CC BY
20
УДК 616.127-005.8-039.35-055.1-053.88
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-9-29-36
ОСОБЕННОСТИ ИНФАРКТА МИОКАРДА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ И РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ
Сотников1 А.В., Епифанов2 С.Ю., Кудинова1 А.Н., Гордиенко1 А.В., Носович1 Д.В.
1ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация 2ФГБУ "Клиническая больница"Управления делами Президента Российской Федерации,
г. Москва, Российская Федерация
CLINICAL FEATURES OF MYOCARDIAL INFARCTION WITH REINFARCTION AND EARLY POST-INFARCTION ANGINA AMONG MEN YOUNGER THAN 60 YEARS
Sotnikov1 A. V., Epifanov2 S.Ju., Kudinova1 A.N., Gordienko1 A. V., Nosovich1 D. V.
1 Military medical academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, Russian Federation 2Clinical Hospital of the Department of Affairs of the President of the Russian Federation,
Moscow, Russian Federation
Аннотация. Актуальность. Рецидивирующий инфаркт миокарда (ИМ) и ранняя постинфарктная стенокардия негативно влияют на прогноз заболевания. В связи с этим целесообразен поиск путей улучшения профилактики этих состояний. Цель. Оценка значения особенностей клинического течения рецидивирующих поражений при ИМ у мужчин моложе 60 лет для улучшения их профилактики. Материалы и методы. Изучены результаты обследования и лечения мужчин 18-60 лет с ИМ. В исследуемую группу вошли 95 больных (средний возраст 50,5 ± 5,3 года) с рецидивирующими поражениями (рецидивирующий ИМ и/или ранняя постинфарктная стенокардия). Контрольную группу составил 471 пациент (средний возраст 50,9 ± 6,4 года) с ИМ без этих осложнений. Выполнена сравнительная оценка клинического течения и осложнений ИМ в выделенных группах. Методом Хи2 проведен анализ рисков развития рецидивирующих поражений. Итоговые модели проверены ROC-анализом. Результаты. Частота выявления рецидивирующих поражений при ИМ составила 16,8% (рецидивирующий ИМ - 4,9%, ранняя постинфарктная стенокардия -11,9%). Эти пациенты имеют негативный прогноз в сравнении с контрольной группой по частоте летальных исходов, числу ближайших (в том числе, угрожающих жизни) и отдаленных осложнений ИМ. Множественные осложнения ИМ, включающие сочетания тромбоэмболии в малом круге кровообращения, нарушений психики, кардиогенного шока, острой сердечной недостаточности II функционального класса и выше по Т. КППр, приступов наджелудочко-вых тахикардий и желудочковой фибрилляции, а также нарушений со стороны мочеиспускания указывают на увеличение риска рецидивирующих
Annotation. Relevance. Recidivating lesions (RL) (re-infarction and early post-infarction angina) during myocardial infarction (MI) are affected its prognosis. So preventive measures for RL require improvement. Aim. Investigation of clinical feature RL of men under 60 years old with MI for the purpose of its prevention elaboration.
Materials and methods. Examination and treatment results of in-patient men with MI 18-60years old have been investigated. All patients have been divided into two groups: 95 patients (mean age 50.5±5.3 years) with the RL (recurrent MI for 7 weeks after initial MI or early post-infarction angina), and 471 patients (mean age 50.9±6.4 years) as a control group. A detection frequency of the clinical feature and complication MI comparative assessment was performed in the selected groups. In addition, the assessment risks of RL development were fulfilled with Xu square methods and ROC-analyze.
Results. The incidence of recidivating lesions in MI was 16.8% (recurrent MI - 4.9%, early post-infarction angina -11.9%). These patients have a negative prognosis in comparison with the control group for the frequency of deaths, the number of immediate (including life-threatening) and long-term MI complications. Multiple MI complications, including combinations of thrombo-embolism in the pulmonary circulation, mental disorders, cardiogenic shock, acute heartfailure II functional class and higher in T. Killip, attacks of supraventricular tachycardias and ventricular fibrillation, and disorders of urination indicate an increase in the risk of recurrence and ventricular fibrillation, as well as disorders of urinary recurrence indicate an increase in the risk RL. The combination of these situations with the duration of the interinfarction period of more than a year, the
поражений при ИМ. Сочетание этих ситуаций с длительностью межинфарктного периода больше года, наличием нестабильной стенокардии, стационарного лечения и аортокоронарного шунтирования в анамнезе, стрессовыми ситуациями в качестве причин возникновения ИМ, легочной гипертензией в конце третьей недели заболевания в ассоциации с низким уровнем качества жизни, связанного с СН в острый период ИМ свидетельствует об очень высоком риске рецидивирующих поражений. Заключение. Выделение групп риска рецидивирующих поражений, своевременная диагностика, реваскуля-ризация и лечение перечисленных выше осложнений ИМ, профилактика развития тромбоэмболий и легочной гипертензии являются значимыми для улучшения прогноза у этих пациентов.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, клиническое течение, мужчины молодого и среднего возраста, рецидивирующее течение, ранняя постинфарктная стенокардия.
