ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



УДК 616-005.8:616.127:616-055.1.053.8:616.131-005:616-071 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-9-64-68

THE CLINICAL COURSE OF MYOCARDIAL INFARCTION PECULIARITIES IN MEN UNDER 60 YEARS OLD WITH PULMONARY HYPERTENSION

Gordienko1 A.V., Men'shikova2A.N., Sotnikov1 A.V.

'Military medical academy named after S.M. Kirov of ministry of defense of Russian St. Petersburg, Russian Federation

2416 Military hospital of the Ministry of defense of the Russian Federation, Voronezh, Russian Federation

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Гордиенко1 А.В., Меньшикова2А.Н., Сотников1 А.В.

'ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

2ФГКУ «416 Военный госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, г. Воронеж, Российская Федерация

Аннотация. Актуальность. Легочная гипертензия (ЛГ) отрицательно влияет на прогноз инфаркта миокарда (ИМ).

Цель. Изучить особенности клинического течения ИМ у мужчин моложе 60 лет c ЛГ, возникшей при ИМ, для совершенствования мероприятий профилактики и улучшения исходов.

Материал и методы. Изучены результаты обследования и лечения мужчин 19-60 лет с ИМ и различной динамикой среднего давления в легочной артерии (СДЛА), определяемого эхокардиографически (A. Kitabatake) в первые 48 часов (1) и в завершении третьей недели (2) ИМ. В исследуемую группу (I) включены 67 пациентов (средний возраст 50,4±7,1 года) с возникшей в период наблюдения ЛГ (СДЛА2 25 и более мм рт.ст. при нормальном уровне СДЛА г). Во II группу вошли пациенты с нормальным уровнем СДЛА в обе фазы исследования (70 пациентов, 52,1 ± 6,6 лет); III группу - с повышенными уровнями СДЛА в обе точки исследования (149 пациентов, 51,2±5,5 лет) и IV- с повышенным уровнем СДЛАг и нормальным уровнем СДЛА2 (61 пациент, 50,5±6,8 лет). Выполнена сравнительная оценка частоты особенностей течения ИМ в выделенных группах.

Результаты. Пациенты исследуемой группы занимали промежуточное положение по наличию в анамнезе ИБС (I: 59,5;II: 61,4;III: 63,6 и IV: 48,9%; р=0,04), сердечной недостаточности (СН) (35,7; 34,1; 51,1 и 24,5% соответственно; р=0,001), частоте повторных (45,2; 42,0; 47,3 и 29,8%) и рецидивирующих (3,6; 3,4; 6,0 и 3,2%; рш-ш=0,006) ИМ, Q-ИМ (44,0; 35,2; 58,7 и 56,4;

Abstract. Relevance. Pulmonary hypertension (PH) negatively affects the prognosis of myocardial infarction (MI).

Aim. To evaluate MI clinical features (CF) in men under 60 years old (y.o.) with PH, arising during MI to improve prevention and outcomes.

Material and methods. The study included men 19-60 y.o. with MI and various dynamics of mean pulmonary artery pressure (MPAP), determined by echocardiography (A. Kitabatake) in first 48 hours (1) and completion of third week (2). Patients were divided into four groups: studied (I) included 67 patients (mean age 50.4±7.1 y.o) with PH (MPAP2 25 and more mm Hg) and normal of MPAP1 level. Group II included patients with a normal MPAP in both phases of study (70; 52.1±6.6 y.o); group III - with elevated MPAP at both study points (149; 51.2±5.5 y.o) and IV - with increased MPAP1 and normal MPAP2 (61, 50.5±6.8 y.o). A comparative assessment of the MI CF frequency in selected groups were performed.

Results. The study group occupied intermediate place frequency in medical history presence: coronary heart disease (I: 59.5; II: 61.4; III: 63.6 andIV: 48.9%; p = 0.04), chronic heart failure (CHF) (35.7; 34.1; 51.1 and 24.5%, respectively; p=0.001), repeated (45.2; 42.0; 47.3 and 29.8%) and early recurrent (3.6; 3.4 ; 6.0 and 3.2%; piii-iv=0.006) MI, Q-MI (44.0; 35.2; 58.7 and 56.4; p=0.001), anginal MI phenotype (75.0; 74.7; 54.3 and 77.7%; p<0.0001) and acute HF (A CF) (45,2; 36,8; 50,5 u 48,9%; p=0,002). No pulmonary edema was detected in it (p<0.0001).

