CC BY
58
INJ]
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL 1
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОФИЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ /OFFICIAL INFORMATION/
УДК 616.832-004.2-08:[61:001.8]
НЕГРИЧ T.I., еВТУШЕНКО С.К., COPOKIH Б.В., МОСКАЛЕНКО М.А.
Льв/вський нац/ональний медичний ун/верситет ¡м. Данила Галицького Донецький нац/ональний медичний ун/верситет /м. М. Горького
ДОКАЗОВА БАЗА METOAÎB Д|АГНОСТИКИ ТА ЛкУВАННЯ
РОЗОЯНОГО СКЛЕРОЗУ
Резюме. Наведет дат про дiагностuку та патогенетичне лКуваннярозаяного склерозу з позицн доказовог медицини. Розглянуmiлжуванняр1зних munie перебщрозаяного склерозу препаратами першого та другого ряду патогенетично1 терапи, схеми ескалаци терапи, а також комбшована тератя, л^ванпя вагтних i дтей 1з розаяним склерозом.
Ключовг слова: розаяний склероз, дiагносmuка лжування, варiанmu перебгу розаяного склерозу.
Розшяний склероз (РС) — найбтьш поширене за-хворювання ЦНС, що е причиною стшко! швалтизаци ошб молодого працездатного вку [1, 2, 6].
Донедавна прогноз при встановленш вiрогiдного дiа-гнозу РС був у бтьшосл випадыв несприятливим через невизначеш етiологiчнi та патогенетичнi механiзми цього захворювання, що значно утруднювало ефективне його л^вання. На сьогоднi з'явилися методи впливу на перебiг РС. Це стало можливим завдяки розробщ сучасних пiдходiв, що спираються на знання iмунопа-тогенезу РС, i результатам багатоцентрових клiнiчних дослiджень, оргашзованих за всiма правилами сучасно! доказово! медицини [7—9].
Це ретельне й скрупульозне вивчення початку за-хворювання й подальшо! клiнiки РС, включаючи його моно- i полiсимптомний клiнiчно iзольований синдром. Проведення МРТ-ангiографii, дослiдження спинномоз-ково! рiдини на тест проникностi ГЕБ, сшввщношення альфа- i бета-глобулiнiв, наявшсть iнтратекального синтезу IgG, включаючи дослщження олiгоклонального JgG, обстеження ПЦР герпесвiрусних форм та iн. Ви-ключити синдром РС! [20, 23, 27].
Водночас патогенетичне лшування РС залиша-еться однieю з найбiльш серйозних проблем сучасно! медицини, а одночасно з появою нових лiкiв зроста-ють вимоги до невролога щодо правильностi вибору ефективного медикаментозного засобу для конкретного хворого. Передбачаеться не ттьки своечасне ознайомлення з новими препаратами, але й глибоке знання механiзмiв ïx ди', точок прикладання, шляхiв i методiв введення, запобкання ускладненням та по-бiчним явищам [10—12].
Безумовно, дуже важливо при лiкуваннi хворих на РС дiяти вiдповiдно до рекомендацiй, що базуються на доказовiй базi, не забуваючи використовувати шдивь дуалiзований шдмд з урахуванням клiнiчноï форми та типу прогресування захворювання.
1снують 4 рiвнi (класи) доказовост [M. Donald з до-повненнями, 10, 19, 25]:
— р1вень А: клас I клiнiчниx дослщжень, що затвер-дженi регуляторними органами, переконливi й остаточнi дослiдження, найбтьш рекомендован^
— р1вень В: клас I або клас II клшчних дослщжень, що передбачають кориснiсть та ефективнють проведено!'
терапи, але не затверджен1 регуляторними органами, позитивно рекомендован^
— р1вень С: клас III кл1н1чних досл1джень, неек-спериментальн1, описов1 досл1дження, як пор1вняльш, кореляц1йн1 чи досл1дження «випадок — контроль», позитивно рекомендован!, але не кшцевц
— р1вень U: клас IV, базуються на кл1н1чному до-св1д1 або документах, або на ршенш групи експерт1в [13, 14, 21].
