CC BY
189
ПЕРЕДОВАЯ
УДК 616.132.2-008.64-08
ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
В.А. Марков1- 2, В.В. Рябов1- 2, И.В. Максимов1, Е.В. Вышлов1, С.В. Демьянов1, А.Г. Сыркина1, Н.В. Белокопытова1, В.С. Шурупов1, Э.О. Оюнаров1, А.И. Максимов1, А.Г. Васильев1
1НИИ кардиологии СО РАМН, Томск,
2ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Томск
E-mail: [email protected]
YESTERDAY, TODAY, TOMORROW IN DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
V.A. Markov1’ 2, V.V. Ryabov1, 2, I.V. Maximov1, E.V. Vyshlov1, S.V. Demyanov1, A.G. Syrkina1, N.V. Belokopytova1, V.S. Shurupov1, E.O. Oyunarov1, A.I. Maximov1, A.G. Vasilyev1
Institute of Cardiology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk 2Siberian State Medical University, Tomsk
В настоящей статье изложены основные этапы учения об инфаркте миокарда. Отражен вклад коллектива авторов в разработку и внедрение некоторых новых методов диагностики и лечения больных инфарктом миокарда. Приведены основные направления деятельности отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН: накопление и анализ собственных статистических данных о больных инфарктом миокарда; участие в регистрах больных острым коронарным синдромом; внедрение и сравнительная оценка эффективности различных методов экстренной реперфузии миокарда; изучение структурно-функциональной перестройки сердца в условиях реперфузионной терапии; разработка и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения ранних и поздних осложнений инфаркта миокарда.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, реперфузионная терапия, ремоделирование сердца.
The article presents the basic stages of myocardial infarction (MI) study. The contribution of authors to the development and implementation of new diagnostic methods in the treatment of MI patients is reflected. Basic work areas of Cardiac emergency department of Tomsk Institute of Cardiology are presented: gathering and analyzing of proper statistical data of MI patients; participation in register of patients with acute coronary syndrome; implementing and comparative evaluation of effectiveness of various methods of emergency myocardial reperfusion; the study of structural-functional heart remodeling amid reperfusion therapy; development and implementing into clinical practice of new diagnostic and treatment methods of early and late complications of MI.
Key words: myocardial infarction, reperfusion therapy, heart remodeling.
Первое систематизированное описание клинической картины инфаркта миокарда (ИМ) выполнено более чем 100 лет тому назад терапевтами В.П. Образцовым и
Н.Д. Стражеско [24]. Вместе с тем разработка и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения этой опасной стадии сердечно-сосудистого континуума по-прежнему является актуальнейшей проблемой здравоохранения.
Учение о ИМ делят на три больших важных периода. Описание первых случаев ИМ в клинике пришлось на начало XX в. Примерно с 1930 г. и по настоящее время -накопление статистических данных, создание регистров
больных, перенесших ИМ, выделение клинических вариантов, разработка и совершенствование методов диагностики. Начиная с 60-х гг. нашего века по настоящее время - совершенствование методов лечения, реабилитации, первичной и вторичной профилактики.
Основными вехами последнего периода являются: создание системы оказания скорой и неотложной помощи больным ИМ; открытие блоков интенсивной терапии для мониторинга за витальными параметрами больных ИМ, зондирования полостей сердца и катетеризации сосудов, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда; создание шкал для стратификации риска небла-
гоприятных исходов болезни; внедрение различных методов экстренной реперфузии миокарда - системный тромболизис, внутрикоронарный тромболизис, баллонная ангиопластика и стентирование инфарктсвязанной коронарной артерии.