р=0,001), ангинозного варианта клинического течения ИМ (75,0; 74,7; 54,3 и 77,7%; р<0,0001) и острой СН (45,2; 36,8; 50,5 и 48,9%; р=0,002). В исследуемой группе не выявляли отека легких (р<0,0001). Заключение. Мужчины моложе 60 лет с ЛГ, возникшей при ИМ, занимают промежуточное место по частоте осложнений и тяжести острой и хронической СН в первые 56 суток ИМ при рутинном обследовании в сравнении с больными с иными видами динамики СДЛА. Это подтверждает необходимость дополнительной верификации генеза ЛГ для подбора необходимого лечения.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, мужчины молодого и среднего возраста, легочная гипертензия, особенности течения, сердечная недостаточность, профилактика.

Conclusions. Men under 60 y.o. with PH resulting from MI occupy an intermediate place in frequency of complications, ACF and CHF in first 56 days of MI during routine examination compared with other MPAP dynamics patients. This confirms the need for additional verification of PH genesis for the appropriate treatment.

Keywords: myocardial infarction, young and middle-aged men, pulmonary hypertension, clinical features, heart failure, prevention.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

[1] Haeck M.L., Hoogslag G.E. Boden H. Prognostic Implications of Elevated Pulmonary Artery Pressure After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction // Am. J. Cardiol. 2016. Vol.118, №>3.: Р. 326-331. DOI: 10.1016/j.amjcard.2016.05.008

[2] Рекомендации ESC/ERS по диагностике и лечению легочной гипертензии 2015. Российский кардиологический журнал. 2016. Vol.5, .№133. P. 5-64. DOI: 10.15829/1560-4071-2016-5-5-64

[3] Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A., White H.D.; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) // Eur. Heart J. 2019. Vol.40, №3. Р.237-269. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy462

[4] Белевитин А.Б., Никитин А.Э., Тыренко В.В., Сотников А.В., Шахнович П.Г., Кольцов А.В. К вопросу о классификации инфарктов миокарда // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2009. №2 (26). С.7-10.

[5] Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Национальные рекомендации // Терапия. 2015. №1. С. 6396.

[6] Гордиенко А.В., Сотников А.В., Носович Д.В. Предикторы неблагоприятных исходов инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет Северо-Западного региона Российской Федерации в разные сезоны года // Международный научно-исследовательский журнал. 2017. № 5-2 (59). С. 126-133. DOI: 10.23670/IRJ.2017.59.015

[7] Клинические рекомендации ОССН - РКО -РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая и острая декомпенсированная. Диагностика, профилактика и лечение // Кардиология. 2018. Т.58, №S6. С. 8-158. DOI: 10.18087/cardio.2475

[8] Dolgin, M. Nomenclаture and С1Йепа for Diagnosis оf Diseases оf the Неай аМ Grеаt Vеssеls. Bоstоn, Mаss.: Littk, Brown & Co. 1994. 9th еd. 352 p.

REFERENCES

[1] Haeck M.L., Hoogslag G.E. Boden H. Prognostic Implications of Elevated Pulmonary Artery Pressure After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction // Am. J. Cardiol. 2016. Vol.118, №3.: P. 326-331. DOI: 10.1016/j.amjcard.2016.05.008

[2] ESC/ESC guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension 2015. Russian cardiology journal. 2016. Vol.5, №133. P. 5-64. DOI: 10.15829/1560-4071-2016-5-5-64

[3] Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A., White H.D.; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) // Eur. Heart J. 2019. Vol.40, №3. P.237-269. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy462

[4] Belevitin A.B., Nikitin A.E., Tyrenko V.V., Sot-nikov A. V., Shakhnovich P.G., Koltsov A.V. To the question of classification myocardial infarction // Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2009. N2(26). P. 7-10.

[5] Cardiovascular risk and chronic kidney disease: cardio-nephroprotection strategies // Therapy. 2015. №1. P. 63-96.

[6] Gordienko A.V., Sotnikov A.V., Nosovich D.V. Predictors of unfavorable outcomes of myocardial infraction in men younger than 60 years in the North-West region of the Russian Federation in different seasons of the year // International research journal. 2017. № 5-2 (59). P. 126-133. DOI: 10.23670/IRJ.2017.59.015

[7] Russian Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology, Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine Guidelines for Heart Failure: chronic and acute decompensation. Diagnosis, prevention and treatment. Cardiology. 2018. Vol.58, S6. P.8-158. DOI: 10.18087/cardio.2475

[8] Dolgin, M. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels.

[9] Кудинова А.Н., Гордиенко А.В., Сотников А.В., Носович Д.В., Епифанов С.Ю. Ранние маркеры легочной гипертензии у мужчин молодого и среднего возраста после перенесенного инфаркта миокарда // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019. №3 (67). С. 30-33.

