CC BY
45
^лг/ребёнка
КлУчна пед1атр1я / С!1п1со! РеЬ1а1г1еэ
УДК 616.2-07-053.2 ЛУКА К.Д., СФАНОВА А.О.
АЗ «Анпропетровська медична академм МОЗ Укра!ни»
особливосп д1агностики захворювань оргаыв дихання у д1тей на сучасному етап
Резюме. У наш час захворювання оргашв дихання мають домнуюче положения в структурi захворюва-ностiу дтей, при цьому клжкар^них захворювань оргашв дихання мае схожiриси. Саме тому важли-вою е якСна дiагностика захворювань оргашв дихання у дтей для вибору правильноI тактики лкування. Шд час до^дження нами було виявлено, що дiагностика гострихрестраторних захворювань в обсте-жених дтей вiдповiдае дiагностичним критер1ям, затвердженим у клжчних протоколах. Дiагностика вiрусних тфекцш повинна включати клжчш прояви та параклжчш до^дження: визначення антигену вiрусу й виявлення антитш до вiрусу, а дiагностика бактерiальних тфекцш дихальних шлях1в повинна базуватися на визначеннрiвня прокальцитошну. Ключовi слова: органи дихання, дти, дiагностика.
Вступ
Захворювання оргашв дихання залишаються актуальною медико-сощальною проблемою, що пов'язано з 1х високою частотою, складшстю дГа-гностики, ризиком формування хрошчно! рестра-торно! патологи, що призводить до швалщизацп.
Захворювання оргашв дихання мають домшую-че положення в структурi захворюваностГ дгтей. Так, частота бронхтв коливаеться в межах 7,5—25 %, пневмонш — 5—12 % [6]. У нозолопчнш структурi гострих бронхтв у дггей на обструктивш бронхгти припадае близько 20—25 %, частше такий варiант перебяу бронхгту рееструеться у дггей раннього вжу, що певною мiрою обумовлено анатомо-фГзю-лопчними особливостями, факторами преморбгд-ного фону, станом Гмунно! системи та характером вiдповiдi макрооргашзму [2, 5].
За офiцiйними даними, в Укра!ш за останнi 10 роюв питома вага дiтей, яю часто хворiють на гострi ресшраторш захворювання (ГРЗ), зросла до 50— 90 %. Встановлено, що сприятливий прогноз при захворюваннях органiв дихання у дггей залежить вiд ранньо! дiагностики й адекватно! етютропно! тера-пГ1. При цьому своечасне !х виявлення базуеться на результатах детального та послщовного аналiзу кль шко-анамнестичних i рентгенологiчних даних.
Л1тературний огляд
Провiдними клiнiчними симптомами, що до-зволяють запгдозрити у дитини бронхолегеневу па-
тологiю, е: iнтоксикацiя, лихоманка, кашель, утруд-нення дихання, щаноз i типовi фiзикальнi данi над легенями. Для ГРЗ провiдним е температура тгла < 38 °С з тенденцiею до ц нормалГзацГ! протягом трьох днГв. При пневмонп температура тiла > 38 °С Гз три-валiстю понад 3 дш (виняток — атиповГ форми в першГ мГсяцГ життя), тодГ як при бронхГтах зазвичай температура тгла бувае < 38 °С або вона протягом 1—3 дшв знижуеться до цього рГвня [1, 4].
Перше завдання в дГагностищ — виявити у дитини з ознаками ГРЗ ураження нижшх дихальних шлях1в, для яких характерною е наявшсть хоча б од-ше! з таких ознак: задишка з утрудненням (обструк-цГею) дихання, скорочення перкуторного звуку, на-явшсть вологих хрипГв рГзного калГбру.
