CC BY
19
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616-005-08:616.127-005.8
БЕЛАЯ И.Е.1, ВЯЗОВИКА.Я.2, НЕКРАСА А.И.2
Тосударственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет» Луганская городская клиническая многопрофильная больница № 1
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕПЕРФУЗИЯ И МЕТОДЫ ЕЕ КОНТРОЛЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА БТ
Резюме. В работе проведен анализ эффективности тромболитической терапии на базе инфарктного отделения Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 1. Около половины больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента STбыли подвергнуты тромболизису в период до 3 часов с момента возникновения ишемии, что наиболее эффективно и сопоставимо с первичным чрескожным коронарным вмешательством в этот период и является оптимальным и доступным способом своевременной коронарнойреперфузии в г. Луганске. На примере клинического случая показана информативность новой технологии векторкардиографического исследования сердца в динамике фармакологической реперфузии с использованием кардиодиагностического комплекса МТМ-СКМ. Этот метод позволяет получить дополнительную информацию об электродвижущей силе сердца, объективизировать результаты тромболитической терапии и дает возможность применять этот метод диагностики в качестве контроля при проведении тромболизиса.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, тромболитическая терапия, векторкардиография.
Среди сердечно-сосудистых заболеваний ишеми-ческая болезнь сердца занимает первое место по частоте осложнений и количеству смертей во всех развитых странах. Смертность от сердечно-сосудистых катастроф в Украине составляет 66,8 %. Ежегодно в нашей стране регистрируется около 50 тыс. новых случаев инфаркта миокарда (ИМ), причем госпитальная летальность при ИМ превышает европейские показатели (12,9 % по сравнению с 8—8,4 %) [1]. В связи с этим, согласно рекомендациям ESC по ведению больных с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), наибольшее внимание должно уделяться вопросам коронарной ре-перфузии как части рутинной медицинской помощи. У пациентов с клиническими признаками ИМ, стойкой элевацией сегмента ST или (предположительно) новой блокадой левой ножки пучка Гиса следует осуществлять механическую или фармакологическую ре-перфузию, если нет очевидных противопоказаний [2].
Реперфузионная терапия является единственным эффективным способом лечения больных с сохраняющейся острой тромботической окклюзией крупного сосуда, кровоснабжающего миокард, в типичном случае приводящей к возникновению затяжного ангинозного приступа и достаточно продолжительных (более 20 минут) подъемов сегмента ST на электрокардиограмме [3]. Поэтому разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводит к ограничению размеров его повреждения, а в некоторых случаях позволяет предотвратить развитие необратимых изменений в сердечной мышце [4]. В настоящее время при подтвержденном диагнозе ИМпST имеются два
реальных способа восстановления проходимости ин-фарктсвязанной коронарной артерии (ИКА) — это проведение тромболитической терапии (ТЛТ) и/или первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [5, 6].
При отсутствии кровообращения в миокарде необратимые изменения в ткани развиваются через 15—30 минут. Вначале формируется субэндокардиальный некроз, через 4 часа — субэпикардиальный и в течение 6—12 часов — трансмуральный инфаркт всей зоны поражения. Этим определяются требования к срокам проведения реперфузии. Кроме атеротромботической окклюзии одной из магистральных артерий, в патогенезе могут играть роль микроэмболизация дистальных ветвей и сопутствующая вазоконстрикция. Они усугубляют ишемию периинфарктной зоны и ухудшают результаты лечения. Поэтому реперфузия у пациента с ИМп8Т должна быть проведена в первые 12 часов от появления заболевания [2], причем приоритетное время проведения тромболизиса — до 3 часов. Результаты исследования, проведенные непрямыми методами, свидетельствуют, что без реперфузионной терапии размер зоны инфаркта у человека в среднем составляет около 20 % объема миокарда левого желудочка. При этом тромболизис, начатый через час после появления симптомов, позволяет сохранить жизнеспособность 70 % ишемизированного миокарда, однако подобный эффект отсутствует, если ТЛТ начинают через 5 часов. Тромболизис в течение первых «золотых» минут от начала появления симптомов определяет снижение летальности до 44 % при относительной
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
дешевизне и доступности метода, причем у 40 % пациентов приостанавливается развитие ИМ [7]. Ранняя ТЛТ препятствует необратимому повреждению, развитию дисфункции миокарда и внезапной смерти [8], а ее эффективность сопоставима с результатами первичной коронарной ангиопластики [9]. Однако при наличии клинического и/или электрокардиографического (ЭКГ) подтверждения продолжающейся ишемизации миокарда может быть целесообразно проведение реперфузии в периоде до 12—24 часов [2]. Среди доводов в пользу поздней ТЛТ рассматривают механизмы ее положительного влияния на электрическую нестабильность миокарда, ремоделирование левого желудочка и возникновение аритмий. При этом поздняя ТЛТ стрептокиназой в течение 12—24 ч от начала симптомов ИМ способна снизить смертность на
19 % (в течение 5 недель наблюдения), а при позднем тромболизисе тканевым активатором плазминогена в течение 35 дней наблюдения летальность снижается на 27 % [8].