presence of unstable angina, hospital treatment and CABG in history, stressful situations as causes of MI, pulmonary hypertension (PH) at the end of the third week of MI in association with a low level of quality of life associated with acute heart failure in the acute MI period indicates a very high risk of RL in MI. Conclusions. RL risk groups allocation, timely diagnosis, revascularization and treatment of the above complications of MI, prevention of thromboembolism and PH are important for improving the prognosis in the men under 60years old with MI.
Key words; myocardial infarction, clinical progression, men of young and middle age, reinfarction, early post-infarction angina._
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Treatment and outcomes of patients with recurrent myocardial infarction: A prospective observational cohort study / D. Radovanovic, L. Maurer, O. Bertel at al. // J. Cardiol. 2016. Vol. 68. №6. P. 498503. doi: 10.1016/j.jjcc.2015.11.013.
[2] Predictors and prognostic impact of recurrent myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction, heart failure, or both following a first myocardial infarction / J.J. Thune, J.E. Signorovitch, L. Kober et al. // Eur. J. Heart Fail. 2011. Vol. 13. №2. P. 148-53. doi: 10.1093/eurjhf/hfq194.
[3] Recurrent myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention for ST-seg-ment elevation myocardial infarction / W.J. Kik-kert, L.P. Hoebers, P. Damman et al. // Am. J. Cardiol. 2014. Vol. 113. №2. P. 229-35. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.08.039.
[4] Predictors and Impact of In-Hospital Recurrent Myocardial Infarction in Patients With Acute Coronary Syndrome: Findings From Gulf RACE-2 / A.S. Al Saleh, K.F. Alhabib, A.A. Alsheik-Ali et al. // An-giology. 2017. Vol. 68. № 6. P. 508-12. doi: 10.1177/0003319716674855.
[5] Factors Associated With Emergency Services Use by Patients With Recurrent Myocardial Infarction: From the Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease/Cooperative Health Research in the Region of Augsburg Myocardial Infarction Registry / I. Kirchberger, U. Amman, M. Heier et al. // J. Cardiovasc. Nurs. 2017. Vol. 32. № 4. P. 409-18. doi: 10.1097/JCN.0000000000000359._
REFERENCES
[1] Treatment and outcomes of patients with recurrent myocardial infarction: A prospective observational cohort study / D. Radovanovic, L. Maurer, O. Bertel at al. // J. Cardiol. 2016. Vol. 68. №6. P. 498-503. doi: 10.1016/j.jjcc.2015.11.013.
[2] Predictors and prognostic impact of recurrent myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction, heart failure, or both following a first myocardial infarction / J.J. Thune, J.E. Signorovitch, L. Kober et al. // Eur. J. Heart Fail. 2011. Vol. 13. №2. P. 148-53. doi: 10.1093/eurjhf/hfq194.
[3] Recurrent myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention for ST-seg-ment elevation myocardial infarction / W.J. Kik-kert, L.P. Hoebers, P. Damman et al. / / Am. J. Cardiol. 2014. Vol. 113. №2. P. 229-35. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.08.039.
[4] Predictors and Impact of In-Hospital Recurrent Myocardial Infarction in Patients With Acute Coronary Syndrome: Findings From Gulf RACE-2 / A.S. Al Saleh, K.F. Alhabib, A.A. Alsheik-Ali et al. // Angiology. 2017. Vol. 68. № 6. P. 508-12. doi: 10.1177/0003319716674855.
[5] Factors Associated With Emergency Services Use by Patients With Recurrent Myocardial Infarction: From the Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease/Cooperative Health Research in the Region of Augsburg Myocardial Infarction Registry / I. Kirchberger,
_U. Amman, M. Heier et al. // J. Cardiovasc. Nurs.
