CC BY
67
УДK 616.127-005.8
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕННОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА: СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДВУХ СТРАТЕГИЙ - ИНВАЗИВНОЙ И КОНСЕРВАТИВНОЙ В СОЧЕТАНИИ С НАРУЖНОЙ КОНТРАПУЛЬСАЦИЕЙ
В.В. Рябов1- 2, Э.О. Оюнаров1, В.А. Марков1- 2
1НИИ кардиологии СО РАМН, Томск 2ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Томск
E-mail: oyunarov@cardio.tsu.ru
THE COMPARISON OF THE EFFECTIVENESS OF INVASIVE AND CONSERVATIVE TREATMENTS COMBINED WITH EXTERNAL COUNTERPULSATION IN MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS WITH RECURRENT MYOCARDIAL ISCHEMIA
V.V. Ryabov1- 2, E.O. Oyunarov1, V.A. Markov1- 2
’Institute of Cardiology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk 2Siberian State Medical University, Tomsk
Цель: изучить эффективность консервативной и инвазивной стратегии лечения больных острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным рецидивирующей ишемией. В исследование включено 65 больных ОИМ с рецидивирующей ишемией миокарда. Из них чрезкожное коронарное вмешательство (ЧЩ) удалось выполнить 21 больному - 1-я группа. Остальные 44 пациента в связи с многососудистым коронарным атеросклерозом нуждались в отсроченной хирургической реваскуляризации. Методом случайной выборки они были распределены на 2 группы: 18 больным проводился курс наружной контрапульсации (НЩ) - 2-я группа; 26 пациентов получали только медикаментозную терапию - З-я группа. Больные всех групп получали одинаковое медикаментозное лечение. Выявлено различие групп пациентов по выраженности и распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий. Так, ствол левой коронарной артерии (ЛМ) имел стеноз у 1, 2 и 2 больных соответственно. Трехсосудистое поражение было у 9 (43%), 10 (77%), 14 (74%) больных соответственно, р=0,06. Наоборот, однососудистое поражение коронарных артерий наблюдалось чаще в 1-й - 6 (29%) по сравнению со 2-й
- 1 (8%) и с 3-й (0%) группами, р=0,02. При выписке из стационара стенокардия напряжения наблюдалась одинаково редко в 1-й и 2-й группах (у 4 и 2 больных соответственно), тогда как в 3-й группе она имела место более чем у половины больных (у 15 из 26), р=0,001. Частота рецидивов инфаркта, летальных исходов в госпитальном периоде в группе ШП была в 2 и в 4 раза меньше, чем в 3-й группе (16,7 и 5,6% против 34,6 и 26,9% соответственно). Заключение: использование ШП безопасно у данной группы больных. НШ оказывает антиангинальный эффект, сопоставимый с Ч№. НШ уменьшает количество неблагоприятных событий в сравнении с группой медикаментозного лечения.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, рецидивирующая постинфарктная ишемия миокарда, наружная контрапульсация.
The aim of the research was to compare the effectiveness of invasive and conservative treatment of acute myocardial infarction, complicated by recurrent myocardial ischemia. Sixty-five patients with recurrent myocardial ischemia were included in the research. Some patients underwent percutaneous coronary intervention (PTCI) (1st group - n=21). Other patients were randomized into groups: of external counterpulsation (2nd group - n=18) and control group (3rd group 3 -n=26). Medical treatment was the same in the 2nd and 3d groups. There are significant differences in the lesion of coronary arteries between groups. The damage of the main left coronary artery had 1, 2, and 2 patients (1st; 2nd; and 3rd groups accordingly). The multivessel disease was detected in 9 (43%), 10 (77%), 14 (74%) patients (accordingly, р=0.06). And the single coronary artery disease was detected in 6 (29%), 1 (8%), 0 patients, (accordingly, р=0.02). Incidence of angina was the same in patients of 1st and 2nd groups by the discharge from hospital (4 and 2 patients accordingly), whereas more than half of patients of 3rd group had angina (15 patients out of 26, р=0.001). The recurrent myocardial infarctions, lethal outcomes during hospitalization were decreased in 2- and 4-fold in patients of counterpulsation group. External counterpulsation is safe for myocardial infarction patients with recurrent myocardial ischemia. External counterpulsation decrease incidence of angina, this effect is comparable with PTCI. External counterpulsation reduces adverse events in comparison with the group of medication treatment only.
