класу I—II материнського серцево-судинного ризику за ВООЗ [26]: ризик материнсько! смертносп не пщвищений або незначне тдвищення захворю-вaностi; невелике пщвищення ризику материнсько! смертносп або помiрне пщвищення зaхворювaностi. Завжди слщ пам'ятати, що стан плода та новонаро-дженого залежить в!д умов внутрiшньоутробного роз-витку й здоров'я мaтерi. Тому вс ж1нки, якi скаржать-ся на перебо!, серцебиття або вщчуття дискомфорту в дiлянцi серця, повинш пройти клiнiчне обстеження (включаючи ЕКГ-мотторування, трансторакальну ехокaрдiогрaфiю для оцiнки ознак ОЗС). Тяжю арит-м!! пщ час вaгiтностi чaстiше з'являються при ОЗС, електричнш нестaбiльностi мiокaрдa (часто генетич-н!й) або екстрaкaрдiaльнiй патологи, що призводить до зм!ни збудливосп мiокaрдa (захворювання брон-холегенево! системи, дисфункц!! щитопод!бно! зало-зи, електролита порушення тощо).
Часто виявленi ПРС не вимагають медикаментозного лжування [27, 28], тому ведення таких ваптних починаеться з усунення фактор!в, що викликають aритмiю: вживання алкоголю, нжотину, кофе!ну. До-цiльнa корекц1я психоемоцiйного статусу, спрямова-на на зменшення занепокоення, тривоги. У багатьох випадках виконання перерахованих вище заходав ви-являеться достaтнiм для купрування ПРС або зни-ження ступеня вирaженостi кл!н!чних прояв!в.
Частота надшлуночкових i шлуночкових арит-м!й, як! потребують втручання, у пaцiенток з уро-
^т
дженими вадами серця п!д час ваг!тност! досягае 15 % (у середньому 5 %) [1].
У ц!лому щдхвд до лжування аритм!й п!д час ва-г!тност! под!бний такому у неваптних i не вщр!зня-еться вщ загальних рекомендац!й. Однак з огляду на теоретичн! або вщом! поб!чн! ефекти антиаритм!ч-них препарапв (ААП) на пл!д вони часто зарезерво-ван! для л!кування аритмш, пов'язаних !з кл!н!чно значущими симптомами або гемодинам!чним станом [29—31]. Створення рекомендацш !з л!кування ПРС у ваптних ускладнене в!дсутн!стю рандом!зо-ваних досл!джень, малим числом даних з ефектив-ност! й безпеки антиаритмтв у пер!од ваг!тност!. У контрольованих кл!н!чних досл!дженнях ААП у ваптних ж!нок не вивчались. Рекомендац!! з вибору терап!! в них засноваш на обмежених досл!дженнях, дослщах на тваринах i обсервац!йних дослщженнях, а також кл!н!чному досв!д!. Рекомендац!! з ведення ваптних !з ПРС вимагають постшного доповнення й перегляду.
Найб!льш часто вживаною класиф!кац!ею лжар-ських засоб!в за критер!ями безпеки для плода е аме-риканська класифжац!я, рекомендована FDA. У нш вид!ляють 5 категор!й л!карських засоб!в (табл. 1).
Принципи вибору ААП при ваптностк
— виб!р препарапв !з найменшою к!льк!стю не-сприятливих ефект!в на орган!зм матер!, плода та новонародженого;
— використання ААП, що мають короткий перь од натввиведення;
— застосування найменших ефективних доз препарапв;
— по можливост! уникнення комб!нац!й ААП;
— при необхщносп пролонговано! пщтримуючо! терап!! — регулярний перегляд показань до !! продо-вження i корекц1я застосовуваних доз препарапв.
Екстрасистолiя
У переважн!й б!льшост! випадк!в надшлуночкова й шлуночкова екстрасистол1я не е протипоказанням до природних полопв i не вимагае медикаментозного л!кування.