Л1кування РС под1ляеться на превентивну та симп-томатичну тератю. Превентивна терап1я (хворобомоди-ф1куюча тератя) — це терап1я, здатна змшювати переб1г захворювання, вона, як правило, е патогенетичною. Препарати превентивного ряду не припиняють розви-ток РС повн1стю, тобто вони е частково ефективними, але суттево знижують його активнють, в оптимальному випадку практично призупиняючи патолопчний процес. Препарати превентивного ряду е препаратами першого вибору, поки не доведет переваги шших метод1в л1ку-вання [23, 28].
У свою чергу, вс1 засоби превентивно! терапй умовно роздшяють на препарати першо! лши патогенетично! терапй та препарати друго! лши. Останн1 використовують при неефективност чи неперено-симост1 засоб1в першо! л1нй' патогенетично! терапй. Медикаментозш засоби, дозволен1 для л1кування хворих на РС, мають р1зне дозування, шляхи введення й частоту введення.
При РС до препаратав 1-1 лшИ в1дносять кортикосте-ро!ди, плазмаферез, внутр1шньовенний 1муноглобул1н.
2-га лiнiя терапп:
— 1нтерферон ß-1b (бетаферон) 250 мкг (8 ММО) п1дшк1рно через день;
— штерферон ß-1а (реб1ф) 22 мкг (6 ММО) i 44 мкг (12 ММО) шдшырно тричi на тиждень;
— штерферон ß-Ы (авонекс) 30 мкг (6 ММО) внутршньом'язово один раз на тиждень;
— глатирамеру ацетат (копаксон) 20 мг (1 мл) пд-шырно щодня.
До засобiв 3-1 лши патогенетично! терапй' вiдносять:
— наталiзумаб (Tysabri) — 300 мг (15 мл) внутрш-ньовенно краплинно на 100 мл фiзiологiчного розчину один раз на мюяць;
— фiнголiмод (Gilenya) — 0,5 мг, 1 капсула один раз на день;
— мггоксантрон (Novantrone) — внутрiшьовенна iнфузiя 12 мг/м2 поверхнi тiла кожш 3 мiс., сумарна доза не перевищуе 100 мг/м2.
4-та лЫя: бiотехнологiчнi засоби.
Невролог вiдповiдальний за лiкування кожного хворого на РС i повинен мати досвщ роботи з усiма медика-ментозними засобами зпдно зi стандартами л^вання, незважаючи на !х вiдсутнiсть у деяких випадках.
Особливо це стосуеться дитячих невролопв, у яких компетентнють лiкаря — найважливiший факт у довго-тривалiй терапй розсiяного склерозу в дгтей.
Доклшшна
Об'ем мозку
Рецидив i ¡нвалщизащя
Т2-вимфи
РРРС
ВП PC
t ff tttttlttttttttfttt t tt
Активтсть Hat MPT
PC — розстний склероз
KIC — клУчно ¡зольований синдром
PP PC — ремггуючо-рецидивуюча форма PC
ВП PC — еторинно-прогресуюча форма PC
Рисунок 1. Вар1анти переб1гу РС
Критерiями оцiнки ефективностi проведеного лшу-вання вважаеться зменшення кiлькостi загострень РС, зменшення кiлькостi вогнищ при магнггао-резонансно-му обстеженнi, зменшення рiвня iнвалiдизацii пацiента за шкалою розширеноi непрацездатностi ЕБ88, а також запобтання аксональнiй дегенераци за допомогою оцш-ки ступеня атрофи мозку.
Кожний пацiент iз РС незалежно вщ форми захворю-вання мае право на вш доступнi медикаментознi засоби. Водночас кожний препарат патогенетичного спряму-вання мае сво! конкретнi показання i протипоказання до застосування при РС.
На сьогодш видiляють таы варiанти перебiгу РС: клiнiчно iзольований синдром (К1С), що е першим ет-зодом неврологiчно! дисфункцй, ремпуючо-рецидивую-чий РС (РР РС) (85—90 %), вторинно-прогресуючий РС (ВП РС), який виникае через 10—15 роив тсля дебюту захворювання, прогресуючо-рецидивуючий РС, що теж вщносять до ВП РС, а також первинно-прогресуючий РС (10-15 %) (рис. 1).