Друге завдання — вгдрГзнити пневмонГю вщ бронхгту, переважно вГрусного ураження верхнгх дихальних шляхГв. Важливий симптом пневмонп — збгльшення частоти дихання, що спостерГгаеться тим частГше, чим бгльше площа ураження легень Г чим менший вГк дитини. Проте ця ознака значуща тгльки за вщсутносп симптомГв обструкцГ!, що ха-
Адреса для листування з авторами: Дука Катерина ДмитрГвна Е-шаП: рёЪ05@1ш
© Дука К.Д., бфанова А.О., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
рактерна для крупу i бронхiтiв, у тому числГ обструк-тивного. Параметри частоти дихання (за 1 хв), за даними ВООЗ, характерш для пневмонп, становлять понад 60 у дггей вiком 0—2 мiс., понад 50 у дiтей вiком 2—12 мю., понад 40 — у дггей вiком 1—4 роки [7].
Скорочення перкуторного звуку також характерно для пневмонп, але зустрГчаеться лише в по-ловини випадюв, тому його вщсутшсть сьогодш не виключае пневмонп. Це стосуеться г локалiзованих над мюцем ураження дрГбнопухирчастих або кре-пггуючих хритв та ослабленого або бронх1ального дихання. 1х виявлення дозволяе встановити дГагноз пневмонп, але вщсутшсть !х такий дГагноз не виключае. У половини вск хворих Гз типовою пневмо-шею в гострому перюдГ хрипи можуть бути вщсутш Хрипи, що рГвномГрно вислуховуються в обох леге-нях, як Г обструкц1я, характерш для бронхтв, але не для пневмонп: сухГ хрипи виявляються у 10 %, а роз-с1яш волоп — у 25 % хворих, найчастше вони аси-метричш [3].
Оскгльки дГагноз пневмонп за вказаними вище фГзикальними даними вдаеться встановити мен-ше н1ж у половини випадюв, слГд використовува-ти алгоритм, створений на пгдставГ запропонова-них ВООЗ ознак. Алгоритм звгльняе педГатра вГд необхГдностГ встановлювати дГагноз при нестачГ шформацп й дозволяе знизити гшердГагностику пневмонп Г скоротити кльюсть необГрунтованих рентгенГвських знГмкГв Г призначень антибютиюв; його чутливГсть — 94 %, специфГчшсть — 95 % [7].
Якою мГрою допомагають дГагностицГ лабора-торнГ данГ? Лейкоцитоз 10—15 • 109/л спостерпаеть-ся в першГ днГ у половини хворих на пневмошю, але також Г у третини хворих на ГРЗ, гострий бронхгг. Так що сам по собГ вш не свщчить про бактерГаль-ну шфекщю Г не вимагае призначення антибютиюв. Але й число лейкоцитГв нижче вГд 10 • 109/л у рядГ випадкГв не виключае пневмонп. Це може бути характерно для пневмонш, викликаних гемофГльною паличкою Г мГкоплазмою, а також нерщко спосте-рГгаеться при пневмонп в першГ днГ хвороби шшо! етюлогп. Цифри лейкоцитозу вище вщ 15 • 109/л (Г/ або абсолютне число нейтрофГлГв понад 10 • 109/л Г/або паличкоядерних форм понад 1,5 • 109/л) ро-блять дГагноз пневмонп досить ГмовГрним. Це стосуеться Г тдвищення ШОЕ понад 30 мм/год. БГльш низькГ цифри не виключають пневмонГю, але вони нерГдкГ Г при бронхГтах.
Серед додаткових маркерГв бактерГально! ш-фекцп у дГагностицГ допомагае С-реактивний бглок (СРБ), рГвнГ якого понад 30 мг/л Г рГвнГ прокаль-цитонГну вище вГд 2 нг/мл дозволяють на 90 % ви-ключити вГрусну ГнфекцГю. Однак низькГ рГвнГ цих маркерГв можуть спостерГгатися при пневмонГях, частГше атипових, отже, !х негативна прогностична цшшсть щодо дГагнозу пневмонп недостатня [8].
Матер1али та методи
Дослщження проводилось у педГатричному вщ-дГленнГ МДКЛ № 5 у 2011—2014 рр. За чотири роки
в педГатричному вщщленш було пролжовано 3139 дГтей. У структурГ захворюваностГ дГтей, якГ перебу-вали на лГкуваннГ в умовах педГатричного вГддГлен-ня, питома вага дгтей Гз ГРЗ у середньому становила 36,5 %, гострими бронх1тами — 33,4 %, гострими обструктивними бронхГтами — 18,1 %, з пневмош-ями — 12 % дГтей.