[6] Clinical predictors of reinfarction among men and women after a first myocardial infarction. SPRINT Study Group. Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial / R. Kornowski, U. Goldbourt, V. Boiko, S. Behar // Cardiology. 1995. Vol. 86. №2. P. 163-8.
[7] Reinfarction as a Complication of Acute Myocardial Infarction. PRIMVAC Registry Data / M. Ahumada, A. Cabades, J. Valencia et al. / / Rev. Esp. Cardiol. 2005. Vol. 58. №01. P. 13-9.
[8] Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации // Кардиол. вестн. 2014. №4. С.1-58.
[9] Клинические рекомендации ОССН-РКО-РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение / В.Ю. Мареев, И.В. Фомин, Ф.Т. Агеев и др. // Кардиология. 2018. Т.58, №S6. С. 8-158.
[10] Динамика клинических проявлений признаков сердечной недостаточности у больных молодого и среднего возраста в отдаленный период инфаркта миокарда / В.А. Новиков, Н.И. Гуляев, П.М. Гречаник, А.В. Сотников // Воен.- Мед. журн., 2009. Т.330, №5. С.68-69.
[11] Гордиенко А.В., Сотников А.В., Носович Д.В. Сезонные особенности инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста // Здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19, № 10. С. 65-70.
[12] Психологический стресс и некоторые параметры системы иммунитета у спасателей МЧС России с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / С.С. Алексанин, С.С. Бацков, Е.В. Муллина, Е.Д. Пятибрат // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2015. №4. С.31-37.
[13] Рекомендации ESC/ERS по диагностике и лечению легочной гипертензии 2015 // Российский кардиологический журнал. 2016. Т.21. №5 (1333). С. 5-64. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-5-5-64.
[14] Gender differences in risk factors and clinical outcomes in young patients with acute myocardial infarction / K.I. Cho, E.S. Shin, S.H. Ann et al. // J. Epidemiol. Community Health. 2016. Vol. 70. № 11. P. 1057-64. doi: 10.1136/jech-2015-207023.
[15] Clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with everoli-mus-eluting stents versus bare-metal stents (EXAMINATION): 5-year results of a randomised trial / M. Sabate, S. Brugaletta, A. Cequier et al. / / Lancet Lond. Engl. 2016. Vol. 387. №10016. P. 357-66. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00548-6._
2017. Vol. 32. № 4. P. 409-18. doi: 10.1097/JCN.0000000000000359.
[6] Clinical predictors of reinfarction among men and women after a first myocardial infarction. SPRINT Study Group. Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial / R. Kornowski, U. Goldbourt, V. Boiko, S. Behar / / Cardiology. 1995. Vol. 86. №2. P. 163-8.
[7] Reinfarction as a Complication of Acute Myocardial Infarction. PRIMVAC Registry Data / M. Ahumada, A. Cabades, J. Valencia et al. / / Rev. Esp. Cardiol. 2005. Vol. 58. №01. P. 13-9.
[8] Diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation of the electrocardiogram. Clinical guidelines / Kardiologicheskij vestnik. 2014. №4. S. 1-58 (in Russ.)
[9] Russian Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology, Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine Guidelines for Heart Failure: chronic (CHF) and acute decompensation (ADHF). Diagnosis, prevention and treatment / V.Yu. Mareev, I.V. Fomin, F.T. Ageev et al. / / Kar-diologiya. 2018. T.58. №S6. S. 8-158 (in Russ.)
[10] Dynamics of clinical manifestation of signs of heart failure in patient in young and middle age during a long period of myocardial infarction / V.A. Novikov, N.I. Gulyaev, P.M. Grechanik, A.V. Sotnikov // Voen.- Med. zhurn., 2009. T.330, №5. S.68-69 (in Russ.)
[11] Gordienko A.V., Sotnikov A.V., Nosovich D.V. Seasonal features of myocardial infarction in men of young and middle age / Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke. 2017. T. 19, № 10. S. 65-70 (in Russ.)
[12] Psychological stress and some parameters of immune system rescuers of the Ministry of Emergency Situations of Russia with diseases of gastrointestinal tract / S.S. Aleksanin, S.S. Batskov, E.V. Mullina, E.D. Pyatibrat // Mediko-biolog-icheskie i social'no-psihologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychajnyh situaciyah. 2015. №4. S.31-37 (in Russ.)