Целью исследования была оценка эффективности ТЛТ и определение информативности новой технологии векторкардиографического (ВКГ) исследования сердца у больных ИМп8Т в динамике фармакологической реперфузии с использованием кардиодиагности-ческого комплекса МТМ-СКМ.
На базе инфарктного отделения Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 1 (главный врач — А.Я. Вязовик) с 2002 года больным с ИМп8Т проводится ТЛТ. В соответствии в действующей Городской Программой ТЛТ с 2005 года всем больным при наличии показаний и отсутствии противопоказаний вводится тромболитик. Основным тром-болитическим агентом была стрептокиназа фирмы «Фармак»: в 90 случаях в 2008 году, в 103 — в 2009 году и в 120 — в 2010 году. Тромболизис актилизе предлагался как альтернатива, что обусловлено ее высокой стоимостью, превышающей цену стрептокиназы в
20 раз. Из центральных поставок ТЛТ актилизе проведена в 10 случаях за последние три года. Всего актилизе использована у 19 больных в 2008 году, у 22 — в 2009 и у 17 — в 2010 году. В Луганске за 2009-2010 гг. бригадой скорой помощи проведено 5 догоспитальных тромболизисов метализе (рис. 1).
В условиях инфарктного отделения Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 1 обследовано и пролечено в 2008-2010 годах 1364 больных с первичным и 343 — с повторным острым ИМ. ТЛТ проведена 376 больным, при этом 45 пациентам с повторным ИМ. По гендерному признаку преобладали мужчины — 272 человека, женщин было 104. Возраст больных колебался от 50 до 80 лет. Чаще ТЛТ проводилась пациентам в возрасте 40-50 лет (43 %). У 195 больных ИМп8Т локализовался в задней стенке левого желудочка и у 181 пациента — в передней стенке левого желудочка. Количество проведенных ТЛТ, независимо от сроков поступления больных с ИМп8Т, увеличилось с 19,7 % в 2008 году до 26,3 % в 2010 году. В первые 6 часов ТЛТ получили 48,8 % больных в 2010 году, в 2008 и 2009 гг. — 40,6 и 42,8 % соответственно. В 12-часовом тромболитиче-ском «окне» доля охвата достигла 45,5 % в сравнении с 35,5 % в 2008 году.
Таким образом, фактически к 2010 году каждый второй больной, поступивший в инфарктное отделение в первые 12 часов от дебюта ИМ и выписанный с диагнозом р-ИМ, получил реперфузионную терапию в виде ТЛТ. При этом доля больных, которые были подвергнуты тромболизису в период до 3 часов с момента возникновения ИМ, составила 46,81 %. Тром-болизис в период до 2 часов в практике отделения единичен (0,53 %). В 2 случаях ТЛТ проведена спустя более 12 часов от начала ИМ в связи с признаками продолжающейся ишемизации миокарда (рис. 2).
Однако 571 больному (60,3 %) из 12-часового тром-болитического «окна» соответствующая терапия не проводилась. Это обусловлено наличием абсолютных (18 %) и относительных (17 %) противопоказаний, возрастом больных более 75 лет при сопутствующей фоновой патологии (26 %), отказом больных от этого вида лечения (единичные случаи), кардиогенным шоком (9 %), коротким периодом пребывания больного в стационаре — до 1 часа (4 %). Кроме этого, в 15 % случаев наблюдалась быстрая положительная динамика сегмента 8Т, которая расценивалась как спонтанная реперфузия из-за активации эндогенных фибрино-литических механизмов. По данным рандомизированных исследований, у 25-30 % пациентов, которые
160
§ 120 н
0 си
1 80 ц
о
* 40
г009
Годы
-Стрептокиназа —"—Актилизе —а—Метализе
Рисунок 1. Динамика применения тромболитиче-ской терапии в г. Луганске
12,50 %
0,53 %
40,16 %
П ДоЗ часов □ Отбдо 12 часов
46,81 %
П ОтЗдоб часов I Более 12 часов
Рисунок 2. Распределение больных инфарктом миокарда в зависимости от времени проведения тромболитической терапии
«
Оригинальные исследования
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
готовились к проведению ЧКВ, во время ангиографи-ческого обследования была обнаружена проходимая ИКА, что указывало на успешный спонтанный тром-болизис еще до проведения ангиографии [2]. Наряду с перечисленными причинами, не позволившими провести тромболизис, следует отметить еще 10 % больных, которым отказано в ТЛТ из-за переоценки врачом риска в соотношении «польза — риск» (особенно в категории больных старше 75 лет), недооценки степени элевации сегмента ST.
Анализ результатов проведенной ТЛТ у больных ИМ свидетельствует о том, что положительный эффект от тромболизиса наблюдался у 51,2 % больных. В соответствии с рекомендациями ESC по ведению больных ИМпST, оценка реперфузии проводится на основании относительного снижения сегмента ST при ЭКГ-исследовании, выраженного в процентах, по истечении 60—90 мин после начала введения тромболи-тика. Снижение сегмента ST на 50 % и более от исходных значений указывает на успешный тромболизис [2, 10]. Характерно, что в проведенном исследовании при ИМ задней локализации положительный результат ТЛТ был более выражен (62 %), чем у больных с передней локализацией процесса (38 %).
