CC BY
6
УДК 612.13:616.12-008.13:131.1:616-005.8:616.127:616-055.1.053.8.004.12 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-9-31-35
THE PULMONARY CIRCULATION PECULIARITIES IN MEN UNDER 60 YEARS OLD WITH PULMONARY HYPERTENSION, DEVELOPED DURING MYOCARDIAL INFARCTION
Men'shikova1 A.N., Goncharov2S.A., Gordienko2A.V.
'416 Military hospital of the Ministry of defense of the Russian Federation, Voronezh, Russian Federation 2Military medical academy named after S.M. Kirov of Ministry of defense of Russian, Saint-Petersburg, Russian Federation
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, РАЗВИВШЕЙСЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Меньшикова1 А.Н., Гончаров2 С.А., Гордиенко2 А.В.
'ФГКУ «416 Военный госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, г. Воронеж, Российская Федерация
2ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация. Актуальность. Вопросы формирования легочной гипертензии (ЛГ) при инфаркте миокарда (ИМ) остаются недостаточно изученными. Цель. Оценить изменения показателей легочной циркуляции у мужчин моложе 60 лет с формирующейся в по-достром периоде ИМ ЛГ для улучшения понимания вариантов патогенеза и поиска возможных путей улучшения профилактики.
Материал и методы. Изучены результаты обследования и лечения мужчин 19-60 лет с ИМ и различной динамикой среднего давления в легочной артерии (СДЛА), определяемого эхокардиографически (А. Kitabatake) в первые 48 часов (1) и в завершении третьей недели (2) ИМ. В исследуемую группу (I) включены 84 пациента (средний возраст 50,4±7,1 года) с возникшей в период наблюдения ЛГ (СДЛА225 и более мм рт.ст. при нормальном уровне СДЛА г). Во II группу вошли пациенты с нормальным уровнем СДЛА в обе фазы исследования (88 мужчин, 52,1 ± 6,6 лет); III группу - с повышенными уровнями СДЛА в обе точки исследования (184 мужчины, 51,2±5,5 лет) и IV - с повышенным уровнем СДЛА1 и нормальным уровнем СДЛА2 (94 мужчины, 50,5±6,8 лет). Выполнена сравнительная оценка показателей легочной циркуляции в этих группах. Результаты. В первые часы ИМ минимальные значения СДЛА (I: 21,9±3,3; II: 20,3±2,5;Ш: 39,0±11,2 (мм рт.ст)) и общего легочного сопротивления (ОЛС) (I: 380,0 ± 171,0; II: 306,8 ± 136,3; III: 616,0 ± 279,8 (динхсхсм )) отмечены во II группе, а максимальные -
Abstract. Relevance. Formation of pulmonary hypertension (PH) in myocardial infarction (MI) remains poorly understood.
Aim. To evaluate changes in pulmonary circulation indicators (PCI) in men under 60 years old (y.o) with PH that is developing in subacute MI period to improve understanding of developmental options and prevention. Material and methods. The study included men aged I960 y.o. with MI and various dynamics of mean pulmonary artery pressure (MPAP), determined by echocardiography (A. Kitabatake) in the first 48 hours (1) and completion of third week (2) of MI. Patients were divided into four groups: studied (I) included 84 patients (mean age 50.4±7.1 y.o) with PH (MPAP2 25 and more mm Hg) and normal level of MPAP1. Group II included patients with a normal level of MPAP in both phases of the study (88 men, 52.1±6.6 y.o); group III - with elevated levels of MPAP at both points of study (184 men, 51.2±5.5y.o) andIV- with increased levels of MPAP1 and normal levels of MPAP2 (94 men, 50.5±6.8 y.o). A comparative assessment of PCI in selected groups was performed.
Results. In first 48 hours of MI, the minimum values of MPAP (I: 21.9±3.3; II: 20.3±2.5; III: 39.0±11.2 (mm Hg)) and total pulmonary resistance (TPR) ) (I: 380.0±171.0; II: 306.8±136.3; III: 616.0±279.8 (dyn*sec*cm-5)) were noted in group II, and the maximum - in III (p<0.0001). When considering their dynamics at the end of the third week of MI, MPAP increased in I (39.5%; p<0.0001), decreased in III (16.0%;
в III (p<0,0001). При рассмотрении их динамики в завершении третьей недели ИМ СДЛА увеличивалось в I (на 39,5%; p<0,0001), снижалось в III (на 16,0%; p<0,0001) и IV группах (на 42,9%; p<0,0001). ОЛС уменьшалось во II (на 12,1%), III (на 28,6%), IV (на 54,2%) группах (p<0,0001).
