CC BY
90
УДК 616.832-004.2-08 МЯЛОВИЦЬКА O.A.
Нац/ональний медичний ун/верситет iменi О.О. Богомольця, м. Ки/в
ОСОБЛИВОСТ КУРАЦП ХВОРИХ НА РОЗОЯНИЙ СКЛЕРОЗ
У СУЧАСНИХ УМОВАХ
Резюме. В умовахреформування системи охорони здоров'я Украти куращя хворих на розаяний склероз е важливим напрямком надання медично'1 допомоги цьому контингенту хворих. Устаттi наведет принципи ведения хворих на розаяний склероз в умовах як амбулаторно-полiклiнiчного рiвня, так i стацонарних. Викладенi сучаснi критери дiагностики розЫяного склерозу (McDonald, 2010), основнi напрямки медикаментозног терапи залежно вiд типу перебгу, стади загострення, принципиреабштацИ Ключовг слова: розаяний склероз, куращя, магнтно-резонансна томограф1я, дiагностика, лтування, реабштащя.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Проблема розшяного склерозу (РС) е одшею iз прюритетних серед захворювань нервово! системи. Це зумовлено насамперед зростанням захворюваност на розшяний склероз у багатьох кра!нах свпу. За даними проведених мiжнародних дослщжень, нараховуеться близько 3 мтьйошв хворих [1—3]. В Укрш'ш зареестрова-но понад 20 тис. хворих [2]. Поширенють цього тяжкого захворювання, ураження ошб молодого вiку, прогресу-ючий тип перебиу, що призводить до втрати працездат-ностi й iнвалiдизацii хворих, зумовлюють необхiднiсть удосконалення методiв дiагностики, патогенетичного та симптоматичного лiкування [3].
Розшяний склероз частiше виявляеться серед мо-лодих активних людей i супроводжуеться рiзноманiт-ними неврологiчними симптомами (розладами зору, руховими, координаторними розладами, парестезiями, втомою, порушенням функци тазових оргашв), що при несприятливому перебиу призводить до iнвалiдизацii.
Надання допомоги хворим на РС е одним iз важливих медико-соцiальних завдань. Вона надаеться як неврологами, так i сiмейними лiкарями.
Курацiя хворого на РС Грунтуеться насамперед на принцип iндивiдуалiзованого пiдходу. Лiкар повинен бути обiзнаним у питаннях сучасно! класифiкацii РС, його клiнiчних проявах, методах дiагностики, а та-кож максимально уявляти, в якому сташ знаходиться хворий — у стади загострення або ремiсii, стабшзаци, вторинного прогресування, водночас правильно ощ-нювати результати магнiтно-резонансного обстеження головного та спинного мозку пащента.
Дiагноз РС можна поставити на 0CH0Bi анамнезу, невролопчного обстеження, показникiв лiквору та магнггно-резонансно! томографи (МРТ) головного та спинного мозку. На етат ранньо! дiагностики розшя-ного склерозу хворi повиннi спостерiгатись неврологом, який мае спещальну пiдготовку з ведення хворих iз демieлiнiзуючими захворюваннями нервово! системи. Це особливо важливо, тому що е бтя 50 захворювань, що мають подiбнi клiнiчнi ознаки.
На сьогодш застосовуеться наступна дiагностична схема для лшаря-невролога, який стикаеться iз хворим iз пiдозрою на РС:
1) точний i ретельний збiр анамнезу;
2) здiйснення квалiфiкованоi МРТ iз не менш кваль фшэваною нейрорадiологiчною iнтерпретацieю;
3) аналiз лквору на самому початку дiагностичного пошуку — це iнколи допомагае встановити справжню причину хвороби або засумшватися в основному даа-гнозi;
4) проведення сери лабораторних тестiв для виклю-чення альтернативних дiагнозiв;
Адреса для листування з автором:
Мяловицька Олена Анатолiiвна
01601, м. Кив, вул. Шовковична, 39/1
Нацюнальний медичний утверситет iм. О.О. Богомольця,
кафедра неврологи
Е-mail: [email protected]
© Мяловицька О.А., 2015 © «М1жнародний невролопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
5) у деяких випадках при серйозному попршенш кшшчно! картини рекомендуеться бiопсiя мозку.
З часу винайдення МРТ у 1980 р. важко недоощню-вати роль цього методу в дiагностицi та оцiнцi лшування РС. У комбiнацii з характерними симптомами МРТ сприяе раннш i чутливiй дiагностицi. МРТ вiдiграе значну роль щодо оцiнки ефективностi лшування у клiнiчних дослiдженнях, а також дозволяе оцшити ефективнiсть лiкування в кожному шдивщуальному випадку [4—6].