Boston, Mass.: Little, Brown & Co. 1994. 9th ed. 352 p.

[9] Kudinova A.N., Gordienko A.V., Sotnikov A.V., Nosovich D.V., Epifanov S.Yu. Early markers of pulmonary hypertension in young and middle-aged men after myocardial infarction // Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2019. №3 (67). P. 30-33.

Author contributions. Sotnikov A.V. - writing the text, statistical data processing; Gordienko A.V. - final editorial revision, and approval; Men'shikova A.N. - research concept and design, literature review, collection and processing the materials, text editorial.

Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Gordienko A.V. - SPIN-ID: 5049-3501; ORCID ID: 0000-0002-6901-6436 Sotnikov A.V. - SPIN-ID: 3295-8212; ORCID ID: 0000-0002-5913-9088 Men'shikova S.A. - SPIN-ID: 3018-9664; ORCID ID: 0000-0001-9422-4969

Вклад авторов Сотников А.В. - написание текста, статистическая обработка данных; Гордиенко А.В. -одобрение и окончательная научная редакция; Меньшикова А.Н. - идея и дизайн исследования, обзор литературы, сбор данных, редактирование текста.

Заявление о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует. Гордиенко А.В. - SPIN-код: 5049-3501; ORCID Ю: 0000-0002-6901-6436 Сотников А.В. - SPIN-код: 3295-8212; ORCID Ю: 0000-0002-5913-9088 Меньшикова А.Н. - SPIN-код: 3018-9664; ORCID Ю: 0000-0001-9422-4969

Введение. Легочная гипертензия (ЛГ) ухудшает прогноз инфаркта миокарда (ИМ) [1]. При этом результаты лечения сильно зависят от своевременности ее диагностики [2]. Цель исследования. Изучить особенности клинического течения ИМ у мужчин моложе 60 лет с ЛГ, возникшей при ИМ, для совершенствования мероприятий профилактики и улучшения исходов.

Материал и методы исследования. Оценены результаты стационарного лечения 347 мужчин 1960 лет с верифицированным ИМ I типа (по IV универсальному определению этого заболевания) [3, 4] и скоростью клубочковой фильтрации (СКБ-ЕР1, 2011) 30 и более мл/мин/1,73 м2 [5]. Исследование одобрено независимым этическим комитетом Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова 23.12.2014 г., протокол № 156 (первичное), 23.05.2017 г., протокол № 189 (дополнения), 02.12.2019 г., протокол № 229 (дополнения). От всех участников получено информированное согласие перед процедурами исследования. Диагностический и лечебный алгоритмы соответствовали стандартам на момент госпитализации. При комплексной эхокардиографии определяли среднее давление в легочной артерии (СДЛА) (А. КйаЬа1аке) [6]. Показатели оценивали дважды - в первые 48 часов (1) и в конце третьей недели ИМ (2). Пациентов разделили на четыре группы:

I - исследуемую, с возникшей в период наблюдения ЛГ (СДЛА2 25 и более мм рт.ст. при нормальном уровне СДЛА1) (67 пациентов, средний возраст 50,4±7,1 года); II - с нормальным уровнем СДЛА в обе фазы исследования (70 пациентов, 52,1±6,6 лет); III - с повышенными уровнями СДЛА в обе точки исследования (149 пациентов, 51,2±5,5 лет) и IV - с повышенным уровнем СДЛА1 и нормальным уровнем СДЛА2 (61 пациент, 50,5±6,8 лет). Острую сердечную недостаточность (СН) распределяли по классам тяжести Т. КИНр [7]. Наличие у пациентов признаков хронической СН - по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (КУНА) и отечественного общества специалистов по СН [8] оценивали на 56 сутки течения заболевания. Варианты клинической картины ИМ разделяли на ангинозный (классический болевой тип ИМ), неангинозные (группа, объединяющая классические варианты течения ИМ, за исключением ангинозного) и смешанные (классические виды течения ИМ в сочетании с различными проявлениями СН) [9]. Выполнена сравнительная оценка частоты выявления особенностей течения ИМ в представленных группах. Значимость различий в группах определяли на основе критериев Краскела-Уолиса и Хи-квадрат. Уровень статистической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05.

