CC BY
11
ной сердечной недостаточности у кардиохирурги-ческих больных.
Материал и методы. Анализировали результаты лечения более 1500 пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК). Спектр оперативных вмешательств включал операции реваскуляризации миокарда и коррекцию приобретенных пороков сердца. Всем пациентам интраоперационно выполняли инвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики с регистрацией показателей: систолического артериального давления, среднего артериального давления, диастолического артериального давления, давления правого предсердия, при необходимости катетеризировали правые отделы сердца с целью измерения давления в легочной артерии, заклинивающего давления легочной артерии, сердечного индекса. Более чем у 500 пациентов выполняли интраоперационное чреспищеводное эхокардиографическое (ЧПЭхоКГ) обследование сердца с помощью ультразвукового аппарата Philips и мультипланового ультразвукового чреспищеводного датчика. Все ЧПЭхоКГ-исследова-ния выполняли анестезиологи. В последние годы в нашу практику в качестве современного компонента стратификации риска ОСН был включен биохимический мониторинг натрийуретических пептидов В-типа (BNP). Схема профилактики и лечения пери-операционной ОСН включала использование иноди-лятатора-левосимендана.
Результат. С октября 2015 по май 2018 года левосимендан вводился 29 кардиохирургическим пациентам со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). В 11 наблюдениях решение о введении левосимендана принималось интрао-перационно и в раннем послеоперационном периоде (до 3 суток) в связи с развитием ОСН; 9 больных - с многососудистой коронарной болезнью и
обширным рубцовым поражением, 2 - с декомпен-сированным аортальным стенозом. Все больные имели клинические признаки застойной сердечной недостаточности, средняя ФВЛЖ составила 29 % (19-35 %). После внедрения ЧПЭхоКГ мы установили, что предоперационный уровень BNP является предиктором снижения уровня ФИЛЖ, измеренной в трансгастральной позиции датчика до уровня менее 35 0%. При этом ROC-анализ продемонстрировал, что порогом отсечения такого выраженного снижения сократительной функции ЛЖ является уровень BNP выше 580 пк/мл, что вполне закономерно, учитывая наличие высокодостоверных корреляционных связей между уровнем BNP и конечной систолической площадью сечения левого желудочка (ЛЖ) и конечной диастоличе-ской площадью сечения ЛЖ, зарегистрированных в конце операции. Кроме того, уровень BNP оказался предиктором длительной инотропной терапии, продолжающейся более 2 суток. С целью профилактики периоперационной ОСН показанием к назначению левосимендана перед операцией считали сочетание сниженной ФВЛЖ с повышенным уровнем BNP до 600 пг/мл и выше. Отдельным редким и опасным осложнением кардиохи-рургических операций признана динамическая обструкция выводного тракта левого желудочка, сопровождающаяся угрожающими нарушениями внутрисердечной гемодинамики, которые приводят к клиническим проявлениям ОСН. Интра- и послеоперационная эхокардиография является необходимым условием своевременной диагностики обструкции выводного тракта левого желудочка.
Заключение. Полагаем, что внедрение современных методик играет значимую роль в снижении летальности от ОСН, которая отчетливо прослеживается при хронологическом анализе.
ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНОГО С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С РАЗЛИЧНЫМ ТИПОМ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
иБАТов А.д.
ФгАоу во Первый мгму им. и.м. сеченова минздрава россии, г. москва. россия
Цель. Изучить эмоциональный статус у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и различными типами ремоделирования левого желудочка (ЛЖ).
Материал и методы. Обследован 91 мужчина с ИБС и ХСН (II—IV функциональный класс по NYHA), с фракцией выброса левого желудочка <45 %, в возрасте от 42 до 65 лет (средний возраст - 56,5 ± 0,5 года). 51 пациент с дезадаптивным ре-моделированием левого желудочка (ДРЛЖ) (ин-
декс конечного диастолического размера >3,3 см/м2 и относительной толщиной стенки ЛЖ <30) был включен в первую группу; 40 пациентов с адаптивным ремоделированием левого желудочка (АРЛЖ) (индекс конечного диастолического размера >3,3 см/м2 и относительная толщина стенки ЛЖ <45, но >30) были включены во вторую группу. Уровень тревожности и депрессии изучали по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), характерологические особенности личности - по опроснику ММР1.