У 90 % випадыв перший ктшчний прояв РС (дебют) перебтае у виглядi К1С. Демiелiнiзуючу природу К1С можна встановити за допомогою МРТ. К1С — це гострий або шдгострий поодинокий iзольований у чаш ешзод неврологiчних розладiв, що пов'язаний з iзольованим вогнищем. У випадку К1С може бути тiльки одне вог-нище (не настала дисемшащя в просторi) або 2 i бiльше, але «мовчазш», якi не проявили себе клшчно. Водночас навпъ при моносимптомному дебютi ретельний не-врологiчний огляд виявляе легку розшяну неврологiчну симптоматику. Клiнiчними варiантами К1С е оптичний неврит, стовбуровий синдром (включаючи атаксiю, за-паморочення, альтернукш синдроми), спiнальний синдром, чутливi розлади, рiдше — розлади тазових оргашв, пароксизмальнi синдроми (пароксизмальна дизартрiя чи атаксiя, тонiчнi судоми тощо). Гострий прояв К1С не означае, що хвороба розпочалася сьогоднi, а зникнення К1С через добу — що хвороба закшчилася. Уже при К1С мае мiсце дегенерацiя нейрошв.
Загостренням називають етап у переб^у РС, що ха-рактеризуеться появою нового об'ективного симптому (симптомiв), у тому чи^ за даними анамнезу, а також
посилення вже наявних проявГв захворювання на фош попереднього стабгльного стану чи покращення, що три-вае не менше нгж один мiсяць. Тривалють загострення коливаеться вщ 24 годин до 2 мюящв, iнтеpвал мiж ними повинен становити не менше 30 дшв.
Загострення необх1дно диференцшвати вiд псевдо-загострень. Псевдозагострення — це попршення уже наявних симптомiв на фонi гострого pеспipатоpного захворювання, емоцшного стресу, змiни метеоумов тощо, яке минае з ноpмалiзацiею ситуацп.
Ремiсiя — це покращення стану пащента за рахунок зниження ступеня виpаженостi або зникнення симптому (симптомiв), що тривае не менше шж 24 години.
Рекомендацп при клш1чно ¡зольованому синдром! (1-12, 14, 30]
Метою терапп К1С е запобиання його трансформаций в РС i, вiдповiдно, уникнення наростання швалщизацп. Наявнiсть К1С не означае обов'язкового призначення хвоpобомодифiкуючих лiкiв (ХМЛ), можна використо-вувати високi дози внутрГшньовенних кортикостерощдв з переходом на пщтримуючу дозу сенактену.
К1С можна лiкувати ХМЛ у випадку високого ризику його трансформаций у РС при наявност 3 iз 4 критерив дисемiнацГí у пpостоpi (критерп Barkhof), або при на-явностi гадолшшнакопичуючих вогнищ, або при штра-текальному синтезГ IgG та IgM, починаючи з внутрГш-ньовенного ведення пановГру та внутрГшньом'язового введення ацилГзину.
IFN-beta-^ та -1b, а також глатирамеру ацетат (GA) вГрогГдно знижують ризик трансформаций клГнГчно Гзо-льованого демГелшзуючого синдрому у клГнГчно вГро-гГдний РС (рГвень доказовостГ А).
Рекомендацп
при рем1туючо-рецидивуючому РС (1-5, 7, 8, 10, 13, 15, 16, 22, 23]
Метою лГкування РР РС е зменшення частоти за-гострень та iнвалiдизацГí. Рекомендований найбшьш раннГй початок лГкування, одразу шсля встановлення вГрогГдного дГагнозу за критерГями McDonald.
ЛГкування слщ припинити при наростанш тяжкостГ РС упродовж 6 мюящв, або при проведеннГ бгльше нгж 3 курсГв кортикостерощдв за рГк, або при появГ тяжких по-бГчних ефектГв вщ лГкування (мюцевих, системних), або при невиконанш пацГентом приписГв невролога щодо лГкування, або при наявнш чи запланованш вагГтностГ.