До основно! групи увГйшли 124 дитини вжом вщ 1 до 7 роюв, бшьшють Гз них (85 %) надшшли до вгд-дГлення вперше, 15 % дГтей — повторно, як правило, це дГти вГком вГд 2 до 3 рокГв життя. 30 % дГтей було госпГталГзовано до стацГонару на 1-шу — 2-гу добу захворювання, 48 % — на 3-тю добу, 22 % — у 1-2-й тиждень захворювання.
Результати та обговорення
У бГльшостГ дГтей захворювання розпочиналось Гз пГдвищення температури тГла до фебрильних цифр, появою кашлю, закладеностГ носа та видГлень Гз нього. ТривалГсть Г характер лихоманки залежали вГд нозологп захворювання (рис. 1).
ПГдвищення температури тГла до фебрильних цифр спостерГгалось у 65,5 % дГтей Гз ГРЗ та пнев-монГями, тривалГсть гарячкового перГоду вГдповГд-но становила вГд 3 до 4,5 доби. Субфебрильна лихоманка була дГагностована у 27,5 % дГтей з ураженням верхнГх дихальних шляхГв Г бронхГтами та зберГгалась протягом 3 дГб. У 5,5 % дГтей Гз ГРЗ, пневмонГями та бронхГтами з обструктивним синдромом рееструва-лась шретична лихоманка, тривалГсть яко! була не бГльше 2 дГб. В 1,5 % дГтей з ураженнями оргашв ди-хання не було вГдзначено пГдвищення температури.
АналГз анамнестичних даних дГтей, якГ були пщ спостереженням, показав, що в 71,5 % випадкГв спо-стерГгався ускладнений перебГг ваптносп у матерГ, в основному через гестоз, загрозу переривання ва-птносп та анемГю; 3,5 % ваггтних хворгли на ГРЗ, у 4,5 % вщзначалось загострення хрошчно! патологи.
Характер вигодовування на першому рощ жит-тя: на грудному вигодовуванш було 57,5 % дГтей, на частковому грудному середнього рГвня — 17,5 %, на штучному вигодовуванш — 20,5 %; 4,5 % дГтей зо-
Рисунок 1. Характер i тривалсть лихоманки у дтей ¡з патолог'ею орган1в дихання Примтки: по ос абсцис — тривалсть лихоманки (кшьюсть дн1в), по ос ординат — температура тла дитини.
КлШчна пед1атр1я / С!1п1са! Pediаtrics
вс1м не отримували грудне молоко вщ народження через тяжкий стан (рис. 2).
Найбшьш тяжкий переб1г захворювань орган1в дихання вщзначався у дггей 1-1 та 2-1 груп. Обтяже-ний алерголог1чний анамнез було виявлено у б1льше н1ж половини д1тей внасл1док наявност1 р1зних ви-д1в алергоз1в у батьк1в. У кожно'1 четверто'1 дитини на першому рощ життя в1дзначались алерг1чн1 реакци у вигляд1 шк1рних висип1в, сверб1ння, у третини да-тей — прояви дисбюзу кишечника.
При первинному оглящ в стац1онар1 загальний стан середньо'1 тяжкост1 д1агностовано у 102 д1тей, у 22 д1тей — тяжкий стан через дихальш розлади, ш-токсикац1ю, виражен1 ф1зикальн1 зм1ни над легеня-ми. Кашель спостер1гався у 100 % д1тей. На початку захворювання в1н був частим, малопродуктивним. На 3-тю добу терапп кашель ставав продуктивним у 62,5 % д1тей, наприк1нц1 першого тижня захворювання вш р1дшав, а на 10-ту добу залишався лише у 22 % д1тей. У 49,1 % д1тей д1агностували р1зн1 розлади дихання. Серед них задишка екстраторного характеру спостер1галась у 39 %, шсшраторна — у 42 %, змшана — у 19 % д1тей.
