CC BY
91
Л. С. Орешко, М. С. Балагаева
ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова
Эпидемиологическими и серологическими исследованиями показано, что Helicobacter pylori является частой хронической инфекцией, носителем которой является почти каждый второй человек [1-3].
Этиологическая роль инфекции Helicobacter pylori в развитии острых и хронических гастритов, язвенной болезни, метаплазии эпителия, аденокарциномы и MALT-лимфомы доказана и общепризнанна [1, 2, 4-9].
Helicobacter pylori, длительно персистируя в слизистой оболочке желудка, влияет на функционирование иммунной системы. Установлено, что длительная персистенция Helicobacter pylroi сопряжена с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка — инфильтрацией нейтрофилами, Т- и В-лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, стимуляцией провоспалительных цитокинов и развитием атрофических изменений слизистой оболочки желудка вследствие активации апоптотических процессов. Основными мишенями для Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка являются клеточные компоненты: эпителиоциты, нейроэндокринные клетки, лейкоциты, лимфоциты, взаимодействие которых приводит к качественной и количественной инфильтрации стромы слизистой оболочки, изменению секреторной функции желудка, нарушению клеточного цикла эпителиоцитов гастродуоденальной зоны [1,10].
Система HLA является ведущей в определении фенотипа человека, отражающего предрасположенность к заболеваниям, а также индукцию иммунного ответа. Взаимодействие иммунокомпетентных клеток, распознавание клеток, запуск и реализация иммунного ответа детерминированы набором генов системы главного комплекса гистосовместимости [11]. При инвазии Helicobacter pylori в слизистую оболочку желудка бактерия взаимодействует с эпителиоцитами посредством формирования связи между рецепторами бактерии и молекулами HLA-II класса на поверхности эпителиоцитов, в дальнейшем активируя их апоптоз и каскад иммунных реакций.
Таким образом, развитие заболеваний гастродуоденальной зоны зависит от взаимодействия факторов патогенности и вирулентности определенного штамма Helicobacter pylori, генетических особенностей макроорганизма и социоэкономических условий. Клинические проявления инфекции имеются у 10-20% инфицированных [2].
При целиакии функциональная нестабильность клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета обусловлена экспрессией патологических вариантов генов системы HLA, носит однонаправленный характер и может способствовать длительной перси-стенции Helicobacter pylori и клинической манифестации инфекции [12].
Целью исследования явилось изучение наличия, характера, диагностического и прогностического значения клинико-иммуногенетических показателей при носительстве HP у больных целиакией и у лиц группы сравнения, инфицированных Helicobacter pylori.
© Л. С. Орешко, М. С. Балагаева, 2010
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 107 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 31,3 года) с верифицированным диагнозом целиакия. Диагноз был установлен на основании оценки комплекса данных — клинической картины заболевания, ФГДС с морфометрическим изучением биоптатов слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки, иммунологического исследования крови и HLA-типирования.
Группу сравнения составили 65 пациентов с диагнозом синдром раздраженного кишечника.
Всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в отделении эндоскопии канд. мед. наук И. А. Лоевой по общепринятой методике с помощью эндоскопов фирмы «Olympus» модели GIF-Q-160. С целью выявления Helicobacter pylori выполнялся тест на уреазную активность биоп-тата слизистой оболочки желудка. Инфицированность Helicobacter pylori оценивалась количественно (+; +—+; +—|—+).
Иммуногенетические исследования проводились на базе Медико-генетического центра Санкт-Петербурга и включали типирование локусов HLA-DQ A1 и HLA-DQB1 методом полимеразной цепной реакции с помощью тест-реагентов НПФ «ДНК-Тех-нология» (Москва). В серии последовательных амплификаций с панелью сиквенс-специфических праймеров определяли 11 аллелей HLA-DQ A1 и 8 HLA-DQB1-генов.
Всем пациентам с наличием Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний и высокой степенью инфицированности проводилась эрадикационная терапия первой линии в соответствии с Европейскими и национальными рекомендациями по ведению инфекции Helicobacter pylori [6, 8, 13, 14]. Для оценки дальнейшей динамики результатов эрадикационной терапии проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с определением уреазной активности биоптатов слизистой оболочки желудка спустя один год.