[13] 2015 ESC/ESR guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension // Russ. J. Cardiol. 2016, 5(133): 564. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-5-5-64. (in Russ.)
[14] Gender differences in risk factors and clinical outcomes in young patients with acute myocar-dial infarction / K.I. Cho, E.S. Shin, S.H. Ann et al. // J. Epidemiol. Community Health. 2016. Vol. 70. № 11. P. 1057-64. doi: 10.1136/jech-2015-207023.
[15] Clinical outcomes in patients with ST-seg-ment elevation myocardial infarction treated with everolimus-eluting stents versus bare-metal stents (EXAMINATION): 5-year results of a
randomised trial / M. Sabate, S. Brugaletta, A. Cequier et al. // Lancet Lond. Engl. 2016. Vol. 387. №10016. P. 357-66. doi: 10.1016/S0140-__6736(15)00548-6_
Введение. Рецидивирующие поражения увелчивают показатели смертности от инфаркта миокарда (ИМ), особенно в группах мужчин моложе 60 лет [1, 2]. По данным различных исследований частота рецидивирующего ИМ после первоначального инцидента составляет от 1,0% до 4,7% [3]. Выявить пациентов, которые подвергаются риску рецидивирующих поражений при ИМ, на сегодняшний день крайне затруднительно, так как отсутствуют общепринятые критерии их идентификации [4]. Известно, что клинические признаки рецидивирующего ИМ отличаются от таковых при первичном ИМ, а смертность от него возрастает при увеличении числа атипичных симптомов ИМ (боль в горле, тошнота, рвота, страх смерти) [5]. Сведения о наличии зависимости возникновения рецидивирующих поражений от площади и локализации ИМ в доступной литературе противоречивы [6, 7]. В связи с этим поиск способов улучшения профилактики рецидивирующих поражений при ИМ у мужчин моложе 60 лет путем совершенствования оценки клинического течения заболевания представляется актуальным.
Цель исследования. Оценить значение особенностей клинического течения рецидивирующих поражений при ИМ (рецидивов ИМ и ранней постинфарктной стенокардии) у мужчин моложе 60 лет для улучшения их профилактики.
Материалы и методы исследования. Изучены результаты лечения 566 мужчин 18-60 лет с верифицированным ИМ I типа (по IV универсальному определению этого заболевания) и скоростью клубочковой фильтрации (CKD-EPI) 30 и более мл/мин/1,73 м2. Их разделили на две группы: исследуемую, с рецидивирующими поражениями (рецидивирующий ИМ и/или ранняя постинфарктная стенокардия) - 95 пациентов (средний возраст 50,5 ± 5,3 года) и контрольную, без рецидивирующих поражений - 471 человек (50,9 ± 6,4 года, p>0,05). Обследование и лечение пациентов соответствовало локальным стандартам на момент госпитализации.
Варианты клинического течения ИМ выделяли по ведущему синдрому среди проявлений заболевания: ангинозный (классический приступ болей за грудиной), неангинозные (группа, объединяющая другие ведущие клинические проявления ИМ, при отсутствии ангинозного приступа) и смешанные (классические варианты течения ИМ в сочетании с различными проявлениями сердечной недостаточности (СН) [8]. При анализе осложнений ИМ учитывали клинически значимые, в том числе внесердечные, состояния, возникающие вследствие ИМ [8].
Острую сердечную недостаточность (ОСН) верифицировали по функциональным классам (ф.к.) T. Killip [8]. Наличие у пациентов признаков хронической СН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца и отечественного общества специалистов по СН оценивали в завершении третьей недели заболевания [9]. Помимо этого, изучали качество жизни пациентов по индексу субъективных проявлений сердечной недостаточности (ИСПСН) [10]. Этот показатель оценивали дважды, в течение начальных 48 часов (I) и в завершении третьей недели ИМ (II).
Наличие психоэмоционального стресса, времени его появления и связи с ИМ верифицировали при сборе анамнеза у пациента или его родственников с помощью опросников О.С. Копи-ной, Л. Ридера (1995) с учетом перечня распространенных стрессовых ситуаций по В.К. Бальсе-вичу (2010) [11, 12].
Легочную гипертензию (ЛГ) диагностировали при комплексном эхокардиографическом исследовании по среднему давлению в легочной артерии (СДЛА) (A. Kitabatake) (СДЛА 25 и более мм рт.ст) [13].
Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакетов прикладных программ Statistica 10.0 и SAS JMP 11. Статистическую значимость различий количественных величин определяли по U-критерию Манна-Уитни, бинарных и номинальных показателей - по критерию Хи-квадрат. Абсолютный (АР) и относительный риски (ОР) развития рецидивирующих поражений при ИМ от влияния клинических особенностей также рассчитывали методом Хи-квадрат. Достоверность модели оценки рисков проверяли ROC анализом. Уровень статистической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05. Результаты исследования и обсуждение.
Рецидивирующие поражения чаще наблюдали при повторных ИМ (17,7%), чем при первичных (10,5%; р=0,0162) с давностью до (25,3%) и более (41,1%) одного года после первичного ИМ. Для исследуемой группы оказались характерными нарушения сердечного ритма и проводимости в дебюте ИБС, нестабильная стенокардия, ИМ и аортокоронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе, развитие настоящего ИМ на фоне стресса (табл. 1).
Таблица 1
Проявления ишемической болезни сердца в предынфарктный период у обследованных [абс. число (%); р - критерий достоверности]
Данные анамнеза предшествующей ИБС Рецидивирующие поражения, n=95 ИМ без рецидивов, n=471 Р
Начало ИБС:
- со стенокардии 23 (24,2) 211 (44,9) <0,0001
- нарушений ритма 44 (46,3) 124 (26,4) <0,0001
Нестабильная стенокардия в анамнезе 55 (57,9) 21В (46,3) 0,03ВВ
АКШ в анамнезе 17 (17,9) 44 (9,3) 0,0142
ИМ в анамнезе 54 (56,В) 191 (40,6) <0,0001
Ранее не лечились или лечились эпизодически 2 (2,1) 374 (79,4) 0,0030
Связь ухудшения с сезоном года 33 (34,7) 263 (55,В) 0,0002
ИМ спровоцирован:
1. Стрессом 51 (53,7) 174 (36,9) 0,0004
2. Физическими перегрузками 1В (1В,9) 1В9 (40,1) 0,0004
Обе группы не отличались по локализации поражения (при рецидивах передний ИМ наблюдали 55,8% случав, нижний - 31,6% и другие - 12,6%; в контрольной - 47,2, 41,7 и 11,1% соответственно), его площади (в исследуемой группе - частота Q-ИМ составила 54,7%; в контрольной - 52,4%) и вариантам клинического течения (при рецидивирующих поражениях: ангинозные - 67,8%, неангинозные - 12,2%, смешанные - 20,0%; в контрольной - 65,7; 12,4 и 22,0% соответственно). Частота осложненного течения ИМ значимо преобладала в группе рецидивирующих поражений (табл. 2).
Таблица 2
Структура осложнений инфаркта миокарда в исследуемых группах
Осложнения ИМ Рецидивирующие поражения, n=95 ИМ без рецидивов, n=471 Р
Осложненное течение ИМ 95 (100,0) 304 (64,5) <0,0001
Кардиогенный шок 14 (14,7%) 30 (6,4%) 0,0056
Отек легких 15 (15,В%) 52 (11,1%) 0,193В
Разрывы 4 (4,2%) 3 (0,6%) 0,0041
Аневризма сердца 12 (12,6%) 74 (15,7%) 0,4411
Перикардит 9 (9,5%) 23 (4,9%) 0,07В2
Тромбоэмболии 17 (17,9%) 11 (2,3%) <0,0001
Тромбоз левого желудочка 19 (20,0%) 65 (13,8%) 0,1231
~ зз ~
Осложнения со стороны: - пищеварительной системы 1 (1,1%) 14 (3,0%) 0,2868
- органов мочеиспускания 8 (8,4%) 14 (3,0%) 0,0124
Синдром Дресслера 5 (5,3%) 6 (1,3%) 0,0103
Психические нарушения 18 (18,9%) 31 (6,6%) <0,0001
Аритмии 45 (47,4%) 161 (34,3%) 0,0154
Пневмония 9 (9,5%) 24 (5,1%) 0,0978
ОСН по Т. КПНр класс II и выше 61 (64,2) 234 (49,7) 0,0058
Легочная гипертензияп 69 (72,6) 275 (58,4) 0,0323
[абс. число (%); p - критерий достоверности]
В структуре осложнений ИМ в исследуемой группе преобладали: ОСН (Т. ЮШр) II ф.к. и выше, нарушения сердечного ритма и проводимости, ЛГ в завершении третей недели заболевания и тромбозы левого желудочка (ЛЖ) (табл. 2). У пациентов исследуемой группы чаще, чем в контрольной группе наблюдали кардиогенные шоки, разрывы миокарда, тромбоэмболии, аритмии, ЛГп, ОСН (Т. ЮШр) II ф.к. и выше, синдромы Дресслера и внесердечные осложнения ИМ (табл. 2). Доля умерших в исследуемой группе (14,7%) превышала аналогичный показатель - в контрольной (3,4%, р<0,0001), что соответствует результатам других исследователей [1, 2, 3, 4].
