CC BY
13
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Laparoscopic surgery for Chron's diseases : reasons for conversion // Ann.Surg. - 2001. - Vol. 233. - P. 733 - 739.
Реферат
ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ Криворук М.И.
Ключевые слова: толстая кишка - лапароскопические оперативные вмешательства - осложнения
Ретроспективно оценены результаты операций 164 пациентов, которые перенесли лапароскопические оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке с 1996 по 2003 годы. Оценивались частота, характер и причины интраоперационных осложнений, проанализированы методы их коррекции. Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 19 (11,6%) больных. Конверсия на лапаротомию имела место у 4 (21,1%) больных с целью коррекции интраоперационных осложнений. Послеоперационная летальность составила 0%.
УДК 616.36-008.5:616.366- 089.85]-089.168
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ*
Кузьменко А.Е., Хацко В.В., Дудин A.M., Межаков C.B., Песчанский P.E.
Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького
Статья посвящена анализу результатов диагностики и лечения обтурационной желтухи после холецистектомии. Установлены основные причины ел возникновения. Выявлены особенности клинико-лабораторной диагностики ОЖ и печеночной недостаточности после ХЭ. Разработана наиболее эффективная диагносическая программа для данной категории больных. Разработаны показания и критерии выбора наиболее рациональных способов оперативного лечения у больных с ОЖ после ХЭ. Определены способы профилактики послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: обтурационная желтуха, холецистэктомия
Вступление
Повторные операции на желчных протоках представляют одну из трудных и нерешенных проблем хирургии. Вопрос о резидуальном и рецидивном холедохолитиазе продолжает оставаться актуальным, частота его составляет 310% [1, 2, 3 ]. ОЖ после ХЭ значительно отягощает состояние больных. Общая послеоперационная летальность превышает 4% [ 4, 5, 6].
После операций на желчных протоках различные осложнения наблюдаются в 6,3 -36,8% случаев [7, 8, 9] . Факторами риска развития послеоперационных осложнений являются: возраст старше 60 лет, длительность заболевания свыше 5 лет, желтуха свыше 1 месяца, сопутствующие заболевания (сахарный диабет и др.), увеличение в крови уровней билирубина, ACT, АЛТ, ЩФ, диспротеинемия, явления иммунодефицита, избыточная масса тела, нарушения метаболизма, функции внешнегодыхания.
Материалы и методы исследования
По поводу ОЖ после ХЭ в клинике оперировано 250 больных (74 чел. - I группа и 176 чел. - II группа). Осложненное течение ближайшего послеоперационного периода отмечено у 12 (16,2%) больных I группы и у 47 (27%) - II группы. Характер осложнений (соответственно у пациентов I и II групп): нагноение раны - 4 и 14, несостоятельность билиодигестивного анастомоза, желчный перитонит - 2 и 9, печеночно-
почечная недостаточность - 4 и 8, пневмония - 1 и 8, наружный желчный свищ - 1 и 5, острый панкреатит - 0 и 4.
По нашим данным (табл. 1), наибольшее количество осложнений наблюдалось после следующих операций (у пациентов II группы): холе-дохоеюностомия с анастомозом по Брауну (5 из 15); гепатикоеюностомия с анастомозом по Брауну (5 из 18). Наружное дренирование желчных протоков также дает немало осложнений: ХС по Вишневскому (5 из 14 во II группе) и ГС по Вишневскому (4 из 13 - во II группе), ГЕС с транспеченочным дренированием по Сэйполу-Куриану (4 из 7 - во II группе). Поэтому вышеуказанные операции следует применять только в вынужденных ситуациях.
Наиболее частыми операциями в клинике были ХДС (9 в I группе и 58 - во II группе) и ГДС (5 в I группе и 25 - во II группе) и наружное дренирование холедоха (29 в I первой группе и 27 -во II). После них различные послеоперационные осложнения отмечались соответственно в 7,1% и 16,6% (I группа больных), в 16% и 27% (II группа). Меньшее число осложнений у пациентов I группы объясняется назначением разработанного нами патогенетически обоснованного лечения, применением нами усовершенствованных спобосов операции у больных с ОЖ после ХЭ.
