CC BY
22
7. Шаповальянц С.Г., Тембулатов М.М., Чжао A.B. и др. ций на внепеченочных желчных протоках // Хирургия. -Комплексная оценка степени тяжести состояния боль- 2002. - № 6. - С. 40-43.
ных с механической желтухой // Хирургия. -2002. - №2 9. Юльметов Н.Ш., Тарасенко B.C., Бодышев А.И. Оценка
- С. 1°5-1°9. степени эндотоксикоза у больных с механической жел-
8. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А. Сравнительная тухой доброкачественного генеза // Анналы хир. гепа-оценка отдаленных результатов дренирующих опера- тологии. - 1998. - Т. 3. - № 3. - С. 124-125.
Реферат
РЕЗУЛЬТАТИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ 0БТУРАЦ1ЙН01' ЖОВТЯНИЦ1 П1СЛЯ ХОЛЕЦИСТЕКТОМП' Кузьменко О.С., Хацко В.В., Дудин О.М., Межаков C.B., Песчанский P.C. Ключов1 слова: обтурацмна жовтяниця, холецистектом1я.
Стаття присвячена анал1зу результате д1агностики та лкування обтурацшно!' жовтянищ пюля холецистектомп. Встановлеш 0CH0BHi причини виникнення обтурацмно!' жовтянищ пюля холецистектомп, виявлеы особливосл кпшко-лабораторно!' обтура-цмно!' жовтяниц1 i печЫковоУ недостатност1 пюля ХЕ. Розроблена найбтьш ефективна д1агностична програма для дано!' катего-piï хворих. Розроблеы показания i критерп вибору найбтьш рацюнальних 3aco6iB операцш у хворих з обтурацмною жовтяни-цею пюля холецистектомп. Визначеы засоби профтактики пюляоперацшних ускладнень
УДК 616.33-002.44+612.366-003.7+616.37-002] - 089
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГОТЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИТОВ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ И ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Куницкий Ю.Л., Буценко В.Н., Василенко Л.И.,Русанов В.А., Христуленко A.A.
Кафедра хирургических болезней стомат. факультета ДонГМУ (зав. каф. - проф. Гринцов А.Г.)
Проанализированы результаты лечения 91 больного с острым, обострением хронического и хроническим панкреатитом. Сочетанными заболеваниями были язвенная и желчекаменная болезнь. Оперированы 9 (9,9%), консервативно пролечены 82 (90,1%) больных. Отмечено доминирование в клинической картине признаков панкреатита. Клиника язвенной болезни отмечена у 5 (5,5%) больных. Обострение хронического (острый) панкреатита приводит к обострению сочетанной язвенной болезни в 33,3% случаев. У 7 (7,7%) больных развилось кровотечение язвенного происхождения. Успех в лечении данной категории больных зависит от правильно установленного диагноза, проведения комплексной терапии, направленной на купирование основного и сочетанного заболеваний.
Ключевые слова: сочетанные заболевания, клиническое течение, осложнения.
Вступление
В последние годы отмечено увеличение количества сочетанных заболеваний органов ге-патопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) [1, 2, 5]. Особого внимания заслуживает сочетание язвенной, желчекаменной болезни (ЖКБ) и панкреатитов, при которых тесное топографо-ана-томическое и функциональное взаимоотношения приводят к взаимообусловленному поражению связанных между собой органов. Клиническая картина указанных заболеваний при их сочетании, в некоторых случаях, протекает атипично и сопровождается развитием опасных для жизни осложнений. Описаны особенности клинического течения ЖКБ в сочетании с язвенной болезнью [3]. Что касается клинического течения, частоты и характера осложнений при сочетании панкреатитов с язвенной и желчекаменной болезнями, то эти вопросы в литературе освещены недостаточно.
Цель исследования. Выявить особенности клинического течения, частоты и характера осложнений при сочетании панкреатитов с язвенной и желчекаменной болезнями, обосновать меры профилактики их развития.