Key words: acute myocardial infarction, recurrent myocardial ischemia, external counterpulsation.
Введение
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и его осложнения до сих пор остаются нерешенной проблемой, сохраняя за собой первое место в структуре смертности [5]. Широкое внедрение в клиническую практику реперфузионных методов лечения, особенно инвазивных, изменило клиническое течение ОИМ. С одной стороны, снизилась летальность от ОИМ, с другой, возросла частота случаев рецидивирующей ишемии миокарда [3, 6]. К последней относят рецидивирующий инфаркт миокарда и раннюю постинфарктную стенокардию. Наиболее серьезными осложнениями рецидивирующей ишемии миокарда являются остановка кровообращения, кардиогенный шок. Любой рецидив ишемии миокарда сопровождается увеличением годовой летальности в несколько раз. Максимальный прирост смертности при этом приходится на госпитальный период [4, 6, 10, 11].
Терапия рецидивирующей ишемии миокарда является весьма сложной проблемой. Последнее обусловлено тем, что рецидивы ишемии миокарда зачастую рефрактерны к самым агрессивным режимам медикаментозной терапии [9]. В таких случаях пациентам абсолютно показано выполнение реваскуляризации миокарда. К сожалению в некоторых случаях пациенту невозможно выполнить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или АКШ. Это может быть обусловлено как неподходящей анатомией коронарных артерий, так и высоким риском кардиохирургического вмешательства. Альтернативой для данных пациентов может стать наружная контрапульсация (НКП) -новый неинвазивный, немедикаментозный метод лечения ИБС.
С момента внедрения метода НКП в клиническую практику был выполнен ряд работ, доказавших безопасность и эффективность его использования при стабильной стенокардии и у пациентов с острым коронарным синдромом [8, 12, 13].
В то же время на сегодняшний день отсутствуют данные о возможности использования НКП у пациентов с рецидивирующей постин-фарктной ишемией миокарда.
Цель работы: в сравнительном аспекте изучить эффективность консервативной и инвазивной стратегии лечения больных ОИМ, осложненным рецидивирующей ишемией.
Материал и методы
Выполнено открытое контролируемое нерандомизированное исследование. Критериями включения в запланированную работу были: наличие ОИМ; наличие рецидивирующей ишемии миокарда - ранней постинфарктной стенокардии и/
или рецидивирующего острого инфаркта миокарда; отсутствие противопоказаний для проведения процедуры НКП; подписанное информированное согласие. Схема исследования представлена на рисунке 1. В исследование включено 65 пациентов. Диагностическую коронаровен-трикулографию (КВГ) выполнили 53 (82%) пациентам. Пациенты с успешной реваскуляризацией составили группу 1 (п=21, средний возраст 63,6±12,31 лет). Больные, отказавшиеся от КВГ, и без реваскуляризации составили группу консервативного лечения и рандомизированы методом конвертов в группу 2 (НКП) и группу 3 (контрольная). В группу 2 включены 18 пациентов (средний возраст 68,6+10,26 лет), 26 больных составили 3-ю группу (средний возраст 68,1+10,90 лет).
Пациенты получали медикаментозную терапию в максимально переносимых дозировках. Пациентам группы 2 в дополнение к медикаментозной терапии проводили сеансы НКП. Процедура НКП выполнялась на кардиоте-рапевтическом комплексе (модель ТБ3, УазошеШса1, Вест-бери, Нью-Йорк). Лечение НКП продолжали до выписки больного из стационара. Первые 7 дней после ИМ продолжительность процедуры составила 30 мин в сутки, затем по 60 мин. Давление, создаваемое в манжетах, было 260-280 шш ^.