~ бб ~

m

60S-

454

Ж

Ж

о»

Длительность ИБС

П1-5ж[Нуыг] ■ Более-5лет[>fwe-yieai> НДо1ода[<Олеув[]

3S4S40'5*

2Щ

51,1%

Я

ш ш

№ 2М И

Длительность СН (Heart failure duration)

0{шшода[>0пеуеаг| 1До[ОДй(=0леугл[ ОНет(No|

H3S 65,9%

75,5)6

Я

нд

1Щ_

i

48,9*

25,5ВД!

12,8*117

И

Очередность ИМ (IM priority)

ОПервячиый I First) |Г0В1в(Ш1Й((ХС35Ш(1 0Р5ЦВД11|11|ЛЮШИ»[ЕЭ11уГ(ре}М1|

ж т ж

45*

30* 15*

и

(Ш

54,5*

4Í,J№,JK

ш

3,2)6

Межинфарктный период (Interinfarcyion period]

ПБалзша1ада(>0|№year] |Виченйюда(йГ|!рмг| CHíi(lfo|

SEK ЯК

75*

ж

15* 3® 15*

w

31,5*

S3,4*

1

54,5* Я

35,2*

1

47,8»

38,(1)6

14,1!

59,1*

Рис. 1. Достоверные отличия особенностей анамнеза заболевания в изученных группах. Fig. 1. Significant differences in medical history characteristics in the studied groups.

Результаты исследования. При изучении особенностей анамнеза ИБС обнаружено (рис.1), что наиболее длительным он оказался в III группе, а коротким - в IV (рпыу=0,003). Большую частоту повторных и рецидивирующих случаев ИМ отмечали в III группе, а наименьшую - в IV (рш-iv=0,006) (рис.1). Отмечено также, что III группа опережала все остальные по частоте встречаемости хронической СН в анамнезе заболевания (pi-iii=0,044; рП-ш=0,02; Piii-iv=0,0001). Исследуемая группа по всем перечисленным показателям занимала промежуточное (между III и IV) положение.

При оценке клинического течения ИМ (рис.2) выяснено, что наибольшая доля проникающих поражений отмечена в III группе, наименьшая - во II (pi-iii=0,03; рп-ш=0,0003; pn-iv=0,004). Среди клинических фенотипов ИМ (рис.2) одинаковые доли ангинозных наблюдали в IV, I и II группах и существенно меньшую - в III. Минимальные частоты неангинозных форм регистрировали в исследуемой группе, максимальные - во

II и III группах (pi-n=0,03; pi-m=0,006; рП-ш<0,0001; Piii-iv=0,0002). Пик частоты встречаемости осложнений ИМ отмечен в III группе, а минимум - во II

(Pii-iii=0,02).

Структура осложнений в исследуемой группе отличалась от остальных отсутствием отека легких (рис.2: pi-ii=0,048; рип=0,0002; pi-iv=0,02; pii-iii=0,01; Piii-iv=0,04) и тенденцией к увеличению частоты развития кардиогенных шоков (7,1; 2,3; 4,3 и 2,1% соответственно; р=0,3). Отмечена также повышенная доля нарушений со стороны мочеиспускания в III группе (4,3%) в сравнении со II (0%; р=0,047). Частота регистрации 2 и 3 классов тяжести острой СН (T. Killip) (рис.2) оказалась максимальной в III группе и минимальной - во II (pi-iii=0,02; рП-ш=0,02; pm-iv=0,02). Доля значимой хронической СН (второго и более ф.к. NYHA) к завершению периода наблюдения оказалась максимальной в IV и III группах (рис.2) (рь-iii=0,049; pi-iv=0,047; рП-ш=0,0008; Piii-iv<0,0001).

Рис. 2. Достоверные отличия частоты выявления особенностей течения инфаркта миокарда в изученных группах.

Fig.2. Significant differences in the frequency of myocardial infarction course features in the studied groups.

имеющими иные варианты динамики СДЛА. Это подтверждает необходимость дополнительной верификации генеза ЛГ для подбора необходимого лечения.

Выводы. Мужчины моложе 60 лет с ЛГ, возникшей при ИМ, занимают промежуточное положение по частоте осложнений и тяжести острой и хронической СН в первые 56 суток ИМ при рутинном обследовании в сравнении с пациентами, Дополнительная информация. Исследование выполнено по плану научной работы ФГБВОУ ВО «Бо-енно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.

Ответственный за переписку: Гордиенко Александр Болеславович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой (клиникой) госпитальной терапии ФГББОУ БО «Боенно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия E-mail: gord503@mail.ru

Corresponding Author: Gordienko Alexander Voleslavovich, PhD, Professor, Chair, Department of Hospital Therapy of S.M. Kirov's Military medical academy St. Petersburg, Russia E-mail: gord503@mail.ru