Вогнища демiелiнiзацii визначаються в Т2-режимi як гшерштенсивш, виявляються у 95 % випадтв вiрогiдно-го розсiяного склерозу. Якщо ж MPT виявляе наявнють вогнищ у хворих з iмовiрним розсiяним склерозом (у разi клИчно iзольованого синдрому), у 65 % випадтв вони е предикторами розвитку вiрогiдного розшяного склерозу протягом найближчих 5 ротв [4].
Розмiр типових для розшяного склерозу вогнищ зазвичай становить 3 мм i бтьше. Цi вогнища можна виявити перивентрикулярно, у мозолястому тш (з характерним за формою поширенням вогнищ з нього в бту речовину — «пальщ Доусона»), у стовбурi мозку, мозочку, спинному мозку i в зорових нервах [4].
Виявлення гшерштенсивних вогнищ у детлькох зонах центральноi' нервовоi' системи (ЦНС) в Т2-режимi вщображае багатовогнищевiсть неврологiчного ура-ження при розшяному склерозi. Найбiльш характерний розподт вогнищ розсiяного склерозу в головному мозку при вiрогiдному розсiяному склерозi (за даними MPT) такий: у перивентрикулярному просторi — 98 %, у мозолястому тш — 97 %, iзольованi вогнища в бшй речовинi часток мозку — 93 %, у мозочку — 57 %, у варолiевому моста — 52 %, у довгастому мозку — 36 %, у базальних гангл1ях — 8 % [6].
При MPT iз контрастуванням гадолшем у бшй ре-човиш можуть виявлятися дiлянки пiдвищено! штенсив-ностi в результатi проходження контрастно! речовини через порушений гематоенцефалiчний бар'ер. Тимча-сове пiдвищення iнтенсивностi на Т1-зважених зобра-женнях iз гадолМем зазвичай супроводжуе або передуе появi нових вогнищ на Т2-зважених зображеннях [4].
Зпдно з сучасним уявленням, при ремггуючому та вторинно-прогресуючому розшяному склерозi ак-тивнiсть хвороби, що визначаеться за даними МРТ, приблизно в 10 разiв перевищуе активнють процесу за клiнiчними ознаками, тобто тшьки 1 з 10 вогнищ, що виявляються при МРТ, проявляеться клшчно. Iмовiрно, це пояснюеться тим, що не вш вогнища розташовуються та клiнiчно виявляються в зонах ураження мозку [7].
Дiагностику РС проводять вщповщно до дiагнос-тичних критерив McDonalds (2010) [8], що включають в себе данi параклшчних методiв обстеження, зокрема МРТ (табл. 1).
На додаток до вищесказаного, сучасш методи виявлення iмунологiчних розладiв при дослiдженнi лiквору (ол^оклональш смуги, що вiдображають посилений
iнтратекальний синтез IgG) видiленi в окрему схему лабораторно! дiагностики РС (табл. 1).
Проводячи аналiз Т2-вогнищ за даними МРТ, необ-хiдно звертати увагу на !х локалiзацiю. Для розшяного склерозу характерне перивентрикулярне, юкстакор-тикальне, iнфратенторiальне розташування, а також у мозолястому тш. К1льк1сть вогнищ i зон локалiзацií для пiдтвердження «розсшвання в просторЬ» в оновле-них критер!ях Мак-Дональда (2010) зменшилась: при наявносп > 1 Т2-вогнища у > 2 топографiчних зонах (перивентрикулярно, шфра-, юкстакортикально i в спинному мозку, який вперше включений до таких зон) критерш «розсiювання у просторЬ» пiдтверджуeться [8]. Але юнуе дисоцiацiя клiнiчних i МРТ-проявiв активност захворювання. Так, вогнища, дiагностованi на МРТ, часто не супроводжуються клШчними симптомами. Також клiнiчно безсимптомнi госщ ураження е частим явищем, що спостертаеться у 2—15 разiв частше, нiж рецидиви. З iншого боку, клИчш симптоми загострення можуть спостертатися без змiн на МРТ [6].
Одшею з основних ознак активносп захворювання е реeстрацiя на Т1-зважених зображеннях пiсля конт-растування ознак накопичення контрастно! речовини. Так вогнища можна назвати активними. Активш бляшки накопичують контрастну речовину, вщображаючи проникнiсть гематоенцефалiчного бар'еру, що пстоло-гiчно корелюють з мiграцieю Т-клггин. Наявнiсть Gd-накопичуючого вогнища у будь-який час достатня для шдтвердження критерш «розсшвання в часЬ» зпдно з критер!ями Мак-Дональда (2010) [8].