№ I Форма панкреатита
Материалы и методы исследования
Анализу особенностей клинического течения панкреатитов при сочетании с язвенной и ЖКБ, а также частоты и характера осложнений подвергнуты результаты лечения 91 больного с острым, обострением хронического и хроническим панкреатитом. Использованы рентгенологические, эндоскопические, клинические и биохимические методы исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиника располагает опытом лечения 91 больного с сочетанными заболеваниями органов ГПДЗ. При этом выделяли понятие основного и сочетанного заболеваний [ 4 ]. В качестве основного у всех больных был острый (40), обострение хронического (27), хронический панкреатит (24), в качестве сочетанных - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), желудка (91) и желчекаменная болезнь (7). Мужчин было 60 (65,9%), женщин - 31 (34,1%). Возраст больных варьировал от 24 до 83 (47,80±0,13) лет. До 60 лет было 72 (79,12%) больных.
Структура основного заболевания у анализируемой группы больных
Таблица I
Всего | Мужчины | Женщины |
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
абс. %
Острый панкреатит 40 43,9 30 10
1. -отечная форма 33 36,3 23 10
-геморрагический панкреатит 5 5,5 5 -
-панкреонекроз 2 2,2 1 1
Обострение хронического панкреатита 27 29,7 22 5
2. -псевдоопухолевыи панкреатит -киста поджелудочной железы 4 3 4,4 3,3 33 1
3. Хронический панкреатит 24 26,4 9 15
Итого 91 100 60 31
Консервативно пролечены 82 (90,1%), опери- связи с различными осложнениями язвенной
рованы 9 (9,9%) больных. В ургентном порядке госпитализированы 67 (73,63%), в плановом 24 (26,37%). Как видно из приведенной таблицы острый панкреатит с различными осложнениями имел место у 40 (43,9%), обострение хронического у 27 (29,7%), хронический у 24 (26,4%) больных. Давность заболевания на момент госпитализации у больных, госпитализированных в неотложном порядке варьировала от 1 часа до 14 (47,3±0,24 час.) суток. У больных с хроническим и обострением хронического панкреатита длительность анамнеза по основному заболеванию варьировала от 1 до 23 (6,09±0,15) лет. Для больных мужского пола характерным было преобладание случаев острого (30 из 40) панкреатита. Отчетная форма острого панкреатита выявлена у 33 (36,3%), геморрагический панкреатит у 5 (5,5%) больных (сопровождался ферментативным перитонитом у всех 5 больных). Очаговый геморрагический панкреонекроз имел место у 2 (2,2%) больных, (у 1 в сочетании с острым калькулезным холециститом, холедохоли-тиазом, механической желтухой, гнойным хола-нгитом). Обострение хронического панкреатита также отмечено чаще у мужчин (у 22 из 27). Псевдоопухолевый панкреатит (у 2 осложненный механической желтухой) отмечен у 4 (4,4%) больных, киста поджелудочной железы на фоне обострения хронического панкреатита (псевдокиста - 2, посттравматическая киста - 1) выявлена у 3 (3,3%) больных, у 1 из них в сочетании с псевдоопухолевым панкреатитом, механической желтухой. Хронический панкреатит вне стадии обострения имел место у 24 (26,4%) больных. Преобладали женщины (15 из 24). Осложнения со стороны основного заболевания выявлены у 21 (23,1%) больного: ферментативный перитонит - 8, механическая желтуха - 10, киста поджелудочной железы - 3.
Сочетанные заболевания представлены язвенной и ЖКБ. Язвенная болезнь ДПК имела место у 75 (89,3%) больных (у 2-х из них в сочетании со вторичной язвой желудка). Активная фаза язвенного процесса была у 15, в стадии ремиссии у 60 больных. Язвенная болезнь желудка была у 10 (11,9%) больных - в активной фазе у 4, стадии ремиссии у 6 больных. Из 91 больного операции на желудке в анамнезе в
болезни перенесли 17 больных (резекция желудка - 7, трое из них перенесли от 2 до 4 операций; ушивание прободной язвы ДПК - 8, иссечение язвы ДПК, гастроэнтеростомия, 2-х сторонняя стволовая ваготомия - 1, СПВ - 1 больной). При госпитализации острое желудочно-кишечное кровотечение констатировано у 7 больных, источником которого послужили: язва ДПК - 2, язва желудка - 3, синдром Меллори-Вейса - 2 больных. У всех 7 больных основное заболевание представлено острым (5), и обострение хронического панкреатита (2). Если учесть перенесенные операции в анамнезе по поводу осложненной язвенной болезни у 17 больных (прободная язва - 9, стеноз - 7, длительно не заживающая язва ДПК - 1), а также острое желудочно-кишечное кровотечение язвенного происхождения в анамнезе у 6 больных, то осложненная форма со стороны сочетанной язвенной болезни имела место у 30 (32,97%) больных. Бессимптомное течение язвенной болезни отмечено у 11 (12,1%) больных. Диагноз язвенной болезни у этих больных был установлен в клинике при комплексном обследовании больных.
