CC BY
3312 Krol, Z., Chapuis, J., Schwenzer-Zimmerer K., Langlotz, F., Zeilhofer, H. F., Preoperative Planning and Intraoperative Navigation in the Reconstructive Craniofacial Surgery, Journal of Medical Informatics and Technologies 2005, vol. 9, 83-89.
13 Brief, J., Hassfeld S., Sonenfeld U., Persky N., Krempien R., Treiber M., Milhling J. (2001): Navigated Insertion of Dental Implants. ISRACAS Fourth Israeli Symposium on ComputerAided Surgery, Medical Robotics and Medical Imaging, Tel-Aviv, Israel, May 17.
14 Marquardt P. Свобода выбора: навигационная технология - да или нет? // Новое в стоматологии. - 2014. -№ 4. - С. 2-15.
15 Юдин П.С., Лосев Ф.Ф., Шарин А.Н. и др. Немедленная имплантация с непосредственной нагрузкой на нижней челюсти с использованием хирургического шаблона и временной реставрации // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2013. - № 2 (28). - С. 54-61.
Рукопись получена: 22 мая 2018 г. Принята к публикации: 27 мая 2018 г.
УДК 616-039-082:[616-001+616.31-001.4]:617.541-55
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ В УСЛОВИЯХ МАССОВЫХ ПОСТУПЛЕНИЙ РАНЕНЫХ
© 2018 В.В. Масляков, В.Н. Кирсанов, В.Г. Барсуков, К.Г. Куркин, А.В. Усков
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Саратов
В статье показано, что огнестрельные ранения груди наиболее часто сопровождаются повреждением внутренних органов - 85,7 %, не выявлено повреждений внутренних органов лишь в 14,3 % наблюдений. Наличие огнестрельного ранения груди являются абсолютным показанием для выполнения рентгеновского исследования груди для выявления осложнений. С учетом специфики оказания медицинской помощи в условиях локального военного конфликта при отсутствии этапов эвакуации, когда раненые доставляются не специализированном, а попутным транспортом, не приспособленным к эвакуации таких раненых, отсутствии доврачебной помощи, основная нагрузка по оказанию медицинской помощи ложится на медицинский персонал медицинской организации. Поэтому считаем необходимым совершенствование мероприятий, направленных на снижение количества как организационных, так лечебно-диагностических ошибок.
Ключевые слова: ранения груди, массовое поступление, диагностика.
Введение. Частота огнестрельных ранений сохраняет тенденцию к увеличению как в локальных войнах и военных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения, и нет никакой надежды на их снижение [1-3]. При этом при изолированных ранениях груди летальность колеблется от 1,4 до 16,2 % [3, 4]. В ряду самых разнообразных повреждений, возникающих в военных конфликтах, огнестрельная травма занимает одно из ведущих мест, как по частоте, так и по тяжести. Однако, несмотря на имеющиеся успехи, проблема, особенно в условиях локальных военных действий и военных конфликтов, продолжает оставаться весьма актуальной и недостаточно изученной [4, 5].
Цель исследования - изучить особенности диагностики огнестрельных ранений груди в условиях массовых поступлений раненых.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ историй болезней 106 раненных, из числа гражданского населения, поступивших в экстренном порядке с признаками огнестрельного ранения груди. Все раненые находились на лечении в хирургическом стационаре медицинской организации № 9 г. Грозного Чеченской республики, ранения были получены во время локальных военных действий в республике Чечня в период с 1991 по 2000 г. Большинство - 76 % были мужского пола, средний возраст составил 37 ± 4 лет.
Критериями включения были огнестрельные ранения груди.
Критериями исключения: сочетанные ранения груди, живота, головы, конечностей, дети до 15 лет.
Результаты. Из 106 раненых, доставленных в лечебную организацию, в зависимости от размера ранящего снаряда с точечными входными отверстиями было доставлено -67 (63,2 %) раненых, раны средних размеров до 2 см в диаметре 15 (14,1 %) и больших размеров свыше 2 см в диаметре 24 (22,6 %) раненых. Из представленных данных видно, что большинство раненых - 63,2 % были доставлены с точечными ранениями груди, что в некоторой степени затрудняло диагностику.
Для осколочных ранений было характерно наличие неправильной формы рваных ран. Края ран были неровными, гиперемированными. Из ран в 98 % случаев сочилась кровь.
