ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА, ОСЛОЖНЕННОГО ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ИЛИ ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

J

УДК 616.127-005.8-053.8-055.1-036-06:616.12-008.313.12 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-4-29-36

FEATURES OF THE CLINICAL COURSE OF MYOCARDIAL INFARCTION IN MEN OF YOUNG AND MIDDLE AGE, COMPLICATED BY FIBRILLATION OR ATRIAL FLUTTER

Gordienko1 A.V., Makieva1 S.A., Epifanov2 S.Ju., Golikov1 A.V., Rejza1 V.A.

1 Military medical academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, Russian Federation

2Clinical Hospital, department of President affairs of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА, ОСЛОЖНЕННОГО ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ИЛИ ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ

Гордиенко1 А.В., Макиева1 С.А., Епифанов2 С.Ю., Голиков1 А.В., Рейза1 В.А.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

2ФГБУ «Клиническая больница"управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва, Российская Федерация

Abstract. The mortality rate among young and middle-aged men from myocardial infarction (MI) associated with atrial fibrillation / flutter remains at a high level worldwide, which stimulates an active search for measures to improve prevention. Aim. To evaluate the characteristics of the course and complications of MI in men younger than 60 years old, complicated by atrial fibrillation and/or flutter in the acute period to improve prevention. Material and methods. The study included 518 men from 18 to 60 years old. Patients were divided into two age-comparable groups: the first - the study, with rhythm disturbances such as fibrillation and / or atrial flutter in the acute period of myocardial infarction, only 42 people, the second - control, patients without these rhythm disturbances, total 476 human. The features of the course options, complications and their combinations in the selected groups were studied. Results. Atrial fibrillation and / or flutter was observed in 8.1% of cases. The study group was characterized by less favorable indicators of prognostic indices GRACE (161.9 ± 45.4 in the study group and 121.5 ± 39.3 in the comparison group; p <0.0001), NORRIS (10.2 ± 3.5 and 7,9 ± 3.1; p <0.0001, respectively), a higher frequency of deaths (14.3% and 4.6%; p <0.01), life-threatening complications (ventricular tachycardia (11.9% and 2.6%; p <0.05) and fibrillation (27.2% and 2.7%; p <0.0001), cardiogenic shock (35.7% and 5.5%; p <0, 0001), pulmonary edema (35.7% and 9.9%; p <0.0001), recurrent cardiac asthma (50.0% and 29.8%; p <0.01), heart aneurysms (35.7% and 13.6%; p <0.001), pneumonia (16.7% and 5.0%; p <0.01) and thromboembolism (11.9% and 4.4%; p <0.05). Conclusions. Atrial fibrillation and / or flutter negatively affects

Аннотация. Актуальность. Уровень летальности среди мужчин молодого и среднего возраста от инфаркта миокарда (ИМ), ассоциированного с фибрилляцией/трепетанием предсердий остается на высоком уровне во всем мире, что стимулирует активный поиск мер улучшения профилактики. Цель. Оценить особенности течения и осложнений ИМ у мужчин моложе 60 лет, осложненного фибрилляцией и/или трепетанием предсердий в остром его периоде для улучшения профилактики. Материал и методы. В исследование включено 518 мужчин от 18 до 60 лет. Пациентов разделили на две сопоставимые по возрасту группы: первая - исследуемая, с фибрилляцией и/или трепетанием предсердий в остром периоде инфаркта миокарда, всего 42 человека, вторая - контрольная, пациенты без этих нарушений ритма, всего 476 человек. Изучены особенности вариантов течения, осложнений и их сочетаний в выделенных группах. Результаты. Фибрилляцию и/или трепетание предсердий наблюдали в 8,1% случаев. Исследуемая группа отличалась менее благоприятными показателями прогностических индексов GRACE (161,9 ± 45,4 в исследуемой группе и 121,5 ± 39,3 в группе сравнения; р<0,0001), NORRJS (10,2 ± 3,5 и 7,9 ± 3,1; р<0,0001 соответственно), большей частотой смерти (14,3% и 4,6%; р<0,01), возникновения угрожающих жизни осложнений (желудочковые тахикардии (11,9% и 2,6%; р<0,05) и фибрилляции (27,2% и 2,7%; р< 0,0001), кардиогенный шок (35,7% и 5,5%; р<0,0001), отек легких (35,7% и 9,9%; р<0,0001), рецидивирующая сердечная астма (50,0% и 29,8%;