Здесь уместно упомянуть о сравнительно новом направлении клинической медицины - “Evidence Based Medicine”, то есть о медицине, основанной на доказательствах (фактах). Речь идет о том, что разработаны современные методические рекомендации по ведению больных ИМ, имеющие прочную экспериментальную базу, основанную на корректно выполненных клинических исследованиях, с четкими выводами относительно целесообразности того или иного медицинского вмешательства. Благодаря вышеупомянутым событиям последние десятилетия сопровождались известными успехами в снижении смертности от ИМ. В разработке и внедрении ряда новых методов диагностики и лечения больных ИМ принимали участие авторы настоящей статьи.
Основными направлениями работы в последнее время были:
- накопление и анализ собственных статистических данных о больных ИМ, участие в регистрах больных ИМ;
- внедрение и сравнительная оценка эффективности различных методов экстренной реперфузии миокарда при ИМ с подъемом сегмента ST;
- изучение структурно-функциональной перестройки сердца в условиях реперфузионной терапии ИМ;
- разработка и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения ранних и поздних осложнений ИМ.
Накопление и анализ собственных статистических данных о больных ИМ, участие в регистрах больных ИМ. Известно, что одним из наиболее точных способов оценить качество лечения больных острыми коронарными синдромами (ОКС) является организация и проведение наблюдательного эпидемиологического исследования -регистра. Подобные исследовательские программы, при условии их правильной организации, могут довольно точно охарактеризовать когорту больных, оценить точность следования современным правилам лечения, понять факторы, влияющие на исходы, а также выработать подходы к рекомендациям по лечению [19]. При этом проведение регистра ОКС оказывается полезным как для каждого конкретного стационара, где он проводится, так и для совокупности стационаров. Мы принимали участие в отечественных регистрах ОКС РЕКОРД-1 и РЕКОРД-2, а также в краткосрочном общеевропейском регистре EHS-ACS-Snapshot.
Несомненный интерес представляет сравнение собственных результатов с клиниками в других странах. Одним из фрагментов нашей работы явился сравнительный анализ собственных данных с результатами 3-го Европейского Регистра ОКС, в который включили 1-ю группу
- 261 пролеченный пациент в 2008 г. и 2-ю группу - 2399 пациентов, выписанные из аналогичных клиник Европы. Среди пациентов нашего отделения преобладали лица старше 65 лет, с повторными ИМ, с анамнезом ОНМК, при
выписке у больных чаще диагностировалась хроническая сердечная недостаточность (ХСН). За исследуемый период у нас реже, чем в Европе, пациенты с ОКС ранее переносили чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) - 9 (3,5%) против 183 (7,6%). Первичное ЧКВ реже проводилось у нас - 45 (17,2%) против 1181 (49,2%) в Европе. Однако у нас чаще проводилось облегченное ЧКВ
- 20 (7,7%) против 80 (3,3%) в Европе. Тромболитическая терапия проводилась одинаково часто, при этом стреп-токиназа чаще используется у нас, чем в Европе - 155 (59,4%) против 102 (4,3%). Вышеуказанные факты объясняют, почему госпитальная летальность у нас была выше, чем в Европе - 36 (13,8%) против 176 (7,3%). По нашему мнению, именно недостаточная “инвазивная” активность отделения в 2008 г. и более тяжелое исходное состояние больных являлись основной причиной этого.
Внедрение и сравнительная оценка эффективности различных методов экстренной реперфузии миокарда при инфаркте миокарда с подъемом сегмента БТ. Известно, что при затяжном ангинозном приступе в сочетании со стойкими диагностическими подъемами сегмента БТ максимально раннее восстановление кровотока в инфарктсвязанной венечной артерии - основной модифицируемый клиническое течение и исходы ИМ фактор, на который мы можем реально повлиять. Для этого применяется стратегия быстрой реперфузии: тщательно спланированная и эффективно действующая система очередности оказания медицинской помощи. Этот вопрос нашел свое отражение в Рекомендациях по лечению ИМ с подъемом сегмента БТ [2].
Научная деятельность отделения с момента его организации была посвящена оптимизации реперфузионной терапии при ИМ. С 1983 г. проводится изучение эффективности различных методов тромболизиса: внутривенный, внутрикоронарный, селективный и суперселектив-ный.