Полученные данные обрабатывались статистически, проводился их сравнительный анализ.
Для изучения HLA-ассоциированной предрасположенности к развитию заболевания проведен сравнительный анализ распределения отдельных аллельных вариантов генов HLA-DQA1, HLA-DQB1 и их межлокусных сочетаний в генотипе у 107 больных с разным клиническим течением целиакии и у 65 пациентов группы сравнения с расчетом относительного риска (RR).
Рис. 1. Распределение больных целиакией в зависимости от степени инфицирования Helicobacter pylori
Результаты исследования и их обсуждение. Как показано на рис. 1, при сравнительном анализе в исследуемых группах установлено, что у больных целиакией инфицированность Helicobacter pylori достоверно выше (р < 0,001), чем у обследованных группы сравнения. Результаты исследования установили вариабельность инфицирования у больных целиакией: у 20,8% больных определялась выраженная степень инфицирования (+—I—+); у 41,7%—умеренно выраженная степень (+—+); у 21,3% — слабо выраженная степень (I).
У больных группы сравнения распределение по степени выраженности инфицирования выглядело следующим образом: 11,5% больных — (+++); 28,3% —
(++); 29,2% —(+) (рис. 2). Доля больных с отрицательным хеликобактерным статусом у больных группы сравнения в два раза выше, чем у больных целиакией (р<0,01). Напротив, при выраженной степени инфицирования наблюдали обратную картину.
Из результатов проведенного анализа следует, что у больных целиакией отмечается высокий уровень инфицированности Helicobacter pylori, что оказывает негативное влияние на регенераторные процессы и клиническое течение целиакии [1, 12].
При оценке фагоцитарной активности нейтрофилов у больных целиакией отмечали достоверные различия средних значений фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса при сравнении с таковыми показателями группы сравнения (р < 0,001) (рис. 3).
Рис. 2. Распределение больных группы сравнения в зависимости от степени инфицирования Helicobacter pylori)
Фагоцитарное число
48,3
Больные
целиакией
Группа
сравнения
Больные целиакией Группа сравнения
норма
6,8%
норма
100%
Фагоцитарный индекс
Больные
целиакией
Больные целиакией Группа сравнения
норма
100%
Группа
сравнения
Интервал нормы
Рис. 3. Показатели фагоцитарной активности у обследованных
У подавляющего большинства больных целиакией (93,2%) значение фагоцитарного числа было сниженным, при этом у остальных больных (6,8%) показатель находился в пределах нормальных значений. Показатели фагоцитарного индекса имели аналогичные изменения. Доля больных, имеющих значение фагоцитарного индекса в пределах референтных границ, составила 21,6%. Поглотительная способность нейтрофилов была снижена у 78,4% больных. Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса у больных группы сравнения имели референтные величины.
Таким образом, изменение как фагоцитарной активности, так и поглотительной способности нейтрофилов указывает на снижение реактивности нейтрофилов у больных целиакией и способствует обсемененности Helicobacter pylori. Кроме того, гемагглюти-нины, находящиеся на поверхности мембраны Helicobacter pylori, тормозят процессы адгезии, что также препятствует фагоцитозу [1, 9, 15].
При активации нейтрофилов активируются кислородзависимые бактерицидные механизмы (так называемый «кислородный взрыв») и усиливаются процессы гликолиза, обеспечивающие бактерицидность. При оценке функциональной активности фагоцитирующих клеток периферической крови выявлена высокая микробицидная активность нейтрофилов у больных целиакией, о чем свидетельствует достоверное (р < 0,001) увеличение НСТ-теста по сравнению с таковым показателем группы сравнения (рис. 4).