Ефективними визнанГ препарати пеpшоí лiнГí: IFN-beta-1b пщширно (бетаферон), IFN-beta-^ пщшк1рно (ребГф) та внутрГшньом'язово (авонекс), а також GA (копаксон) (рГвень доказовостГ А).
При 2 або бшьше загостреннях за останш 2 роки рекомендованГ IFN-beta-1b, IFN-beta-^ пщширно, GA.
При 2 або бшьше загостреннях за останш 3 роки рекомендований IFN-beta-^ внутрГшньом'язово (авонекс).
На рис. 2 показано вплив р1зних ХМЛ на частоту загострень РС.
Завдяки тому що авонекс вводиться лише один раз на тиждень, препарат мае найвищий стушнь прихиль-ност1 до терапп в пащенлв серед препарат1в першо! л1нГ! л1кування РС.
Як зас1б монотерапп модиф1куючого спрямування при РР РС для запоб1гання загостренням 1 затримки прогресування швалщизацп у хворих на РС при агре-сивному переб1гу:
— 1з високою актившстю РР РС, що не вщповщають на л1кування 1нтерферонами бета (> 1 загострення за по-переднш р1к терапГ! 1 поява > 9 Т2 або > 1 Gd+ вогнища при МРТ-обстеженн1);
— 1з дуже тяжкими загостреннями, що призвели до тяжко!' швалщизацп та наростання к1лькост1 вогнищ при повторному МРТ-обстеженн (> 2 швалщизуючих вогнища за попереднш р1к та > 1 Gd+ вогнище або збшьшення кшькост1 Т2-вогнищ) — рекомендован! (р1вень доказо-вост1 А) препарати друго! лшп патогенетично! терапГ! натал1зумаб (тизабр1) та гшен1я (ф1нгол1мод)( рис. 3, 4).
Тизабр1 запоб1гае трансм1грацп лейкоцит1в у ЦНС через ГЕБ, що зупиняе розвиток патолог1чного процесу.
Бета-44 мкг ферон
Реб1ф LJCIQ- копаксон Авонекс Тизабр1
Пленпя 0,5 мг
1. PRISMS Study Group // Lancet. — 1998. — 352. — 1498-1504.
2. IFNB MS Study Group II Neurology. — 1993. — 43. — 655-661.
3. Johnson K.P. et al. // Neurology. — 1995. — 45. — 1268-1276.
4. Jacobs L.D. et al. II Ann. Neurol. — 1996. — 39. — 285-294.
5. Polman C.H. et al. II N. Engl. J. Med. — 2006. — 354. — 899-910.
6. Kappos L. et al. // NEJM. — 2010. — 362(5). — 387^01.
Рисунок 2. Зниження частоти рецидив\в на фон прийому р1зних препарат!в для л1кування РС (дан! вщповщних опорних досл1джень)
1. CannellaB. etal. //Ann. Neurol. — 1995. — 37. -424-435.
2. Tysabri (natalizumab) Prescribing Information, 2008. Cambridge, MA: Biogen Idee.
3. YednockT.A. etal. // Nature. — 1992. — 356. — 63-66.
4. Tysabri (natalizumab) EMEA Product Information.
Рисунок 3. Механ1зм дп тизабрi
Рисунок 4. Механзм дИ фШгол'моду
-'->
Можлив1 no6i4Hi дм
Рисунок 5. Пор1вняння ефективносп ¡снуючих хворобомодиф1куючих засоб'т при л'1куванн'1 хворих на РС
Вш обмежуе розмноження й активацш лейкоцитiв, а також модулюе апоптоз лейкоцитiв. Препарат блокуе опосередковане через а4-штегрин зв'язування лейко-цитiв з ендотелiальною VCAM-1 i протешами позакль тинного матриксу (остеопонтин, фiбронектин CS-1). Водночас специфiчний мехашзм, за допомогою якого тизабрi виявляе свою даю при РС, усе ще до кшця не визначений [21].