Важливим у веденнi хворих на РС е мониторинг кль нiко-вiзуалiзацiйноí картини, новi томограми порiвню-ють з попередшми. Необидно аналiзувати локалiзацiю та кiлькiсть вогнищ, якi визначались до дослiдження в даний час, тому що деят «старЬ» вогнища можуть зменшуватися в розмiрах i зникати. Потiм оцiнюють стан нових бляшок, чи накопичують вони контраст, яка форма розподту контрасту в самш бляшцi. 1з отриманих даних роблять висновок про стутнь активност процесу у хворого пiд час обстеження. Активнють демieлiнiзу-ючого процесу за даними МРТ в 2—15 разiв перевищуе клшчну [5, 6, 9].
Тривалють накопичення гадолiнiю показуе час, протягом якого вогнища мають високий рiвень запально! активност з проникненням iмунних клiтин до ЦНС. Середня тривалють Gd-накопичення становить 3,1 тижня [9]. Пiсля закшчення автоiмунного запалення 40 % нових Т2-вогнищ залишаються постiйно гшош-тенсивними на Т1-зображеннях. 1х називають «чорш дiрки». Також «чорнi дiрки» можна назвати шдикато-рами бiльш тривалого i глибокого руйнування нервово! тканини, маркерами аксонального дефiциту. Кiлькiсть i розмiри Т1-зважених вогнищ («чорних д1рок») за перiод спостереження бiльш специфiчнi для деструкцií нерво-вого волокна, аксонального дефщиту i характеристики активносп демieлiнiзуючого процесу [6, 9].
Додатковими методами е електрофiзiологiчнi: електромiографiя, реестрацiя викликаних потенцiалiв. Цi методи дають шформацш в динамiцi, згiдно з 1х показниками е можливiсть визначати рiвень i ступiнь ураження провiдних шляхов нервово! системи. У про-цеш лiкування хворих на РС з симптомами ураження зорового анатзатора доцтьне постiйне (2—4 рази на рш) спостереження у офтальмолога.
Пiсля своечасно! постановки дiагнозу розсiяного склерозу л^р-невролог розробляе iндивiдуальне ведення хворого на РС, Грунтуючись на наступних принципах надання спещатзовано! медично! допомоги. Крiм лкаря-невролога, в лiкуваннi хворих на РС беруть участь офтальмолог, шмейний лiкар, уролог, психиатр, фiзiотерапевт, а також методисти л^вально! фiзкультури, масажисти, медичнi сестри, яы мають спещальну пiдготовкy
Хворi на РС можуть спостерiгатись в умовах амбула-торно-полiклiнiчного р1вня, на цьому етат проводяться:
— дiагностика РС при первинному зверненш у хворих iз легким ступенем невролопчних розладiв;
— тривале лiкування хворих штерферонами-бета, глатирамеру ацетатом i мониторинг лабораторних по-казнитв на фош терапи;
— курси симптоматично! терапи та реабiлiтацi! хво-рих на РС;
— спостереження за пащентом протягом усього пе-рiоду захворювання.
Стащонарне лшування хворих iз РС здшснюеться у спецiалiзованих неврологiчних вiддiленнях.
У стацiонарi дiагностика РС при первинному зверненш проводиться:
— хворим iз помiрно вираженими неврологiчними порушеннями, що ускладнюють !х функцiональну ак-тивнiсть та можливiсть ходьби;
— ушм хворим iз тяжкими невролопчними порушеннями у зв'язку з ризиком розвитку порушень життево важливих функцiй, що призводять до летального кшця.
Обов'язковiй госппатзаци пiдлягають ус хворi на РС iз загостренням при будь-якiй формi захворювання (ремпуючш, первинно- або вторинно-прогресуючiй).