%
35
30
25
20
15
10
5
0
НСТ-тест
30,12
Ü |||| 9,95
Больные Группа
целиакией сравнения
Больные целиакией Группа сравнения
ниже норма нормы '
2,7%
выше
нормы
13,2%
Интервал нормы
Рис. 4. Показатели НСТ-теста у обследованных
ниже
нормы
3,5%
Значения НСТ-теста у больных целиакией были достоверно выше, чем у больных группы сравнения, что свидетельствовало об усилении кислородзависимых цитохимических реакций нейтрофилов у больных целиакией. Установлена обратная корреляционная связь между показателями фагоцитоза и НСТ-тестом (г = -0,31, р < 0,05), свидетельствующая о способности фагоцитов усиленно продуцировать активные формы кислорода.
Для изучения гуморального звена иммунитета были проанализированы результаты показателей ЦИК, ^М, ^А и IgG у больных целиакией и больных группы сравнения.
Распределения исследованных показателей имели значимые (р < 0,01) различия в указанных группах. Изменения гуморального звена иммунитета характеризовались повышением содержания ЦИК, ^ М и снижением ^А в сыворотке крови больных целиакией.
Таким образом, обнаруженные различия в показателях неспецифического и гуморального звеньев иммунитета свидетельствуют о принципиальном отличии фагоцитоза и микробицидной активности нейтрофилов у больных целиакией. Иммунологические особенности пациентов с целиакией могут обусловливать, по нашему мнению, недостаточность тканевого ответа на инфекцию. Низкая воспалительная активность и атрофические изменения слизистой оболочки, наблюдаемые при целиакии, являются следствием вялого иммунного ответа.
Согласно литературным данным, у больных целиакией чаще встречаются аллели HLA-DQA1*0201, *0301, *0501 и DQB1*0201, *0302 [16,17]. Аллели DQA1*0201 выявлялись у 34,3% больных, DQA1*0301 — у 48,6%, DQA1*0501 — у 71,2%. Анализ распределения аллелей, для которых установлена отрицательная ассоциация, показал, что частота встречаемости DQA1*0103 составила 8,5%, для DQA1*0401 —1,1%, для DQB1*0401 —1,4%, для DQB1*502—1,7%, что свидетельствует об их протективном значении в развитии целиакии. Выраженные различия в распределении аллелей у больных целиакией и лиц группы сравнения указывали на то, что в развитии целиа-кии имеет значение носительство HLA-DQA1*0201 (RR=1,41 [1,13; 1,71]), DQA1*0301 (RR= 1,91 [1,55; 2,35]), DQA1*0501 (RR= 1,85 [1,39; 2,47]) и DQB1*0201 (RR = 2,03 [1,56; 2,64]), DQB1*0302 (RR=2,05 [1,71; 2,45]). Распределение аллелей HLA II класса DQA1 и DQB1 обследованных отражено на рис. 5.
80
70
60
50
40
30
20
10
%
»—i *-н (4 c<">
<*0 0 0 0 0 0
СУ -H ^4
Q
<N m
O R ffl О О ®
g g, cs m т
Во
~^\ Контрольная группа Ц Группа больных
Рис. 5. Распределение частоты аллелей у обследованных
Сочетание патологических аллелей DQА1 *0501 DQВ1*0201 ассоциировано с гап-лотипом молекулы DQ2; DQА1*0301, DQB1*0302 представлено гаплотипом DQ8, при этом гаплотип DQ2 встречался у 56% больных, гаплотип DQ8 выявлялся у 46%. Полученные результаты подтверждают роль иммуногенетических маркеров у больных
целиакией в инфицировании HP. Таким образом, полученные данные позволяют объяснить высокую инфицированность HP в значительной степени особенностями иммунного ответа организма, а также дают основание предполагать, что иммунные механизмы являются одними из ключевых в формировании того или иного варианта гастродуоденальной патологии, предопределяя характер тканевых изменений.
Эрадикация Helicobacter pylori в комплексной терапии целиакии эффективна для быстрого и качественного купирования клинических проявлений заболевания, уменьшения выраженности нарушений полостного пищеварения, снижения выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки [18]. Через год после контрольного обследования наблюдалось реинфицирование у 59,7% больных. У вновь инфицированных в половине случаев отмечены жалобы на боли в эпигастральной области и в области пупка, а также отрицательная динамика эндоскопических данных. Морфологическая картина слизистой оболочки желудка характеризовалась активным воспалением, отмечена нейтрофильная инфильтрация у 78,8% реинфицированных, лимфоидная инфильтрация — у 40,5% больных. Признаки регенерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на фоне аглютеновой диеты были достоверно ниже у реинфицированных больных, чем у неинфицированных.