the prognosis, increasing the risk of death and life-threatening complications, among which the combination of electrical myocardial instability prevails. Such patients need a long-term dynamic control of the structural and functional state of the myocardium.

Keywords: myocardial infarction, young and middle-aged men, clinical course, complications, atrial fibrillation, atrial flutter, prognosis, heart failure

р<0,01), аневризмы сердца (35,7% и 13,6%; р< 0,001), пневмонии (16,7% и 5,0%; р<0,01) и тромбоэмболии (11,9% и 4,4%; р<0,05). Заключение. Фибрилляция и/или трепетание предсердий негативно влияет на прогноз, увеличивая риск смерти и угрожающих жизни осложнений, среди которых преобладают сочетания электрической нестабильности миокарда. Такие пациенты нуждаются в длительном динамическом контроле структурно-функционального состояния миокарда.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, мужчины молодого и среднего возраста, клиническое течение, осложнения, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, прогноз, сердечная недостаточность.

REFERENCES

[1]. Cardiovascular prevention 2017. National guidelines / S.A. Bojcov, N.V. Pogosova, M.G. Bubnova [et al.] // Rossijskij kardiologicheskij zhumal. 2018. T.23, №6. S. 7-122. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-7-122 (In Russ.)

[2]. Atrial Fibrillation and Ventricular Arrhythmias in ST Segment Elevation. Myocardial Infarction: Possibilities of Pharmacotherapy and Non-Pharmacological Treatment / Y.A. Bunin, S.V. Miklishanskaya, V.V Chigineva., E.A. Zolozova // Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2018;14(4): 605-611. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-144-605-611. (In Russ)

[3]. Bhattaraj, R. Atrial fibrillation with myocardial infarction of various localization: avtoref. diss. ... kand. med. nauk. -SPb., 2016. (In Russ)

[4]. Cardiovascular risk factors in men under 60 years old with myocardial infarction and renal dysfunction in different seasons of a year / A.V. Godienko, B.G. Lukichev, A.V. Sot-nikov [et al.] // Nephrology (Saint- Petersburg) 2018; 22 (6): 64-69. DOI: 10.24884/1561-6274-2018-22-6-64-69. (In Russ.)

[5]. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Russ J Cardiol 2017, 7 (147): 7-86. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-7-7-86. (In Russ.)

[6]. Barsukov A.V. Angiotensin receptor blockers: justification of the clinical practice choice // Klinicheskaya patofizi-ologiya. 2017. T.23, №4. S. 3-15. (In Russ.)

[7]. Register of the Acute Coronary Syndrome LIS-3: what has Changed in a "Portrait" of a Patient and Short-Term Outcomes of the Disease Compared to LIS-1 Register / S.Yu. Martsevich, Yu.V. Semenova, N.P. Kutishenko [et al.] // Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2017;13(1):63-68. DOI: http://dx.doi.org/10.20996/1819-6446-2017-13-1-63-68. (In Russ)

[8]. New-onset Atrial Fibrillation in Patients Presenting with Acute Myocardial Infarction / Z. Iqbal, M.N. Mengal, A. Badini, M. Karim // Cureus. 2019. Vol.11, №4. e4483. doi: 10.7759/cureus.4483.

[9]. Sotnikov A.V. Clinical characteristics and features of the course of myocardial infarction in young and middle-aged people: dis. ... kand. med. nauk. SPb.,2007. (in Russ.)