По данным литературы, достоинством ТЛТ является достижение проходимости ИКА на 80-й минуте почти у 85 % больных, полной ее проходимости — у 54 %, с восстановлением тканевой перфузии — в 40 % случаев. При этом к основным недостаткам ТЛТ относят резидуальный тромбоз и стеноз ИКА, реокклюзию сосуда и геморрагические осложнения [8]. Так, в проведенном исследовании из осложнений в 18,5 % случаев зарегистрирована постинфарктная стенокардия, причиной которой может быть остаточный стеноз ИКА или ретромбоз. У 8 больных ретромбоз вызвал повторный ИМ. В процессе проведения ТЛТ малые кровотечения, по классификации TIMI, встречались в 10 % наблюдений. Кровотечение, требующее проведения гемотрансфузионной терапии, наблюдалось в одном случае (острое желудочно-кишечное кровотечение). Кроме этого, также в одном случае у больного на 10-е сутки после тромболизиса возникло ОНМК, но оно, по-видимому, не было связано с ТЛТ, так как
Рисунок 3. Исходы тромболитической терапии
генез инсульта не установлен на аутопсии. Эффект от ТЛТ не был получен в 16,6 % случаев.
Летальность в группе больных, получивших тром-болитик, колебалась от 11,0 до 12,8 %. Из 44 получавших ТЛТ больных, умерших от ИМ, 24 человека (54,6 %) были в возрасте старше 70 лет (рис. 3).
Следует подчеркнуть, что проведение реперфузии миокарда путем первичного интенвенционного коронарного вмешательства в сопровождении агрессивной антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии в условиях стационара в первые часы развития ИМ, вне всяких сомнений, лучший метод восстановления перфузии миокарда [11].
Первичное ЧКВ обладает, несомненно, клиническим преимуществом перед ТЛТ, начатой в стационаре. Инвазивный подход способствует дополнительному снижению риска смерти на 30 %, несмертельного рецидива ИМ — на 58 %. Также отмечается меньшая частота внутричерепных кровотечений. В настоящее время ЧКВ считается предпочтительным в случае его осуществления не позднее чем через 90 минут от момента возникновения ИМ до контакта с медицинским персоналом [12]. Кроме того, ЧКВ имеет преимущество перед ТЛТ при условии проведения операции высококвалифицированным персоналом в надлежащих условиях. При этом в первые 2—3 часа ишемии смертность от ИМ при ТЛТ и ЧКВ сопоставима [10, 13].
Проведение ЧКВ больным г. Луганска в настоящее время невозможно. Инфарктное отделение Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 1 направляет нестабильных больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента 8Т на аортокоронарографию с последующим проведением ЧКВ или аортокоронарного шунтирования в Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака г. Донецка. Открытие подобного отделения на базе областной клинической больницы г. Луганска позволит приблизить квалифицированную помощь к больным с ИМ в нашем городе и области, однако пока проведение коронарографии для уточнения проходимости коронарных артерий возможно только в плановом порядке.
В обновленном тексте рекомендаций Американской коллегии торакальных врачей по антитромботи-ческой и тромболитической терапии эксперты сочли необходимым подчеркнуть, что «доступ к своевременному и оптимальному ЧКВ ограничен и в США, и во всем мире» [14]. Даже в США только 20 % популяции проживает на территориях, где есть возможность в ближайшие 90 минут оказаться в медицинском учреждении, в котором выполняют ЧКВ [3]. «Напротив, фибринолитическая терапия универсально доступна и может быть назначена своевременно врачами общей практики и скорой помощи» [14]. Очевидно, что если инвазивное лечение невозможно, сопряжено со значительной задержкой во времени или не может быть выполнено в надлежащих условиях, необходимо ввести тромболитик и в последующем, если возникнет необходимость, вновь рассмотреть вопрос о необходимости реваскуляризации миокарда [12, 15].
Количество больных
□ Документированный ретромбоз □ Неэффективная ТЛТ ■ Умерло больных Н Эффективная ТЛТ Ш Остаточный стеноз ИКА
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Таким образом, несмотря на статистически более высокую эффективность ЧКВ в лечении больных с остро возникшей тромботической окклюзией коронарной артерии (при ИМп8Т), ТЛТ фибринспе-цифичным тромболитиком, особенно на догоспитальном этапе и госпитальном — в ранние сроки до 3 часов, остается наиболее распространенным и доступным способом своевременной коронарной реперфузии, что позволяет увеличить выживаемость больных, а также снизить риск развития сердечной недостаточности и повторного ИМ. При этом рациональное сочетание двух методов реперфузии миокарда и создание телеметрического кардиологического консультативного центра в г. Луганске даст возможность своевременно оказывать квалифицированную помощь больным с острой коронарной патологией.