Тизабрi визнаний безпечним препаратом. Його загальш побiчнi ефекти, як правило, легкк головний бiль, загальна слабкiсть, iнфекцiï сечовидiльних шляхов, артралгй'.
Серйознi побiчнi ефекти тизабрi порiвняннi з плацебо. Для нього характерний низький рiвень (1,1 %) сер-йозних реакцiй гiперчутливостi, а також не збтьшуеться ризик малкшзацй' або депресй'. Описанi рiдкi випадки прогресуючо1 мультифокально1 лейкоенцефалопатй' та шших опортунiстичних iнфекцiй.
Припинення лiкування через побiчнi явища порiв-нянне з плацебо (4 % плацебо, 6 % тизабр^.
Фiнголiмод (гiленiя) — хiмiчний похщний мiрiоцину, е структурним аналогом ендогенного сфiнгозину. Фш-голiмод взаемодiе з чотирма з п'яти S1P1-рецепторiв, також е раннiм агонютом i хронiчним функцiональним
антагонiстом S1P-рецепторiв. При РС фiнголiмод пере-шкоджае виходу Т-реактивних лiмфоцитiв iз лiмфовуз-лiв, зберiгаючи iмунний контроль iз боку периферiйних Т-клггин пам'ятi. Крiм того, препарат проникае в ЦНС, де взаемодiе з S1P-рецепторами клiтин гли i нейрошв, запускаючи процеси ремiелiнiзацii.
1сторично важтвим е той факт, що 25 роив тому вперше вiтчизняними фахiвцями був запропонований метод лiмфодренажу головно! грудно! протоки при тяжких прогресуючих формах РС. ОбГрунтовуючи методику лкування, автори передбачали i наявнють депо Т-реактивних лiмфоцитiв у лiмфi.
Побiчними ефектами фiнголiмоду е шфшування вiрусом грипу, оперiзуючого герпесу, бронхи; синусит, гастроентерит, депресiя, головний бть, головокружш-ня, парестези, мiгрень, бть в ощ, макулярний набряк, брадикардiя, атрiовентрикулярна блокада, гiпертензiя, кашель, екзема, свербiж, алопецiя, бiль у спиш, астенiя, збiльшення рiвня печiнкових ферментав i триглiцеридiв у кровi, а також лiмфопенiя, лейкопенiя, зменшення ваги.
бвропейська агенцiя з лiкiв (ЕМА) не рекомендуе призначати препарат плешя пацiентам iз кардiоваску-лярними та цереброваскулярними захворюваннями в анамнезi. Сьогодш ББА та ЕМА вважають, що користь вщ використання препаратiв тизабрi та гiленiя пере-вищуе ризики у випадку належного застосування цих препарапв, iз дотриманням рекомендацiй, наведених у затверджених iнструкцiях (рис. 5).
Рекомендаци
при вторинно-прогресуючому РС (8, 16-18)
При ВП РС л^вання е ефективним при наявностi загострень ВП РС, що передбачають:
1) поступове попршення за останнi 2 роки на 1 або бтьше бала у тих, хто мав попереднш бал EDSS < 5,5 або на 0,5 бала в тих, хто мав попереднш бал ЕDSS 5,5—6,5;
2) наявнють щонайменше 1 загострення за останш 2 роки.
Лкування ВП РС також е ефективним при наявност ознак запалення за даними МРТ-дослщження.
Водночас у кожному конкретному випадку реко-мендуеться дотримуватися iндивiдуального пiдходу до кожного пащента, а ефективнiсть цього лiкування ви-значаеться квалiфiкацiею лiкуючого невролога.
Ефективними визнаш препарати першо! лiнii: Ъе1а-1Ъ (бетаферон) та IFN-beta-1а (ребiф) пiдшкiрно, при ВП РС iз загостреннями — препарат друго! лши мiтоксантрон.
Рекомендацм
при первинно-прогресуючому РС (9)
Немае доказiв ефективностi жодного виду терапй при цiй формi захворювання. Вимагаеться дотримання шди-вщуального пiдходу до кожного випадку захворювання за умови врахування спiввiдношення «ризики/користь».
