CC BY
30
Черникова Анастасия Анатольевна - канд. мед. наук доцент Института педиатрии, Тихоокеанского государственного медицинского университет Минздрава России, е-тай: [email protected]
Шаркова Валентина Александровна - д-р мед. наук зав. кафедрой микробиологии и вирусологии Тихоокеанского государственного медицинского университет Минздрава России, е-тай vailexsh@ mail.ru
Гордеец Альвина Васильевна - д-р мед. наук профессор Института педиатрии, е-тай: [email protected] Климова Ольга Владимиоровна - врач-инфекционист КГАУЗ Владивостокская клиническая больница № 2, детское инфекционное отделение № 1 с палатой реанимации, интенсивной терапии
Chernikova Anastasiya Anatol'evna - Candidate of Medicine, Assisstant Professor at TGMU Pediatrics Institute of the Russian Ministry of Health, e-mail: [email protected]
Sharkova Valentina Aleksandrovna - Doctor of Medicine, Head of the Microbiology and Virology Department at Pacific State Medical University of the Russian Ministry of Health; e-mail vailexsh@ mail.ru
Gordeets Al'vina Vasil'evna - Doctor of Medicine, Professor of Pediatrics Institute; e-mail: [email protected] Klimova Olga Vladimiorovna - Infectious Disease Physician of KGAUZ Vladivostok Clinical Hospital No. 2, Children's Contagious Isolation Ward № 2 with intensive care resuscitation chamber.
УДК 578.76 ГРНТИ 34.25.29
ОСОБЕННОСТИ ИКСОДОВОГО
КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА У ДЕТЕЙ ПРИМОРЬЯ
В. А. Шаркова1, А. А. Черникова1, О.Г. Савина2, К.И. Сильванович1 1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Россия, 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2
2КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2» г. Владивосток Россия, 690013, г. Владивосток, ул. Русская, 57
В статье представлены результаты многолетнего изучения проявлений иксодового клещевого боррелиоза у 287 детей. Особенностью заболевания в Приморском крае является преобладание безэритемных форм (52,6 %), а также умеренные симптомы интоксикации, развитие регионарной лимфаденопатии и у 60 пациентов появление признаков лайм-кардита в ранние сроки от начала заболевания, развитие гепатомегалии в 7,7 % случаев с нарушением функциональных печеночных проб.
Ключевые слова: иксодовый клещевой боррелиоз, дети, Лайм-кардит, Приморский край.
FEATURES OF TRICK-BORNE BORRELIOSIS IN CHILDREN IN PRIMORYE
V.A. Sharkova1, А.А. Chernikova1, O.G. Saving, K.I. Sil'vanovich1
1 Federal State-Funded Educational Institution "Pacific State Medical University "
of the Russian Ministry of Health
Russia, 690002, Vladivostok, pr. Ostryakova, 2
2KGAUZ "Vladivostok Clinical Hospital № 2", Vladivostok
Russia, 690013, Vladivistok, ul. Russkaya, 57
© В. А. Шаркова, А. А. Черникова, О.Г. Савина, К.И. Сильванович, 2016
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭКОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА...
The article deals with the results of plurannual research of the ixodic trick-borne borelliosis presentaions among 287 children. In the Primorye region disease distinction is anty-erythema form's domination (52,6%) as well as moderate intoxication symptoms, the development of regional lymphadenopathy, in 60 children onset Lyme carditis' signs in the early stages among 60 patients and the hepatomegalia development with abnormal liver function tests among 7.7 % of patients.
Keywords: ixodic tick-born borreliosis, children, Lyme carditis, Primorsky Krai.