Методами инструментального контроля эффективности ТЛТ являются ЭКГ и ангиографическое обследование [2]. Доступность последнего ограниченна, а информативность ЭКГ может быть сомнительна. Поэтому получение дополнительной информации при ВКГ-исследовании позволит в большей мере объективизировать результаты ТЛТ.
Примером использования высокочувствительной поликардиографии, позволяющей увеличивать изображение до 3000 раз непосредственно в динамике оценки реперфузионной терапии, может служить клинический случай.
Больной Р. был доставлен в инфарктное отделение Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 1 с жалобами на ощущение дискомфорта в прекардиальной области через 2 часа после появления усиливающихся давящих болей за грудиной, которые были купированы на этапе СКБ. Артериальное давление — 160/90 мм рт.ст.
На ЭКГ при поступлении ритм синусовый, правильный, 78 в минуту, вольтаж снижен в грудных отведениях, электрическая ось сердца нормальная (угол а + 67°). Регистрируются рЯ в У2-5 с элевацией сегмента 8Т в У2-6 и в I, ауЬ с доминантой в У4 до 0,4 мВ на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса как отражение повреждения и некроза переднеперегоро-дочно-верхушечнобоковой области левого желудочка и реципрокные изменения в III, avF в виде депрессии сегмента 8Т.
Учитывая время поступления больного от начала ангинозного приступа, данные ЭКГ, отсутствие абсолютных и относительных противопоказаний, больному назначено введение 1,5 млн ед. стрептокиназы внутривенно капельно на фоне базовой терапии согласно протоколу оказания медицинской помощи больным с ИМ с зубцом р.
С помощью векторного анализа получена дополнительная информация об электродвижущей силе сердца. Петля смещена влево, вверх и несколько вперед, так как уменьшаются электрические силы, направленные вперед [16]. В первой проекции петля рЯ^ записывается с резким смещением вверх и влево, начальная часть увеличена и направлена вверх и
вправо. Регистрируются признаки локальной вну-трижелудочковой блокады, проявляющиеся в расположении начальной части петли QRS в III квадранте в первой проекции и в IV квадранте в третьей проекции, а также в наличии перекрестов петель в ВА4 5. При этом петля QRS в ВАр начавшись в верхней половине системы координат, переходит в нижнюю; в ВА2 основная часть петли QRS расположена в I и IV квадрантах; в ВА3 начальная часть петли — в нижней половине системы координат, что характерно для нетрансмурального распространенного переднего ИМ [17]. Во второй и третьей проекциях петли QRS асимметричны, их вершины заострены, на начальной их части отмечается образование дополнительного полюса [16]; они изменяют свою ориентацию: во второй проекции петля записывается по ходу часовой стрелки, в третьей проекции — против. Нарушение фазовых соотношений проявляется и в своеобразном направлении записи петли QRS в ВА2: она начинается в I квадранте, а основная часть расположена слева (пространственно — позади) от изоэлектрического центра [18], что подтверждает переднюю локализацию ИМ. В то же время расположение большей части петли QRS в IV квадранте в ВА2 свидетельствует о вовлечении в патологический процесс и боковой стенки левого желудочка. Изменения ориентации петель QRS в 4-й проекции указывают на заинтересованность верхушки: начальная часть петли расположена в нижней половине системы координат [17].
Образование дополнительного полюса с перекрестом в конечной части петли QRS в 4-й и 5-й проекциях, записывающегося медленным движением луча и направленного вверх и вправо, запись начальной части петли QRS быстрым движением луча во 2, 3 и 4-й проекциях подтверждают появление полной блокады правой ножки пучка Гиса, что указывает на распространение зоны ишемии или некроза на перегородку сердца [16] (табл. 2).
Уменьшение суммарной площади петель QRS произошло за счет уменьшения площадей в 2—2,5 раза в 1, 4 и 5-й проекциях без существенных изменений максимального вектора. Сгущение отметок времени наблюдается по всей петле QRS в ВА1, 4, 5, а также в области вектора конечного отклонения в 4-й и 5-й проекциях. Петли Т направлены вправо и вниз, они округлены, расположены вне петель QRS во всех проекциях, их максимальный вектор уменьшен в 1, 4 и 5-й проекциях. В этих же проекциях отмечается сгущение отметок времени по петлям Т. При этом площадь петель Т увеличена во всех проекциях с максимальными изменениями в ВА4 5. Запись уширенных петель Т и петель QRS в 1, 4 и 5-й проекциях имеет противоположное направление. Угловое расхождение петель QRS и Т увеличено в ВА15 (табл. 1—3). Отмечается незамкнутость петель QRS и Т: в ВА1 — 0,32 мВ, в ВА2 3 — 0,08 мВ, в ВА4 — 0,46 мВ и в ВА5 — 0,33 мВ. При этом вектор ST направлен вперед, влево и вниз как эквивалент повреждения переднеперегородочно-верхушечнобоковой стенки левого желудочка.
Таблица 1. Показатели векторкардиограммы больного Р.