Таблиця 1. Класифкаця лкарських препаратв щодо безпеки для плода (FDA, США, 2002)
Категорп Визначення Антиаритмiчний препарат
А Контрольован дослщження у ваптних не виявили ризику для плода
В Ризик не доведений. За результатами рандомлзованих контрольованих дослщжень у ваптних фетотоксичнють препарату не виявле-на, але в експеримент токсичну дю описано, або за результатами експерименту фетотоксичнють не спостер^алася, але дослщжень у ваптних не проводилося. Ризик фетотоксичност е, але вЫ незначний Лiдокаíн, соталол, ацебутолол
С Ризик не може бути адекватно оцшений. Фетотоксичнють препарату не була дослщжена в рандомiзованих контрольованих дослщженнях, або в експериментах показано токсичну дш препарату. Потенцмний ефект препарату перевищуе ризик фетотоксичност ХЫщин, дизопiрамiд, прока-íнамiд, флекашщ пропафе-нон, пропранолол, метопро-лол, верапамт, дилтiазем, дигоксин, аденозин, iбутилiд
D В експериментальних клiнiчних дослщженнях доведено ризик для плода. Препарат розцЫюеться як небезпечний, але може призначатися ваптним за життевими показаннями, а також у випадках неефективност або не-можливост використання препара^в, що належать до класiв А, В, С Амiодарон, атенолол
Х Небезпечний для плода зааб. Негативний вплив цього лкарського препарату на плiд перевищуе потенцмну користь для майбутньоТ матерi
Призначення ААП, у першу чергу кардюселек-тивних p-адреноблокагорiв (Р-АБ) або верапамшу, показане в рiдкiсних випадках погано! суб'екгивно! переносимостi часто! НШЕС, що супроводжуегь-ся гемодинамiчними розладами, зниженням якосгi жиггя, га/або попереднгх нападав надшлуночково! гахжарда! (НШТ) [18, 32, 33]. При ШЕС показання-ми для призначення ААП е: часгi полiгопнi, груповi або раннi ексграсисголи, що загрожуюгь переходом у 61льш гяжкi аригм!!; погiршення гемодинамiки, поява ознак серцево! недосгагносгi; виражене попршення самопочутгя й зниження якосп жиггя. Для лiкування засгосовуюгься ААП II i III класу, рщше 1С класу [13].
Надшлуночковi тахкардп
Найбiльш часгими формами НШТ у жiнок пiд час вагiгносгi е: пароксизмальш агрiовенгрикулярнi (АВ) вузловi реципрокш гахжардп (АВВРТ), АВ ре-ципрокш гахжардп за наявносгi додагкових шлях1в АВ проведення — АВРТ (при синдром! WPW), пе-редсердна гахiкардiя. Осганнi зусгрiчаюгься рiдше, в основному при оргашчному ураженнi серця.
За сгандаргною ЕКГ важко диференцiюваги р1зш види НШТ (гахiкардiя з вузькими комплексами QRS — менше в1д 0,12 с), гому пропонуегься гакий алгоригм !х купiрування (адапговано з ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011) [26]:
— НШТ з несгабгльною гемодинамжою — елек-грична кардiоверсiя (ЕК) [34], енерпя першого роз-ряду монофазного сгруму 100 Дж;
— якщо пароксизм перебиае без ускладнень, лiкування починаюгь з вагусних прийом1в (проба Вальсальви, масаж карогидного синуса).
Якщо вагусш прийоми неефекгивш, переходягь до внугршньовенного (в/в) введення ААП:
— аденозингрифосфаг (АТФ) 10 мг або адено-зин 6 мг внугрiшньовенно швидко (клас рекоменда-ц1й (к.р.) I, рiвень доказiв (р.д.) С). При вщсугносп ефекгу повгориги введення через 2 хв — АТФ 20 мг або аденозин 12 мг. Введення цих препарапв не-рщко супроводжуегься корогкочасними вщчуттями жару, почервоншням обличчя й головним болем. На ЕКГ можугь буги зафiксованi гранзигорна ми-нуща синусова брадикардiя, синоаурикулярна або агрiовенгрикулярна блокади. Недоцiльне введення АТФ (аденозину) у вагггних 1з синдромом WPW (можливий розвигок ФП 1з високою часгогою шлу-ночкових скорочень, яка може погребуваги засго-сування ЕК), а гакож у пащенгок 1з бронхiальною асгмою (можугь викликаги бронхоспазм);
— на думку експерпв ESC (2011), внугршньо-венне введення р-АБ (мегопролол, пропранолол) менш ефекгивне, але безпечнiше за верапамш для купiрування НШТ у вагггних (к.р. IIa, р.д. С);
— в/в введення верапамшу в доз1 5—10 мг не менше н1ж за 2 хвилини тд конгролем аргерiально-го гиску належить до д1й друго! лшп при кушруванш НШТ у вагiгних (к.р. IIb, р.д. С), оск1льки описаш по61чн1 ефекги в плода — брадикардiя, гiпогензiя, блокади серця га ш.
АТФ (аденозин) усувае АВВРТ i ортодромну АВРТ (у 90 % випадюв). Передсерднi тахжардп рщ-ше купiруються вагусними прийомами, АТФ (аденозин), ß-АБ i верапамiлом.
Профiлактична терапiя:
— перорально (п/о) диоксин або метопролол/ пропранолол (к.р. I, р.д. С);
— п/о соталол, флекашд (к.р. IIa, р.д. С);
— п/о пропафенон, новокашамщ при неефек-тивност шших препаратiв (к.р. II6, р.д. С);
— п/о верапамш (к.р. II6, р.д. С);
— атенолол не повинен використовуватися для лiкування надшлуночкових аритмш.