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) -группа этиологически самостоятельных острых или хронических рецидивирующих спи-рохетозных природно-очаговых инфекций, возбудители которых передаются иксодовыми клещами и способны поражать различные органы и системы (центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, кожу, опорно-двигательный аппарат) [1]. Для человека доказана патогенность трех геновидов Borrelia burgdorferi, которые распространены в эндемичных регионах мира неравномерно. Среди евроазиатских изолятов боррелий преобладают два геновида: B. afzelii и B. garinii. Все выделенные в Северной Америке изоляты борре-лий относятся к группе B. burgdorferi sensu stricto [2]. Важность и актуальность этой инфекции определяется ее широким распространением в мире, высоким уровнем заболеваемости, возможностью формирования хронических форм и последующей инвалиди-зацией пациентов [3]. Исход заболевания при боррелиозе во многом определяется своевременностью постановки диагноза и адекватностью оказания медицинской помощи. За последнее десятилетие принципы терапии ик-содового клещевого боррелиоза были существенно пересмотрены. Это совпало с развитием изучения иммунопатогенеза ряда заболеваний, подхода к медицинской практике, при котором решения о применении лечебных мероприятий принимаются исходя из полученных доказательств их эффективности и поиска, сравнения, обобщения и распространения полученных доказательств в интересах больных [4]. Использование полученных данных легло в основу новых протоколов лечения больных с иксодовым клещевым боррелиозом. Целью нашего исследования было определение кли-нико-иммунологи-ческих особенностей иксо-дового клещевого боррелиоза у детей Приморского края для оптимизации диагностики и терапии.
Материалы и методы. Было обследовано 528 детей с фактом покуса клеща за 10-летний период в Приморском крае. Исследование проведено в соответствии с Консти-
туцией РФ, гл. 2, ст. 21; Хельсинской декларацией; Конвенцией Совета Европы «О правах человека и биомедицине». Все дети и их родители были информированы о целях и задачах работы, получено их согласие на проведение необходимых диагностических мероприятий. Диагноз иксодового клещевого боррелиоа (ИКБ) верифицирован у 287 детей в соответствии с МКБ X пересмотра на основании кли-нико-эпидемиологических, общеклинических, специфических (серологического - ИФА, мо-лекулярно-генетического - ПЦР) методов. В работе применялся комплекс иммунологических исследований, позволяющий оценить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета при ИКБ у 18 детей. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows XP». Из числа основных характеристик для исследуемых групп вычисляли относительную величину (Р), ошибку относительной величины (±тр), критерий Стьюдента (t), достоверность различий между двумя средними величинами определяли по таблицам Стьюдента с учетом уровня значимости (р) и степени свободы в зависимости от величины выбора. В связи с широким размахом колебаний показателей цитокинов у больных иксодовым клещевым боррелиозом, наличия выбросов значений, которые затрудняли статистическую обработку данных в малых группах, их статистическую обработку мы проводили непараметрическими методами. При сравнении групп до и после лечения применялся коэффициент Уилкоксона. Для оценки силы связи между признаками использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05.
Результаты и обсуждение. Возрастной диапазон больных колебался от 8 месяцев до 14 лет. Выраженных отличий клиники заболевания в зависимости от возраста мы не выявили. Известно, что патогномоничным симптомом раннего периода иксодового клещевого боррелиоза является наличие первичного
аффекта в месте укуса клеща - мигрирующей эритемы (МЭ) Афцелиуса-Липшютца, появление которой напрямую связано с фактом присасывания клеща. Наличие МЭ явилось признаком условного разделения больных на две клинические формы: эритемную и безэритем-ную. В нашем наблюдении наличие МЭ отмечено у 47,4 % пациентов. У большинства (в 52,6 % случаев) эритема не выявлялась. Жалобы на боли в месте укуса клеща, жжение предъявляли 38 детей (13,2±3,1 %). Интенсивность симптомов была умеренная.
Заболевание у 287 детей с иксодовым клещевым боррелиозом характеризовалось умеренно выраженными симптомами интоксикации в виде общего недомогания, слабости в 51,3±4,4 % наблюдений. Снижение аппетита отмечено в 25,0±3,9 % случаев. У 136 детей было повышение температуры до субфебриль-ных цифр (47,4±4,6 %), подъемы температуры тела до фебрильных цифр наблюдались в 30,1±4,2 % случаев. Озноб сопровождал подъемы температуры в 4,2±1,8 %случаев. У 67 детей температура тела оставалась на нормальных цифрах.