К моменту выписки из стационара, наряду с антиан-гинальным эффектом, оценивали большие неблагоприятные сердечные события: экстренная реваскуляризация, рецидив ОИМ (РОИМ), тяжелая ХСН 3-4 ФК, смерть. Ком-
Рис. 1. Схема исследования
бинированная конечная точка включала сочетание из любых перечисленных событий.
Статистический анализ данных проводился при помощи программного обеспечения STATISTICA 6.0. Количественные данные представлены в виде M+SD и n (%). Для определения статистической значимости различий качественных признаков использовался %2-критерий Пирсона. Статистическая значимость количественных признаков определялась при помощи однофакторного ANOVA. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
Основные клинико-анамнестические характеристики больных в группах представлены в таблице 1. Во всех трех группах пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, стажу ИБС, наличию ХСН, факторам риска ИБС. В группах ИМТ был повышен. У 2 (11%) пациентов группы НКП в анамнезе было коронарное шунтирование, что также дополнительно внесло сложности в проведение реваску-ляризации.
Выявлено, что чаще ЧКВ подвергаются пациенты с первичным инфарктом с элевацией сегмента ST на ЭКГ
Группы сопоставимы по риску неблагоприятных событий при подсчете TIMI risk index и TIMI risk scores как для больных с элевацией сегмента ST, так и без элевации ST. Значимых различий в группах по количеству проведенных тромболизисов и по достигнутой реперфузии инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА) не отмечено. Реперфузию ИСКА оценивали согласно национальным рекомендациям [1]. Время “симптом-дверь” оценивали у всех больных независимо от изменений на ЭКГ.
Площадь поражения миокарда при подсчете QRS индекса на ЭКГ в группах не отличалась.
Результаты и обсуждение
По данным КВГ, при анализе тяжести коронарного атеросклероза, было обнаружено, что ЧКВ выполнено преимущественно пациентам с локальным поражением коронарных артерий. Пациенты с поражением ствола ЛКА и тяжелым многососудистым коронарным атеросклерозом были определены в группу консервативного лечения, что обусловило различие 2-й и 3-й групп по сравнению с 1-й группой по тяжести коронарного атеросклероза (рис. 2). При этом значимым считали стеноз более 50% диаметра просвета сосуда [2].
Сопутствующая антиангинальная, двойная антиагре-гантная, антикоагулянтная терапия в трех группах не отличалась. Кроме того, пациенты получали статины и нитраты, пролонгированные per os, либо в/в инфузии в объеме, сопоставимом между группами (рис. 3).
Выявлена хорошая переносимость лечения НКП. Среди побочных эффектов следует отметить кратковременные эпизоды симптомов ишемии нижних конечностей во время сеансов, которые не требовали отмены терапии. Стабилизация состояния больных по антиангинальному эффекту достигнута на 5,0±9,49; 6,4±6,04; 6,2+4,84 сут. р=0,78 (группы 1, 2, 3 соответственно).
К моменту выписки из стационара в группах 1 и 2 выявлен значимый антиангинальный эффект по сравнению с группой 3 (рис. 4).