Слiд пам'ятати:
— ß-АБ не можна вводити в поеднаннi з верапа-мшом або швидко один за одним, тому що це може викликати брадикардш або навиъ асистолiю;
— дигоксин не повинен застосовуватися при синдромi WPW;
— ß-АБ, якщо можливо, не призначати в I три-местрi;
— тривалий прийом верапамiлу призводить до розвитку вовчакоподiбного синдрому;
— катетерна абляцiя (КА) пщ час вагiтностi можлива тшьки в особливих випадках.
Передсердш тахжард!! (автоматичну, тригерну й реципрокну передсердш тахжарди) за сучасними рекомендац1ями пропонують об'еднати термiном «вогнищева передсердна тахжард1я» (ВПРТ).
ВПРТ розвиваються переважно на тлi ОЗС, елек-тролггних порушень, iнтоксикацiй (дипталюно!, алкогольно'!). Прогноз хворих з ВПРТ визначаеться, як правило, основним захворюванням.
ЕК з енерпею першого розряду монофазного струму 100 Дж використовуеться у хворих iз рефрактерною до фармаколопчно! кардюверсй або нестабшь-ною гемодинамiкою. При стабiльнiй гемодинамщ для уражень iз високою частотою серцевих скорочень (ЧСС) в/в вводять препарати, що погiршують АВ-провщшсть: серцевi глжозиди, антагонiсти кальцiю (верапамш), ß-АБ. Якщо пароксизм зберiгаеться, то вш купiруеться в/в введенням антиаритмшв IА (новокашамщ), IС (пропафенон) i III (соталол) класiв. У рядi випадкiв для купiрування ВПРТ ефективш вагуснi прийоми, АТФ (аденозин), в основному це аритмй, що розвиваються за мехашзмом re-entry.
Хворi з асимптомними, рiдкiсними, нетривали-ми пароксизмами ВПРТ не потребують лжування. 1х треба обстежити з метою визначення причини ПРС i спробувати усунути ii. Фармакотерашя або немедика-ментозне лiкування необхщш тшьки хворим iз симп-томними нападами аритмй, а також при ii хрошчно-му перебiгу [33]. З огляду на високу ефектившсть i невелику кiлькiсть ускладнень у даний час у лжуван-ш хворих iз ВПРТ перевага вщдаеться радiочастотнiй аблящ! (РЧА) [35], а не антиаршадчним препаратам. Ефективнiсть профглактично! антиаршмчно! тера-ш! ВПРТ становить 50—60 %. Найбшьший ефект у запобианш повторним нападам аритмй, за даними лггератури, мають препарати ГС (пропафенон, фле-ка'!нщ) i III (соталол) клаав, i менш ефективш таю
антиаритмжи IA класу, як хшщин, новока!намщ. Ж1нки мають зб!льшену тривалiсть штервалу QTc, тому лiкарi повиннi бути дуже уважнi при призначен-Hi препаратiв, що впливають на цей штервал. З огля-ду на вщносно часту появу побiчних ефекпв, у тому числi подовження штервалу QT, у першi 1—7 дшв терап!! соталолом пiдбiр цього препарату рекоменду-еться проводити в умовах стащонару й пiд контролем ЕКГ. Коли виникнення ВПРТ пов'язують i3 застосу-ванням серцевих глiкозидiв, вони вщм!няються. При необхiдностi зменшення частоти тах!кард!! призна-чаються верапамiл або ß-АБ.
РЧА при НШТ повинна бути рекомендована ще до ваптность У випадках погано! переносимостi на-падiв, при рефрактерностi до антиаршмчно! терап!! процедуру РЧА можна виконувати п!д час ваг!тнос-т! з використанням засобiв максимального захисту плода (в тому числ! п!д контролем ЕхоКГ та ш), по можливост! в II триместр! ваг!тност! (к.р. IIb, р.д. C).
Шлуночкова TOxiKopAiq
Загрозлив! для життя шлуночков! аритмй п!д час ваг!тност! зустр!чаються рщко. У здорових пац!енток част!ше зустр!чаеться !д!опатична правошлуночко-ва тах!кард!я, для проф!лактики яко! застосовують верапам!л або ß-АБ, якщо аритм!я супроводжуеться вираженими симптомами або порушенням гемоди-намжи. КА можлива при неефективност! медика-ментозно! терап!! й порушенн! гемодинамжи.