Заключение. Исследуемая группа отличается наиболее неблагоприятными изменениями показателей легочной циркуляции за период наблюдения, в отличие от остальных групп, что подтверждает целесообразность оценки динамики этих параметров в качестве возможного маркера негативного прогноза ЛГ.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, мужчины молодого и среднего возраста, легочная гипертензия, сердечная недостаточность, профилактика.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Haeck M.L., Hoogslag G.E. Boden H. Prognostic Implications of Elevated Pulmonary Artery Pressure After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction // Am. J. Cardiol. 2016. Vol.118, №>3.: Р. 326-331. DOI: 10.1016/j.amjcard.2016.05.008
[2] Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A., White H.D., Executive Group on behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF. Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018) // Glob. Heart. 2018. Vol.13, №4. P.305-338. DOI: 10.1016/j.gheart.2018.08.004
[3] Белевитин А.Б., Никитин А.Э., Тыренко В.В., Сотников А.В., Шахнович П.Г., Кольцов А.В. К вопросу о классификации инфарктов миокарда // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2009. №2 (26). С.7-10.
[4] Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Национальные рекомендации // Терапия. 2015. №1. С. 6396.
[5] Крикунов П.В., Васюк Ю.А., Крикунова О.В. Прогностическая значимость эхокардиографии после острого инфаркта миокарда. Часть 1 // Российский кардиологический журнал. 2017. Т.22, №12. С120-128. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-12-120-128
[6] Гордиенко А.В., Сотников А.В., Носович Д.В. Клинические критерии оценки качества жизни у мужчин молодого и среднего возраста в начальные периоды инфаркта миокарда // Здоровье и образование в XXI веке. 2018. Т.20, №1. С.34-44. DOI: 10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-34-44
[7] Яковлев В.А., Гордиенко А.В., Яковлев В.В., Сотников А.В. Структурно-функциональные изменения сердца у мужчин молодого и среднего возраста с повторным инфарктом миокарда // Вестник
p<0.0001) andIVgroups (42.9%; p<0.0001). TPR decreased in II (12.1%), III (28.6%) and IV (54.2%) groups (p <0.0001).
Conclusions. The study group is distinguished by unfavorable changes in PCI during observation period, in contrast to other groups, which confirms expediency of assessing dynamics of these parameters as possible marker of negative prognosis for PH.
Keywords: myocardial infarction, young and middle-aged men, pulmonary hypertension, heart failure, prevention.
REFERENCES
[1] Haeck M.L., Hoogslag G.E. Boden H. Prognostic Implications of Elevated Pulmonary Artery Pressure After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction // Am. J. Cardiol. 2016. Vol.118, №3.: Р. 326-331. DOI: 10.1016/j.amjcard.2016.05.008
[2] Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A., White H.D., Executive Group on behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF. Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018) // Glob. Heart. 2018. Vol.13, №4. P.305-338. DOI: 10.1016/j.gheart.2018.08.004
[3] Belevitin A.B., Nikitin A.E., Тyrenko V.V., Sot-nikov A. V., Shakhnovich P.G., Koltsov A.V. ^ the question of classification myocardial infarction // Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2009. №2(26). P.7-10.
[4] Cardiovascular risk and chronic kidney disease: cardio-nephroprotection strategies. National guidelines // Therapy. 2015. №1. P.63-96.
[5] Krikunov P.V., Vasyuk Y.A., Krikunova O.V. Predictive value of echocardiography in post myocar-dial infarction setting. Part 1 // Russian Journal of Cardiology. 2017. Vol.22, №12. P.120-128. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-12-120-128
[6] Gordienko A.V., Sotnikov A.V., Nosovich D.V. The clinical criteria for assessing the quality of life in men of young and middle age in the initial periods of myocardial infarction // The Journal of scientific articles "Health and Education Millenium". 2018. Vol.20, №1. Р. 34-44. DOI: 10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-34-44
[7] Yakovlev V.A., Gordienko A.V., Yakovlev V.V., Sotnikov A.V. Morphological and functional characteristics of heart in young and middle aged men suffering from recurrent myocardial infarction //
Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2014. № 1. С. 87-97.
[8] Kabbach G., Mukherjee D. Pulmonary Hypertension secondary to Left Heart Disease // Curr. Vasc. Pharmacol. 2018. Vol. 16, №6. P. 555-560. DOI: 10.2174/1570161115666170913105424
[9] Lu M.L., De Venecia T., Patnaik S., Figueredo V.M. Atrial myocardial infarction: A tale of the forgotten chamber // Int. J. Cardiol. 2016. Vol. 202. P.904-909. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.10.070
Vestnik of Saint-Petersburg University. Series 11. Medicine. 2014. № 1. P. 87-97.