В исследуемой группе оказалось больше пациентов с множественными осложнениями ИМ и с I и III классами ОСН (Т. ЮШр) (рис. 1).
Число осложнений ИМ
Ф.к. ОСН по Т. Killip
□ Одно РДва и более ПНет
120% I 100%
I 80%
ш к
m
60% re
о 40%
Ь
ге
ir 20%
0%
87,4%
43,0%
35,5%
12,6%
0,0%
Нет
Есть
Рецидивы ИМ, p<0,0001
□ Первый РВторой □ Третий ШНет
75%
ск
1 60% -
ш
д
¡i 45% ю
30% 15% 0%
50,5%
29,9%
38,9%
37,8%
11,1% 12,2%
Нет
Есть
Рецидивы ИМ, p=0,0058
Рис. 1. Распределение пациентов по числу осложнений ИМ и функциональному классу ОСН по Т.
КПНр
При этом множественные осложнения ИМ, включая тромбоэмболии в малом круге кровообращения, нарушения психики (элементы эмоциональных расстройств и психомоторного возбуждения), кардиогенный шок, ОСН II ф.к. и выше по Т. КПНр, приступы наджелудочковых тахи-кардий и фибрилляции желудочков, а также нарушения со стороны мочеиспускания в первые 48 часов заболевания, значимо повышали риск развития рецидивирующих поражений миокарда (табл. 3).
Таблица 3
Влияние клинических признаков на риск развития рецидивирующих поражений при инфаркте
миокарда у мужчин моложе 60 лет
Показатели АР, (95% ДИ)% ОР (95% ДИ) Р
Два и более осложнения ИМ 24,8 (19,1-30,6) 6,8 (3,8-12,2) <0,0001
Наличие тромбоэмболии в малом круге 46,2 (27,9-64,5) 4,2 (2,9-6,0) <0,0001
Более года после первичного ИМ 14,4 (8,1-20,7) 2,4 (1,6-3,4) <0,0001
Нарушения психики 21,8 (8,0; 35,7) 2,5 (1,6 - 3,8) <0,0001
Стресс или изменения метеофакторов среди причин, спровоцировавших ИМ 12,7 (7,0; 18,4) 2,5 (1,5 - 4,0) <0,0001
Начало ИБС с нарушений ритма сердца 13,2 (5,8; 20,6) 2,0 (1,4 - 2,9) <0,0001
СДЛАп > 22,7 мм рт.ст. 13,4 (7,7; 19,2) 3,5 (1,6 - 7,4) 0,0003
Пароксизмы наджелудочковых тахикардий 37,8 (8,2; 67,4) 3,3 (1,8 - 5,8) 0,0011
ИМ в анамнезе 9,4 (3,0; 15,8) 1,7 (1,2 - 2,5) 0,0030
ИСПСН1> 61,3 9,1 (3,0; 15,1) 1,8 (1,2 - 2,6) 0,0038
ОСН по Т. КЛИр > 2 функционального класса 18,3 (2,0; 34,7) 2,2 (1,3 - 3,8) 0,0054
Кардиогенный шок 16,3 (2,2; 30,4) 2,1 (1,3 - 3,3) 0,0056
Застойные хрипы в легких при поступлении 7,8 (1,7; 14,0) 1,6 (1,1 - 2,4) 0,0120
Нарушения мочеиспускания 20,3 (0,0; 40,7) 2,3 (1,3 - 4,1) 0,0124
АКШ в анамнезе 12,4 (0,7; 24,1) 1,8 (1,2 - 2,8) 0,0142
СДЛА1 > 21,6 мм рт.ст. 9,0 (3,0; 14,9) 2,2 (1,1 - 4,2) 0,0150
Нарушения ритма и проводимости 7,9 (1,2; 14,6) 1,6 (1,1 - 2,3) 0,0154
Коронарография в анамнезе 9,9 (0,2; 20,1) 1,6 (1,1 - 2,5) 0,0314
Легочная гипертензияп 7,3 (0,9; 13,7) 1,7 (1,0 - 2,8) 0,0323
Фибрилляция желудочков в первые часы ИМ 16,5 (2,6; 35,7) 2,0 (1,1 - 3,6) 0,0377
Нестабильная стенокардия в анамнезе 6,5 (0,3; 12,7) 1,5 (1,0 - 2,1) 0,0388
125
100
«Ч 75
X
и
с и 50
И
25
0
125
100
«n 75
x
и
и 50
25
Нет Есть
Рецидивы ИМ, р=0,0039
Нет Есть
Рецидивы ИМ, p=0,0204
Рис. 2. Диаграммы размаха значений показателя качества жизни обследованных в первые 48 часов (слева) конце третьей недели заболевания (справа)
(среднее арифметическое обозначено точкой, медиана - горизонтальным отрезком, внутриквартильный размах - прямоугольником, минимальные и максимальные значения - вертикальными отрезками)