Шлуночкова аритм!я, пов'язана з ОЗС, супроводжуеться шдвищеним ризиком раптово! серцево! смерт! в матер!. Найб!льш безпечним (на вс!х тер-мшах гестац!!) методом куп!рування шлуночково! тахжард!! (ШТ), що супроводжуеться порушенням гемодинамжи, вважають негайну кард!оверс!ю. Своечасне вщновлення синусового ритму бажано, нав!ть якщо ШТ добре переноситься. З шею метою проводить ЕК, антиаритм!чну тератю або в окре-мих випадках — овердрайв-стимулящю. У ж!нок з! ст!йкою ШТ, не пов'язаною з подовженням QT, i стаб!льною гемодинамжою для куп!рування тахь кард!! можливо внутр!шньовенне введення сотало-лу. У пащенток з! стаб!льною мономорфною ШТ
^т
може бути використаний прокашамщ внутр1шньо-венно. Внутрiшньовенне введення амюдарону п!д час вагiтностi мае бути ргзко обмежене, воно об-Грунтоване в ж1нок 3Í стшкою мономорфною ШТ i нестабiльною гемодинам1кою, рефрактерною до електро1мпульсно^ терапи або рецидивуючою, не-зважаючи на л1кування шшими препаратами.
Профшактика даного виду ПРС може бути ефек-тивною при призначенш кард1оселективного Р-АБ, такого як метопролол. Соталол або антиаритм1чш препарати I класу можуть бути призначеш за в1д-сутност1 структурних змш серця й неефективност1 Р-АБ. Для л1кування рефрактерное ШТ тд час ваг!г-ност1 можливе застосування амюдарону та/або 1мп-лантац1я кардювертера-деф1брилятора (КД) [36].
Встановлений КД не вважаеться протипоказан-ням до ваптносп. 1мплантац1я його п1д час ваптносп можлива для порятунку життя матерь Якщо плануеть-ся ваптшсть, то 1мплантац1я КД доцшьна в пащенток з високим ризиком раптово^ серцево^ смерт1 [37].
Рекомендаций (адаптован1 з ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011 [26]) з ведення ваптних з1 шлуночковими тах1кард1ями подаш в табл. 2.
Фiбриляцiя передсердь
Основш напрямки в л1куванн1 ваптних так1 ж, як i у неваптних.
Коротк1, малосимптомн1 пароксизми ФП не ви-магають антиаритм1чно^ терапи. Куп1руюча й про-фшактична антиаритм1чна терап1я може знадобити-ся при стшких, рецидивуючих, симптомних нападах аритмй. Якщо прийнято р1шення про медикамен-тозне л1кування ФП, треба вибрати його стратепю: «ритм-контроль» — фармаколопчна кард1оверс1я або ЕК з подальшою проф1лактичною антиаритм1ч-ною терап1ею або «частота-контроль» — т!льки при-значення препарат1в, що впливають на провщшсть в АВ вузл1, але без кутрування напад1в аритмй (ви-няток — ускладнений переб1г ФП), тому що в досл1-дженнях, присвячених дан1й проблем1, не отримано доказ1в переваги якоюь одше^ стратеги; спостерпа-лась однакова загальна смертн1сть, частота тромбо-
Таблиця 2. Рекомендацй'з ведення ваптних 3Í шлуночковими тах1кард1ями
Рекомендацй' Клас реко-мендацiй PiBeHb доказовостi
Негайна електрична кардюверая рекомендуеться для л^вання стмкоТ нестабтьноТ або стабiльноТ ШТ I С
Для кардюверсп стiйкоТ гемодинамiчно стабiльноТ мономорфноТ ШТ можуть ви-користовуватися внутршньовенно соталол або прокаТнамiд 11а C
Для кардюверсп стiйкоТ гемодинамiчно нестабiльноТ мономорфноТ ШТ, рефрактер-ноТ до ЕК або такоТ, що не вiдповiдае на Ышл препарати, може використовУватися внутршньовенно амюдарон 11а C
lмплантацiя КД рекомендуеться до ваптносл, але при виникненнi показань — i тд час ваптност I С
Для тривалого лiкування вродженого синдрому подовженого QT пщ час ваптносл й пiсля пологiв рекомендуються ß-АБ I C
Для тривалого лкування iдiопатичноТ стмкоТ ШТ рекомендований пероральний прийом метопрололу, пропранололу або верапамту I C
Для тривалого лкування iдiопатичноТ стiйкоТ ШТ при неефективност iнших препа-ратiв можуть використовуватися перорально соталол, флекаТнщ або пропафенон IIa C
емболiчних ускладнень (ТЕУ) та iH. В обох випадках обов'язковим е проведення антитромботично! тера-mi для запобпання ТЕУ [38].