Результаты. Группы не различались по возрасту, длительности ИБС, функциональному классу сердечной недостаточности (NYHA). Пациенты с ХСН и ДРЛЖ имели уровнь тревожности и депрессии 4,8 ± 0,7 и 8,5 ± 0,9 баллов соответственно. Пациенты с ХСН с АРЛЖ имели уровнь тревожности соответственно 4,7 ± 0,4 (р > 0,05) баллов и уровень депрессии - 5,2 ± 0,5 (р < 0,05) баллов. Пациенты с ХСН и ДРЛЖ имели такие параметры теста ММР1 соответственно: по шкале ипохондрии - 62,3 ± 2,1 балла; по шкале депрессии - 51,4 ± 3,9 балла; по шкале истерии - 54,7 ± 2,8 балла; по шкале психопатии - 46,7 ± 3,6 балла; по шкале паранояль-ности - 46,4 ± 1,9 балла; по шкале психастении -53,3 ± 1,7 балла; по шкале шизоидности - 47,2 ± 1,9 балла; по шкале гипомании - 43,8 ± 3,3 балла. Пациенты с ХСН с АРЛЖ имели следующие показатели теста ММР1 соответственно: по шкале ипохондрии - 55,7 ± 1,4 балла (р < 0,05); по шкале
депрессии - 51,1 ± 1,4 балла (р > 0,05); по шкале истерии - 49,9 ± 1,1 балла (р > 0,05); по шкале психопатии - 44,5 ± 0,9 балла (р > 0,05); по шкале пара-нояльности - 50,6 ± 1,4 балла (р > 0,05); по шкале психастении - 46,8 ± 1,6 балла (р < 0,05); по шкале шизоидности - 45,9 ± 1,0 балла (р > 0,05); по шкале гипомании - 42,1 ± 1,4 балла (р > 0,05).
Заключение. У пациентов с ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью и дезадаптивным ремоделирова-нием левого желудочка были более выраженные акцентуированные личностные характеристики и уровень депрессии по сравнению с пациентами с хронической сердечной недостаточностью с адаптивным ремоделированием левого желудочка, выявленные особенности могут негативно влиять на прогноз этих пациентов, поэтому полученные результате необходимо учитывать при назначении лечения.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
иБАТов А.д.
ФгАоу во первый мгму им. и.м. сеченова минздрава россии, г. москва. россия
Цель. Изучить факторы, влияющие на развитие сердечной недостаточности (СН) у больных после инфаркта миокарда.
Материал и методы. Обследованы 88 больных с постинфарктным кардиосклерозом длительностью более одного года, средний возраст пациентов составил 54,2 ± 1,2 года, из них 30 больных имели сердечную недостаточность II-III класса. Пациенты были разделены на две группы по наличию и отсутствию сердечной недостаточности. В первую группу вошли пациенты с сердечной недостаточностью, средний возраст составил 55,07 ± 1,45 года. Во вторую группу вошли 58 пациентов без СН, средний возраст составил 53,27 ± 1,01 года. Значимость различий между выборками оценивали с помощью t-критерия Стью-дента. Для идентификации предикторов использовался расчет отношения шансов (ОШ), надежность рассчитывалась с использованием таблиц сопряженности 2^2, с расчетом двухстороннего точного критерия Фишера. Различия при p < 0,05 считаются значимыми. В расчетах использовались статистические программы «Statistica 10,0» и «Excel 2013».
Результаты. Группы не различались по полу и возрасту. Анализ выявленных предикторов с помощью таблиц сопряженности и расчет отношения шансов развития СН показали следующие результаты. Пациенты с инфарктом миокарда с зубцом
Q передней стенки имели высокий риск развития СН (ОШ=4,38, Р < 0,05). Пациенты, у которых был инфаркт миокарда с зубцом Q, независимо от пораженной стены имели ОШ = 2,78, Р < 0,05 развития СН. Пациенты, у которых был повторный инфаркт миокарда, имели ОШ = 15,43, Р < 0,05 развития СН. Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда в ночное время, имели ОШ = 27,0 Р < 0,01 развития СН. Пациенты с сахарным диабетом имели ОШ = 10,18, Р < 0,01 развития СН, а также высокий риск развития сердечной недостаточности имели пациенты с избыточным весом (ИМТ > 25 кг/м2) (ОШ=2,95, Р < 0,05). В то же время такие прогностические негативные факторы, как курение, артериальная ги-пертензия в нашем исследовании не выявили дополнительного негативного риска развития сердечной недостаточности. В наших исследованиях не было прогностического неблагоприятного влияния таких факторов, как пол, пожилой возраст и предшествующая инфаркту миокарда стенокардия.
Заключение. Таким образом, по нашим данным, важными предикторами развития сердечной недостаточности у больных после инфаркта миокарда являются, в частности, время возникновения инфаркта миокарда (ночью во время сна) и нарушения обмена веществ (сахарный диабет и ожирение), а также размер поражения и локализация инфаркта миокарда.