Гриппоподобный синдром в виде ринита, першения в горле, кашля проявлялся в 25,0±3,9 %, гиперемия зева отмечена в 60,8±4,5 % случаев. Региональная лимфоаде-нопатия развилась в 54,0±4,5 %, полилимфа-денопатия - в 15,9±3,3 % случаев.
Следующим по частоте проявлением иксодового клещевого боррелиоза было поражение сердца. В 22,5±3,9 % случаев у заболевших развились признаки поражения сердца в начале болезни, что проявлялось сердцебиениями с неприятными ощущениями, чувством покалывания в груди, головокружением. Объективно в 11,7±2,9 % случаев определялась приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке 1-11 степени. У 60 пациентов, что составило 20,8±3,8 % от общего числа больных, выявлены кардиальные нарушения, подтвержденные данными ЭКГ исследования, что проявлялось нарушениями сердечного ритма с поражениями проводящей системы сердца, описываемые М.И. Курдиной, однако в более поздние сроки заболевания - в конце первого месяца заболевания, во втором и позже [5]. Но в наших исследованиях поражение сердца доминировало в клинической картине в первые три дня заболевания, при этом в 15,0±3,3 % случаев развились брадиа-
ритмии, в двух случаях преходящие в AV блокаду I степени, а в 5,8±2,1 % случаев развились тахиаритмии. Подобные результаты приводит и D.M. Costello, когда заболевание боррелиозом у детей дебютировало с изолированного кардита без каких-либо других проявлений болезни Лайма, однако в наблюдениях автора это явление встречалось только в 3,0 % случаев от числа обследованных [6].
В 7,7±2,4 % случаев мы объективно определяли увеличенные размеры печени, во всех случаях сопровождаемые изменениями функциональных печеночных проб, которые мы расценили как лайм-гепатит, описываемый и другими авторами [2]. Взятая маркерограмма на вирусные гепатиты была отрицательной.
В наших наблюдениях у заболевших выявлялась общемозговая симптоматика в виде тошноты в 11,7±2,9 %, рвоты в 4,2±1,8 %, головной боли в 32,5±4,3 % случаев. Судорог, гиперестезии кожи, менингеальных симптомов не определялось. В 10,0±6,6 % случаев среди 20 детей раннего возраста определялись крампи (непроизвольные судорожные подергивания в икроножных мышцах нижних конечностей) как проявления полиневрального синдрома в дебюте заболевания с ежедневным нарастанием их интенсивности и частоты. Мы зарегистрировали повышение провоспали-тельных цитокинов в сыворотке крови в острый период заболевания у всех пациентов. Уровень ИФНу составил 162,1±30,3 пг/мл (против 75,0±25,9 пг/мл у здоровых детей, p<0,001), ИЛ-1а - 235,7±30,6 пг/мл (35,3±5,9 пг/мл в группе контроля, р<0,05). Уровень сывороточного ИЛ-10 был 16,6±5,1 пг/мл (14,6±1,8 пг/мл у здоровых).
Применение индуктора эндогенного интерферона в комплексном лечении ИКБ способствовало улучшению состояния быстрее, чем в группе сравнения. Укорачивалась продолжительность лихорадки - 3,6±0,9 дня против 7,5±1,4 дней (p<0,05), общая слабость проходила на 4,3±1,4 день (8,9±1,8 дней в группе сравнения, p<0,05).
Длительность цефалгии не имела достоверных отличий с группой сравнения и переставала беспокоить к 3,8±1,3 дню, гепатомега-лия нивелировалась на 4,3±0,6 день. Эритема держалась достоверно меньше у пациентов, получавших циклоферон - 3,7±1,3 дня против 7,2±1,1 дней во 2-й группе (p<0,05). Явления лайм-кардита в длительности не имели досто-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭКОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА.
верных отличий 4,5±1,5 дня и 7,8±1,4 дня (р>0,05).