В заключение отметим, что больные целиакией в связи с иммунологическими особенностями, ассоциированными с генотипом главного комплекса гистосовместимости, предрасположены к персистенции, реинфицированию и клинической манифестации инфекции Helicobacter pylori. В качестве основных критериев при проведении иммунологического мониторинга для прогнозирования характера течения данной инфекции и развития хронических заболеваний гастродуоденальной области целесообразно использовать изменения показателей гуморального и неспецифического звеньев иммунитета. Обнаруженные изменения показателей НСТ-теста, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса свидетельствуют об особенности гомеостаза у больных целиакией, что позволило предложить их в качестве значимых критериев.
Литература
1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. 496 с.
2. José Luiz Proença-Modena, Gustavo Olszanski Acrani; Marcelo Brocchi. Helicobacter pylori : Phenotypes, Genotypes and Virulence Genes // Future Microbiology. 2009. Vol. 4(2). P. 223-240.
3. Hunt R. H., Tytgat G. N. J. Helicobacter pylory. Basic machanisms to clinical cure 2000 // Kluwer academic publishers. Dordrecht; Boston; London, 2000. P. 3-255.
4. Ивашкин В. Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. Т. VII, №1. С. 21-23.
5. Ивашкин В. Т., Мегро Ф., Лапина Т. Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. М.: Триада-Х, 1999. 255 с.
6. Корниенко Е. А. Клиника, диагностика и лечение гастродуоденальной патологии, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori, у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1999. 33 с.
7. Marshall B. J., Warren J. R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // Lancet. 1984. Vol. 1 (8390). P. 1311-1315.
8. Michael Selgrad, Arne Kandulski, Peter Malfertheiner. Helicobacter pylori: Diagnosis and Treatment // Curr Opin Gastroenterol. 2009. Vol. 25 (6). P. 549-556.
9. Sebastian Suerbaum M. D., Pierre Michetti M. D. Helicobacter pylori Infection // The New England Journal of Medicine. 2002. Vol. 347, N 15. P. 1175-1186.
10. Логинов А. С., Аруин Л. И., Ильченко А. А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori: новые аспекты патогенетической терапии. М., 1993. 284 с.
11. Циммерман Я. С. Проблемы антигеликобактерной терапии язвенной болезни и других гастродуоденальных заболеваний, ее эффективность и последствия // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. 2001. №2, прил. 13. С. 106-108.
12. Орешко Л. С. Целиакия взрослых: особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики осложнений: Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. СПб., 2009. 44 с.
13. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D., Hunt R., Rokkas T., Vakil N., Kuipers E. J. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report // Gut. 2007. Vol. 56. P. 772-781.
14. Yi-Chia Lee, Jyh-Ming Liou, Ming-Shiang Wu, Chun-Ying Wu, Jaw-Town Lin. Review: Eradication of Helicobacter pylori To Prevent Gastroduodenal Diseases: Hitting More Than One Bird With the Same Stone // Ther. Adv. Gastroenterol. 2008. Vol. 1 (2). P. 111-120.
15. Хаитов Р. М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 320 с.
16. Генетика: Учебник для вузов / Под ред. акад. РАМН В. И. Иванова. М.: ИКЦ «Академкнига», 2007. 638 с.
17. Вохмянина Н. В. Современное представление о целиакии. СПб.: Изд-во СПбГМУ-Тверь: ООО «Издательство “Триада”», 2009. 152 с.
18. Vincenzo Villanacci M. D., Gabrio Bassotti M. D., Ph. D., F.A.C.G.; Barbara Liserre M. D., Alberto Lanzini M. D., Francesco Lanzarotto M. D., Robert M. Genta, M. D., F.A.C.G. Helicobacter pylori Infection in Patients with Celiac Disease // Am J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101 (8). P. 18801885.
Статья поступила в редакцию 20 октября 2010 г.