Показатель 1-я проекция 2-я проекция 3-я проекция 4-я проекция 5-я проекция
03 5 о. 0 1 I— Е с[ ф о. ф с Через 90 мин после ТЛТ Через 180 мин после ТЛТ 03 5 о. 0 1 I— Е с[ ф о. ф с Через 90 мин после ТЛТ Через 180 мин после ТЛТ 03 5 о. 0 1 I— Е с[ ф о. ф с Через 90 мин после ТЛТ Через 180 мин после ТЛТ 03 5 о. 0 1 I— Е с[ ф о. ф с Через 90 мин после ТЛТ Через 180 мин после ТЛТ 03 5 о. 0 1 I— Е с[ ф о. ф с Через 90 мин после ТЛТ Через 180 мин после ТЛТ
Величина максимального вектора ОЯБ, см 1,060 ± 0,096 1,00 1,00 1,09 0,65 ± 0,10 1,01 1,01 1,07 0,99 ± 0,18 1,49 1,52 1,54 1,20 ± 0,08 0,74 0,76 0,98 1,25 ± 0,10 1,06 0,96 0,98
Площадь петель (ЗЯБ, мм2 66,58 ± 12,56 22,7 16,3 12,8 30,19 ± 5,48 53,3 43,7 47,1 30,25 ± 5,47 53,3 43,8 47,1 45,37 ± 6,21 17,5 14,5 13,5 45,39 ± 6,21 22,5 15,3 13,8
Угловое расхождение вектора ОЯБ-Т, ° 30 ± 15 127 152 170 110± 20 157 167 155 150 ± 15 171 175 170 10±3 108 127 147 12±4 30 27 22
Величина максимального вектора Т, см 0,64 ± 0,09 0,39 0,28 0,21 0,37 ± 0,09 0,27 0,24 0,22 0.48 ± 0,13 0,44 0,39 0,35 0,63 ± 0,09 0,48 0,26 0,19 0,55 ± 0,08 0,39 0,24 0,21
Площадь петель Т, мм2 2,73 ± 1,18 4,24 1,52 0,60 1,32 ± 0,56 3,18 3,18 2,20 1,32 ± 0,56 2,52 2,70 1,86 1,91 ± 0,67 4,82 1,49 0,16 1,90 ± 0,67 4,87 1,41 0,38
Величина максимального вектора Р, см 0,14 ± 0,03 0,131 0,081 0,069 0,10 + 0,02 0,104 0,076 0,069 0,09 ± 0,02 0,092 0,081 0,089 0,12 ± 0,02 0,116 0,069 0,058 0,15 ± 0,03 0,161 0,110 0,053
Площадь петель Р, мм2 0,26 ± 0,08 0,549 0,368 0,059 0,13± 0,05 0,218 0,517 0,056 0,13± 0,04 0,210 0,517 0,019 0,152 ± 0,06 0,200 0,027 0,031 0,15 ± 0,06 0,200 0,019 0,031
Угловое расхождение вектора ОЯБ-Р, ° 45 ±5 59 38 27 90 ±20 39 35 17 140 ± 10 28 16 180 12 ± 3 66 51 8 7 ± 3 26 22 5
О и
л
0
>
сг
1
сг ф
^
О
О >
Ф >
О го
0
1
■ь.
ЧО
зт
о
¡X
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Таким образом, дополнительно к ЭКГ-информации о повреждении и некрозе переднеперегородочно-вер-хушечнобоковой стенки левого желудочка векторкар-диографически получены данные о нарушении кровоснабжения миокарда и в базальных отделах желудочков, что подтверждается нарушением взаимоотношения петель и Т и качественными изменениями петли Т в 5-й проекции; замедлением проведения импульса в области передней стенки левого желудочка, верхушки и базальных отделов желудочков за счет изменения скоростных показателей в ВА1 5. Кроме этого, увеличение площади петель Р в первых трех проекциях в 1,3—1,8 раза при неизмененных показателях их максимально-
го вектора указывает на гемодинамическую перегрузку предсердий. Бухтообразность трассы петель Р, их перекрест у основания в ВА4, 5 с изменением направления вращения петель, сгущение отметок времени по петлям Р во всех проекциях свидетельствуют о замедлении распространения возбуждения по миокарду предсердий, выраженного преимущественно в области заднебоко-вой стенки левого предсердия и задней стенки правого предсердия. Увеличение углового расхождения петель в 1, 4 и 5-й проекциях доказывает наличие нарушенных процессов реполяризации в передней стенке предсердий, заднебоковой стенке левого предсердия и задней стенке правого предсердия (табл. 1, 4).