[10]. ESC Guidelines for the management of acute coronary syn-

_dromes in patients presenting without persistent ST 2015-

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1]. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации / С.А. Бойцов, Н.В. По-госова, М.Г. Бубнова [и др.] // Российский кардиологический журнал. 2018. Т.23, №6. С. 7-122. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-7-122

[2]. Фибрилляция предсердий и желудочковые аритмии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: возможности фармакотерапии и немедикаментозного лечения / Ю.А. Бунин, С.В. Миклишанская, В. В. Чи-гинева, Е.А. Золозова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018. Т.14, №4. С. 605-611. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-14-4-605-611

[3]. Бхаттарай, Р. Фибрилляция предсердий при инфаркте миокарда различной локализации: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2016.

[4]. Факторы риска сердечно-сосудистой патологии у мужчин моложе 60 лет с инфарктом миокарда и нарушением функции почек в разные сезоны года / А.В. Гордиенко, Б.Г. Лукичев, А.В. Сотников [и др.] // Нефрология. 2018. Т.22, № 6. С. 64-69. DOI: 10.24884/1561 -6274-2018-22-6-64-69.

[5]. Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS // Российский кардиологический журнал. 2017. Т.22, №7. С. 7-86. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-7-7-86.

[6]. Барсуков А.В. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: обоснование выбора в клинической практике // Клиническая патофизиология. 2017. Т.23, №4. С. 315.

[7]. Регистр острого коронарного синдрома ЛИС-3: что изменилось за прошедшие годы в «портрете» больного и ближайших исходах заболевания в сравнении с регистром ЛИС-1 / С.Ю. Марцевич, Ю.В. Семенова, Н.П. Кутишенко [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017. T.13, №1. С. 63-68. DOI: http://dx.doi.org/10.20996/1819-6446-2017-13-1-63-68.

[8]. New-onset Atrial Fibrillation in Patients Presenting with Acute Myocardial Infarction / Z. Iqbal, M.N. Mengal, A. Badini, M. Karim // Cureus. 2019. Vol.11, №4. e4483. doi: 10.7759/cureus.4483.

[9]. Сотников, А.В. Клиническая характеристика и особенности течения инфаркта миокарда у лиц молодого

segment elevation Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // Russ J Cardiol 2016, 3 (131): 9-63 http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-3-9-63. (in Russ.)

[11]. ESC guidelines for themanagement of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-2017 segment elevation. The Task Force for the management of acute myocar-dial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // Russ J Cardiol 2018; 23 (5): 103-158. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-5-103-158. (in Russ.)

[12]. Syrkin A.L. Acute coronary syndrome. - 2-e izd., dop. i pererab. M.: MIA, 2019. 528 s.

[13]. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018) / K. Thygesen, J.S. Alpert, A.S. Jaffe [et al.] // Circulation. 2018; 138(20): e618-e651. doi: 10.1161/CIR.0000000000000617.

[14]. To the question of classification myocardial infarction / A.B. Belevitin, A.E. Nikitin, V.V. Tyrenko [et al.] // Vest-nik Rossijskoj Voenno-medicinskoj akademii. 2009;2(26):7-10. (in Russ.)

[15]. Cardiovascular risk and chronic kidney disease: cardio-nephroprotection strategies / V.S. Moiseev, ... V.A. Smirnov, ... T.E. Morozova [et al.] // Terapiya. 2015. №1. S. 63-96. (in Russ.)

[16]. Gordienko A.V., Sotnikov A.V., Nosovich D.V. Predictors of unfavorable outcomes of myocardial infraction in men younger than 60 years in the North-West region of the Russian Federation in different seasons of the year // International research journal. 2017. № 5-2 (59). S. 126-133. DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2017.59.015. (in Russ.)

[17]. Early markers of pulmonary hypertension in young and middle-aged men after myocardial infarction / A.N. Kudinova, A.V. Gordienko, A.V. Sotnikov [et al.] // Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii. 2019. №3 (67). S. 30-33. (in Russ.)