У детей с ИКБ, получавших стандартную терапию, на второй неделе заболевания в сыворотке крови провоспалительные цитоки-ны снижались. Уровень ИФНу составил 99,0±17,5 пг/мл, несколько превышая уровень у здоровых детей (75,0±4,1 пг/мл, р>0,05), уровень ИЛ-1а оставался выше уровня контроля (88,0±11,5 пг/мл и 35,0±5,9 пг/мл, р<0,01). Продукция сывороточного ИЛ-10 несколько усилилась и составила 20,6±6,2 пг/мл.
Вышеизложенное свидетельствовало о несбалансированном ТЫ/^2 типе иммунного ответа, когда на фоне недостоверного снижения провоспалительного монокина ИФНу не отмечалось роста противовоспалительного ИЛ-10. У пациентов на фоне иммуномодули-рующей терапии уровень сывороточного ИФНу снижался интенсивно, ниже контрольных значений, составляя 41,5±14,4 пг/мл против 75,0±4,1 пг/мл в группе контроля (р<0,05). Прямая корреляционная связь средней интенсивности обнаружена между снижением уровня сывороточного ИФНу и клиническими симптомами (г=0,7, р<0,05). Уровень ИЛ-10, напротив, повышался в два раза по сравнению с контрольными значениями (34,1±13,8 пг/мл против 14,6±1,8 пг/мл, р<0,05), что прямо кор-
релировало с купированием основных клинических симптомов (г=0,8, р<0,05). Соотношение ИФНу/ ИЛ-10 стало 1,2, что, возможно, свидетельствовало о переключении на ^2 тип иммунного ответа.
Заключение. Особенностью иксодового клещевого боррелиоза в Приморском крае является преобладание безэритемных форм (52,6 %), а также умеренные симптомы интоксикации, развитие регионарной лимфаденопа-тии и появление признаков лайм-кардита (в 20,8 % случаев), развитие гепатомегалии с нарушением функциональных печеночных проб. В дебюте заболевания отмечался рост провоспалительных монокинов, в динамике -их нормализация с формированием ^2 типа иммунного ответа.
Доказана высокая клинико-иммунологи-ческая эффективность комплексной терапии с применением иммуномодулятора, что способствует более сбалансированной продукции про- и противовоспалительных цитокинов с более быстрым формированием ^2 типа иммунного ответа у больных. Установлены прямые корреляционные взаимосвязи высокой и средней интенсивности между степенью выраженности клинических симптомов и регрессом гиперсекреции ИНФу с восполнением дефицита ИЛ-10 (г=0,7-0,8, р<0,05).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
REFERENCES
1. Радионова О.А., Куимова И.В., Краснова Е.И., Проворова В.В., Патурина Н.Г. Особенности клиники и лабораторной диагностики иксодовых клещевых боррелиозов у детей на территории Новосибирской области // Лечащий врач. 2016. №. 3. -С. 27-31.
2. Гордеец А.В., Черникова А.А., Терновой В.А., Галанова Ю.Д., Бондаренко Е.М. Проявления иксодового клещевого боррелиоза в зависимости от генотипа боррелий в Приморском крае // Тихоокеанский медицинский журнал. 2009. № 4. С. 26-29.
3. Скрипченко Н.В., Балинова А.А. Клинико-эпидемиологические особенности иксодовых клещевых боррелиозов у детей // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Нижний Новгород, 2012. С. 506-507.
4. Скрипченко Н.В., Балинова А.А. Патогенетические механизмы развития иксодового клещевого боррелиоза: информационно-аналитический обзор // Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей: научные труды. Том 3. СПБ., 2013. С.481-505.
5. Курдина М.И. Современная диагностика и терапия болезни Лайма (лекция) // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2004. № 2. С. 29-34.
1. Provorova V.V., Paturin N.G. Clinic and laboratory diagnosis features of children's ixodic tickborne borreliosis in the Novosibirsk region//the Attending physician. 2016. No. 3. - Page 27-31.
2. Gordeets A.V., Chernikova A.A., Ter-novoy V.A.., Galanova Yu. D., Bondarenko E. M. Ix-odic tick-borne borreliosis presentation depending on a genotype of Borreliya in Primorsky Krai//the Pacific medical magazine. 2009. No. 4. Page 26-29.