Таблица 2. Скорость распространения возбуждения по петлям QRS у больного P., мВ/с
Проекция Трасса петель Показатель нормы Перед ТЛТ Через 90 мин после ТЛТ Через 180 мин после ТЛТ
1-я В области вектора начального отклонения 11,46 ± 4,49 12,30 11,21 13,05
В области вектора конечного отклонения 16,72 ± 1,97 - - -
В начальной части петли 40,84 ± 3,80 20,81 20,19 25,83
В конечной части петли 41,49 ± 2,79 22,17 22,94 22,60
2-я В области вектора начального отклонения 13,39 ± 1,88 21,06 19,61 20,88
В области вектора конечного отклонения 12,92 ± 2,41 - - -
В начальной части петли 28,92 ± 3,24 26,16 28,30 25,96
В конечной части петли 24,10 ± 2,76 20,98 22,21 21,35
3-я В области вектора начального отклонения 17,82 ± 2,38 22,77 24,87 28,69
В области вектора конечного отклонения 9,45 - - -
В начальной части петли 41,96 ± 5,71 46,03 40,78 46,25
В конечной части петли 28,39 ± 4,13 28,33 28,48 29,75
4-я В области вектора начального отклонения 9,47 ± 1,69 14,15 13,84 15,73
В области вектора конечного отклонения 14,48 ± 1,80 7,61 6,97 6,96
В начальной части петли 40,23 ± 3,02 20,86 19,79 22,19
В конечной части петли 44,59 ± 2,30 23,24 24,87 29,72
5-я В области вектора начального отклонения 9,81 ± 1,69 11,73 12,59 13,12
В области вектора конечного отклонения 12,58 ± 1,37 9,90 10,02 10,50
В начальной части петли 44,70 ± 4,03 29,91 27,92 26,46
В конечной части петли 44,43 ± 2,92 30,11 31,99 33,95
Проекция Трасса петель Показатель нормы Перед ТЛТ Через 90 мин после ТЛТ Через 180 мин после ТЛТ
1-я В начальной части петли 5,38 ± 0,85 1,87 1,89 1,34
В конечной части петли 8,78 ± 1,31 4,82 3,93 3,34
2-я В начальной части петли 3,48 ± 0,73 2,93 2,57 1,98
В конечной части петли 4,99 ± 1,14 3,99 4,02 3,64
3-я В начальной части петли 4,51 ± 1,08 3,77 3,42 2,85
В конечной части петли 6,49 ± 1,62 6,43 6,78 5,95
4-я В начальной части петли 5,29 ± 0,78 3,08 2,44 2,41
В конечной части петли 8,65 ± 1,38 4,39 3,29 2,51
5-я В начальной части петли 4,60 ± 0,59 2,92 2,35 2,16
В конечной части петли 7,84 ± 1,12 5,52 4,59 4,47
Таблица 3. Скорость распространения возбуждения по петлям Ту больного P., мВ/с
_Оригинальные исследования_МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
Таблиця 4. Скорость распространения возбуждения по петлям Р у больного P., мВ/с
Проекция Трасса петель Показатель нормы Перед ТЛТ Через 90 мин после ТЛТ Через 180 мин после ТЛТ
1-я В начальной части петли 3,34 ± 0,43 2,64 2,93 1,86
В конечной части петли 3,52 ± 0,52 1,54 2,14 2,05
2-я В начальной части петли 2,61 ± 0,33 2,46 2,49 2,03
В конечной части петли 2,59 ± 0,43 1,54 2,22 2,01
3-я В начальной части петли 2,65 ± 0,34 2,21 3,12 2,41
В конечной части петли 2,20 ± 0,29 1,75 2,14 2,42
4-я В начальной части петли 2,74 ± 0,35 1,86 1,68 1,01
В конечной части петли 3,26 ± 0,51 1,28 1,63 1,29
5-я В начальной части петли 3,14 ± 0,43 2,30 1,86 0,89
В конечной части петли 4,13 ± 0,63 1,43 1,95 1,32
Через 90 минут после тромболизиса на ЭКГ не зарегистрировано снижение сегмента 8Т на 50 % и более от исходного в У2_4 и появление реперфузионных аритмий, однако в У56 сегмент 8Т снизился до изолинии и увеличилась амплитуда зубца Я. При этом ВКГ-исследование позволило выявить в динамике некоторое уменьшение площади рЯ^ во всех проекциях, уменьшение суммарной площади петель Т за счет 1, 4 и 5-й проекций, увеличение углового расхождения петель рЯ^ и Т в ВА14, уменьшение размыкания петель рЯ^ и Т в 1-й проекции до 0,13 мВ, в 4-й проекции — до 0,25 мВ и в 5-й проекции — до 0,15 мВ. В то же время увеличилась площадь петель Р во 2-й и 3-й проекциях на фоне уменьшения углового расхождения петель рЯ^ и Р во всех проекциях и некоторой нормализации скоростных показателей по петлям Р в первых трех проекциях. Однако в ВА4 5 значительное уменьшение площади петель Р сопровождалось двумя перекрестами петель. Так, в результате векторного анализа на фоне уменьшения электрической активности миокарда левого желудочка регистрируется уменьшение повреждения (сокращение размыкания петель рЯ^ и Т в 1,8—2,5 раза) передней стенки левого желудочка при сохраняющейся ишемии вокруг зоны повреждения. Кроме того, отмечается уменьшение электродвижущей силы сердца в области задней стенки предсердий, сопровождающееся локальной блокадой (перекресты петель Р в ВА4,5) при некотором восстановлении реполяризации в передней стенке предсердий, боковой стенке левого предсердия и улучшении распространения импульса по предсердиям на фоне увеличения их гемодинамической перегрузки (табл. 1, 4).