ЕК безпечна в ycix триместрах вагiтностi. Вона рекомендуеться при нестабiльнiй гемодинамiцi на тл1 ФП i високого ризику, пов'язаного з аритмiею, для матерi або плода. Доведено, що Е1Т е безпечним i ефективним варiантом лiкyвання ФП, що виникае при ваптносп [39].
Для кyпiрyвання нападу ФП, що розвинувся нещодавно (якщо необхщне вiдновлення синусового ритму, а ЕК не обГрунтована в пащенпв зi стабiльною гемодинамiкою, яю не страждають вiд захворювань серця), можна ввести внутршньовен-но флекашщ або iбyтилiд (к.р. IIb, р.д. С). На думку бшьшосп авторiв [40], рiшення про вибiр старто-во! терапп симптомно! пароксизмально! ФП слщ приймати iндивiдyально, з урахуванням ставлення пацiента. Прийнятною стратегiею е початок л1ку-вання з лжарсько! а^^ри^ч^! терапп, а в разi ii неефективностi проведення РЧА може знадобитися при рефрактернiй тахжардп. З огляду на високу дозу юшзуючого опромiнення абляцiю слщ по можли-вост1 вiдкласти на другий триместр. Причому дана процедура повинна проводитися в спещал!зовано-му центра в1дом1 доза опромiнення плода й ризик, пов'язаний з КА п1д час ваптносп [41].
Для контролю ЧСС слщ застосовувати ß-АБ або недигщрошридинов! антагонiсти кальцiю. Протя-гом першого триместру вагiтностi сл1д зважувати користь ß-АБ i потенцiйний ризик для плода. Якщо показаний контроль ЧСС, а ß-АБ або недигщрош-ридинов! антагонюти кальцiю протипоказанi, мож-ливе призначення дигоксину (к.р. IIb, р.д. С).
Перед медикаментозною або ЕК тршотшня пе-редсердь або ФП необхдно провести антикоагу-ляц1ю i/або черезстравохщну еxокардiографiю для виключення тромбу в л1вому передсердi. Пацiентам ¡з ФП i високим ризиком тромбоемболш (шкала CHA2DS2-VASc) потрiбна антитромботична профь лактика протягом уае! вагiтностi. прям1 або непрямi антикоагулянти вибирають з урахуванням триместру вагiтностi. Непрямi антикоагулянти (антагонiсти вiтамiнy К) рекомендуеться застосовувати з II триместру ваптносп. 1х в1дм1няють за 1 м1с. до перед-бачуваних полог1в. Низькомолекулярш гепарини у терапевтичних дозах рекомендуються протягом 1 триместру й останнього мюяця вагiтностi. Альтернативою може бути гепарин (слщ домогтися збiльшен-ня активованого часткового тромбопластинового часу в 1,5 раза пор1вняно з контролем) (к.р. I, р.д. B) [42]. Антикоагулянтна терапiя мае важливе значення для мiнiмiзацГi ризику ТЕУ при ЕК. Ваптш повинн1 бути пгд наглядом групи фаxiвцiв (акyшерiв-гiнеко-лог1в, кардiологiв, неонатологiв, педiатрiв) [43]. нов1 антикоагyлянтнi препарати: гнг161тори тромбу (дабiгатран) i гнг161тори Ха-фактора (ривароксабан, атксабан) мали фетотоксичну д1ю у великих дозах, тому застосовувати !х не слщ [44].
Пiдбиваючи тдсумки аналiзy ПРС у вагiтниx, слщ зазначити, що жТнки, яю мають анамнестич-
нi данi про можливi аритмп в них або найближчих родичiв, повиннi планувати вагiтнiсть шсля ретель-ного обстеження у фах1вщв-аритмолопв. Виявлен-ня у ваriтноi ПРС при загрозливих станах у деяких випадках передбачае переривання вагiтностi в ште-ресах матерi, а саме [45]:
— у термши до 12 тижшв — шлуночкова екс-трасистол1я Ш—IV класiв за Лауном, ФП, ПРС, що супроводжуються нападами Морганы — Едемса — Стокса, складш ПРС, аритмогенна кардюмюпат1я, хронiчна серцева недостатшсть (ХСН) Ш—IV функ-щонального класу (ФК) за КУНА;
— у термши 12—22 тижш — прогресуюча серцева недостатнiсть, тяжю ПРС, резистентнi до ме-дикаментозноi терапГi; аритмп на тлi вад серця, що супроводжуються високою легеневою гiпертензiею.
При виявлених ПРС проводиться планова госш-талiзацiя в таю термши:
— до 12 тижшв ваптносп — для уточнення дiа-гнозу й виршення питання про можливу пролонга-цiю вагiтностi;
— у 28—32 тижш (максимальне гемодинамiчне навантаження на серце ваптно'О — для обстеження матерi й плода, проведення коригуючо! терапп;
— у 36—38 тижшв — для допологово! пщготовки, визначення тактики пологiв.