3. Skripchenko N.V., Balinova A.A. Clinical-epidemiologic characteristics of children's ixodic tickborne borreliosis // Materials of the X All-Russian congress of neurologists with the international participation. Nizhny Novgorod, 2012. Page 506-507.
4. Skripchenko N.V., Balinova A.A. Pathogenetic ways of ixodic tick-borne borreliosis development: the information analysis review//Modern approaches to diagnostics, therapy and prevention of children's virulent diseases: scientific works. Volume 3. SPB., 2013. P. 481-505.
5. Kurdina M. I. Modern diagnostics and therapy of the Lyme disease (lecture) // Russian magazine of skin and venereal diseases. 2004. No. 2. Page 29-34.
6. Costello D.M. Lyme Carditis in children: 6. Costello D.M. Lyme Carditis in children:
presentation, predictive factors, and clinical course // Pedi- presentation, predictive factors, and clinical course // Pediatrics. 2009. V.123, N. 5. P. 835-841. atrics. 2009. V.123, N. 5. P. 835-841.
Шаркова Валентина Александровна - д-р
мед. наук зав. кафедрой микробиологии и вирусологии Тихоокеанского государственного медицинского университет Минздрава России, е-mail vailexsh@ mail.ru
Черникова Анастасия Анатольевна - канд. мед. наук доцент Института педиатрии ТГМУ Минздрава России; e-mail: [email protected]
Савина Ольга Геннадьевна - канд. мед. наук врач-инфекционист, заведующая детским инфекционным отделением № 2 Владивостокской клинической больницы № 2; e-mail: [email protected]
Сильванович Кристина Игоревна - студентка ТГМУ Минздрава России.
Sharkova Valentina Aleksandrovna - Doctor of Medicine, Head of the Microbiology and Virology Department at Pacific State Medical University of the Russian Ministry of Health; e-mail vailexsh@ mail.ru
Chernikova Anastasiya Anatol'evna - Candidate of Medicine, Assisstant Professor at TGMU Pediatrics Institute of the Russian Ministry of Health; e-mail: [email protected].
Savina Olga Gennad'evna - Candidate of Medicine, Infectious Disease Physician, Head of Children's Contagious Isolation Ward № 2 of the Vladivostok Clinical Hospital No. 2; e-mail: [email protected]
Sil'vanovich Kristina Igorevna - Student of TGMU of the Russian Ministry of Health.
УДК 614.44 ГРНТИ 76.33.43
ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ПРИРОДНОМ ОЧАГЕ ЧУМЫ
Л.В. Щучинов
Управление Роспотребнадзора по Республике Алтай
Россия, Республика Алтай, 649002, г. Горно-Алтайск, просп. Коммунистический, 173
Интродукция возбудителя чумы основного подвида (Yersinia pestis subsp. pestis) в популяцию серого сурка (Marmot eaibacina) привела к ухудшению эпизоотической и эпидемической ситуации в Горно-Алтайском природном очаге чумы. При организации профилактических мероприятий выявлены правовые пробелы в действующих санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.7.2492-09 "Профилактика чумы», что требует их коррекции.
Ключевые слова: чума, серый сурок, Горно-Алтайский природный очаг, противоэпидемические мероприятия.
PROBLEMS OF THE ANTI-EPIDEMIC MEASURES OF THE NATURAL FOCI OF PLAGUE
L. V. Schuchinov
Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveil-lance in the Republic of Altai
Russia, the Republic of Altai, 649002, Gorno-Altaisk, prosp. Kommunisticheskiy, 173
The plague agent introduction of the main subspecies (Yersinia pestis subsp. pestis) in population of a gray marmot (Marmot eaibacina) has led to deterioration in the epizootic and epidemical situation in Gorno-Altaisk plague hot spot. The analysis of preventive control finds out the legislative gaps in effect sanitary and epidemiological rules 3.1.7.2492-09 "Plague prevention" and they need a correction.
Keywords: a plague, a gray marmot, Gorno-Altaisk plague hot spot, epidemiology.
© Л.В. Щучинов, 2016