Разработан новый болюсный способ внутривенной тромболитической терапии средними дозами стрепто-киназы. Доказана эффективность и безопасность применения нового способа, в том числе и на догоспитальном этапе оказания помощи больным ИМ. Важно отметить, что это направление по-прежнему является актуальным и будет таковым, по нашему мнению, еще длительное время. Это обусловлено как отсутствием внедрения ре-перфузионной терапии на популяционном уровне в РФ, так и некомпактным проживанием населения в нашей стране, что делает невозможным организовать необходимую доступность инвазивных центров в РФ.
Поэтому вполне оправдан сохраняющийся интерес к догоспитальному тромболизису, который по эффективности значимо превосходит госпитальный тромболизис, и как минимум не уступает первичному ЧКВ в условиях равной доступности, поскольку восстановление коронарного кровотока в течение первых 2 ч заболевания способно прервать развитие крупноочагового некроза миокарда, что получило название “абортированный инфаркт” [25].
Хочется отметить, что половине больных ИМ с подъемом сегмента БТ, поступивших в наше отделение в 2010 г, выполнен догоспитальный тромболизис, возмож-
но, именно это обеспечило снижение госпитальной летальности в 2008 г. с 13 до 9,9%.
Болюсный метод введения стрептокиназы возможно и, видимо, даже целесообразно в некоторых ситуациях применять в стационаре. Об этом свидетельствуют результаты нашего исследования, в котором мы сравнили болюсный и традиционный методы тромболизиса в исследовании, в которое включили 159 пациентов в первые 6 ч острого ИМ [6-8]. Установлено, что внутривенное болюсное введение 750 тыс. ЕД стрептокиназы и ее 60-минутная инфузия в дозе 1,5 млн ЕД одинаково часто приводят к возобновлению кровотока в коронарной артерии. Более того, болюсный способ обеспечивал достижение этой цели на 27 мин раньше [6-8].
Мы участвовали в открытом рандомизированном клиническом исследовании нового отечественного лекарственного средства тромбовазим для лечения острого ИМ [6]. Важным результатом проведенной работы следует считать тот факт, что в клинике подтвердился тромболи-тический эффект тромбовазима. Установлен его дозозависимый характер: в 1-11 фазах исследования при в/в введении 800-1600 ЕД препарата частота реперфузии составила всего 32% - эффект, не отличающийся от плацебо, тогда как при введении 2000 ЕД эта частота возрастает до 59%. Значимых различий по частоте реперфузии между группами тромбовазима и стрептокиназы не получено, однако у нас сложилось впечатление, что тром-болитическая активность тромбовазима уступает активности стрептокиназы, и это различие было бы выявлено при увеличении мощности исследования. Тромбовазим не снижал уровень плазминогена, общего фибриногена, то есть препарат не обладает системным литическим действием. Эти особенности тромбовазима обусловливают необходимость обязательного его сочетания с гепарино-терапией для профилактики ретромбозов. Поскольку тромбовазим не является активатором плазминогена, он не активирует и брадикининовую систему и в результате не снижает АД в отличие от других тромболитиков, особенно стрептокиназы [6].
Усиленная наружная контрапульсация (УНКП) - современный, неинвазивный, немедикаментозный метод лечения пациентов с ИБС и ХСН. В то же время, изначально, эта технология разрабатывалась для поддержки кровообращения при остром ИМ и кардиогенном шоке. Появление мощных пневматических передвижных аппаратов для УНКП вновь возродило интерес к возможности использования данного метода при остром ИМ.