Трудности при осмотре возникали у раненых из-за множественных ран на коже, копоти, засохшей крови и грязи. Раны больших размеров (более 2 см в диаметре) были, как правило, зияющими: дно составляли мышцы и поврежденные кости (ребра, лопатка, ключица). Пулевые раны во всех случаях имели поясок осаднения разной степени выраженности. В одних случаях края раны были багрового цвета с ободком гиперемии - 68 % наблюдений, в других -кожа вокруг раны была не изменена - 32 %. В первом случае раны наносились пулями с близкого расстояния, во втором случае - пулями с низкой энергией, с дальнего расстояния, на излете. Форма входных пулевых отверстий была округлой или овальной во всех случаях, кроме касательных ранений. Форма выходных отверстий отличалась разнообразием: неправильной звездчатой, щелевидной, угловатой, а иногда округлой или овальной формы. Дефекта ткани у около 80 % выходных отверстий не было в отличие от входного отверстия, поэтому при сближении краев они полностью закрывали просвет раны. Размеры выходных отверстий около 90 % наблюдений превышали размеры выходных отверстий. В остальных случаях их размеры были примерно равны, что создавало трудности в идентификации входного и выходного отверстий. Края выходных отверстий при всех видах ранений, как правило, были более неровными, чем входных отверстий, часто вывернуты кнаружи.
Огнестрельные дробовые ранения сопровождались множеством небольших ран с импрегнацией несгоревших частиц заряда.
В большинстве случаев - 93 % сопровождалось нарушениями функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые были выражены в различный степени.
При непроникающих огнестрельных ранениях груди нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы были невыраженными и носили рефлекторный характер. Но при обширных повреждениях мягких тканей отмечались явления травматического шока, выраженные изменения гемодинамики, одышка, боль, которые могли быть приняты хирургом за проявления повреждений внутренних органов и внутреннего кровотечения.
Обычно при ранении мягких тканей грудной стенки общее состояние пострадавшего было нетяжелым. Незначительное по объему и интенсивности кровотечение, как правило, пре-
кращалось самостоятельно или после наложения давящей повязки. Ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения наблюдалось у раненых со значительным повреждением мягких тканей. В этих случаях отмечалось частое и поверхностное, при аускультации ослабленное на стороне поражения дыхание.
Основной целью физикального исследования при огнестрельных ранениях груди являлось определение проникающего характера ранения и связанных с ним осложнений. Специфичность признаков у раненых была различной. Такие симптомы как боль, одышка и изменения гемодинамики отмечались у абсолютного большинства пострадавших с проникающими ранениями. Однако они часто имели место и в наблюдениях с непроникающими ранениями. Значительно реже встречались кровохарканье, подкожная эмфизема. Однако они обладали высокой диагностической ценностью и в совокупности с другими симптомами являлись абсолютным свидетельством проникающего характера огнестрельного ранения груди и повреждения легкого. Достоверным признаком повреждения легкого являлось кровохарканье. Частота и интенсивность последнего зависели от близости раневого канала к корню легкого.
Подкожная эмфизема локализовалась в области раны или распространялась до смежных с груди областей. В 8 случаях непроникающих ранений при обширных повреждениях мягких тканей отмечалась подкожная эмфизема в области раны, определявшаяся подкожной крепитацией. Наличие выходного отверстия на расстоянии более 10 см от входного отверстия при сквозных ранениях, кроме 10 случаев контурных ранений, свидетельствовало о значительной вероятности проникающего характера ранения груди. Частота этого признака среди сквозных ранений груди составила 90,9 %. Прогрессирующая, захватывающая шею, верхние конечности и живот эмфизема являлась достоверным признаком напряженного клапанного пневмоторакса.
На этом этапе было очень важно уже на основе первичного осмотра установить симптомы быстро нарастающей острой дыхательной недостаточности, ранения сердца, продолжающегося внутреннего кровотечения, требующие принятия неотложных хирургических мер. Симптоматика проникающих ранений сердца складывалась из признаков быстро нарастающего внутреннего кровотечения, тампонады сердца и шока. При ранениях груди, сопровождающихся ранением сердца, наиболее часто встречались следующие симптомы: одышка (более 25-30 в мин.); болями в области сердца; набухание вен шеи; цианоз лица и шеи. При этом во всех наблюдениях в области сердца было зарегистрировано наличные входного раневого отверстия. Следует отметить, что ранения груди лишь у 8 (66,6 %) пострадавших были достаточно легко и быстро определены как проникающие при физикальном обследовании на основании абсолютных признаков и совокупности относительных признаков. В целом фи-зикальное обследование являлось информативным и во всех случаях позволило заподозрить наличие проникающего ранения груди и продолжить обследование с помощью специальных методов. Рентгенологическое исследование считали обязательным и стремились выполнять во всех случаях ранений груди. Повреждения легких и плевры проявлялись пневмотораксом, гемотораксом, эмфиземой мягких тканей грудной клетки и средостения, ранением и ушибом легкого. Пневмоторакс проявлялся повышенной прозрачностью части легочного поля и отсутствием изображения легочного рисунка в зоне скопления воздуха, который располагался в латеральных отделах плевральной полости. Медиальнее определялось спавшееся легкое пониженной пневматизации. При давлении в плевральной полости ниже атмосферного (обычно при закрытом пневмотораксе, когда спадение легкого выражено не резко), средостение смещалось в сторону поражения, при давлении выше атмосферного средостение
смещалось в здоровую сторону. В случаях открытого или большого закрытого пневмоторакса легкое было резко коллабировано, средостение было смещено в здоровую сторону. Эмфизему средостения диагностировали по листкам медиастинальной плевры в виде вертикальных линий. Гемоторакс при рентгенологическом исследовании в прямой проекции при вертикальном положении проявлялся однородным затенением части легочного поля. Кровь, скапливаясь справа над диафрагмой, создавала впечатление высокого расположения правого купола диафрагмы. Гемопневмоторакс рентгенологически в вертикальном положении пострадавшего проявлялся наличием горизонтального уровня жидкости. Рентгенографию живота выполняли в одной (двух) проекции при подозрении на торакоабдоминальное ранение. Огнестрельные ранения легких рентгенологически отображались затемнением, форма которого зависела главным образом от хода раневого канала, а размеры и интенсивность - от вида, величины и скорости ранящего снаряда. Высокоэнергетические ранения и ранения крупными осколками вызывали большее повреждение легочной ткани, отображавшееся на рентгенограмме в виде более интенсивного затемнения.