Лiкування глюкокортикостеро!дами, цитостатиками, iмуноглобулiном G здiйснюеться ттьки в стацiонарних умовах. Госпiталiзацiя показана також у випадках початку терапй штерферонами-бета, глатирамеру ацетатом для оцшки переносимост засобiв i побiчних реакцiй, а також у випадках непереносимост або неефективностi
Таблиця 1. Д1агностичн1 критери РС згдно з McDonald (2010)
КлЫчна картина Додатковi данi
> 2 загострення, об'ективн клiнiчнi данi щодо наявностi > 2 вогнищ Не потрiбнi
> 2 загострення, об'eктивнi клiнiчнi дан щодо наявностi 1 вогнища i обrрунтованi кпУчы данi щодо попереднього загострення в анамнезi Не потрiбнi
> 2 загострення, об'ективн клiнiчнi данi щодо наявност 1 вогнища Дисемiнацiя в простср, котра може бути пщтверджена: наявнiстю > 1 T2-гiперiнтенсивного вогнища, розмщеного як мiнiмум у 2 iз 4 зон, характерних для РС (юкстакортикально, перивентрикулярно, iнфратенторiально, у спинному мозку), або очiкування наступного клiнiчного загострення
1 загострення, об'ективн клiнiчнi данi щодо наявност > 2 вогнищ Дисемiнацiя в простср, котра може бути пiдтверджена: наявнютю на наступнiй МРТ нового Т2-пперЫтенсивного вогнища i/або вогнища, що накопичуе контраст, порiвняно з попереднiм МРТ, незалежно вiд термiну проведення базового сканування, або наявнiстю на МРТ безсимптомного вогнища (вогнищ), що накопичують контраст, i вогнища, що не накопичуе контраст, або оч^вання наступного кпУчного загострення
1 загострення, об'ективн клiнiчнi данi щодо наявност 1 вогнища (клiнiчно iзольований синдром) Дисемiнацiя в час i просторi: > 1 Т2-пперЫтенсивне вогнище, розмiщеного як мiнiмум у 2 iз 4 зон, характерних для РС (юкстакортикально, перивентрикулярно, Ыфратентсрапьно, у спинному мозку), або оч^вання наступного кпУчного загострення, та наявнють на наступнiй МРТ нового Т2-пперЫтенсивного вогнища i/або вогнища, що накопичуе контраст, порiвняно iз попередньою МРТ, незалежно вщ термiну проведення базового сканування, або наявнють на МРТ безсимптомного вогнища (вогнищ), що накопичуе контраст, i вогнища, що не накопичуе контраст, або оч^вання наступного кпУчного загострення
Вщсутнють загострень при поступовому прогресуванн неврологiчноi симптоматики Прогресування захворювання протягом 1 року (ретроспективно чи проспективно) та наявнють як м^мум 2 iз 3 критерпв: 1) Т2-пперЫтенсивне вогнище, розмщене юкстакортикально, чи перивентрикулярно, чи Ыфратентсрально; 2) > 2 Т2-гiперiнтенсивних вогнищ в спинному мозку; 3) характеры змЫи лквору (наявнiсть олiгоклональних смуг IgG чи пiдвищений iндекс IgG)
iмуномодулюючих препаратiв (iнтерферонiв-бета, гла-тирамеру ацетату) i необхiдностi змiни терапи. КлМч-ний досвiд доводить, що госпiталiзацiя показана при лiкуваннi ботулшовим токсином.
Основнi завдання лшувально! тактики хворих на РС:
1) зняти прояви загострення захворювання;
2) впливати на осередки автоiмунного запалення, стимулювати розвиток або посилення компенсаторно-пристосувальних механiзмiв;
3) запобiгти розвитку нових загострень, або вiддалити !х у чаш, або зменшити !х виражешсть;
4) намагатися впливати на симптоми, що утрудню-ють можливiсть виконувати роботу, вести звичний спосiб життя, — так зване симптоматичне лшування;
5) вибрати заходи, що дозволяють хворому пристосу-ватися до наявних наслщюв хвороби, щоб максимально полегшити його життя. I хоча ця сфера бтьшою мiрою соцiальна, н1ж медична, найчастiше хворий за порадою з цього приводу звертаеться до лшаря, i саме лiкар визна-чае час для виконання тих чи шших рекомендацiй, ви-ходячи з можливостей хворого i прогнозу захворювання.
Одним iз важливих принцишв кураци хворих на роз-шяний склероз е вмiння лiкаря-невролога вщдиферен-цiювати загострення РС вiд псевдозагострення. Зпдно з критерiями McDonalds (2010), загостренням (або екзацербащею) вважають появу нового чи попршення ранiше стабтьного неврологiчного порушення, що го-стро розвинулося, та на пiдставi клшшо-лабораторних дослiджень встановлено причину ураження, що мае запальний i демieлiнiзуючий характер [8, 10].
Новi неврологiчнi симптоми або стар^ що посили-лися, повинш супроводжуватися об'ективним невро-лопчним погiршенням, для оцiнки якого найчастше використовують шкалу функцiональних систем (ФС) (Functional System Score — FSS) та розширену шкалу оцшки швалщизаци (Expanded Disability Status Scale — EDSS), а саме — збтьшення за шкалою EDSS на 0,5—2 бали по одшй або на 1 бал по > 2 ФС [11].
Змша за ФС мае вщповщати симптомам, що з'явились у пащента, зберiгаються > 24 год та не пов'язаш з такими клшчними факторами, як лихоманка, шфекци, травми, реакци на лшарсью препарати; !м мае передувати не менше нiж 30-денний перюд стабшь-ного перебiгу захворювання [12].
Типовi загострення РС включають: одно- чи двобiчне (рiдше) порушення зору, спричинене невритом зорового нерва; сенсорш чи моторш порушення, часто внаслщок ураження спинного мозку; стовбуровi симптоми, що проявляються нестшкою диплопieю, ошмшням облич-чя, атаксieю. Загострення можуть бути монофокальними або мультифокальними i зазвичай супроводжуються змiнами неврологiчного статусу за шкалою EDSS на > 0,5 бала [3].