Как указывалось ранее, в лечении больных ИМ с подъемом сегмента БТ значение тромболизиса сложно переоценить. Эффективность последнего зависит от многих факторов, один из которых - величина диастолического давления в аорте. Диастолическое усиление - важнейший механизм действия УНКП. Мы изучили влияние тромболитической терапии и наружной контрапульсации на клиническое течение ИМ с подъемом сегмента БТ. Больные получали 30-минутный сеанс УНКП одновременно с тромболизисом - 10-минутная инфузия 750 тыс. ЕД стрептокиназы [9]. Ни у одного из 12 пациентов не было зафиксировано усугубления сердечной недостаточности, а также геморрагических осложнений, связанных с про-
ведением тромболизиса в сочетании с УНКП. Косвенные признаки реперфузии получены у всех пациентов в течение 26±9 мин. Проходимость коронарных артерий подтверждена отсроченными ангиограммами, выполненными в течение 2-х недель после ИМ. Следует отметить, что в предыдущих работах нашего отделения показано, что время наступления реперфузии ИСКА при ускоренном в/в введении 750 тыс. ЕД стрептокиназы составляет около 50 мин [6, 7]. Следовательно, можно предположить, что УНКП положительным образом влияет на эффективность тромболизиса. Однако последнее, весьма смелое предположение, еще предстоит проверить в дальнейших исследованиях.
Изучение структурно-функциональной перестройки сердца в условияхреперфузионной терапии ИМ. Очевидно, что у больных, выживших после ИМ с подъемом сегмента БТ, часто в последующем именно синдром ХСН обусловливает как плохое самочувствие, так и отдаленную летальность больных. Известно, что морфологическим субстратом развития и прогрессирования ХСН является структурно-функциональная перестройка сердца после ИМ [10, 12, 13].
В связи с этим ясно, почему еще одним направлением работы отделения является исследование особенностей структурно-функциональной перестройки сердца у больных после переднего ИМ в зависимости от вида реканализации инфарктсвязанной коронарной артерии.
В проспективном (5 лет) наблюдении проанализирована динамика структуры и функции сердца у больных после ИМ в условиях современной реперфузионной и разгрузочной терапии. Доказано что структурно-функциональная перестройка миокарда левого желудочка в условиях реперфузионной и разгрузочной терапии у больных острым ИМ с подъемом сегмента БТ имеет адаптивный характер в течение длительного 5-летнего периода наблюдения и направлена на восстановление функциональных параметров сердца [10, 14]. Развитие позднего ремоделирования левого желудочка дезадаптивного характера обусловлено повторными коронарными событиями, и является морфологическим субстратом ХСН у больных после острого первичного переднего ИМ [14].
Выявлено эквивалентное профилактирующее влияние на ремоделирование сердца традиционного и ускоренного способа введения половинной дозы стрептокиназы больным острым первичным ИМ. При инвазивной стратегии лечения больных ИМ с подъемом сегмента БТ независимо от первичного или отсроченного ЧКВ поздняя дилатация левого желудочка выражена в меньшей степени в сравнении с больными, получавшими консервативную терапию [10].
Нами показано, что клинические преимущества инвазивной стратегии ведения больных острым первичным ИМ с подъемом сегмента БТ выявляются в отдаленный период наблюдения, поскольку фибринолитическая терапия связана с большим риском повторных коронарных событий. При этом стратегия не самого экстренного ЧКВ после своевременно выполненного тромболизи-са может быть альтернативой первичной ангиопластике [10].
Но и это не самое главное, поскольку нет необходи-
мости доказывать обратное, что тромболизис лучше, чем ЧКВ. Это в настоящее время рассматривается как аксиома в принципах лечения больных ОКС с подъемом сегмента ST. Проблема выбора способа экстренной реперфузионной терапии практически закрыта, и, если созданы соответствующие требованиям условия, - необходимо выполнять первичное ЧКВ. Однако даже в Западной Европе, по данным статистики, такой уровень кардиологической помощи получают около 20% нуждающихся больных [17]. Более того, продолжаются дискуссии в отношении больных с так называемым ранним - до 3 ч от начала ИМ - вмешательством [17, 20]. В этой ситуации убедительных преимуществ ЧКВ над тромболизисом не получено [17, 20]. Это в какой-то степени подтверждается и результатами нашего исследования, потому что медиана времени поступления обследованных нами больных была 2,5-2,8 ч [10].