ЖКБ, как сочетанное заболевание в виде хронического калькулезного холецистита была у 7 (7,7%) больных. 15 (16,5%) больных в прошлом перенесли операции по поводу ЖКБ: холе-цистэктомию - 14 (1 из них лапароскопическая), холецистэктомию, холедоходуоденостомию по поводу хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи -1 больной. Таким образом, ЖКБ как сочетанное заболевание имела место у 22 (24,18%) больных. Из 15 больных, перенесших в анамнезе холецистэктомию, активная фаза язвы ДПК имела место у 3 больных, у 2 из них осложненная острым желудочным кровотечением. Основное заболевание у 3 указанных больных представлено отечной формой острого панкреатита (1), обострением хронического панкреатита (2).
В клинической картине ведущим симптомом у всех больных была боль. У больных с острым и обострением хронического панкреатита она была выраженной и доминировала в клинической картине. Особенно выраженной она была у 4 больных, характеризовалась резким, внезапным началом, что в сочетании с "доскообразным" на-
пряжением брюшной стенки на фоне язвенной болезни в анамнезе не могло исключить прободную гастродуоденальную язву. Все 4 больные были оперированы с предположительным диагнозом прободная язва: у 3 больных был выявлен геморрагический, у 1 отечный панкреатит, ферментативный перитонит. Из 67 больных с острым и обострением хронического панкреатита в клинической картине доминировали признаки панкреатита. У 5 (5,5%) больных имели место проявления клиники язвенной болезни в сочетании с признаками панкреатита, несмотря на то, что активная фаза язвенной болезни на момент госпитализации установлена у 19 (33,3%) больных.
Клинический диагноз основного заболевания был подтвержден биохимическим, ультразвуковым исследованием, а также исследованием жидкости из брюшной полости, полученной при лапароцентезе (8) с выявлением в ней высоких цифр диастазы.
После установления диагноза всем больным назначена комплексная терапия, направленная на купирование острого процесса, как основного, так и сочетанного заболевания. Оперированы 9 (9,9%) больных. Шесть больных оперированы в неотложном порядке: 4 - по поводу разлитого перитонита с предположительным диагнозом прободная гастродуоденальная язва (на операции установлен геморрагический (3) и отечный панкреатит (1), 2 - по поводу очагового геморрагического панкреонекроза. У всех 6 больных имел место разлитой ферментативный перитонит. После купирования острых явлений со стороны основного заболевания оперированы 3 больных (псевдокиста поджелудочной железы (2), псевдоопухолевый панкреатит, осложненный механической желтухой (1)). У 2 больных (псевдо-, посттравматическая киста поджелудочной железы), констатирована активная фаза язвы ДПК (1) и желудка (1). Последняя осложнилась острым желудочным кровотечением. Оно было остановлено путем проведения противоязвенной, гемостатической терапии с использованием эндоскопических методов гемостаза. Больные (2) с активной фазой язвенной болезни переведены в гастроэнтерологическое отделение для проведения комплексной терапии. Рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке после полного заживления язвы с эндоскопическим контролем.
Характерной особенностью клинического течения панкреатитов в сочетании с язвенной болезнью явилось то, что из 19 больных активной фазой язвенного процесса основное заболевание было представлено острым, либо обострением хронического панкреатита. Из 7 больных с острым ЖКК у 5 из них оно также развилось на фоне обострения хронического панкреатита. В
то время, как из 24 больных с хроническим панкреатитом у всех больных язвенная болезнь была в стадии ремиссии. Таким образом, обострение хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе, либо острая его стадия приводит к обострению язвенной болезни в 33,3% случаев и развитию с ее стороны осложнений в виде острого кровотечения в 26,3% случаев.