Рецидив РС вважають наявним, якщо у пащента при ктшчному обстеженш виявляють змши невролопчного статусу за EDSS (моторш, сенсорш, когнггивш), ви-
ключенi супутнi захворювання i на МРТ видно активш вогнища. Екзацербацiя зазвичай з'являеться та розви-ваеться протягом декiлькох дшв, при цьому середня три-валють рецидиву становить 1—4 тиж. Рецидив у бтьшосл випадкiв не потребуе невщкладно! медично! допомоги. При ктшчному аналiзi ми маемо переконливi докази щодо шдвищення ризику загострення РС протягом декшькох тижнiв пiсля шфекцшного епiзоду; вважають, що iнфекцiя може провокувати загострення РС.
Водночас важливо вiдрiзняти справжню необорот-нiсть невролопчних порушень при загостреннi РС вщ псевдорецидиву (ПР) [13]. ПР — тимчасове попршення невролопчного дефщиту внаслщок метаболiчного чи фiзiологiчного фактора, наприклад впливу тепла (та-кож вщомий як uhthoffs phenomenon), лихоманки чи запальних змiн, пов'язаних з шфекщею. ПР зазвичай е реактивацieю попереднього чи вже юнуючого симптому, а не новою невролопчною подieю. За даними систематичного огляду встановлено, що у 40 % пащентав, гост-талiзованих iз загостренням РС, у подальшому гострий рецидив (ГР) виключався. Цiкаво, що у бтьшосп з цих пацieнтiв iдентифiковано шфекцш сечових шляхiв [14, 15]. Кшшчний досвiд дае нам змогу вмгга аналiзувати та виключати вплив хрошчних симптомiв РС, таких як депресгя, втома, хронiчний бiль та розлади сну, на тимчасове попршення самопочуття хворого [16].
Одшею з проблем у диференцшнш дiагностицi справжнього загострення з ПР е те, що шфекци також можуть викликати справжш рецидиви, у таких випадках симптоми не покращуються з контролем температури тта або iнфекцil. Неправильно дiагностований рецидив може мати глибоы негативнi наслiдки для результатiв лкування. Наприклад, застосування кортикостероiдiв, стандартно! терапи для лкування ГР може призводити до розвитку або погiршення юнуючих у хворого iнфекцiй, у тому чи^ й фатальних. Для запобиання таким усклад-ненням необххдно якомога точшше дiагностувати ГР та збериати пильнiсть щодо скринiнгу iнфекцii [17, 18].
Д1я сучасних засобiв медикаментозно! терапП РС спрямована на попередження активаци патологiчного процесу в майбутньому (превентивне лiкування), упо-вiльнення прогресування нейродегенерацй та зменшен-ня вираженосп симптомiв захворювання.
Основнi принципи медикаментозно! терапи:
— раннш початок терапи — при шдтвердженому дiа-гнозi слiд призначати лiкування, не чекаючи наступного загострення;
— тривала i безперервна терашя — приймати препарати слщ так довго, як пашент може собi це дозволити;
— шдивщуальний пiдбiр препаратiв i !х рацiональне комбiнування;
— перевагу слщ надавати препаратам iз селективним впливом на механiзми розвитку патологiчного процесу при РС.
Останшми роками значно розширився спектр терапи РС. На сьогодш загальноприйнятими схемами лiкування
загострень е пульс-терапгя метилпреднiзолоном — 500— 1000 мг на фiзiологiчному розчинi 400,0 внутршньовен-но (в/в) краплинно впродовж 3—5 дшв, або пульс-дози дексаметазону — 16 мг на фiзiологiчному розчиш 100,0 протягом 1—3 дшв, 12 мг на фiзiологiчному розчиш 4—6 дшв в/в краплинно, 8 мг на фiзiологiчному розчиш 7—9 дшв в/в краплинно, потам 4 мг внутршньом'язово 10-11 дшв.
У даний час на переднш план у профтактиш загострень виходить застосування iмуномодуляторiв. До них належать бета-штерферон, глатирамеру ацетат i внутршньовенш iмуноглобулiни [19].
З появою штерферону-бета почалася нова ера в ль куваннi пацiентiв iз РС, а саме — хворобомодифшуюча терапiя (ХМТ), яка дозволяе знизити частоту виникнен-ня рецидивiв i нових вогнищ на МРТ [19, 20]. Крiм того, результати численних клiнiчних випробувань свщчать, що раннiй початок ХМТ затримуе розвиток швалщносл [20]. Однак навпъ iз застосуванням ХМТ у хворих мо-жуть виникати гострi рецидиви РС.