И, наконец, полученные результаты свидетельствуют о том, что отсроченное ЧКВ после успешного тромболи-зиса - фармакоинвазивная стратегия - не уступает по своей клинической эффективности первичному ЧКВ. И это особенно важно для неотложной кардиологии Российской Федерации, поскольку известно, что в нашей стране тромболитическая терапия ИМ все еще не внедрена на популяционном уровне.
С нашей точки зрения, еще одним важным результатом этой работы, определяющим будущие исследования, является следующий факт. Нами выявлено, что процесс постинфарктной дилатации ЛЖ у 1/3 больных достигает 20% и более независимо от вида реперфузионной терапии и разгрузочной терапии [10]. Мы полагаем, что будущие разработки направления по профилактике постин-фарктного ремоделирования сердца будут посвящены поиску новых причин этого, способам идентификации таких больных и, что самое главное - методов коррекции этого явления.
Таким образом, современные методы лечения ИМ позволяют избегать раннего постинфарктного ремоделирования. При этом сохраняется значение ХСН, как причины госпитализаций и смертности пациентов, перенесших ИМ, в отдаленном периоде. В настоящее время увеличивается, и будет расти число больных с ХСН и сохраненной систолической функцией сердца [21]. Результаты нашей работы указывают на то, что ухудшение систолической функции и снижение ФВ перестало быть обязательным условием ХСН [10, 21].
Ретроспективный анализ 236 историй болезни пациентов, которые получили лечение в нашем отделении в 2008 г. по поводу ИМ с подъемом сегмента ST, выявил, что у 70% пациентов на момент выписки из стационара ФВ Лж сохранена. По нашему мнению, причинами этого, являются: инфарктограничивающий эффект реперфузионной терапии, абортивное течение ИМ, значимая доля больных с нестойкими подъемами сегмента ST, а также более точная ферментативная диагностика ИМ.
Вместе с тем на момент выписки ХСН I функционального класса диагностирована в группе больных с сохранной ФВ ЛЖ в 40% случаев. Хроническую сердечную недостаточность II ФК диагностировали одинаково часто независимо от величины ФВ ЛЖ. Как и ожидалось, боль-
ных с III-IV ФК ХСН было больше в группе сниженной ФВ ЛЖ - 39% против 17%. Установлено, что при сохранной ФВ ЛЖ после ИМ симптомы и признаки ХСН развиваются в случае сохраняющейся коронарной недостаточности и при многососудистом поражении венечного русла.
Итак, несмотря на сохраненную систолическую функцию сердца, у некоторых больных после ИМ развиваются симптомы и признаки, обусловленные синдромом ХСН. Данные лабораторной диагностики - выявленное повышение биохимических маркеров BNP и NT-pro-BNP у обследованных через 12 мес. больных после ИМ - подтверждают этот факт.
Нами обнаружена повышенная ригидность магистральных сосудов у этих больных, при этом степень тяжести синдрома ХСН через 12 мес. после ИМ зависела от повышения жесткости сосудов. В пользу этого - положительная ассоциация между уровнем BNP и скоростью распространения пульсовой волны (R=0,31; р=0,02). У больных с повышенной жесткостью магистральных сосудов установлено повышение индекса аугментации и пульсового артериального давления. Кроме того, у них достоверно большими были индекс объема левого предсердия и отношение максимальной скорости трансмитрального кровотока к максимальной скорости ранней диастолической волны движения митрального кольца. Те есть, согласно полученным данным, повышенная ригидность приводила к патологической перегрузке сердца посредством повышения пульсового объема и ухудшения расслабления желудочков. Другими словами, по нашему мнению, сочетание нарушенной диастолы ЛЖ, умеренного снижения его систолической функции и повышения ригидности артерий является основой патогенеза ХСН при сохраненной систолической функции ЛЖ после ИМ.