Tаблица 1
Клинико-анамнестические характеристики больных в группах
Группа Группа 1, n=21 Группа 2, n=18 Группа 3, n=26 р
Возраст, лет 63,6+12,31 68,6+10,26 68,1+10,90 0,29
Мужчины, n (%) 12 (57%) 7 (39%) 12 (46%) 0,5
ИМТ, кг/м2 27,7+3,93 30,7+4,49 29,4+5,54 0,16
ГБ, n (%) 18 (86%) 17 (94%) 23 (89%) 0,67
СД, n (%) 6 (29%) 9 (50%) 9 (35%) 0,37
Дислипидемия, n (%) 19 (91%) 17 (94%) 19 (73%) 0,1
Курение, n (%) 9 (42,9%) 3 (16,7%) 7 (26,9%) 0,2
Стаж ИБС, лет 4,2+6,77 6,0+5,66 6,5+8,42 4 ,5 0,
АКШ в анамнезе, n (%) - 2 (11%) - -
ХСН, n (%) 9 (45%) 10 (59%) 17 (68%) 0,3
STEMI, n (%) 17 (85%) 8 (47,1%) 15 (60%) 5 ,0 0,
Симптом-дверь, часы 32,9+78,75 17,6+48,08 32,7+40,43 0,65
1-3 ч, n (%) 7 (35%) 10 (59%) 7 (28%) 0,1
4-6 ч, n (%) 3 (15%) 4 (24%) 2 (8%) 0,1
7-12 ч, n (%) 3 (15%) 1 (6%) 4 (16%) 0,1
13-24 ч, n (%) 4 (20%) 0 (0%) 2 (8%) 0,1
После 24 ч, n (%) 3 (15%) 2 (12%) 10 (40%) 0,1
QИМ, n (%) 16 (76%) 8 (45%) 16 (62%) 0,2
Первичный ОИМ, n (%) 18 (85,7%) 9 (50,0%) 14 (53,9%) 0,03
TIMI risk index 6,8+6,44 9,1+7,05 8,9+6,62 0,47
TIMI risk score STEMI 12,8+10,23 8,4+4,31 13,4+10,55 0,46
TIMI risk score nonSTEMI 21,3+4,04 33,8+9,55 26,2+10,66 0,11
ТЛТ, n (%) 8 (47,1%) 3 (37,5%) 5 (33,3%) 0,7
ЧКВ, n (%) 100% - - -
ТЛТ+ЧКВ, n (%) 8 (47,1%) - - -
Реперфузия, n (%) 16 (94,1%) 7 (87,5%) 10 (66,7%) 0,1
ЭКГ оценка размера инфаркта миокарда,% 23,2+16,11 21,4+14,47 20,2+15,12 0,8
Сутки от события 9+5,57 9,2+7,68 5,9+4,4 0,11
Рис. 2. Характеристика поражения венечного русла.
Примечание: * - р<0,05, здесь и далее
НТГ БАБ диуретик БМКК статин плавике гепарин ИАПФ АСК
Рис. 3. Характеристика медикаментозного лечения
Рис. 4. Выраженность антиангинального эффекта при выписке из стационара
При этом в группах 1 и 2 выписано больше пациентов без симптомов стенокардии, чем в группе 3, где ФК стенокардии существенно не изменился (рис. 5).
При сравнительном анализе групп по конечным точкам, в том числе и по комбинированной по всем событиям, существенных различий не получено (рис. 6). Отмечена большая частота развития РОИМ и летальных исходов в группе медикаментозного лечения по сравнению с группами коронарного вмешательства и комбинированного использования НКП и медикаментозного лечения. После купирования коронарной недостаточности 7 больным групп консервативного лечения выполнено коронарное шунтирование.
Как и в ранее выполненных сравнительных клиничес-
ких исследованиях (БЖАЖ Т1М1 111В, БИБС II, ТАСТ1СБ-Т1М1 18), мы обнаружили превосходство инвазивной стратегии над консервативной. Особенностью полученных результатов является то, что инвазивной стратегии, в условиях реальной клинической практики, подвергаются преимущественно пациенты с первичным поражением миокарда и локальным поражением коронарных артерий. Пациенты этой группы, как правило, имеют меньший риск неблагоприятных исходов, что соотносится с данными регистра РЕКОРД [7]. В противоположность больным группы инвазивной стратегии для пациентов с консервативным лечением характерно многососудистое поражение коронарного русла и ствола ЛКА, а также наличие хорошо развитого коллатерального кровотока, что, вероятно, обусловило различие групп по ОИМ с элевацией сегмента БТ и без элевации БТ. Таким пациентам более всего показано выполнение коронарного шунтирования. Однако риск кардиохирургического вмешательства в острый период инфаркта миокарда достаточно высок, а продолжающиеся расстройства коронарного кровотока усугубляют состояние больных. Кардиохирурги предпочитают оперировать таких больных после формирования рубца в сердечной мышце, то есть через 1-3 мес. после перенесенного ОИМ.