фшгол1мод
неспроможш вийти з л1мфовузлт
ЦНС — центральна нервова система; S1Р — тф1тг озин 1 -фосфат. I. Brinkmann V. // British J. of Farmacology. — 2009. — 158. — 1173-118.
Таблиця 1. Показания до використання препара^в першоУ л'нП' патогенетичноУ терапГУ при РС
Препарат Дозування Шлях введення BapiaH^ РС
IFN-beta-1b (Betaferon) 250 мг через день п/ш К1С, РР, ВП
IFN-beta-1a (Rebif) 22 мг 44 мг трич! натиждень п/ш К1С, РР
IFN-beta-1a (Avonex) 30 мг раз на тиждень в/м К1С, РР
Глатирамеру ацетат (GA, Copaxone) 20 мг щодня п/ш К1С, РР
Таблиця 2. Показання до використання препара^в другоУ л 'нП' патогенетичноУ терапГУ при РС
Препарат Дозування Шлях введення Bapiaнти РС
Нататзумаб (Tysabri) 300 мг 1 раз на мюяць в/в краплинно РР
Фiнголiмод (Gilenya) 0,5 мг (капсула) 1 раз на день per os РР
Мтоксантрон (Novantrone) 100 мг/м2 в/в краплинно РР, ВП
У табл. 1, 2 наведен показання до лшування препаратами першо! та друго! лшш терапи.
1снують також iншi засоби лiкування РС, але вони мають низький рiвень доказовостi або недостатньо ви-вчеш.
До неспецифiчних засобiв лiкування вщноситься плазмаферез, показанням до його проведення е: лшу-вання мультифокально! вiрусноi лейкоенцефалопати (герпесвiрус 6-го типу), агресивний РС (кортикосте-ро!дрезистентний РС ^або зростання бiльше нiж на 1 бал ЕБ88 протягом 12 мюящв), а також внутрш-ньовенний iмуноглобулiн (IVIG). Показаннями до використання останнього е РР РС, ваптшсть, шсля-пологовий перiод [32].
До шших засобiв iз низьким рiвнем доказовост та вираженими побiчними ефектами вщносять iмуносу-пресори [18—29]:
— азатюприн — РР, ВП, РС iз загостреннями (ви-знаний препаратом 1-! лiнii у деяких кра!нах) [25, 26];
— метотрексат — ПП, ВП [19, 25, 29];
— циклофосфамщ — резистентний до терапи РС в ошб, яю молодшi за 40 роюв [27, 28].
У рядi випадкiв при РС доводиться застосовувати комбшовану терапiю. Мета комбшовано! терапи — од-ночасно охопити бтьше нiж один мехашзм патогенезу РС. Тим не менше на даний час не юнуе жодного кль нiчного дослiдження комбшовано! терапи РС iз рiвнем доказовост А. На сьогоднi апробовано 95 комбшацш засобiв патогенетичного спрямування при цьому за-хворюваннi, але отриманих даних ще недостатньо для застосування комбшовано! терапи в клшчнш практищ.
На даний момент вивчаються поеднання:
— бетаферон + копаксон;
— копаксон + авонекс;
— бетаферон + в/в iмуноглобулiн;
— бетаферон + мгтоксантрон;
— бетаферон + азатюприн;
— авонекс + азатюприн.
Важливим е питання л^вання дитячого РС [3]. За рiвнем доказовост А у дггей тсля 12^чного вiку ефек-
тивними визнанГ IFN-бета, глатирамеру ацетат (GA). 1снуе обмежений досвГд застосування наталГзумабу (Tysabri) в педГатричнш практицГ [31].
На сьогодш велика кглькгсть нових ефективних лшв знаходиться в клГнГчних дослГдженнях. У зв'язку з по-кращенням дГагностичного процесу при РС, появою сучасних високоефективних технологГй та нових лшв юнують великГ сподГвання щодо поповнення списку лшування РС згГдно з рГвнем доказовостГ А новими медикаментозними засобами.
Список л1тератури
1. Волошина Н.П. Обгрунтування лжування розаяного склерозу // МИжнародний неврологiчний журнал. — 2006. — № 4. — С. 91-98.