Разработка и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и патогенетического лечения ранних и поздних осложнений ИМ. Следует отметить, что проблема диагностики ИМ в настоящее время фактически решена, а биохимические показатели являются обязательными диагностическими критериями ИМ [2, 15]. Однако вопросы диагностики этого грозного заболевания актуальны и в наши дни, поскольку разработанные способы определения, в том числе и бесприбор-ные, значительного количества биохимических маркеров разрушения кардиомиоцитов имеют известные ограничения, и поэтому признается факт отсутствия идеального маркера повреждения миокарда [11]. Одним из пока еще изучаемых маркеров повреждения миокарда, но уже хорошо себя зарекомендовавшим, является сердечная форма белка-переносчика жирных кислот (сБСЖК). По данным нашего исследования, значительное повышение концентрации сБСЖК в первые часы (3,0±1,5 ч) ИМ ассоциировалось с большим снижением сократимости ЛЖ и неблагоприятным постинфарктным ремоделированием сердца. Это указывает на то, что сБСЖК определенным образом характеризует размер ИМ, поскольку сократительная функция ЛЖ и его ремоделирование после Им тесно связаны с объемом поражения миокарда [11].
Кроме того, установлена высокая диагностическая значимость бесприборного теста кардиоБСЖК, как наи-
более раннего маркера повреждения миокарда при ИМ. При этом выявлено, что в первые часы ИМ тест карди-оБСЖК превосходит тропонин Т по чувствительности. Полученные данные, с одной стороны, подтверждают особенности кинетики и чувствительность в определении повреждения кардиомиоцитов сБСЖК, с другой, определяют перспективы его использования для диагностики рецидивов ИМ и реокклюзий ИСКА после реперфузионной терапии [11].
Внедрение в клиническую практику реперфузионных методов лечения, особенно инвазивных, изменило клиническое течение ИМ. С одной стороны, снизилась летальность от ИМ, с другой - возросла частота случаев рецидивирующей ишемии миокарда: рецидивирующий инфаркт миокарда и ранняя постинфарктная стенокардия [4, 16-18]. Как правило, это пациенты с многососудистым поражением коронарного русла [18, 22, 23], часто, когда пациенту невозможно выполнить ЧКВ или АКШ.
В качестве альтернативного лечения для данных пациентов у УНКП есть теоретические предпосылки. Нами выполнено открытое контролируемое нерандомизированное исследование изучения в сравнительном аспекте эффективности консервативной и инвазивной стратегии лечения больных ИМ, осложненного рецидивирующей ишемией.
Выявлено превосходство инвазивной стратегии лечения ИМ, осложненного рецидивирующей ишемией миокарда, над консервативной. Однако выяснено, что ревас-куляризации посредством ЧКВ подвергаются преимущественно пациенты с первичным ИМ и, как правило, с локальным поражением коронарных артерий. Кроме того, по нашим данным, инвазивная стратегия почти всегда ограничена при стенозе ствола левой коронарной артерии и при многососудистом поражении венечных артерий. В результате проведенного исследования выявлено, что использование УНКП в комбинации с медикаментозной терапией у данной группы больных не уступает инвазивной стратегии по антиангинальной эффективности и влиянию на конечные точки в госпитальный период наблюдения. Выявлена хорошая переносимость лечения УНКП. Среди побочных эффектов следует отметить кратковременные эпизоды симптомов ишемии нижних конечностей во время сеансов, которые не требовали отмены лечения. Значимым ограничением метода является большое количество противопоказаний.