Через 180 минут после начала ТЛТ отмечаются ЭКГ-признаки эффективной реперфузионной терапии в виде снижения сегмента 8Т в У2 на 0,10 мВ, в У3 — на 0,15 мВ, в У4 — на 0,25 мВ, что соответствует снижению сегмента 8Т на 50 % и более от исходного. Реперфузионные аритмии не зарегистрированы.
При ВКГ наблюдается появление перекреста петли рЯ^ в 1-й проекции на фоне уменьшения ее площади, перекреста петель Т в 1, 4 и 5-й проекциях, уменьшение площади петель Т во всех проекци-
ях (при этом в ВА2 3 произошла нормализация показателя), сгущение отметок времени по петлям Т во 2-й и 3-й проекциях, некоторое увеличение углового расхождения петель рЯ^ и Т в 1-й проекции, уменьшение размыкания петель рЯ^ и Т в ВА1 до 0,07 мВ, в ВА2 — до 0,06 мВ, в ВА3 — до 0,05 мВ, в ВА4 — до 0,16 мВ, в ВА5 — до 0,11 мВ. Во всех проекциях отмечаются перекресты петель Р с изменением направления их вращения, прогрессирующее уменьшение их площади, резкое увеличение углового расхождения петель рЯ^ и Т в 3-й проекции, сгущение отметок времени в динамике по петлям Р в ВА15 (табл. 1, 3, 4). Следовательно, результаты ВКГ дают возможность подтвердить значительное уменьшение зоны повреждения миокарда при сопутствующем ухудшении проводимости по передней стенке левого желудочка и сохранении ише-мических проявлений. Динамическое уменьшение электрической активности предсердий с выраженным замедлением проведения импульса и нарушением процессов реполяризации преимущественно в передней стенке предсердий могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс предсердий с существенным нарушением кровоснабжения в них.
Таким образом, использование ВКГ в диагностике ИМ и динамическом контроле эффективности ТЛТ позволяет получить дополнительную информацию об электродвижущей силе сердца для распознавания глубины и распространенности, а также объективизации результатов реперфузион-ной терапии.
Выводы
1. ТЛТ при остром ИМ наиболее эффективна в первые 3 часа от начала ишемии, что сопоставимо с ЧКВ в этот период времени и является оптимальным и доступным способом своевременной коронарной реперфузии в г. Луганске.
2. ВКГ позволяет получать дополнительную информацию об электрической активности сердца, что объективизирует результаты ТЛТ и дает возможность применять этот метод диагностики в качестве контроля при проведении тромболизиса.
МЕДИЦИНА_
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Список литературы
1. Бабушкина А. В. Инфаркт миокарда: от фундаментальных исследований — к практическим достижениям (по материалам X Национального конгресса кардиологов Украины) / А.В. Бабушкина // Укр. мед. часопис. — 2009. — № 5 (73). — С. 10-13.
2. Рекомендации ESC по ведению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / с комментарием А.Н. Пархоменко / Избранные публикации (рекомендации, обзоры, руководства) //Кардиол. альманах. — 2009. — С. 5-20.
3. Явелов И.С. Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда: есть ли возможность улучшить результат? [Электронный ресурс] / И.С. Явелов // Трудный пациент. — 2008. — № 7. — Режим доступа к журн.: http://www.t-pacient. ru/archive/tp7-08/tp7-08_463.html.
4. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ/ Российские рекомендации // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». — 2007. — № 6 (8). — С. 22.
5. Гринь В.К. Эффективность догоспитальной тромболи-тической терапии у больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST [Электронный ресурс] / В.К. Гринь, О.И. Столика, В.Б. Костогрыз // Практ. ангиология. — 2008. — № 1 (12). — Режим доступа к журн.: http://angio. health-ua.com/article/128.html.
6. Соколов Ю.Н. Современные методы восстановления коронарного кровотока в острый период инфаркта миокарда / Ю.Н. Соколов, М.Ю. Соколов, И.В. Тарапон [и др.] // Маmерiали Х Нацюнального конгресу Украши. — Кшв, 23—25 вересня 2009р. // Укр. кардол. журн. — 2009. — Додаток 1. — С. 74-80.
7. Целуйко В.И. Тромболитическая терапия / В.И. Це-луйко, Н.Е. Мищук // Лжи Украти. — 2010. — № 8 (144). — С. 8-14.
8. Гринь В.К. Мировой и отечественный опыт применения тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда. Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда / В.К. Гринь, Р.Н. Романенко, О.И. Столика // Здоров 'я УкраГни. — 2007. — № 12 (1). — С. 24-25.