Проведенный анализ по амбулаторным картам госпитализированных больных позволил выявить еще одну существенную особенность клинического течения сочетанных заболеваний анализируемой группы больных. Из 20 больных с неэффективным медикаментозным лечением, направленных в клинику из городов Донецкой области, у 16 (80,0%) основной диагноз установлен не был. Проводимое противоязвенное лечение (у некоторых больных на протяжении нескольких лет) трактовалось как неэффективное. И несмотря на то, что при госпитализации у всех 16 больных со стороны язвенной болезни выявлена стадия ремиссии, их продолжали беспокоить боли, утрата трудоспособности. Правильно установленный в клинике диагноз позволил своевременно выполнить патогенетически обоснованные оперативные вмешательства, а назначенная комплексная терапия - добиться стойкого эффекта со стороны основного и сочетанного заболеваний и выписать больных в удовлетворительном состоянии с отсутствием жалоб.
Выводы:
1. При сочетании панкреатитов с язвенной болезнью он доминирует в клинической картине, симптоматика язвенной болезни проявляется в 5,5% случаев.
2. Острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, либо обострение хронического приводит к обострению сочетанной язвенной болезни в 33,3% случаев и развитию осложнений в виде острого желудочно-кишечного кровотечения язвенного происхождения в 26,3% случаев.
3. Эффективность лечения панкреатитов в сочетании с язвенной и желчекаменной болезнью определяется правильно установленным диагнозом, проведением комплексного лечения, направленного на купирование, как основного, так и сочетанного заболеваний.
Литература
1. Велигоцкий H.H., Велигоцкий А.Н., Обуоби Р.Б. и др. Хирургическое лечение обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой //Вюник морськоТ медицини. - Одеса, 2001. - № 2. - С. 67 - 70.
2. Ермолаев В.А., Баскаков В.А. Панкреатит в сочетании с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей //Хирургия. -1991. - № 11. - С. 60 - 62.
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ_
3. Куницкий Ю.Л., Буценко В.Н., Шаталов А.Д. и др. Осо- неотложной и восстановительной медицины им. бенности клинического течения при сочетанных забо- В.К.Гусака. - 2005.- Т.6 (№3). - С. 432 - 434. леваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 5. Поташов Л.В., Рудаков A.A. Сочетанные операции при //Xipyprifl Украши. - 2005. - № 2 (14). - С. 88 - £10. заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки
4. Куницкий Ю.Л., Буценко В.Н., Василенко Л.И. и др. К //Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1994. - № 5- 6. -вопросу о классификации сочетанных заболеваний ор- С. 127 - 129.
ганов гепатопанкреатодуоденальной зоны //Вестник
Реферат
ОСОБЛИВОСТ1 КЛ1Н1ЧНОГО ПЕРЕБ1ГУ ПАНКРЕАТИТ1В ПРИ ПОеДНАНН1 3 ВИРАЗКОВОЮ I ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЮ ХВОРОБОЮ
Кунщький Ю.Л., Буценко В.М., ВасиленкоЛ.1., Русанов В.А, Христуленко А.О. Ключов1 слова: посднаы захворювання, кл1шчний nepeöir, ускладнення.
Проанал1зоваы результати лкування 91 хворого з гострим, загостренням хроычного, хроычним панкреатитом. Поеднаними захворюваннями були виразкова i жовчнокам'яна хвороба. Оперировано 9 (9,0%), консервативно лковано 82 (90,1%) хворих. Вщм1чена перевага в клМчжй картин ознагав панкреатиту. КлЫка виразковоТ хвороби була у 5 (5,5%) хворих. Загострення хро-н1чного (гострий) панкреатиту призводить до загострення посднаноТ виразковоТ хвороби у 33,3% випадгав. У 7 (7,7%) хворих розвинулась гостра кровотеча виразкового походження. ycnix в лкуванш хворих такоТ' категорп залежить вщ правильно встано-вленого д1агнозу, проведения комплексно! терапп, спрямованоТ на лкуваны основного i поеднаного захворювання.
УДК 616.34-007.27206: 616-0086
ПАТОГЕНЕЗ, Д1АГН0СТИКА ТАХ1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ Г0СТР01 КИШК0В01 НЕПР0Х1ДН0СТ1
Куцик Ю.Б., Попик М.П., Ярема Я.1
Льв1вський Нацюнальний медичний уыверситет ¡м. Данила Галицького.