Важно отметить, что большинство традиционно выделяемых осложнений ИМ достаточно изучены, подробно описаны их механизмы развития, диагностические критерии и способы коррекции. В то же время об острых психических расстройствах у больных ИМ упоминается очень редко. Прогностическая роль среди них отводится соматогенному делирию. Делирий рассматривается в ряду значимых неблагоприятных факторов прогноза основного заболевания, так как способствует утяжелению соматической патологии. Существует статистически достоверная прямая связь между развитием делирия в остром периоде ИМ и летальностью у этой группы больных [1, 5].
Нами изучены особенности клинического течения Q-ИМ, осложненного соматогенным делирием, частота
его встречаемости и факторы риска развития данного осложнения в условиях современной терапии [4]. Делирий является частым осложнением острого Q-ИМ и встречается в 5-6% случаев, приводит к существенному увеличению сроков госпитализации и летальности. К факторам риска развития делирия в остром периоде Q-Им относятся: пожилой и старческий возраст, высокий уровень риска по шкале Т1М1, распространенность поражения миокарда, наличие неврологической патологии в анамнезе, острой сердечной недостаточности, нарушений ритма, ранней постинфарктной стенокардии, применение наркотических анальгетиков и бензодиазепинов. В группе больных с Q-ИМ, осложнившимся соматогенным делирием, наблюдаются более выраженные нарушения насосной и сократительной функции левого желудочка на 3-и сут ИМ с последующим их улучшением и стабилизацией к 7-му дню заболевания [4].
Результаты выполненного исследования свидетельствуют, что применение УНКП безопасно при лечении тяжелобольных пациентов пожилого и старческого возраста с Q-ИМ в палатах интенсивной терапии как в первые сутки заболевания, так и на протяжении всего острого периода ИМ. Сеансы УНКП с первых суток заболевания препятствовали развитию нарушений систолической и диастолической функций ЛЖ в остром периоде Q-ИМ. Усиленная наружная контрапульсация оказывала положительное влияние на клиническое течение Q-ИМ и была эффективна в профилактике соматогенного делирия в остром периоде Q-Им.
Завершая настоящую работу, следует отметить, что раздел кардиологии, посвященный вопросам диагностики и лечения острого коронарного синдрома, является весьма динамично развивающимся. Подходы к диагностике и лечению больных острым коронарным синдромом разработаны настолько хорошо и изложены в соответствующих руководствах, что сложно найти другую область медицины с аналогичной ситуацией. И, казалось бы, врачам и организаторам здравоохранения осталось только внедрить в практику достижения научных работников. Вместе с тем научный поиск продолжается, и мы полагаем, что пусть даже очень смелые наши предположения и результаты работы, требующие, с позиций доказательной медицины, дальнейшего подтверждения, найдут применение в практике. Самое важное, чтобы способы лечения и диагностики рассматривались не как взаимоисключающие, а взаимодополняющие друг друга, тогда мы достигнем большего успеха в поставленной цели -оказании помощи больным инфарктом миокарда.
Литература
1. Гринберг М.Л., Габинский Я.Л. Острые психозы в реанимационном периоде лечения инфаркта миокарда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 5. -С. 50-55.
2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ электрокардиограммы. Российские рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов [Электронный ресурс]. - ШЬ www.cardiosite.ru.
3. Лупанов В.П. Диагностика и лечение рефрактерной стенокардии // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 2. -
С. 104-108.
4. Максимов А.И. Делирий в остром периоде Q-инфаркта миокарда // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011.
- Т. 26, № 1. - С. 57-63.
5. Максимов А.И., Рябов В.В., Марков В.А. и др. Психические нарушения у пациентов с острым инфарктом миокарда и другими критическими состояниями в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии // ^рдиология. -2010. - № 5. - С. 47-53.
6. Марков В.А., Вышлов Е.В. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда. - Томск : STT, 2011. - 148 c.
7. Марков В.А., Вышлов Е.В., Панфилова Е.В. и др. Сравнение эффективности стрептокиназы при болюсном и капельном введении у больных инфарктом миокарда // ^рдиология.
- 2002. - № 9. - С. 26-29.