9. Danchin N. Comparison of Thrombolysis Followed by Broad Use of Percutaneous Coronary Intervention With Primary Percuta-
neous Coronary Intervention for ST-Segment-Elevation Acute Myocardial Infarction Data From the French Registry on Acute ST-Ele-vation Myocardial Infarction (FAST-MI) / N. Danchin, P. Coste, J. Ferrieres [et al.]// Circulation. — 2008. — Vol. 15, № 118. — Р. 268-276.
10. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: искусство лечить по стандарту / Мастер-класс профессора Е.Н. Амосовой // Здоров'я Украти. — 2009. — № 11-12. — С. 3-5.
11. Пархоменко А. Инфаркт миокарда и антитромботиче-ская терапия. Украина готовится отметить вековой юбилей судьбоносного научно-медицинского открытия [Электронный ресурс]/А. Пархоменко//Еженедельник «Аптека». — 2009. — № 12 (683). — Режим доступа к журн.: http://www.apteka.ua/ article/8186.
12. 2007Focused Update of the ACC/AHA. 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // JACC. — 2008. — Vol. 51, Issue 2. — P. 210-247.
13. Коваленко В.Н. Организация и стандартизация лечения острых нарушений коронарного кровообращения с использованием реперфузионной терапии / В.Н. Коваленко, В.И. Целуйко, Б.И. Голобородько // Здоров 'я Украши. — 2008. — № 5. — С. 9-11.
14. Goodman S.G. Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) /S.G. Goodman, V. Me-non, C.P. Cannon [et al.]//Chest. — 2008. — Vol. 133, Suppl. 6. — P. 708S-775S.
15. Литвинчук С. Тромболизис или ангиопластика/стен-тирование? Всему свое место и время!/ С. Литвинчук // Избранные публикации (рекомендации, обзоры, руководства) // Кардиол. альманах. — 2009. — С. 129-138.
16. Акулиничев И.Т. Практические вопросы векторкардио-скопии. — М.: Медгиз, 1960.
17. Тартаковский М.Б. Основы клинической векторкардио-графии. — Л.: Медицина, 1964. — 435с.
18. Гасилин В.С. Векторкардиография. — Куйбышев: Куйбышевский медицинский институт, 1963. — 114 с.
Получено 18.06.11 □
Белая 1.С.В'язовикО.Я.2, Некраса А.1.2
1Державна установа «Луганськийлержавний медичний
ун!верситет»>
2Луганська мська кл!н!чна багатопрофльна лкарня № 1
ФАРМАКОЛОПЧНА РЕПЕРФУЗ|Я \ МЕТОДИ II' КОНТРОЛЮ У ПАШеНПВ З ГОСТРИМ ¡НФАРКТОМ М\ОКАРДА З ЕЛЕВАЦ\€Ю СЕГМЕНТА ЭТ
Резюме. У робота проведено aнaлiз ефективноста тромбо-лиично1 терапи на базi шфарктного вщдшення Лугансько1 мюько! клМчно1 багатопрофшьно1 лжарш № 1. Близько половини хворих на шфаркт мюкарда з пщйомом сегмента були пщдаш тромболiзису в перюд до 3 годин iз моменту виникнення теми, що найбтьш ефективно i порiвнян-но з первинним черезшшрним коронарним втручанням у цей перюд часу i е оптимальним i доступним способом своечасно! коронарно! реперфузи у м. Луганську. На при-кладi клМчного випадку показана шформатившсть ново! технологи векторкардiографiчного дослщження серця в динамщ фармаколопчно! реперфузи з використанням кардiодiагностичного комплексу МТМ-СКМ. Цей метод дозволяе отримати додаткову шформацш про електро-рушшну силу серця, об'ективiзувати результати тромбо-лтгично! терапи i дае можливють застосовувати цей метод дiагностики як контроль пщ час проведення тромболiзису.
Ключовi слова: гострий шфаркт мюкарда, тромболиична терап1я, векторкардюграф1я.
Belaya I.Ye.1, ViazovikA.Ya.2, NecrasaA.I.2
1State Institution «Lugansk State Medical University>
2Lugansk Municipal Clinical Multifield Hospital № 1, Ukraine
PHARMACOLOGICAL REPERFUSION AND METHODS OF ITS CONTROL IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST ELEVATION
Summary. Effectiveness of thrombolytic therapy on the basis of infarction department of the Lugansk municipal clinical multitype hospital № 1 is analyzed in the article. About half of patients with myocardial infarction with ST elevation underwent thrombolysis in the period up to 3 hours from the time of ischemia. It is the most effective and comparable with primary transcutaneous coronary interventions in this period and is optimal and affordable way of opportune coronary reperfusion in Lugansk. On the example of a clinical case there was demonstrated the informativeness of new technology of vectorcardiography research of the heart in the dynamics of pharmacological reperfusion using cardiodiagnostic complex MTM-SCM. This method allows us to get the additional information about the electromotive force of the heart, to objectify the results of thrombolytic therapy and makes it possible to apply this diagnostic technique as a control during thrombolysis.
Key words: acute myocardial infarction, thrombolytic therapy, vectorcardiography.