Актуальшсть проблеми
В структур! захворювань ургентноТ абдомЫа-льноТ хфурги гостра кишкова непрохщнють (ГКН) займае одне з провщних мюць. Незважаючи на детальне вивчення патогенезу, д1агностики, удосконалення метода \ технки х1рурпчних втручань, значного прогресу в лкуваны ГКН за останы роки не спостер1гаеться (1, 3, 7, 11). Причинами цього е недостатня уява про роль травного тракту в формуваны бактер1еми \ ендо-токсеми, функцюнальних \ морфолопчних змЫ в паренх1матозних органах у даного контингенту хворих, а також пол1морфзм цього синдрому, який потребуе ¡ндивщуального вир1шення д1аг-ностики \ тактики на вах етапах лкувального процесу. Вщсуты також ч1тк1 критери оцнки важ-кост1 стану хворих, що зумовлюе часто, стандар-тний п1дх1д в вибор1 х1рурпчноТ тактики (2, 4, 5, 6, 9, 10).
Матер1ал та методи дослвдження
Для вир1шення поставлених завдань були проведен! експерименталы-м дослщження на безпородних собаках масою 7-12 кг. ГКН моде-лювалась шляхом перев'язки тонкоТ кишки на 25-30 см дисталы-мше дуоденоеюнального згину \ 15-20 см проксимальное ¡леоцекального кута. Для бактерюлопчних дослщжень забирали вмют проксимального \ дистального в1дд1л1в тонко!' кишки, ексудат черевноТ порожнини, кров з печь нковоТ, портальноТ та кавальноТ вен, а також ль мфу з вузл1в брижейки тонкоТ кишки. За допомо-гою високопоживних середовищ оцнювався як видовий так \ ктькюний склад вистноТ мкро-флори. 3 метою вивчення динамки зм1н ультра-структури слиз1вки тонкоТ кишки, очеревини, тка-нини печнки \ нирок проведен! електронно-мк-роскотчы дослщження через 12 \ 24 год. пюля
моделювання ГКН. Вивчення \ фотографування матер1алу проводили з допомогою мкроскопу УЕМВ-100К при прискорювальнм напруз1 75 кВ \ збтьшеннях на екраы мкроскопу 2000° -124000°.
Простежено результати лкування 425 оперо-ваних хворих з приводу ГКН р1зноТ етюлоги. Причинами непрох1дност1 в 44,2% були злуки черевноТ порожнини з явищами странгуляци тонкоТ кишки, в 26,4% — пухлини товстоТ кишки р1зноТ локалЬаци, в 21% — защемлен! кили пе-редньоТ черевноТ стнки. Лише в 5,2% випадюв причиною странгуляцмноТ непрохщност1 був заворот тонкоТ кишки, в 1,1% — ¡нвапнацт, а в 2,1% випадюв встановлено жовчевокам'яну тон-кокишкову непрохщнють. Для д1агностики нозо-лопчноТ форми ГКН, окр1м клУчних симптома, загальноприйнятих рентгенолопчних \ ендоско-пнних (ф1броколоноскоп1я, лапароскопы) широко використовували УЗ-дослщження оргаыв черевноТ порожнини. Оцнка синдрому ендоген-ноТ ¡нтоксикаци проводилась за допомогою ви-значення токсичное^ плазми кров1 (концентрац1я молекул середньоТ маси (МСМ), визначення концентраци в кров1 фактора XIII системи гемостазу). Для визначення ступеня накопичення ос-мотично активних речовин, до яких вщносяться I ендотоксини, розраховували стввщношення вмюту Ыа до осмолярност1 плазми (Ыа/ОП). В1к хворих коливався в1д 28 до 92 роюв. Для д1агно-стики форми ГКН IТТ р1вня використовували комплекс сучасних метода обстеження. Вам хво-рим з симптомами кишковоТ непрохщност1 за-стосовувалась оглядова рентгенографы оргаыв черевноТ порожнини. Згщно ТТ результат^ вста-новлювали локал1зац1ю перепони та р1вень не-прохщностк При пщозр1 на злукову непрохщнють використовували пасаж контрастноТ речовини по