8. Марков В.А., Максимов И.В., Рябов В.В. и др. Разработка и внедрение новых методов лечения острого коронарного синдрома // Сибирский медицинский журнал (Томск). -2007. - № 3. - С. 10-16.
9. Рябов В.В., Марков В.А., Васильев А.Г. и др. Влияние комбинации ускоренного способа тромболитической терапии и наружной контрапульсации на клиническое течение острого инфаркта миокарда // В сб.: Усиленная наружная кон-трапульсация. - 2008. - Т. 3. - С. 25-32.
10. Рябов В.В., Соколов А.А., Рябова Т.Р. и др. Структурно-функциональная перестройка сердца в условиях современной реперфузионной терапии инфаркта миокарда. - Томск : STT, 2010. - 252 c.
11. Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А Определение белка- переносчика свободных жирных кислот иммуноферментным и бесприборным способом при остром коронарном синдроме // Влиническая лабораторная диагностика. - 2010. -№ 12. - С. 8-11.
12. Рябова Т.Р., Рябов В.В., Соколов А.А. и др. Динамика структурно-геометрических и функциональных показателей левого желудочка в ранние и поздние сроки инфаркта миокарда // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -
2001. - № 3. - С. 54-60.
13. Рябова Т.Р., Соколов А.А., Дудко В.А. и др. Динамика структурных и функциональных показателей левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда // ^рдиологая. -
2002. - № 9. - С. 30-34.
14. Тетеркина Т.В., Рябов В.В., Рябова Т.Р. и др. Ремоделирование левого желудочка в отдаленный 5-летний период переднего инфаркта миокарда // Сибирский медицинский
журнал (Томск). - 2008. - № 4. - С. 35-40.
15. Трифонов И.Р. Биохимические маркеры некроза миокарда. Часть I. Общая характеристика биомаркеров. Их применение для диагностики инфаркта миокарда: обзор современных рекомендаций // ^рдиологая. - 2001. - № 11. -С. 93-98.
16. Braunwald E. Unstable angina. A classification // Circulation. -1989. - Vol. 80. - P. 410-414.
17. Eagles K.A., Nallamothu B.K., Mehta R.H. et al. Trends in acute reperfusion therapy for ST-segment elevation myocardial infarction from 1999 to 2006: we are getting better but we have got a long way to go // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 609617.
18. Gibson C.M., Karha J., Murphy S.A. et al. Early and long-term clinical outcomes assocated with reinfarction following fibrinolytic administration in the thrombolysis in myocardial infarction trials // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 716.
19. Gitt A.K., Bueno H., Danchin N. et al. The role of cardiac registries in evidence-based medicine // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31. -P. 525-529.
20. Glover M.B., Adgey A.A.J. Acute reperfusion strategies for ST-segment elevation myocardial infarction // Eur. Heart J. - 2008.
- Vol. 29. - P. 571-572.
21. Moller Jacob E., Pellikka Patricia A., Hillis Graham S. et al. Prognostic importance of diastolic function and filling pressure in patients with acute myocardial infarction // Circulation. -
2006. - Vol. 114. - P. 438-444.
22. Kim M.C., Kini A., Sharma S.K. Refractory Angina Pectoris. Mechanism and therapeutic options // J. Am. Coll. Cardiol. -
2002. - Vol. 39. - P. 923-934.
23. Manchanda A., Soran O. Enhanced external counterpulsation and future directions: step beyond medical management for patients with angina and heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. -
2007. - Vol. 50. - P. 1523-1531.
24. Obrastzov W.P., Strazhesko N.D. Zur Kenntnis der Thrombose der Koronararterien des Herzens Z // Klin. Med. - 1910. -Vol. 71. - P. 116-132.
25. Verheugt F.W.A., Gersh B.J. and Armstrong P.W. Aborted myocardial infarction: a new target for reperfusion therapy // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27 (8). - P. 901-904.
Поступила 17.05.2011