Водночас необхiдно зазначити, що при лшуванш загострень iз незначними проявами РС призначення антиоксиданпв, антиагрегантiв, ангiопротекторiв обу-мовлено очевидною бюлопчною доцiльнiстю. Так1 засо-би (трентал, курантил, вiтамiн С, вгтамш Е, ноотропи, препарати альфа-лшоево! кислоти, цитофлавш та iн.) застосовуються за загальноприйнятими терапевтичними схемами [21, 22].
Результатом багаторiчних дослiджень стала поява низки iмуномодулюючих препаратiв (бета-iнтерферонiв, глатирамеру ацетату), що реально знижують частоту загострень при ремпуючому перебiгу РС. Результатом всесвгтшх клiнiчних випробувань, проведених подвш-ним слiпим методом, стало зниження частоти загострень РС у середньому на 30 % при регулярному використанш цих препарапв. Крiм того, вони рiзною мiрою сповть-нюють швидкiсть наростання необоротних порушень, що призводять до швалщносл.
Позитивш клiнiчнi данi щодо лiкування РС копаксо-ном, препаратами бета-iнтерферону (бетаферон, ребiф, авонекс), як правило, збиаються з даними МРТ, що по-казують вiрогiдне зниження кiлькостi активних вогнищ i зменшення загального об'ему вогнищевого ураження головного мозку. Подiбний ефект був вiдзначений також у препаратав, що мiстять велик! дози iмуноглобулiнiв для внутрiшньовенного введення.
На сьогодш в Укра!ш кр!м препаратав, що змшюють перебiг розшяного склерозу, I лши (бета-iнтерферони, глатирамеру ацетат) е засоби II лши (мгтоксантрон, наталiзумаб, фшгол!мод). Серед них наталiзумаб i фш-гол!мод отримали дозвт на застосування в клМчнш практищ у 2009 та 2011 роках вщповщно. Усшшно за-вершенi клшчш випробування 5 нових препаратiв, що будуть дозволенi у комплексному лкуванш РС в Укра!ш найближчим часом (терифлуномщ, лаквiнiмод, диметил фурамат, алемтузумаб, даклiзумаб) [19, 23].
Для профiлактики загострень хворим на РС реко-мендуеться уникати шфекцшних захворювань (при !х розвитку пройти повний курс лшування бажано на по-сттьному режимi), ф!зичних перевантажень, шсоляци. Хворим не показанi тепловi процедури, бальнеотерапiя.
Отже, терапiя РС полягае у своечасному л!куванш загострень, призначенш препаратiв, що уповтьнюють прогресування хвороби шляхом попередження загострень, поетапному проведенш всеб!чно! симптоматично! терапи та нейрореабштаци. Але важливим етапом ведення хворих на РС е застосування симптоматично! терапи.
Симптоматичне лшування розаяного склерозу умовно можна подтити на 2 групи: 1) медикаментозна терашя; 2) методи ф1зютерапи, ф1зична та психолог1чна реаб1л1тац1я, транскортикальна стимуляшя мозку.
У рамках медикаментозного симптоматичного лкування корекц1я спастичност1, симптому втоми, ко-ординаторних порушень, корекщя нейропсихолог1чних розлад1в, розлад1в функци тазових оргашв, лiкування чутливих пароксизмальних синдром!в [24]. У табл. 2 на-веденi лiкарськi засоби, що застосовуються при симптоматичному лкуванш розшяного склерозу.
Правильно пiдiбрана симптоматична терашя не лише покращуе клМчний стан, яысть життя хворих, але i попереджае розвиток ускладнень РС, особливо при вторинно-прогресуючому перебiгу хвороби, таких як шфекцшш захворювання, порушення вегетативних функцш i периферичного кровообиу, утворення контрактур i пролежнiв.
Для збереження залишених функц1й застосовують методи вщновлювально! нейрореаб1л1тац1йно! терапи. Реаб1л1тац1я пащенпв з РС повинна бути направлена на зниження швалщизаци, запобiгання ускладненням (контрактури, пролежнi), полiпшення самообслуговуван-ня, зниження р1вня соц1ально! дезадаптацй та полшшення якост1 життя [25].
Ф!зична реабiлiтацiя хворих включае лшувальну ф!зкультуру, масаж, фiзiотерапiю; псих1чна реабiлiтацiя — психотерашю, психоаналiз, психолопчну адаптацiю, пра-цетерапiю; когнiтивна реабiлiтацiя — комплекс вправ, що допомагають пащентам краще справлятися з наявними когштивними порушеннями чи полiпшувати специ-ф!чш когштивш вмшня. 1снукш програми когштивно! реабштаци спрямованi на полiпшення уваги, здатносп до навчання, комунiкативних навичок i корекцiю порушень пам'ятi. Нейропсихолопчна реабiлiтацiя позитивно впливае на настрш i соцiальну поведiнку, а вщповщно, i на соцiальнi зв'язки та яюсть життя.