Результаты и их обсуждение
Опасными осложнениями после наружного дренирования желчных протоков являются жел-
Статья связана с плановой НИР кафедры факультетской хирургии "Современная диагностика и лечение доброкачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны" (№ государственной регистрации 0102У006771, шифр УН 03.04.05 2004-2007 гг.).
чный перитонит, образование гнойников в брюшной полости, неконтролируемая потеря желчи через дренаж. Преждевременное удаление дренажа может вести в условиях желчной гипертен-
Непосредственные результаты опе(
зии к различным осложнениям. Применение наших изобретений и рационализаторских предложений позволяет в 1,6 раза уменьшить число осложнений (табл. 1).
Таблица 1.
зного лечения больных с ОЖпослеХЭ (по группам больных)
Вид операции Количество больных Нет послеоперационных осложнений Есть послеоперационные осложнения Летальность
I II I II I II I II
Холедоходуоденостомия(ХДС) 9 58 8 50 1 8 0 0
Гепатикодуоденостомия (ГДС) 5 25 4 20 1 5 0 1
Холедохоеюностомия (ХЕС) с анастомозом по Брауну 6 15 5 9 1 6 0 0
Гепатикоеюностомия (ГЕС) с анастомозом по Брауну 5 18 4 14 1 5 0 2
Холедохостомия (ХС) по Вишневскому 0 14 0 9 0 5 0 0
Гепатикостомия (ГС) по Вишневскому 0 13 0 9 0 4 0 0
Наружное дренирование холедоха по предложенной нами способам 29 0 25 0 4 0 0 0
ГДС, транспеченочное дренирование по Прадери-Смиту 5 10 4 1 1 4 1 2
ГЕС, транспеченочное дренирование по Сэйполу-Куриану 3 7 2 3 1 4 1 2
ТДПСТ 3 8 3 4 1 4 0 1
ЭРПСТ 9 8 8 5 1 3 0 0
Всего 74 176 63 124 12 48 2 8
В процентном соотн. 16,2% 27% 2,7% 4,5%
В возникновении печеночно-почечной недостаточности (ППН), которую мы наблюдали у 4 и 8 чел. (I и II группы соответственно), существенное значение имеют исходное состояние печени и почек, операционная травма и наркоз, а также различные осложнения, приводящие к гипоксии печеночной паренхимы. Легочные осложнения наблюдались в 3,1 раза чаще у лиц с сопутствующими расстройствами дыхательной системы (хронический бронхит, трахеит и др.)
Из 250 пациентов, оперированных по поводу ОЖ после ХЭ, умерли 8 чел. (4,5%) II группы и 1 чел. (2,7%) I группы в возрасте от 56 до 78 лет. 8 из 10 умерших пациентов были старше 60 лет. 6 больных ранее перенесли от 2 до 3 различных операций на протоках. У 6 пациентов были хо-лангит и ОЖ (длительностью от 1 до 2,5 месяцев).
Больные умерли после операций: ГЕС - 2, ГДС с транспеченочным дренированием по Прадери-Смиту - 3, ГДС с транспеченочным дренированием по Сейполу-Куриану - 3, ГДС -1, ТДПСТ - 1. Причинами смерти явились: пече-ночно-почечная недостаточность - 8, холемиче-ское кровотечение - 1, сердечно-сосудистая недостаточность - 1. Множественные камни в хо-ледохе были у 4 пациентов. Длительность заболевания - от 5 до 19 лет. У 6 чел. отмечалось 9 сопутствующих заболеваний (атеросклероз, ожирение, сахарный диабет, бронхоэктатичес-кая болезнь и др.).