Ф1зикальн1 зм1ни над легенями характеризува-лись жорстким диханням, при пневмонП дихання було послабленим. На фош послабленого дихання на 3-тю — 5-ту добу вщ початку захворювання вислуховувались волоп др1бнопухирчаст1 хрипи та креп1тац1я. При гострому бронх1т1 на фон1 жор-сткого дихання вислуховувались сух1 хрипи, що в динам1ц1 ставали вологими, р1знопухирчастими. Для гострого бронх1ту з бронхообструктивним синдромом характерною була наявшсть у 42,5 % д1тей сухих хрип1в 1з подовженим видихом, для 57,5 % — наявшсть вологих др1бнопухирчастих хрип1в з обох легеневих сторш.
При рентгенолог1чному дослщженш у 75,5 % об-стежених д1тей виявлено посилення судинного рисунка, у 12,5 % — ознаки емф1зематозу, у 12 % д1тей на фош посиленого бронхосудинного рисунка ви-значалась шфшьтрац1я легенево'1 тканини (рис. 3).
У бшьшосп д1тей, хворих на ГРЗ, у загальному анал1з1 кров1 спостер1гався лейкоцитоз, у третини хворих — через пщвищення кшькосп нейтроф1л1в, в шших — через п1двищення р1вня л1мфоцит1в, а у б1льше н1ж 30 % д1тей показники кров1 вщповща-ли в1ков1й норм1. У д1тей 1з гострими бронх1тами абсолютний нейтрофшьоз д1агностувався у 42,5 %, абсолютний л1мфоцитоз — у 35,5 %, збшьшена ШОЕ — у 30,5 % д1тей. При пневмонП у загальному анал1з1 кров1 у значно'1 к1лькост1 хворих д1агносту-вався абсолютний нейтрофшьоз 1з зсувом лейкоцитарное формули вл1во, у третини хворих — збшьше-на ШОЕ (рис. 4).
У д!тей 1з тяжким 1 середшм ступенем переб1гу пневмонП спостер1галось суттеве пщвищення р1вня СРБ, а також р1вня прокальцитоншу вище вщ 2 нг/мл, що свщчило про бактер1альну ет1олог1ю процесу.
Отже, для яюсно! д1агностики захворювань орга-н1в дихання у д1тей необхщно враховувати комплекс
Рисунок 3. Особливост рентгенограм дтей ¡з захворюваннями орган1в дихання
%
80 70 60 50 40 30 20 10 0
т II л
=7
Рисунок 2. Розподш д'/тей за типом вигодовування на першому роц життя Примтки: по ос абсцис — кшьюсть дтей (%); по ос ординат — тип вигодовування на першому роц життя: 1 — дти, як не отримували грудне молоко в'щ народження; 2 — частково грудне вигодовування середнього р1вня; 3 — штучне вигодовування; 4 — грудне вигодовування.
□ В^ова норма ■ Абсолютний лiмфоцитоз
□ Абсолютний нейтрофшьоз
Рисунок 4. Змни в загальному анал'з кров! д'/тей
¡з захворюваннями органiв дихання Примтки: по ос'1 абсцис — тип захворювання органiв дихання: 1 — гостре респ1раторне захворювання; 2 — бронхт; 3 — пневмон1я; по ос ординат — кльксть дтей (%).
скарг, данi анамнезу життя та хвороби, об'ективш клтчш данi й результати параклтчних обстежень.
Висновки
1. Важливим критерieм оцiнки тяжкостi перебiгу пневмонп слiд вважати вiдсутнiсть грудного вигодо-вування, а саме частково грудне та штучне вигодо-вування.
2. Дiагностика ГРЗ в обстежених дггей вщповщае дiагностичним критерiям, затвердженим у клшч-них протоколах.
3. Дiагностика гострих вiрусних iнфекцiй повинна включати клшчш прояви та параклiнiчнi до-слщження: визначення антигену вiрусу у змивi з носоглотки за допомогою 1ФА, виявлення антитiл до вiрусу за допомогою реакцп зв'язування комплементу.