2. Гусев Е.И. Рассеянный склероз: достижения десятилетия// Журнал неврологии и психиатрии. — 2007. — № 4. — С. 4-15.
3. Евтушенко С.К., Москаленко М.А. Рассеянный склероз у детей. — К., 2009. — 385с.
4. Евтушенко С.К., Кваша В.И. Дренирование грудного лимфатического протока при течении тяжелых форм рассеянного склероза//Журнал неврологии и психиатрии. — 1985. — № 7. — 93-98.
5. Завалишин И.А. Современные представления о рассеянном склерозе.
6. Негрич Т.1. Дослiдження впливу солумедролу на процесс апоптозу прирозсяном склерозi// Укр. мед. часопис. — 2007. — № 3. — С. 54-60.
7. Соколова Л.И. К вопросу о современных методах диагностики и лечения рассеянного склероза // Мед. вестник. — 2008. — № 1. — С. 28-32.
8. Johnson K.P., Brooks B.R., Cohen J.A., Ford C.C., Goldstein J., LisakR.P. et al. Copolymer1 Multiple Sclerosis Study Group. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relaps-ing-remitting multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double-blind, placebo-controlled trial//Neurology. — 2001. — 57 (Suppl. 5). — S16-24.
9. Куликова С.Н., Брюханов В.В. и др. Диффузная тензорная магнитно-резонансная томография и трактография при рассеянном склерозе: обзор литературы // Журнал неврологии и психиатрии. — 2012. — № 2. — С. 52-58.
10. Brown M.G., Kirby S, Skedgel C, Fisk J.D, Murray T.J, Bhan V. et al. How effective are disease-modifying drugs in delaying progression in relapsing-onset MS?//Neurology. — 2007. — 69. —1498-507.
11. Comi G., Filippi M., BarkhofF., Durelli L., Edan G., Fernandez O. et al. Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: a randomised study //Lancet. — 2001. — 357. — 1576-82.
12. Kappos L, Polman C.H., Freedman M.S., Edan G, Har-tung H.P., Miller D.H. et al. Treatment with interferon beta-1b delays conversion to clinically definite and McDonald MS in patients with clinically isolated syndromes//Neurology. — 2006. — 67. — 1242-9.
13. Clerico M, Faggiano F., Palace J., Rice G, Tintorè M., Durelli L. Recombinant interferon beta or glatiramer acetate for delaying conversion of the first demyelinating event to multiple sclerosis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2008Apr. — 16(2). — CD005278.
14. Hartung H.P., Gonsett R., Konig N. et al. Mitoxantrone in progressive multiple sclerosis: A placebo-controlled, doubleblind randomized multicenter trial// Lancet. — 2002. — 360. — 2018-25.
15. PaulF., Dörr J., WürfelJ, VogelH.P., Zipp F. Early mitoxan-trone-inducedcardiotoxicity in secondary progressive multiple sclerosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2007. — 78. — 198-200.
16. Polman C.H., O'Connor P.W., Havrdova E, Hutchinson M., Kappos L., Miller D.H. et al. A randomized, placebo-controlled trial ofnatalizumab for relapsing multiple sclerosis // N. Engl. J. Med. — 2006. — 354. — 899-910.
17. Fazekas F., Lublin F.D., Li D., Freedman M.S., Hartung H.P., Rieckmann P. et al. PRIVIG Study Group; UBC MS/ MRI Research Group Collaborators. Intravenous immunoglobulin in relapsing- remitting multiple sclerosis: a dose-finding trial// Neurology. — 2008. — 71. — 265-71.
18. Elovaaraa I., Apostolskib S., Van Doornc P., GilhusdN.E., Hietaharjue A., HonkaniemifJ. et al. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. EFNS task force on the use ofintravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases//Eur. J. Neurol. — 2008. — 15. — 893-908.
19. Achiron A., Kishner I., Dolev M., Stern Y., Dulitzky M., Schiff E. et al. Effect of intravenous immunoglobulin treatment on pregnancy andpostpartum-related relapses in multiple sclerosis // J. Neurol. — 2004. — 251. — 1133-7.