В I группе больных, которым применялось предложенное нами консервативное и оперативное лечение, умерли 2 чел. 78 и 73 лет от ост-
рой сердечно-сосудистой недостаточности и от печеночно-почечной недостаточности. В этой группе пациентов летальность составила 2,7%, что на 1,8% меньше летальности во II группе (4,5%), а по литературным данным, летальность после холедохотомии при ОЖ составляет от 2,9 до 48,9%.
По нашим данным, летальность зависит от числа пораженных органов, достигая 100% при вовлечении в процесс более трех органов (печень, почки, легкие и др.).
Критериями оценки состояния больных в отдаленном периоде, по литературным [2, 3, 7] и нашим данным, являются: хорошие, удовлетворительные и плохие результаты. При хорошем результате после лечения боли в правом подреберье и животе исчезли. Пациенты чувствуют себя здоровыми, не придерживаются диеты. Трудоспособность сохранена, желтухи нет. При рентгенологическом исследовании нет признаков панкреатита, холангита, дуоденостаза, желчные протоки и «слепой мешок» холедоха освобождаются от контрастного вещества за срок менее 2 часов, есть «газ в желчных путях». При ФГДС - нет рубцовой деформации анастомоза и желчь постоянно поступает через анастомоз.
При удовлетворительном отдаленном результате после лечения отмечается улучшение общего состояния, но периодически появляются боли в правом подреберье или в эпигастрии, сопровождающиеся диспепсическими расстройствами, но без рецидивов желтухи, что требовало амбулаторного лечения и соблюдения строгой диеты. Потеря трудоспособности - только во
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
время обострения заболевания. Рентгенологически у больных после холедоходуоденостомии (ХДС) отмечается нарушение контрастирования желчных протоков и задержка контрастного вещества в протоках более 2 часов; у некоторых пациентов отмечается дискинезия 12-перстной кишки. При ФГДС есть рубцовая деформация ХДС и явления гастродуоденита. При биохимических исследованиях крови есть изменения показателей, характерные для хронического панкреатита и хронического холангиогепатита с минимальной или слабой активностью процесса.
При плохом отдаленном результате возникают выраженные обострения панкреатита, холангиогепатита, рецидив желтухи и холангита, подтвержденные данными рентгенологического,
эндоскопического и биохимического методов исследования. Больные систематически лечатся в стационарах, операция не улучшила их самочувствия. Причины плохих результатов: рецидивирующий холангит, рубцовое сужение панкреатического протока за пределами БДС, рубцовое сужение билиодигастивного анастомоза, внут-рипеченочные камни, хронический активный хо-лангиогепатит, билиарных цирроз печени. Большинству больных необходима повторная операция.
Отдаленные результаты хирургического лечения ОЖ после ХЭ в сроки от 1 года до 3 лет изучены у 154 пациентов (52 чел. - I гр. и 102 чел. - II гр.) - табл. 2.
Таблица 2.
результаты оперативного лечения больных с ОЖпослеХЭ
Способы завершения операций Число операций Результаты операций Число умерших
1гр. Игр. Хор. Удовл. Плох. 1гр, Игр.
I II I II I II
Билиодигестивные анастомозы (БДА) 25 69 13 13 10 29 1 29 1 3
Наружное дренирование желчных протоков 21 26 8 3 12 17 1 6 1
тдпст 1 4 1 - - 2 - 2 - -
ЭРПСТ 5 3 4 2 1 1 - - - -
Всего 52 102 26 18 23 44 2 37 1 4
Общее кол-во операций 154
Хороший результат получен после билиоди-гестивных анастомозов у 53,8% (Iгр.) и 16,6% (II гр.) человек; наружного дренирования протоков - соответственно у 29,8% (Iгр.) и 11.5% (II гр.); ТДПСТ - у 1 (I гр.); ЭРПСТ - у 4 и 2.Удовлетворительный результат был после анастомозов у 39,4% (I гр.) и 54,7% (II гр.), после ТДПСТ - у 2 (II гр.); ЭРПСТ - у 2 и 2 чел. Плохой результат отмечен после анастомозов у 1,3% (I гр.) и у 21,4% (II гр.) пациентов, ТДПСТ - у 1 и 2 чел.