[18]. Clinical features of myocardial infarction with reinfarction and early post-infarction angina among men younger than 60 years / A.V. Sotnikov, S.Yu. Epifanov, A.N. Kudinova [et al.] // Medical & pharmaceutical journal "Pul's". 2019. T.21, №9. S. 29-36. DOI: 10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-9-29-36. (in Russ.)

[19]. Pat. 2690612 RU, Int. Cl. A61B5/00. Method for more effective prediction of an unfavorable outcome in myocardial infarction in men younger than 60 years old / A.V. Sotnikov, A.V. Gordienko, V.T. Sakhin [et al.] Published 04.06.2019. Bul. №16. C. 1-14. Application № 2018120972 from 06.06.2018. (in Russ.)

[20]. Gordienko A.V., Sotnikov A.V., Nosovich D.V. The clinical criteria for assessing the quality of life in men of young and middle age in the initial periods of myocardial infarction. The Journal of scientific articles "Health and Education Millenium". 2018; 20(1): 34-44. doi: 10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-34-44 (in Russ.)

[21]. Ardashev V.N. Clinical options for myocardial infarction, stratification of complications and outcomes: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. L., 1990. (in Russ.)

[22]. On the significance of the localization of myocardial infarction for patients of young and middle age / A.V. Sotnikov, V.V. Yakovlev, D.V. Nosovich [et al.] // Cardiovascular therapy and prevention. 2009. T.8, №6 S1. S. 341. (in Russ.)

и среднего возраста: дисс. ... канд. мед. наук / А.В. Сотников. - СПб.: ВМедА, 2007.

[10]. Рабочая группа европейского кардиологического общества (ESC). Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST. 2015 // Российский кардиологический журнал. 2016. Т.21, №3. С. 9-63. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-3-9-63.

[11]. Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017 // Российский кардиологический журнал. 2018. Т.23, №5. С.103-158. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-5-103-158

[12]. Сыркин А.Л. Острый коронарный синдром. - 2-е изд., доп. и перераб. М.: МИА, 2019. 528 с.

[13]. Fourth Universal Définition of Myocardial Infarction (2018) / K. Thygesen, J.S. Alpert, A.S. Jaffe [et al.] // Circulation. 2018; 138 (20): e618-e651. doi: 10.1161/CIR.0000000000000617.

[14]. К вопросу о классификации инфарктов миокарда / А.Б. Белевитин, А.Э. Никитин, В.В. Тыренко [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2009. №2 (26). С.7-10.

[15]. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Национальные рекомендации / В.С. Моисеев, ... В.А. Смирнов, ... Т.Е. Морозова [и др.] // Терапия. 2015. №1. С. 63-96.

[16]. Гордиенко А.В., Сотников А.В., Носович Д.В. Предикторы неблагоприятных исходов инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет Северо-Западного региона Российской Федерации в разные сезоны года // Международный научно-исследовательский журнал. 2017. № 5-2 (59). С. 126-133. DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2017.59.015

[17]. Ранние маркеры легочной гипертензии у мужчин молодого и среднего возраста после перенесенного инфаркта миокарда / А.Н. Кудинова, А.В. Гордиенко, А.В. Сотников [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019. №3 (67). С. 30-33.

[18]. Особенности инфаркта миокарда с рецидивирующим течением и ранней постинфарктной стенокардией у мужчин моложе 60 лет / А.В. Сотников, С.Ю. Епифанов, А.Н. Кудинова и [др.] // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2019. Т.21, №9. С. 29-36. DOI: 10.26787/nydha-2686-6838-2019-21 -9-29-36

[19]. Пат. №2690612 Российская Федерация, МПК A61B5/00. Способ повышения эффективности прогнозирования неблагоприятного исхода при инфаркте миокарда у мужчин моложе 60 лет / А.В. Сотников, А.В. Гордиенко, В.Т. Сахин и др.; опубл. 04.06.2019. Бюл. №16. С. 1-14. Заявка № 2018120972 от 06.06.2018.