нов! досягнення симптоматичного лшування РС, антибактерiально!' терапи шфекцшних ускладнень, патогенетичного л!кування (меншою м!рою) призвели до збтьшення середньо! тривалосп життя в середньому бтьше 40 роив з моменту встановлення д!агнозу «розшя-ний склероз» до смерт внасл!док цього захворювання. У всьому свт популяция хворих !з РС стала значно старшою.
Таблиця 2. Симптоматичне лiкyвання хворих на роз&яний склероз
Кл^чш симптоми Лшарськ засоби
Пщвищення м'язового тонусу 3a ст^тичним типом M^Ka™, бaклофeн, сирдaлyд, диспорт
Розлaди функцп тaзових оргаыв (порушення yтримaння ce4i): — iмперaтивнi позиви — нетримaння ce4i — ычний енурез — зaтримкa ce4i Дриптaн (оксибутиыну хлорид) Толтeрaдин (детрузитол) Десмопресин ^дуретин) Нейромщин, прозерин, кaтeтeризaцiя сечового мiхyрa
Мозочковa aтaксiя Кaрбaмaзeпiн, пропрaнолол, втамЫ В6
Зaпaморочення Бeтaсeрк, фeзaм, цинaризин, стугерон
ТремтЫня Кaрбaмaзeпiн, мaгнe-Вe, пропрaнолол, гiдaзeпaм
Синдром лiквородинaмiчноÏ ппертензп Дiaкaрб, мaгнeзiÏ сyльфaт, L-лiзинy eсцинaт
Депреая АмприптилЫ, флуоксетин, сeртрaлiн, мiaнсeрин, eсцитaлопрaм, психотeрaпiя
Пaроксизмaльнi симптоми: неврaлгiя трiйчaстого нервa ФЫлепсин рeтaрд, дифеын, феыбут, гaбaпeнтин, прeгaбaлiн, лaмотриджин
C^eBa дисфункщя Альпросгадил, йохембЫ, силдeнaфiл, мaгнiтостимyляцiя
Синдром втоми Флуоксетин, сeртрaлiн, aмaнтaдин, сaльбyтiaмiн, цитофлaвiн
Таким чином, усшшна куращя пащенпв i3 РС по-лягае у сучасному комплексному пiдходi до лiкування, що включае своечасне адекватне л^вання загострень, призначення iмуномодулюючих препаратiв, посту-пове проведення симптоматично! терапп', засновано! на мультидисциплiнарному шдход^ i психофiзичноï реабiлiтацiï.
Проблема розшяного склерозу далека вщ вирiшення, але досягнення останн1х роив у патогенетичнш, симпто-матичнiй i реабiлiтацiйнiй терапй' дозволити виключити розсiяний склероз iз списка некурабельних неврологiчних захворювань.
Список дператури
1. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. — М.: ООО «Губернская медицина», 2001. — 128 с.
2. Мщенко Т.С., Шульга О.Д., Бобрик Н.В., Шульга Л.А. Роз^яний склероз: глобальт перспективи // Укр. мед. часо-пис. — 2014. — № 3(101), V/VI. — С. 84-87.
3. Рассеянный склероз. Клиническое руководство/Под ред. Гусева Е.И., Завалишина И.А., Бойко А.Н. — М.: Реал Тайм, 2011. — 528 с.
4. Дзяк Л.А. Рассеянный склероз: современные возможности диагностики // Neuronews. — 2013. — № 7(52). — С. 35-40.
5. Волошина Н.П., Гапонов И.К. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике и прогнозе течения рассеянного склероза в зависимости от пола и возраста больных // УкраЧнський вкник психоневрологи'. — 2010. — Т. 2, № 3(64). — С. 19-23.
6. Фломин Ю.В., Костюковская А.Е., Куцын В.Н. Использование МРТ при рассеянном склерозе // Нейрон-ревю. — 2008. — № 6. — С. 1-12.
7. Inglese M., Grossman R.I., Filippi M. Magnetic Resonance Imaging Monitoring of Multiple Sclerosis Lesion Evolution // J. of Neuroimaging. — 2006. — Vol. 15(4 Suppl.). — 22S-29S.
8. Polman C.H., ReingoldS.C., BanwellB. etal. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010revisions to the McDonald criteria// Ann. Neurol. — 2011. — № 69(2). — P. 292-302.
9. Fillipi M., Rocca M.A., Comi J. The use of quantative magnetic-resonance-based techniques to monitor the evolution of multiple sclerosis // Lancet Neurology. — 2003. — № 2. — P. 731-733.
10. Соколова Л.И., Кобысь Т.А., Домрес Н.В. Современные критерии Мак-Дональда в диагностике рассеянного склероза// Международный неврологический журнал. — 2012. — № 7(53). — С. 9-12.