Умерли в отдаленном периоде 1 чел. I гр. (1,8%) от причины, не связанной с операцией, и 4 чел. II гр. (3,9%) - преимущественно от пече-ночно-почечной недостаточности.
У пациентов I гр. хороших результатов после анастомозов было в 3 раза больше, чем у II группы, после наружногодренировования холедоха в 2,6 раза больше у I гр., чем у II гр., а после ЭРПСТ - в 2 раза больше у I гр., чем у II гр. Удовлетворительных результатов отмечено больше после наружного дренирования желчных протоков.
Заключение
Таким образом, у 94,2% пациентов (I гр.), обследованных в отдаленном периоде, результаты оперативного лечения были хорошими и удовлетворительными. У пациентов II группы таких результатов было 60,7 %.
По нашим данным, летальность зависит от числа пораженных органов, достигая 100% при вовлечении в процесс более трех органов (печень, почки, легкие и др.). Предложенные нами новые способы диагностики, предоперационной подготовки и хирургического лечения больных значительно улучшают результаты операций.
Операции на желчных путях требуют специального оснащения и большого опыта хирурга, и поэтому должны проводиться только в специализированных хирургических отделениях.
Литература
1. Чернявский A.A., Троицкий К.И., Касумьян С.А. и др. Диагностика и хирургическое лечение обтурационной желтухи при доброкачественных заболеваниях // Хирургия. - 1999. - № 7. - С. 15-18.
2. Чумак П.Я., Рудий М.О., Ковальов О.П. та ¡нш. Постхо-лецистектом1чний синдром як xipypri4Ha проблема // Матер. Ill ювгп. навч.-метод. та наук.-практ. конф. завн дувач1в кафедр xip. хвороб стомат. факультет1в мед. вуз1в Украши. - Полтава. - 1999. - С. 75-77.
3. Чумаков A.A., Хорев А.Н., Малашенко В.Н. и др. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения печеночной недостаточности при механической желтухе // Анналы хир. гепатологии: Матер. IV конф. хирургов-гепатологов 3 - 5.10.96. - Тула, 1998. -С. 117.
4. Шалимов A.A. Принципы лечения постхолецистэктоми-ческого синдрома // Клин. хирургия. - 1999. - № 3. - С. 6-9.
5. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е. и др. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при неопухолевой механической желтухе и холангите // Хирургия. - 2003. - №1. - С. 13-17.
6. Шаповальянц М.М. Лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе // Хирургия. - 1999. - № 4. -С. 155-156.
7. Шаповальянц С.Г., Тембулатов М.М., Чжао A.B. и др. ций на внепеченочных желчных протоках // Хирургия. -Комплексная оценка степени тяжести состояния боль- 2002. - № 6. - С. 40-43.
ных с механической желтухой // Хирургия. -2002. - №2 9. Юльметов Н.Ш., Тарасенко B.C., Бодышев А.И. Оценка
- С. 1°5-1°9. степени эндотоксикоза у больных с механической жел-
8. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А. Сравнительная тухой доброкачественного генеза // Анналы хир. гепа-оценка отдаленных результатов дренирующих опера- тологии. - 1998. - Т. 3. - № 3. - С. 124-125.
Реферат
РЕЗУЛЬТАТИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ 0БТУРАЦ1ЙН01' ЖОВТЯНИЦ1 П1СЛЯ ХОЛЕЦИСТЕКТОМП' Кузьменко О.С., Хацко В.В., Дудин О.М., Межаков C.B., Песчанский P.C. Ключов1 слова: обтурацмна жовтяниця, холецистектом1я.