[20]. Гордиенко А.В., Сотников А.В., Носович Д.В. Клинические критерии оценки качества жизни у мужчин молодого и среднего возраста в начальные периоды инфаркта миокарда // Здоровье и образование в XXI веке. 2018. Т.20, №1. С.34-44. doi: 10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-34-44.

[21]. Ардашев В.Н. Клинические варианты инфаркта миокарда, стратификация осложнений и исходов: авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук / В.Н. Ардашев. - Л., 1990.

[22]. О значении локализации инфаркта миокарда для

_больных молодого и среднего возраста / А.В.

J

[23]. Bure V.M., Glivinskaya O.A., Sotnikov A.V. Log-linear database analysis by cardiac infarction data among young and middle age patients // Vestnik Sankt-Peterburgskogo uni-versiteta. Seriya 10. Prikladnaya matema-tika. Informatika. Processy upravleniya. 2010. № 1. S. 35-41. (in Russ.)

Сотников, В.В. Яковлев, Д.В. Носович [и др.] // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. 2009. Т.8, №6 S1. С. 341.

[23]. Буре В.М., Гливинская О.А., Сотников А.В. Логли-нейный анализ базы данных по инфаркту миокарда у больных молодого и среднего возраста // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 10. Прикладная математика. Информатика. Процессы управления. 2010. № 1. С. 35-41.

Author Contributions. Gordienko A. V. — final redaction and approval; Makieva S.A. - literature review, writing a text; Epifanov S.Yu. — statistical data processing; collection and processing of materials, research concept and design; Golikov A.V. — literature review, text redaction; Reiza V.A. — literature review, text redaction. Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.

Gordienko A. V. - SPIN-ID: 5049-3501; ORCID ID: 0000-0002-6901-6436; Research interests. number of main publications: study of the problems of internal diseases, more than 300 works were published

Makieva S.A. - SPIN-ID: 3710-4974; Research interests. number of main publications: study of the problems of cardiology Epifanov S.Yu. - SPIN-ID: 7744-8897, ORCID ID: 0000-0003-0269-2541; Research interests. number of main publications: study of the problems of cardiology, more than 30 works were published

Golikov A. V. - SPIN-ID: 6451-1485; ORCID ID: 0000-0001-9822-2442; Research interests. number of main publications: study of the problems of internal diseases, more than 10 works were published

Reiza V.A. - ORCID ID: 0000-0001-9332-4909 Research interests. number of main publications: study of the problems of internal disease, more than 10 works were published

Вклад авторов: Гордиенко А.В. - окончательное одобрение и редактирование статьи; Макиева С.А. - обзор литературы, написание чернового варианта статьи; Епифанов С.Ю. - концепция и дизайн исследования, сбор и статистическая обработка данных; Голиков А.В. - обзор литературы; редактирование текста статьи; Рейза В.А. - обзор литературы; редактирование текста статьи

Заявление о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Гордиенко А.В. - SPIN-код: 5049-3501; ORCID ID: 0000-0002-6901-6436; Сфера научных интересов - проблемы внутренней медицины; опубликовано более 300 научных работ;

Макиева С.А. - SPIN-ID: 3710-4974; Сфера научныш интересов - проблемы кардиологии

Епифанов С.Ю. - SPIN-код: 7744-8897; ORCID ID: 0000-0003-0269-2541; Сфера научных интересов - проблемы кардиологии; опубликовано более 30 научных работ;

Голиков А.В. - SPIN-код: 6451-1485; ORCID ID: 0000-0001-9822-2442; сфера научныш интересов - проблемы внутренней медицины; опубликовано более 10 научных работ; Рейза В.А. - ORCID ID: 0000-0001-9332-4909; сфера научныш интересов - проблемы внутренней медицины; опубликовано более 10 научных работ._