Не менее значимыми для увеличения риска рецидивирующих поражений оказались длительность межинфарктного периода, наличие нестабильной стенокардии, стационарного лечения и АКШ в анамнезе, стрессовые ситуации как причина возникновения заболевания, ЛГп (табл. 3). Необходимо отметить, что изученные группы не отличались в распределении по частотам выявления разных степеней тяжести состояния пациентов в обе точки исследования. Что свидетельствует о существенных трудностях, с которыми сталкиваются врачи при оценке состояния пациентов с рецидивирующими поражениями и их прогноза. Помимо этого, в завершении третьей недели заболевания частота выявления объективных признаков хронической СН (по NYHA) у пациентов и распределения ее по классам также не отличались в изученных группах, несмотря на то, что показатель качества жизни, связанного с субъективными признаками СН оказался хуже в исследуемой группе в обе фазы исследования (Рис. 2).
0
Все это указывает на необходимость дополнения оценки жалоб и результатов исследования фи-зикального статуса пациентов для определения индивидуального прогноза риска рецидивирующих поражений с целью подбора адекватных превентивных мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что важное значение ПЫУ ф.к. ОСН (по Т. ЮШр) в развитии рецидивирующих ИМ подчеркивается также другими авторами [1, 14]. Результаты настоящего исследования подтверждают существующее мнение, что ранняя оценка риска рецидивирующих нарушений коронарного кровообращения у больных в период продолжающейся госпитализации имеет решающее значение для своевременной организации и проведения дополнительных диагностических исследований и выбора оптимальной тактики лечения [1, 3, 4, 14, 15]. При этом обосновано применение более «агрессивной» терапии, в том числе, использования при реваску-ляризации стентов новых поколений с лекарственным покрытием, так как зачастую только этот подход позволяет существенно улучшить клинические исходы [15]. Заключение.
Частота выявления рецидивирующих поражений при ИМ составила 16,8% (рецидивирующий ИМ - 4,9%, ранняя постинфарктная стенокардия - 11,9%) среди мужчин с ИМ моложе 60 лет. Эти пациенты имеют худший прогноз в сравнении с контрольной группой по частоте летальных исходов, числу ближайших (в том числе, угрожающих жизни) и отдаленных осложнений ИМ.
Множественные осложнения ИМ, включающие сочетания тромбоэмболии в малом круге кровообращения, нарушений психики, кардиогенного шока, ОСН II ф.к. и выше по Т. КПНр, приступов наджелудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков, а также нарушений со стороны мочеиспускания указывают на увеличение риска рецидивирующих поражений при ИМ.
Сочетание этих ситуаций с длительностью межинфарктного периода больше года, наличием нестабильной стенокардии, стационарного лечения и АКШ в анамнезе, стрессовыми ситуациями в качестве причин возникновения ИМ, ЛГп в ассоциации с низким уровнем качества жизни, связанного с СН в острый период заболевания свидетельствует об очень высоком риске рецидивирующих поражений при ИМ.
Ранняя реваскуляризация, своевременное лечение перечисленных выше осложнений ИМ, профилактика развития тромбоэмболий и ЛГ являются значимыми для улучшения прогноза у этих пациентов.
Дополнительная информация. Конфликт интересов отсутствует. Исследование выполнено в соответствии с планом научной работы Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, оно одобрено независимым этическим комитетом академии 23.12.2014 г., протокол № 156 (первичное), 23.05.2017 г., протокол № 189 (дополнения).