Стаття присвячена анал1зу результате д1агностики та лкування обтурацшно!' жовтянищ пюля холецистектомп. Встановлеш 0CH0BHi причини виникнення обтурацмно!' жовтянищ пюля холецистектомп, виявлеы особливосл кпшко-лабораторно!' обтура-цмно!' жовтяниц1 i печЫковоУ недостатносл пюля XE. Розроблена найбтьш ефективна д1агностична програма для дано!' катего-piï хворих. Розроблеы показания i критерп вибору найбтьш рацюнальних 3aco6iB операцш у хворих з обтурацмною жовтяни-цею пюля холецистектомп. Визначеы засоби профтактики пюляоперацшних ускладнень
УДК 616.33-002.44+612.366-003.7+616.37-002] - 089
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГОТЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИТОВ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ И ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Куницкий Ю.Л., Буценко В.Н., Василенко Л.И.,Русанов В.А., Христуленко A.A.
Кафедра хирургических болезней стомат. факультета ДонГМУ (зав. каф. - проф. Гринцов А.Г.)
Проанализированы результаты лечения 91 больного с острым, обострением хронического и хроническим панкреатитом. Сочетанными заболеваниями были язвенная и желчекаменная болезнь. Оперированы 9 (9,9%), консервативно пролечены 82 (90,1%) больных. Отмечено доминирование в клинической картине признаков панкреатита. Клиника язвенной болезни отмечена у 5 (5,5%) больных. Обострение хронического (острый) панкреатита приводит к обострению сочетанной язвенной болезни в 33,3% случаев. У 7 (7,7%) больных развилось кровотечение язвенного происхождения. Успех в лечении данной категории больных зависит от правильно установленного диагноза, проведения комплексной терапии, направленной на купирование основного и сочетанного заболеваний.
Ключевые слова: сочетанные заболевания, клиническое течение, осложнения.
Вступление
В последние годы отмечено увеличение количества сочетанных заболеваний органов ге-патопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) [1, 2, 5]. Особого внимания заслуживает сочетание язвенной, желчекаменной болезни (ЖКБ) и панкреатитов, при которых тесное топографо-ана-томическое и функциональное взаимоотношения приводят к взаимообусловленному поражению связанных между собой органов. Клиническая картина указанных заболеваний при их сочетании, в некоторых случаях, протекает атипично и сопровождается развитием опасных для жизни осложнений. Описаны особенности клинического течения ЖКБ в сочетании с язвенной болезнью [3]. Что касается клинического течения, частоты и характера осложнений при сочетании панкреатитов с язвенной и желчекаменной болезнями, то эти вопросы в литературе освещены недостаточно.
Цель исследования. Выявить особенности клинического течения, частоты и характера осложнений при сочетании панкреатитов с язвенной и желчекаменной болезнями, обосновать меры профилактики их развития.
№ I Форма панкреатита
Материалы и методы исследования
Анализу особенностей клинического течения панкреатитов при сочетании с язвенной и ЖКБ, а также частоты и характера осложнений подвергнуты результаты лечения 91 больного с острым, обострением хронического и хроническим панкреатитом. Использованы рентгенологические, эндоскопические, клинические и биохимические методы исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиника располагает опытом лечения 91 больного с сочетанными заболеваниями органов ГПДЗ. При этом выделяли понятие основного и сочетанного заболеваний [ 4 ]. В качестве основного у всех больных был острый (40), обострение хронического (27), хронический панкреатит (24), в качестве сочетанных - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), желудка (91) и желчекаменная болезнь (7). Мужчин было 60 (65,9%), женщин - 31 (34,1%). Возраст больных варьировал от 24 до 83 (47,80±0,13) лет. До 60 лет было 72 (79,12%) больных.
Структура основного заболевания у анализируемой группы больных
Таблица I
Всего | Мужчины | Женщины |