Введение. Уровень летальности среди мужчин молодого и среднего возраста от инфаркта миокарда (ИМ) и ассоциированных наджелудочковых нарушений ритма, в частности, фибрилляций/трепетаний предсердий (ФП/ТП) остается на высоком уровне во всем мире, что стимулирует активный поиск действенных мер по улучшению их профилактики [1, 2, 3, 4, 5]. Пароксизмы ФП/ТП относятся к аритмиям, усугубляющим сердечную недостаточность (СН) и гипопер-фузию жизненно важных органов [5, 6]. Патогенетические механизмы ФП/ТП при ИМ в остром периоде могут быть связаны с перегрузкой предсердий давлением на фоне левожелудочковой (ЛЖ) СН, растяжением или ишемическим некрозом стенок предсердий, или применения ряда медикаментов, что приводит к электрической нестабильности (ЭН) миокарда [2, 3, 6, 7, 8]. Данные об особенностях клинического течения ИМ на фоне ФП/ТП в остром периоде заболевания у мужчин

молодого и среднего возраста противоречивы и требуют уточнения [2, 3, 9].

Цель исследования. Оценить особенности течения и осложнений ИМ у мужчин молодого и среднего возраста, осложненного ФП/ТП в остром его периоде для улучшения профилактики.

Материал и методы исследования. В исследование включено 518 мужчин моложе 60 лет, жителей Санкт-Петербурга, с верифицированным ИМ (тип I по IV универсальному определению этого заболевания [10, 11, 12, 13, 14] со скоростью клу-бочковой фильтрации (СКФ, СКБ-БР1) 30 и более мл/мин/1,73 м2 [4, 15]. Все участники проходили обследование и получали лечение по рекомендованным на момент госпитализации стандартам. Пациентов разделили на две группы, исследуемую, с возникшей в период заболевания ФП/ТП (42 человека, средний возраст - 52,6 ± 4,5 лет) и группу сравнения, без этих нарушений сердечного ритма (476 человек, 50,8 ± 6,5 лет; р=0,1289).

Изучены особенности клинического течения и осложнений ИМ в указанных группах. Разнообразие вариантов клинического течения ИМ объединяли в три группы: ангинозный (классический вариант ИМ со стойким болевым синдромом в левой половине грудной клетки), неангинозные (группа, остальных классических вариантов течения ИМ, за исключением ангинозного) и смешанные (классические варианты течения ИМ в сочетании с различными проявлениями сердечной недостаточности [10, 11, 12, 17, 18]. Прогноз ранней летальности пациентов оценивали по GRACE [10, 11] и NORRIS [16, 19, 20]. К осложнениям ИМ относили состояния, возникающие на фоне ИМ, утяжеляющие его прогноз, требующие изменений в лечении [9, 10, 11, 12]. Их группировали по ведущему синдрому поражения миокарда. При этом рассматривали группы, обусловленные его электрической нестабильностью (ЭН) (значимые

нарушения сердечного ритма и проводимости), сократительной недостаточностью (отек легких, кардиогенный шок, застойная СН) (СкН) и механической (МН) несостоятельностью (разрывы и аневризмы) [21]. За время исследования умерли 30 пациентов. Выживаемость больных оценивали на протяжении 56 суток ИМ. Количественные результаты сравнивали по критерию Манна-Уитни, качественные и номинальные показатели - Хи-квадрат. Уровень статистической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение: Согласно полученным данным, пациентов с ФП/ТП при ИМ наблюдали у 8,1% обследованных. Возникновение ФП/ТП значимо ухудшало прогноз пациента (Рис. 1). В исследуемой группе частота летальных исходов за период наблюдения оказалась выше, чем в группе сравнения (р=0,0069).