В нашем исследовании выявлена хорошая переносимость НКП. У большинства больных, получавших сеансы НКП, при выписке отсутствовали клинические проявления коронарной недостаточности по сравнению с контрольной группой. Соответственно у пациентов контрольной группы чаще наблюдали рецидивы ИМ и смертельный исход. В то же время в группах больных с НКП и ЧКВ различий не наблюдали. Представленные результаты по эффективности использования НКП позволяют предложить данный метод лечения для стабилизации состояния больных в качестве моста перед полной хирургической реваскуляризацией миокарда.
Рис. 5. ФК тяжести стенокардии напряжения при выписке, согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов
АКШ ЧТКА РОИМ смерть ХСН 3-4 комбин. Точка
Рис. 6. Частота больших неблагоприятных сердечных событий за госпитальный период
Заключение
Превосходство инвазивной стратегии лечения ОИМ, осложненного рецидивирующей ишемией миокарда, над консервативной не вызывает сомнений. Выявлено, что коронарной реваску-ляризации в условиях реальной клинической практики при рецидивирующей ишемии миокарда подвергаются преимущественно пациенты с первичным ОИМ, как правило, с локальным поражением коронарных артерий. Инвазивная стратегия при рецидивирующей ишемии миокарда ограничена при стенозе ствола ЛКА и при многососудистом коронарном атеросклерозе.
Использование НКП в комбинации с медикаментозной терапией у больных с рецидивирующей ишемией миокарда и тяжелым многососудистым коронарным атеросклерозом не уступает инвазивной стратегии по антиангинальной эффективности и влиянию на конечные точки. Таким образом, возможно использование НКП для стабилизации коронарного кровотока и подготовки к коронарному шунтированию у больных с тяжелым многососудистым коронарным атеросклерозом и рефрактерностью к медикаментозной терапии в период формирования рубцовых изменений в миокарде после перенесенного инфаркта миокарда.
Литература
1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ ЭКГ : национальные клинические рекомендации / Всероссийское научное общество кардиологов. - М., 2008. - С. 240-326.
2. Диагностика и лечение стабильной стенокардии : национальные клинические рекомендации / Всероссийское научное общество кардиологов. - М., 2009. - С. 345-348.
3. Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Семитко С.П. Стентирование инфаркт-ответственной артерии в первые часы острого инфаркта миокарда: ближайшие и среднеотдаленные результаты // Интервенционная кардиология. - 2003. - № 2.
- С. 24-29.
4. Люсов В.А., Лебедев А.Ю., Петрова Е.В. и др. Рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения при остром инфаркте миокарда // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 2. - С. 88-93.
5. Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В. и др. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России
// Российский кардиологический журнал. - 2005. - № 1. -С. 5-15.
6. Чернецов В.А., Господаренко А.Л. Предикторы возникновения рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных крупноочаговым инфарктом миокарда после тромболитической терапии // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 6. - С. 11-14.
7. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. и участники регистра РЕКОРД. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур // Кардиология. - 2010. - № 7. - С. 8-14.
8. Cohen J., Grossman W., Michaels A.D. Portable enhanced external counterpulsation for acute coronary syndrome and cardiogenic shock: a pilot study // Clin. Cardiol. - 2007. - Vol. 30. - P. 223-228.
9. Conti C.R. The management of refractory angina // Eur. Heart J.
- 2000. - Vol. 21. - P 1909-1910.
10. Gibson C.M., Karha J., Murphy S.A. et al. Early and long-term clinical outcomes assocated with reinfarction following fibrinolytic administration in the thrombolysis in myocardial infarction trials // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 716.
11. Paul W., Armstrong, Yuling Fu, Wei-Ching Chang et al. Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia // Circulation. - 1998. -Vol. 98. - P. 1860-1868.
12. Rohit R. Arora, Tony M. Chou, Diwakar Jain et al. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and
anginal episodes // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 33. - Counterpulsation on Hemodynamics and Its Mechanism. P. 1833-1840. Relation to Neurohumoral Factors // Circ. J. - 2004. - Vol. 68.
13. Taguchi I., Ogawa K., Kanaya T. et al. Effects of Enhanced External - P 1030-1034.
Поступила 26.03.2011