[8] Kabbach G., Mukherjee D. Pulmonary Hypertension secondary to Left Heart Disease // Curr. Vasc. Pharmacol. 2018. Vol. 16, №6. P. 555-560. DOI: 10.2174/1570161115666170913105424
[9] Lu M.L., De Venecia T., Patnaik S., Figueredo V.M. Atrial myocardial infarction: A tale of the forgotten chamber // Int. J. Cardiol. 2016. Vol. 202. P. 904-909. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.10.070
Author contributions. Men'shikova A.N. - writing the text, processing the materials, research concept and design;
GoncharovS.A. - data processing, editing; Gordienko A.V. - literature review, editing; final approval.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Men'shikova A.N. - SPIN-ID: 3018-9664; ORCID ID: 0000-0001-9422-4969
Goncharov S.A. - SPIN-ID: 3556-9010; ORCID ID: 0000-0001-7406-2616
Gordienko A.V. - SPIN-ID: 5049-3501; ORCID ID: 0000-0002-6901-6436
Вклад авторов Меньшикова А.Н. - идея и дизайн исследования, сбор и обработка данных, написание текста; Гончаров С.А. - набор материала, редакция текста; Гордиенко А.В. - обзор литературы, редакция и окончательное одобрение текста.
Заявление о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует. Меньшикова А.Н. - SPIN-код: 3018-9664; ORCID Ю: 0000-0001-9422-4969 Гончаров С.А. - SPIN-код: 3556-9010; ORCЮ Ю: 0000-0001-7406-2616 Гордиенко А.В. - SPIN-код: 5049-3501; ORCID Ю: 0000-0002-6901-6436
Введение. Патогенез легочной гипертензии (ЛГ) на фоне инфаркта миокарда (ИМ), в перспективе, ухудшающей его течение и прогноз, остается недостаточно изученным. Это связано, в первую очередь, со сложностями выявления причин и отсутствием специфических признаков данного патологического состояния в раннем периоде [1]. Цель исследования. Оценить изменения показателей легочной циркуляции у мужчин моложе 60 лет с формирующейся в подостром периоде ИМ ЛГ для улучшения понимания вариантов патогенеза и поиска возможных путей улучшения профилактики.
Материал и методы исследования. Оценены результаты стационарного лечения 450 мужчин 1960 лет с верифицированным ИМ I типа (по IV универсальному определению этого заболевания) [2, 3] и скоростью клубочковой фильтрации (СКБ-ЕР1, 2011) 30 и более мл/мин/1,73 м2 [4]. Исследование одобрено независимым этическим комитетом Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова 23.12.2014 г., протокол № 156 (первичное), 23.05.2017 г., протокол № 189 (дополнения). От всех его участников получено информированное согласие перед процедурами исследования. Обследование и лечение пациентов соответствовало стандартам на момент госпитализации. В
протокол комплексного эхокардиографического исследования входили: оценка глобальной и локальной сократимости миокарда обоих желудочков, состояния структур сердца, определение среднего давления в легочной артерии (СДЛА) (A. Kitabatake) [5], уровня общего легочного сопротивления (ОЛС) [6, 7]. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) регистрировали при электрокардиографии. Показатели оценивали дважды - в первые 48 часов (1) и в конце третьей недели ИМ (2).
Пациентов разделили на четыре группы: I - исследуемую, с возникшей в период наблюдения ЛГ (СДЛА2 25 и более мм рт.ст. при нормальном уровне СДЛА1) (84 пациента, средний возраст 50,4±7,1 лет); II - с нормальным уровнем СДЛА в обе фазы исследования (88 пациентов, 52,1±6,6 лет); III - с повышенными уровнями СДЛА в обе точки исследования (184 пациента, 51,2±5,5 лет) и IV - с повышенным уровнем СДЛА1 и нормальным уровнем СДЛА2 (94 пациента, 50,5±6,8 лет). Выполнена сравнительная оценка показателей легочной циркуляции (M±S) и структурно-функционального состояния миокарда в выделенных группах, а также их динамики между точками исследования.
E E
oT
<
a.
£ 45
60
ч
0.
£ <
&
lT
30 15 0
СД/1А, мм рт.ст. (Mean pulmonary artery pressure (MPAP), mm Hg)
39,0
36,8
1 (First 48 hours Ml) 2 (End of the third week Ml)
и
£
та
С >■
5
s
П! £
4
60%
40% -
20% -0%
-20% -
-40% -
-60% -
СДЛА (MPAP)
□ I UN □ III Ü IV
39,5%
3,4%
Eääääi
-16,0%
-42,9% 2 {End of the third week Ml)
u
a! 1000
T!