11. Kurtzke J.F. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) // Neurology. — 1983. — № 3. — P. 1444-1452.
12. Thrower B.W. Relapse management in multiple sclerosis // Neurologist. — 2009. — Vol. 15. — P. 1-5.
13. Vollmer T. The natural history of relapses in multiple sclerosis // J. Neurol. Sci. — 2007. — Vol. 256. — P. 5-13.
14. Repovic P., Lublin F.D. Treatment of multiple sclerosis exacerbations // Neurol. Clin. — 2011. — Vol. 29. — P. 389400.
15. Alcauskas M., Krieger S., Oynhausen S. et al. Diagnostic accuracy of the emergency department in the multiple sclerosis population (data from the Mount Sinai Resource Utilization in MSProject [RESUMS]). — 62nd American Academy of Neurology Annual Meeting. — 2010 April 10—17. — Toronto,Canada.
16. Freedman M.S., Patry D.G., Grand'Maison F. et al. Treatment optimization in multiple sclerosis // Can. J. Neurol. Sci. — 2004. — Vol. 31. — P. 157-168.
17. Rakusa M., Murphy O., McIntyre L. et al. Testingfor urinary tract colonisation beforehigh-dose corticosteroid treatment in acute multiple sclerosis relapses: prospective algorithm validation // Eur. J. Neurol. — 2013. — Vol. 20(3). — P. 448-452.
18. Школьник В.М., Бараненко О.М., Погорелов О.В. Кальбус О.1. Сучаснi niдходи до лжування при загостреннi розаяного склерозу з позицш доказовог медицини // Укр. мед. часопис. — 2014. — № 4. — С. 108-111.
19. Новая эра в изучении рассеянного склероза: взгляды на терапевтические подходы: Пер. с англ. / Ed. by T. Ziemsen, M. Tintore. — СвитГрупп-пресс, 2012. — 94 с.
20. Karusis D, Biermann L.D., Bohlega S, Boiko A., Chofflon M, Fazekas F., Freedman M, Gebeily S, Gouider R., Havrdova E, Jakab G, Karabudak R., Miller A. A recommended treatment algorithm in relapsing multiple sclerosis: report of an international consensus meeting // Eur. J. Neurol. — 2006. — № 13. — P. 61-71.
21. Mark S., Selchen D., Arnold D, Prat A., Banwell B., Yeung M, Morgenthau D, Lapierre Y. Treatment Optimization in MS: Canadian MS Working Group Updated Recommendations // The Canadian JournalofNeurologicalscienice. — 2013. — Vol. 40, № 3. — P. 307-323.
22. Одинак М.М., Бисага Г.Н., Зарубина И.В. Новые подходы к антиоксидантной терапии при рассеянном склерозе//Журнал
Мяловицкая Е.А.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
ОСОБЕННОСТИ КУРАЦИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Резюме. В условиях реформирования системы здравоохранения Украины курация больных рассеянным склерозом является важным направлением оказания медицинской помощи этому контингенту пациентов. В статье представлены принципы ведения пациентов с рассеянным склерозом в условиях как амбулаторно-поликлинического уровня, так и стационарных. Изложены современные критерии диагностики рассеянного склероза (McDonald, 2010), основные направления медикаментозной терапии в зависимости от типа течения, стадии заболевания, принципы реабилитации.
Ключевые слова: рассеянный склероз, курация, магнитно-резонансная томография, диагностика, лечение.
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2002. — № 1. — С. 72-75.
23. СоколоваЛ.1., ГудзенкоГ.В., Лобанова 1.С., Кобись Т.О., Горбенко В.Ю. Застосування препаратiв альфа-лiпоeвоí кислоти та вiтамiнiв групи В у лкування хворих на розаяний склероз //Укратський неврологiчний журнал. — 2012. — № 2. — С. 72-78.
24. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Современные подходы к лечению рассеянного склероза: достижения, разочарования, надежды (II сообщение) // Международный неврологический журнал. — 2012. — № 2(6). — С. 23-35.
25. Brown T.R., Kraft G.H. Exersice and rehabilitation for individuals with multiple sclerosis // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. — 2005. — № 16. — P. 455-513.
Отримано 28.10.15 U
Mialovytska O.A.
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
PECULIARITIES OF FOLLOW UP OF PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS UNDER CURRENT CONDITIONS
Summary. In the context of reforming the healthcare system in Ukraine follow up of the patients with multiple sclerosis is an important aspect of healthcare for this group of patients. The principles of management of patients with multiple sclerosis under the conditions of outpatient (ambulotary) as well as stationary care are given in the article. The article also presents current criteria for diagnosis of multiple sclerosis (McDonald, 2010), basic directions ofdrug therapy depending on the type of the disease course, stage of the disease and principles of rehabilitation
Key words: multiple sclerosis, follow up, magnetic resonance imaging, diagnosis, treatment.