20. Fernandez, O., Fernandez, V., De Ramon E. Azathioprine and methotrexate in multiple sclerosis // J. Neurol. Sci. — 2004. — 223. — 29-34.
Негрич Т.И., Евтушенко С.К., Сорокин Б.В., Москаленко М.А. Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Резюме. Приведены данные по патогенетическому лечению рассеянного склероза с позиции доказательной медицины. Рассмотрены лечение разных вариантов течения рассеянного склероза препаратами первой и второй линии патогенетической терапии, схемы эскалации терапии, а также комбинированная терапия, лечение беременных и детей с рассеянным склерозом.
Ключевые слова: рассеянный склероз, патогенетическое лечение, варианты течения рассеянного склероза.
21. Sreeram V. Ramagopalan, Ruth Dobson et al. Multiple sclerosis: risk factors, prodromes, and potential causal pathways// The Lancet Neurology. — July 2010. — Vol. 9, Issue 7. — P. 727-739.
22. Gold R. Combination therapies in multiple sclerosis // J. Neurol. — 2008. — 255(Suppl. 1). — 51-60.
23. Fernandez, O. Combination therapy in multiple sclerosis // J. Neurol. Sci. — 2007. — 259. — 95-103.
24. Rio J., Nos C, Tintore M. et al. Defining the response to interferon-beta in relapsing-remitting multiple sclerosis patients // Ann. Neurol. — 2006. — 59. — 344-52.
25. O'RourkeK., Walsh C, Antonelli G, HutchinsonM. Predicting beta-interferon failure in relapsing-remitting multiple sclerosis// Mult. Scler. — 2007. — 13. — 336-42.
26. MikolD.D., BarkhofF, ChangP, Coyle P.K., JefferyD.R., Schwid S.R. et al. REGARD study group. Comparison ofsubcutaneous interferon beta-1a with glatiramer acetate in patients with relapsing multiple sclerosis (the REbifvs Glatiramer Acetate in Relapsing MS Disease [REGARD] study): a multicentre, randomised, parallel, open-label trial//Lancet Neurol. — 2008. — 7. — 903-14.
27. Caon C., Din M., Ching W. et al. Clinical course after change ofimmunomodulating therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis //Eur. J. Neurol. — 2006. — 13. — 471-4.
28. Gajofatto A., Bacchetti P., Grimes B., High A., Waubant E. Switching first-line disease-modifying therapy afterfailure: impact on the course of relapsing-remitting multiple sclerosis//Mult. Scler. — 2009. — 15. — 50-8.
29. Wiendl H., Toyka K.V., Rieckmann P., Gold R.., Hartung H.P., HohlfeldR., Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group (MSTCG). Basic and escalating immunomodulatory treatments in multiple sclerosis: current therapeutic recommendations // J. Neurol. — 2008. — 255. — 1449-63.
30. Ramtahal J., Jacob A., Das K., Boggild M. Sequential maintenance treatment with glatiramer acetate after mitoxantrone is safe and can limit exposure to immunosuppression in very active, relapsing remitting multiple sclerosis// J. Neurol. — 2006. — 253. — 1160-4.
31. Le Page E., Edan G. Long-term experience with induction treatment regimens in multiple sclerosis// J. Neurol. Sci. — 2009. — 277 (Suppl. 1). — S46-9.
32. Huppke P., Stark W., Zürcher C., Huppke B., Brück W., Gärtner J. Natalizumab use in pediatric multiple sclerosis // Arch. Neurol. — 2008. — 65. — 1655-8.
OmpuMaHO 26.06.12 D
Nehrych T.I., Yevtushenko S.K., Sorokin B.V., Moskalenko M.A. Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Ukraine EVIDENCE BASIS OF DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC
METHODS FOR MULTIPLE SCLEROSIS Summary. Article describes the evidence-based data on the pathogenetic treatment of multiple sclerosis (MS). It is presented the treatment of different MS forms with the first and second line drugs, escalation treatment schemes, combined therapy, treatment of pregnant women and children with MS.
Key words: multiple sclerosis, pathogenetic treatment, forms of multiple sclerosis.