4. Диференщальна дiагностика вiрусних i бакте-рiальних iнфекцiй дихальних шляхiв повинна базу-ватись на визначеннi рiвня прокальцитонiну, вмiст якого суттево шдвищуеться при дп бактерiальних токсинiв.
Список л^ератури
1. Абатуров O.G. Клтчт oco6nueocmi перебщ та стан м1с-цевого iMyHimemy в дтей раннього вжу, як хворють на гострий
обструктивний бронхт/ O.G. Абатуров, О.О. Русакова//Пе-ринатология и педиатрия. — 2012. — № 1(49). — С. 106-108.
2. Безрукава Л.А. Предупреждение повторных бронхооб-структивных состояний у детей, перенесших респираторно-синцитиальную и аденовирусную инфекции: Автореф. дис... канд. мед. наук/Л.А. Безрукава. — Тюмень, 2009. — 21 с.
3. Заплатников А..Л. Внебольничные пневмонии у детей: принципы диагностики и этиотропной терапии/А.Л. Заплатников // Современная педиатрия. — 2010. — № 4(32). — С. 161165.
4. Клименко В.А. Ocобливоcтi перебщ гострого обструктив-ного бронхту у дтей грудного вку з перинатальним ураженням центральног нервовог системи / В.А. Клименко, О.В. Давиден-ко // Педiатрiя, акушерство та гтекологы. — 2012. — № 2. — С. 19-21.
5. Мизерницкий Ю.Л. Дифференциальная диагностика и принципы дифференцированной терапии бронхообструктивного синдрома при ОРИ у детей / Ю.Л. Мизерницкий // Здоровье ребенка. — 2009. — № 1.
6. Полковниченко А.Н. Применение статистического анализа в изучении заболеваемости детей бронхолегочной патологией /Полковниченко А.Н, Гальченко В.Я., Гейвах В.С., Черепа-хин Ю.А. //Укр. мед. альманах. — 2010. — Т. 13, № 2. — С. 17-19.
7. Таточенко В.К. Пневмония у детей: диагностика и лечение / В.К. Таточенко // Современная педиатрия. — 2009. — № 3(25). — С. 10-11.
8. Тихомирова А.Р. Клинико-иммунологическая характеристика детей младшего возраста с бронхообструктивным синдромом: Автореф. дис... канд. мед. наук / А.Р. Тихомирова. — СПб, 2008. — 24 с.
Отримано 04.11.15 ■
Аука Е.Д., Ефанова A.A..
ГУ <Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Резюме. В настоящее время заболевания органов дыхания занимают доминирующее положение в структуре заболеваемости у детей, при этом клиника различных заболеваний органов дыхания имеет схожие черты. Поэтому так важна качественная диагностика заболеваний органов дыхания у детей для выбора правильной тактики лечения. В результате проведенного исследования нами выявлено, что диагностика острых респираторных заболеваний у обследованных детей соответствует диагностическим критериям, утвержденным в клинических протоколах. Диагностика вирусных инфекций должна включать клинические проявления и параклинические исследования: определение антигена вируса и выявление антител к вирусу, а диагностика бактериальных инфекций дыхательных путей — базироваться на определении уровня прокальцитонина.
Ключевые слова: органы дыхания, дети, диагностика.
Duka K.D., Yefanova A.O.
State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
FEATURES OF THE DIAGNOSIS OF RESPIRATORY DISEASES IN CHILDREN NOWADAYS
Summary. Nowadays, respiratory diseases occupy a dominant position in the structure of morbidity in children, and clinic picture of various respiratory diseases has similar features. That's why the qualitative diagnosis of respiratory diseases in children is so important for choosing the right treatment. During the study, we have found that the diagnosis of acute respiratory diseases in surveyed children meets diagnostic criteria approved by clinical protocols. Diagnosis of viral infections should include clinical manifestations and paraclinical researches: detection of virus antigen and antibodies to the virus, and diagnosis of bacterial respiratory infections should be based on the determination of procalcitonin levels.
Key words: respiratory system, children, diagnosis.