350 -,

300 -

250 -

8 200 -го

150 -

100 -

50 -

О -

Нет (No) Есть (Present)

ФП и ТП (Atrial fibrillation or/and flutter)

25 i

20 -

U1 СИ 15 -

al

О 2 10 -

5 -

0 -

Нет (No) Есть (Present)

ФП и ТП (Atrial fibrillation or/and flutter)

Рис.1. Диаграммы размаха значений индексов прогноза GRACE и NORRIS обследованных в зависимости от наличия фибрилляции и/или трепетания предсердий (среднее арифметическое обозначено точкой, медиана — горизонтальным отрезком, внутриквартнльный размах — прямоугольником, минимальные и максимальные значения — вертикальными отрезками)

Fig. I — Diagrams of the range of values of the GRACE and NORRIS prediction indices examined depending on the presence of atrial fibrillation and / or atrial flutter (the arithmetic mean is indicated by a dot, the median is indicated by a horizontal segment, the intraquartile range by a rectangle, the minimum and maximum values by vertical segments

При этом в исследуемой группе чаще имел место повторный (р=0,0394) с длительностью периода между ИМ более одного года (52,4% и 32,4%, соответственно; р=0,0185) и рецидивирующий ИМ (р=0,0394; рис. 2).

ФП и ТП (Atrial fibrillation and/or flutter)

D Нет (No) И Есть (Present)

- 14,3%

4,6%

90% 75% 60% 45% 30% 15% 0%

Очередность ИМ (Myocardial infrction priority)

□ Первичный (Primary)

Ш Повторный (Recurrent)

H Рецидивирующий (Recidivating)

59,5%

53,8%

41,2%

33,3% ■

5.0% txVvNN

Неблагоприятный исход Fatal case

7,1%

Нет (No) Есть (Present)

ФП и ТП (Atrial fibrillation or/and flutter)

Рис.2. Ближайший исход и очередность заболевания в группах обследованных Fig.2. Immediate outcome and priority of the disease in the examined groups

Пациенты с ФП/ТП отличались от контрольной группы более длительным анамнезом ИБС (р=0,0182).

Среди вариантов клинического течения у пациентов исследуемой группы чаще, чем в контрольной наблюдали неангинозные (р<0,0001) и смешанные их виды (р<0,0001) (Рис. 3). При этом достоверных различий по локализации (передняя,

нижняя и другие) и глубине ^-ИМ/по^-ИМ) поражения не получено.

У пациентов с ФП/ТП чаще, чем в группе сравнения наблюдали осложненное течение ИМ (100,0% и 71,4%; р<0,0001).

При этом число осложнений ИМ (р<0,0001) и их сочетаний также оказалось выше в исследуемой группе (рис. 4). Среди сочетаний преобладали комбинации с ЭН и СкН или сочетания осложнений

всех групп (рис. 4).

Число осложнений ИМ {The number of miocardial infarction complications)

150% -, 125% -100% -75% -50% -25% -0% -

□ Одно (One)

S Два и более (Two and more) H Нет (No)

90,5%

49,6%

20,Í

29,6%

9,5% I

0,0%

Нет (No)

Есть (Present)

ФП и ТП (Atrial fibrillation and/or flutter)

Комбинация осложнений (The combination of complications)

□ Нет (No) @ СН+ЭН HCH+MH ВЭН+МН Щ СН+ЭН+МН 90%

75% -60% -45% -30% -15% -0% -

52,1%

54,8%

Ш:

Нет (No) Есть (Present)

ФП и ТП (Atrial fibrillation and/or flutter)

Рпс.4. Число осложнений и их сочетания в группах обследованных

Fig.4. The number of complications and their combinations in the groups examined (CH - contractile insufficiency; ЭН - electrical instability; MH - mechanical inability)

Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

Среди осложнений в обоих группах чаще наблюдали нарушения сердечного ритма и проводимости (100,0% и 32,3%; р<0,0001), из которых в исследуемой группе преобладали синусовые (33,3% и 17,9%; р=0,0145) и наджелудочковые тахикардии (7,1% и 1,7%; р=0,0186), желудочковые (35,7% и 13,4%; р=0,0001) и политопные экстрасистолы (14,3% и 5,5%; р=0,0228), полные блокады левой ножки пучка Гиса (16,7% и 6,3%; р=0,0124), желудочковые тахикардии (11,9% и 2,6%; р=0,0103) и фибрилляции (27,2% и 2,7%;

р<0,0001). Из других осложнений у пациентов с ФП/ТП чаще, чем в общей группе наблюдали кар-диогенный шок (р<0,0001), отек легких (р<0,0001), рецидивирующие сердечные астмы (р=0,0067), аневризмы ЛЖ (р=0,0001), его тромбозы (р<0,0001), различные тромбоэмболии (р=0,031), пневмонии (р=0,0019), скопление жидкости в перикарде (р=0,0462) и нарушения мочеиспускания (р<0,0001) (Рис. 5).

Независимыми предикторами возникновения ФП/ТП при ИМ по данным

многочисленных исследований, являются пожилой возраст, гипертрофия ЛЖ, синусовая тахикардия, наличие систолической дисфункции ЛЖ и симптомной СН [2, 3, 7]. Кроме того, у больных с ФП/ТП чаще встречается артериальная гипертен-зия, сахарный диабет, многососудистое поражение коронарных артерий, высокий уровень биомаркеров некроза миокарда [7]. В отличие от настоящего исследования, где не получено различий по локализации (передние: 45,2 и 48,1%; нижние: 38,1 и 40,8%; другие: 16,7 и 11,1%; р=0,5617) и глубине поражения ^-ИМ: 61,9 и 52,1%; р=0,2206) в изученных группах, другие исследователи отмечали определенную связь между возникновением ФП/ТП и локализацией ИМ [3, 22]. На фоне ИМ нижней локализации ФП/ТП развивались в ранние сроки заболевания, носили доброкачественный характер, с небольшой продолжительностью приступов. При ИМ передней локализации аритмия появлялась в более поздние сроки (на 2-3 сутки), приступы оказались устойчивыми, носили злокачественный характер и требовали кардиоверсии [3]. Однако эта связь

обнаруживалась не всегда и вероятнее носила опосредованный характер (через локализацию ИМ и формирование аневризмы ЛЖ) [23].

Заключение. Частота возникновения ФП/ТП в остром периоде ИМ составляет 8,1% у мужчин молодого и среднего возраста. Ее наличие отрицательно сказывается на прогнозе, увеличивая риск неблагоприятных событий (смерти и угрожающих жизни осложнений (нарушений сердечного ритма (желудочковые и наджелудочко-вые тахикардии и желудочковые фибрилляции), кардиогенного шока, отека легких, сердечной недостаточности, пневмонии, аневризмы и тромбоэмболии) и хронической сердечной недостаточности. Среди осложнений ИМ с ФП/ТП преобладают сочетания всех групп (ЭН, СН и МН), а также ЭН и СН. Эти пациенты нуждаются в динамической контроле структурно-функционального состояния миокарда (электрокардиограмма, эхо-кардиография) и длительном наблюдении ввиду выраженных нарушений и значимого увеличения риска развития фатальных осложнений.

Дополнительная информация. Конфликт интересов отсутствует. Исследование выполнено по плану научной работы Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. Оно одобрено независимым этическим комитетом академии 23.12.2014 г., протокол № 156 (первичное), 23.05.2017 г., протокол № 189 (дополнения).

Ответственный за переписку: Гордиенко Александр Болеславович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой (клиникой) госпитальной терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия E-mail: gord503@mail.ru

Corresponding Author: Gordienko Alexander Voleslavovich, The Doctor of Medicine, professor, the Chief of Hospital Therapy Department of S.M. Kirov's Military medical academy St. Petersburg, Russia E-mail: gord503@mail.ru