c¿ SO 0
Q_
O/IC, дин с CM-5 (Total pulmonary resistance [TPR], dine sec cm-5)
1Л
i
u
1Л
600
400
x
5: 200
и §
о J
375,2
ОЛС (TPR)
□ I ill
270,6
1 {First 43hours Ml}
2 (End of the third week Ml}
* 20%
1 5%
П -10%
с
¿■-25%
2 -40% i -55% I -70%
7,7%
Г'"
i
-12,1% -28,6%
-54.2% 2 (End ofthe third week Ml}
с
I
E. loo
x 75
I 50
a 25
и л j
U u X
ЧСС e мин. (Heart rate (HR), /min)
1 (First 48 hours Ml] 2 (End of the third week
Ml)
u
e
2
f 3% -
Г #3% -i -2% -I -7« -
s -12% -
^ -17% --22% -
5,9%
ЧСС (HR}
□ I Ei II ¡3
i IV
2,0%
-10Д%|ЁНЙ -16,9% 2 (End ofthe third week Ml)
Рис.1 - Достовернаядинамикапараметровлегочной циркуляциив группах обследованных между точ-каминаблюдения.
Fig.1- Significant dynamics of changes in pulmonary circulationindices in the study groups betweenthe both points of the evaluation.
Значимость различий в группах определяли на основе критериев Краскела-Уолиса, Манна-Уитни и Вилкоксона. Уровень статистической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. При
оценке показателей гемодинамики малого круга кровообращения установлено, что в первые часы ИМ минимальные значения СДЛА (I: 21,9±3,3; II:
20,3±2,5; III: 39,0±11,2; IV: 36,8±12,7 (мм рт.ст),
PI-III, I-IV, II-III, ii-iv<0,0001), ОЛС (I: 380,0±171,0; II: 306,8±136,3; III: 616,0±279,8; IV: 589,1±279,8
(динхсхсм ), pi-iii, i-iv, ii-iii, ii-iv<0,0001) и ЧСС (I: 66,0±10,5; II: 63,7±7,8; III: 82,4±16,7; IV: 79,3±20,9 (в мин), pi-iii, i-iv, ii-iii, ii-iv<0,0001) отмечены во II группе, а максимальные - в III.
При рассмотрении их в завершении третьей недели ИМ установлено, что максимальные уровни СДЛА (I: 30,6±8,5; II: 21,1±2,4; III:
32,7±7,6; IV: 21,0±3,0 (мм рт.ст), pi-п, i-iv, ii-iii, iii-IV<0,0001), ОЛС (I: 399,4±175,0; II: 272,7±135,6;
III: 437,3±184,6; IV: 271,8±104,9 (динхсхсм-5), pi-ii, i-iv, ii-iii, iii-iv<0,0001) сохранялись в III группе, а минимальные - отмечены в IV. Наименьшую ЧСС (I: 69,9±8,4; II: 65,0±6,6; III: 73,6±8,4; IV: 66,0±6,6 (в мин), pi-n=0,005, pi-nI=0,008, pii-iii, iii-iv<0,0001) при этом наблюдали во II группе, а максимальную - в III. При изучении динамики этих показателей за период наблюдения выявлено, что: СДЛА (pi,iii,iv<0,0001) и ЧСС (pi=0,004; pm,iv<0,0001) увеличивались в I, снижались в III и IV группах и не изменялись - во II. ОЛС уменьшалось во II, III, IV группах (p <0,0001) и не изменялось - в I (рис. 1). Таким образом неблагоприятные показатели легочной циркуляции в завершении третьей недели ИМ зарегистрированы в III и I группах, а наихудшая динамика - в I.
Считается, что уточнение варианта патогенеза ЛГ при дисфункции левого желудочка по
степени легочного сосудистого сопротивления и деление его на прекапиллярный или посткапиллярный, несмотря на дополнительные временные и диагностические затраты, является принципиальным для выбора дальнейшей тактики лечения [8]. При ИМ, в первую очередь, необходимо обращать внимание на определение показаний к хирургической коррекции митральной регургита-ции, верификации ИМ правого желудочка и предсердий [1, 9]. Однако в настоящем исследовании признаков последних при прицельном поиске не получено, что может объясняться ограничениями обследованных по полу и возрасту. Выводы. Исследуемая группа отличается неблагоприятными изменениями показателей легочной циркуляции за период наблюдения в сравнении с остальными группами, что подтверждает целесообразность оценки динамики этих параметров в качестве возможного маркера негативного прогноза по ЛГ, требующего дополнительного обследования для своевременной верификации ее ге-неза и подбора оптимального лечения.
Дополнительная информация. Исследование выполнено по плану научной работы ФГБВОУВО «Бо-енно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.
Ответственный за переписку: Гордиенко Александр Болеславович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой (клиникой) госпитальной терапии ФГББОУ БО «Боенно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, РоссияЕ-mail: gord503@mail.ru
Corresponding Author: Gordienko Alexander Voleslavovich, PhD, Professor, Chair, Department of Hospital Therapy of S.M. Kirov's Military medical academy St. Petersburg, Russia E-mail: gord503@mail.ru