Екстрена госпи^зац1я здiйснюеться у випадках, коли ПРС ускладнюються порушенням коронарного кровотоку, наростанням ФК ХСН, виник-ненням ускладнень вагiтностi або коли у вагiтноi вперше виявляються ПРС або вщбуваеться поси-лення ЗСх проявiв.
Вибiр методу розродження визначаеться характером, ступенем тяжкост ПРС, наявшстю факто-рiв, якi не коригуються, що провокують аритмiю, стадiею i функцiональним класом ХСН. Показан-ням до виключення перiоду потуг (накладення аку-шерських щипцiв або проведення операци кесаре-вого розтину за наявностi додаткових акушерських показань) е випадки тяжких ПРС, ХСН Ш—ГУ ФК за КУНА, високо! легеневоi гшертензп, низько! то-лерантност до фiзичних навантажень.
Висновки
При ваптносп нерщко виникають рiзнi ПРС, вщ доброякiсних до життезагрозливих. У хворих без органiчноi патологи серця i з мiнiмальною симптоматикою зазвичай не потрiбно вдаватися до ААП. Ршення про лiкування ПРС мае базуватися на сшв-вщношенш ризику/користi, але якщо терап1я необ-хiдна, вона мае проводитися впевнено й своечасно. Медикаментозноi терапГi слщ уникати в першому триместр^ якщо можливо, i повиннi використову-ватися тшьки лiки, безпека яких перевiрена в пере-конливих клiнiчних дослщженнях. Однак бiльшiсть ПРС можуть усшшно лiкуватися. Сучаснi iнвазивнi методи л^вання ПРС ефективнi й повиннi ширше застосовуватися в разi потреби.
Конфлжт iнтересiв. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease a literature review / W. Drenthen, P.G. Pieper, J.W. Roos-Hesselink [et al.]// J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - № 49. - Р. 2303-2311.
2. Predictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease / W. Drenthen, E. Boersma, A. Balci [et al]// Eur. Heart. J. - 2010. - № 31. - Р. 21-24.
3. Structure of symptomatic heart rhythm disorders and conduction abnormalities in pregnant women / O.Y. Movchan, E.D. Bespalova, O.A. Pitirimova [et al.]//Archiv euromedica. -2014. - Vol. 4, № 1. - P. 57-61.
4. Effects of pregnancy on first onset and symptoms of paroxysmal supraventricular tachycardia / S.H. Lee, S.A. Chen, T.J. Wu [et al.]//Am. J. Cardiol. - 1995. - № 76. - Р. 675-678.
5. Incessant atrial tachycardia accelerated by pregnancy / J.C. Doig, J.M. McComb, D.S. Reid// Br. Heart J. - 1992. -№ 67. - Р. 266-268.
6. Recurrence rates of arrhythmias during pregnancy in women with previous tachyarrhythmia and impact on fetal and neonatal outcomes / C.K. Silversides, L. Harris, K. Haberer [et al.]// Am. J. Cardio. - 2006. - № 97. - Р. 1206-1212.
7. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease / S.C. Siu, M. Sermer, J.M. Colman [et al.] //Circulation. - 2001. - № 104. - Р. 515.
8. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease/S.C. Siu, M. Sermer, D.A. Harrison [et al.] //Circulation. - 1997. - № 96. - Р. 2789-2793.
9. Risk of complications during pregnancy after Senning or Mustard (atrial) repair of complete transposition of the great arteries / W. Drenthen, P. G. Pieper, M. Ploeg [et al.] // Eur. Heart J. - 2005. - № 26. - Р. 2588-2592.
10. Cardiac complications relating to pregnancy and recurrence ofdisease in the offspring of women with atrioventricular septal defects/ W. Drenthen, P.G. Pieper, K. van der Tuuk[etal.] // Eur. Heart. J. - 2005. - № 26. - Р. 2581-2585.
11. Pregnancy and delivery in women after Fontan palliation / W. Drenthen, P.G. Pieper, J.W. Roos-Hesselink [et al.] // Heart. - 2006. - № 92. - Р. 1290-1294.
12. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias - executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias) / C. Blomström-Lundqvist, M.M. Scheinman, E.M. Aliot [et al.] // Circulation. - 2003. -№ 108. - Р. 1871-1875.
13. Ведение беременных с желудочковыми аритмиями без структурных изменений сердца - вопросы, которые ждут решения / С.В. Попов, Е.А. Цуринова, Е.С. Жабина, И.Е. Зазерская // Трансляционная медицина. - 2015. -№ 2(6). - С. 11-17.
14. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias - executive summary // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 857-897.
15. Oaklty С. Heart disease in Pregnancy, 2nd ed. / С. Oak-lty, C.W. Arnes. - Blackwell, 2007. - Р. 122-135.
16. Pitirimova O.A. Principles of management of pregnancy and childbirth in women with complex forms of cardiac arrhythmia, Dissertation for the degree of candidate of medical sciences. - M, 2009.
^m
17. Flores J.R.. Arrhythmias in pregnancy. How and when to treat?/ J.R. Flores, M.F. Marquez // Arch. Cardiol. Mex. -2007. - № 77, Suppl. 2. - Р. 24-31.
18. Мравян С.Р. Нарушения ритма сердца и проводимости у беременных /С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, С. И. Федорова. - М.: Миклош, 2011. - 128 с.
19. Ермакова А. Частота нарушений ритма и проводимости сердца у женщин в третьем триместре беременности /А. Ермакова, Г.В. Матюшин, Н.Г. Гоголашвили // Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - № 1. - С. 49-52.
20. Hasdemir C. Termination of idiopathic sustained mono-morphic ventricular tachycardia by intravenous adenosine in a pregnant woman / C. Hasdemir, O. Musayev, M.B. Alkan [et al.]//Europace. - 2009. - № 11(11). - Р. 1560-1561.
21. Рахматуллов Ф.К Экстрасистолия, суправентрику-лярная тахикардия, антероградное проведение у небеременных и беременных женщин/ Ф.К Рахматулов, С.В. Климова, Е.Г. Зиновьева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - № 2(30). -C. 96-107.
22. Widerhorn J. WPW syndrome during pregnancy: increased incidence of supraventricular arrhythmias / J. Widerhorn, A.L. Widerhorn, S.H. Rahimtoola [et al.]//Am. Heart J. -1992. - № 123(3). - Р. 796-798.
23. Silversides C.K. Physiological changes in pregnancy // Heart disease in pregnancy, 2nd ed. / C.K.. Silversides, J.M. Colman. - Blackwell Publishing, Malden, 2007. - Р. 6.
24. Elkayam U. Hemodynamics and cardiac function during normal pregnancy and puerperium // Cardiac problems in pregnancy, 3rd ed. / U. Elkayam, N. Gleicher. - New York, 1998. -Р. 3.
25. Cardiac Arrhythmias - New Considerations / M. Craina, G. Furäu, R.. Ni¡u // Arrhythmias in Pregnancy. -2012. - Р. 498-514.
26. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy/V. Regitz-Zagrosek [et al.] // Eur. Heart J. -2011. - Vol. 32(24). - P. 3147-3197.
27. Ferrero S. Maternal arthmias during pregnancy / S. Fer-rero, B.M. Colombo, N. Ragni // Arch. Gynecol. Obstet. -2004. - № 269. - Р. 244-253.
28. Jastrow N. Prediction of complications in pregnant women with cardiac diseases referred to a tertiary / N. Jastrow, P. Meyer, P. Khairy [et al.]// International Journal ofCardiology. - 2011. -Vol. 151, Issue 2. - Р. 209-213.
29. Joglar J.A. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: safety considerations/ J.A. Joglar, R..L. Page // Drug. Saf. - 1999. - № 20. - Р. 85.
30. Burden of Arrhythmia in Pregnancy/R. Vaidya Vaibhav, Arora Shilpkumar, Patel Nileshkumar [et al.] // Circulation. -2017. - Vol. 135. - Р. 619-621.
31. European Society of Gynecology (ESG), Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), German Society for Gender Medicine (DGesGM), et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. - 2011. - № 32. - Р. 3147.
32. Two cases of cardiac sarcoidosis in pregnant women with supraventricular arrhythmia / E. Ertekin, S. Moosa, J.W. Roos-Hesselink [et al.]// Cardiovasc. J. Afr. - 2015. - № 26(2). -Р. 96-100.
V
■
33. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: Российские рекомендации // РКЖ. - 2013. - № 4(102), прилож. 1. - 40 с.
34. Tromp C.H.N. Electrical cardioversion during pregnancy: safe or not?/ C.H.N. Tromp, A.C.M. Nanne, P.J.M. Pernet// Neth. Heart J. - 2011. - № 19. - Р. 134-136.
35. Рекомендации ЕОК по лечению ССЗ у беременных / Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. -Прилож. № 3. - С. 38-42.
36. Рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности // Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. - 2010. - № 9(6). - С. 19-66.
37. Joglar J. Management of arrhythmia syndromes during pregnancy/ J. Joglar, A. Jose, R. Page// Current Opinion in Cardiology. - 2014 - Vol. 29, Issue 1. - Р. 36-44.