Проведенный анализ оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными ранениями груди позволил выявить основные проблемы и дефекты оказания медицинской помощи при огнестрельных ранениях груди в условиях локального вооруженного конфликта.
Все ошибки условно можно разделить на две большие группы:
I. Организационные:
• связанные с отсутствием сортировки или ошибками при ее проведении были выявлены в 4,7 % наблюдениях;
• увеличение обследования раненых, поступивших в тяжелом состоянии - 11,3 % наблюдениях;
• плохая материально-техническая обеспеченность медицинской организации - является следствием разрушения инфраструктуры, затруднением своевременной доставки лекарственных препаратов; отсутствием специальной подготовки у врачей.
II. Лечебные:
• связанные с неправильной постановкой диагноза, недооценкой степени повреждения и степени тяжести состояния раненого 9,4 % случаях;
• неадекватное проведение противошоковой терапии - 11,3 %;
• технические ошибки при выполнении ПХО - 14,1 % наблюдений; расширение показаний к торакотомии; неадекватная предоперационная подготовка - в 16,9 % случаях;
• невыполнение реинфузии излившийся крови - 5,6 % наблюдений.
Обсуждение. Таким образом, проведенное исследование показывает, что огнестрельные ранения груди наиболее часто сопровождаются повреждением внутренних органов - 85,7 %, не выявлено повреждений внутренних органов лишь в 14,3 % наблюдений. Наличие огнестрельного ранения груди является абсолютным показанием для выполнения рентгеновского исследования груди для выявления осложнений. С учетом специфики оказания медицинской помощи в условиях локального военного конфликта при отсутствии этапов эвакуации, когда раненые доставляются не в специализированном, а попутным транспортом, не приспособленным к эвакуации таких раненых, отсутствии доврачебной помощи, основная нагрузка по оказанию медицинской помощи ложится на медицинский персонал медицинской организации. Поэтому считаем необходимым совершенствование мероприятий, направленных на снижение количества как организационных, так лечебно-диагностических ошибок. Такие мероприятия должны включать в себя несколько направлений, первое - проведение меро-
приятий, направленных на повышение квалификационных требований - обязательное обучение врачей и среднего медицинского персонала вопросам оказания специализированной медицинской помощи, а также вопросам эвакуации с огнестрельными ранениями груди. Это можно достичь несколькими способами:
1. Включение этих вопросов в программу обязательного обучения при прохождении курсов усовершенствования.
2. Проведение лекций и семинаров с практикующими медицинскими работниками преподавателями ведущих медицинских вузов, в том числе дистанционно.
В условия массового поступления раненых, как правило, медицинский персонал не располагает достаточным количеством времени для ведения и заполнения обычной медицинской документации, что требует разработки более облегченного и доступного варианта ведения медицинских документов в условиях гражданского здравоохранения, предусматривающие такие случаи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Беленький В.А., Бородай В.А., Михайлоусов Р.Н. и др. Особенности оказания специализированной хирургической помощи при торакоабдоминальных огнестрельных ранениях // Медицина неотложных состояний. - 2016. - № 5. - С. 65-69.
2 Кукушкин А.В. Торакоабдоминальные ранения // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2011. -№ 1. - С. 39-45.
3 Масляков В.В., Барсуков В.Г., Куркин К.Г. и др. Организация проведения диагностических мероприятий у гражданских лиц с огнестрельными ранениями груди на госпитальном этапе в условиях локальных военных конфликтов // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2016. - № 3. - С. 66-71.
4 Тарасенко В.С., Аркушенко В.А., Мхоян С.А. Хирургическая тактика при ранениях груди // Медицинский вестник Башкортостана. - 2016. - № 3. - С. 40-43.
5 Wise D., Davies G, Coats T. et al. Emergency thoracotomy: «how to do it» // Emergency Medical Journal. - 2005. -V. 22. - P. 22-24.
Рукопись получена: 27мая 2018 г. Принята к публикации: 5 июня 2018 г.