38. Camm A.J. Atrial fibrillation and risk / A. J. Camm // Clin. Cardiol. - 2012. - № 35, Suppl. 1. - Р. 1-2.
39. Cardioversion in late pregnancy: a case report/ V. Singh, P. Bhakta, J. Hashmi [et al.]// Acta Anaesth. Belg. - 2014. -№ 65. - Р. 105-107.
40. Radiofrequency ablation os initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation / C. Nielsen, A. Johonnessen, P. Rggtikoinen [et al.]// N. Engl. J. Med. - 2012. - № 367. - Р. 1587-1595.
41. Conceptus radiation dose and risk from cardiac catheter ablation procedures/ J. Damilakis, N. Theocharopoulos, K. Peri-sinakis [et al.]// Circulation. - 2001. - № 104. - Р. 893-897.
42. ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline) A Report of the American College ofCardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2011. - № 123. - Р. 104-123.
43. Electrical cardioversion in the treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy-case report and review of literature / K. Galczynski, B. Marciniak, J. Kudlick [et al.] // Ginekologia Polska. - 2013. - № 84(10). - Р. 882-887.
44. Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / S.M. Bates, I.A. Greer, S. Middeldorp [et al.]// Chest. - 2012. - Vol. 141. (Suppl. 2). - Р. 691-736; doi:10.1378/chest.11—2300.
45. Ребров Б.А. Симпозиум «Нарушения ритма сердца при беременности» / Б.А. Ребров, О.А. Реброва // Новости медицины и фармации. - 2011. - № 13-14. - С. 45-48.
Отримано 18.06.2017 ■
Боев С.С., Доценко Н.Я., Шехунова И.А., Герасименко Л.В.
ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», г. Запорожье, Украина
Особенности лечения нарушений
Резюме. Распространенность аритмий в период беременности увеличивается как у женщин на фоне структурной патологи сердца, так и у пациенток без кардиоваскулярной патологии в анамнезе. Физиологические изменения во время беременности могут предрасполагать к возникновению аритмий, в том числе фибрилляции предсердий, и способствовать увеличению заболеваемости и смертности от осложнений. Согласно литературным данным, при органическом заболевании сердца фибрилляция предсердий отмечается у половины беременных, у 52 % — желудочковая аритмия, до 44 % беременных имеют суправентрику-лярную тахикардию, риск последней выше у беременных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта. Механизмы развития аритмий включают гемодинамические, гормональные и функциональные изменения, происходящие
ритма сердца при беременности
при беременности. Однако развитие беременности не сопровождается возникновением специфических электрофизиологических изменений в структурах миокарда и проводящей системе сердца. Крайне важно выделить те аритмии у беременных, которые нарушают гемодинамику, а также относятся к злокачественным нарушениям ритма сердца и требуют специфической фармакотерапии, а в ряде случаев — и инвазивных методов лечения. В представленной статье рассматриваются подходы к лечению аритмий во время беременности как при проведении поддерживающей антиаритмической терапии, так и для купирования аритмий с учетом классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Ключевые слова: сердечно-сосудистая патология; нарушения ритма сердца; беременность; обзор
S.S. Boev, N.Ya. Dotsenko, I.A. Shekhunova, L.V. Gerasimenko
State Institution "Zaporizhia Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Health of Ukraine", Zaporizhzhia, Ukraine
Features of treatment of arrhythmias during pregnancy
Abstract. Prevalence of arrhythmias during pregnancy is increased both in women with the structural pathology of the heart, and in patients without a history of cardiovascular pathology. Physiological changes during pregnancy can predispose to the occurrence of arrhythmias, including atrial fibrillation, and contribute to an increase in morbidity and mortality from complications. According to the literature, in organic heart disease, atrial fibrillation is noted in a half of pregnant women, 52 % have ventricular arrhythmia, up to 44 % of pregnant women have supraventricular tachycardia, the risk of the latter is higher in pregnant women with Wolff-Parkinson-White syndrome. Mechanisms of arrhythmia development include hemodynamic, hormonal and functional changes occurring during pregnancy. However, the development of
pregnancy is not accompanied by the emergence of specific electrophysiological changes in the structures of the myocardium and the conduction system of the heart. It is extremely important to distinguish those arrhythmias in pregnant women which violate hemodynamics, and also belong to malignant heart rhythm disorders and require specific pharmacotherapy, and in some cases also invasive methods of treatment. In the presented article, approaches to the treatment of arrhythmias during pregnancy are considered for both supporting antiar-rhythmic therapy and for arrhythmia arrest, taking into account the classification of drugs according to the safety criteria for the fetus.
Keywords: cardiovascular pathology; heart rhythm disturbances; pregnancy; review
