CC BY
46
УДК 617.541-001.45-089-036.8«313»(045)
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У ГРАЖДАНСКИХ ЛИЦ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ ГРУДИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНЫХ ВОЕННЫХ КОНФЛИКТОВ
В.В. Масляков, В.Г. Барсуков, К.Г. Куркин, А.В. Усков
Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» в городе Саратов, г. Саратов, Россия
e-mail: maslyakov@inbox.ru
Цель. Определить особенности организации диагностических мероприятий у гражданских лиц с огнестрельными ранениями груди в условиях локального военного конфликта. Материалы и методы. Для решения цели и задач исследования нами проведено изучение 106 пациентов из числа гражданского населения с огнестрельными ранениями груди. Средний возраст раненых составил 30±2 года. Преобладали лица мужского пола - 86 %. В 85 случаях (80,1 %) ранения были нанесены пулями различного вида и калибра, в 6 (5,6 %) - дробью, в 15 (14,1 %) - металлическими осколками мин, снарядов, гранат.
Результаты и обсуждение. Проведенные исследования показывают, что диагностика огнестрельных ранений в условиях локального военного конфликта основывается на физикальном обследовании, при котором выявляются абсолютные признаки и совокупности относительных признаков, что позволяет заподозрить наличие проникающего ранения груди и продолжить обследование с помощью специальных методов. Считаем, что проведение рентгенологического исследования груди должно быть обязательным.
Ключевые слова: диагностика, огнестрельные ранения груди, локальный военный конфликт.
Введение. Проблема локальных военных конфликтов в настоящее время не утратила своей актуальности. Несомненно, в данных конфликтах страдают не только военнослужащие, но и мирные граждане. При этом если система оказания медицинской помощи среди военнослужащих отработана достаточно хорошо, то при оказании медицинской помощи раненым среди гражданского населения имеются определенные проблемы [1-5]. Данные проблемы связаны в первую очередь с отсутствием этапности оказания помощи: зачастую раненые доставляются попутным транспортом, при этом не оказывается первая медицинская помощь. Все это не может не повлиять на течение ближайшего послеоперационного периода, развитие осложнений и летального исхода [6, 7].
Цель исследования. Изучить возможности проведения диагностических мероприя-
тий у пациентов - гражданских лиц с огнестрельными ранениями груди в условиях локального военного конфликта.
Материалы и методы. Проведено изучение 106 пациентов из числа гражданского населения с огнестрельными ранениями груди. Все пациенты находились на лечении в хирургическом стационаре городской больницы № 9 г. Грозного Чеченской Республики. Все ранения были получены во время локальных военных действий в Чеченской Республике в период с 1991 по 2000 г. Средний возраст раненых составил 30±2 года. Преобладали лица мужского пола - 86 %. В большинстве наблюдений (80,1 %) ранения были получены пулями различного вида и калибра, в 5,6 % случаев - дробью, в 14,1 % - металлическими осколками мин, снарядов, гранат.
Критерии включения: огнестрельные ранения груди.
Критерии исключения: сочетанные ранения груди, живота, головы, конечностей; возраст до 15 лет.
Использовались лечебно-диагностические методы, применение которых зависело от штатно-организационной структуры и материально-технической оснащенности лечебных учреждений. В диагностических целях применялись общеклинические, лабораторные и специальные методы исследования. Изучалась медицинская документация: первичные медицинские карточки, сопроводительные листы бригад СМП, истории болезни, выписки из историй болезни, протоколы судебно-медицинских экспертиз. Клиническое обследование раненых включало прежде всего оценку их общего состояния. Оценивались степень сохранения сознания, цвет кожных покровов и слизистых, неврологический статус, показатели внешнего дыхания (его характер, частота дыхания) и кровообращения (ЧСС, величина артериального и центрального венозного давления).
Результаты и обсуждение. Из общего количества пострадавших проникающие ранения выявлены у 56 (52,8 %) чел., непроникающие - у 50 (47,1 %) чел. При этом в большинстве наблюдений - у 85 (80,1%) чел. -ранения имели левостороннюю локализацию, правосторонняя локализация отмечена у 21 (19,8 %) чел. В большинстве наблюдений отмечены пулевые ранения, которые выявлены в 91 (85,8 %) случае, оскольчатые отмечены лишь у 15 (14,1 %) чел. В 78 (73,5 %) наблюдениях ранения были одиночные, в остальных 28 (26,4 %) - множественные.
Непроникаюшие ранения в 10 случаях являлись контурными. При этом вследствие девиации снаряда после удара под острым углом о плотные структуры (ребра и фасцию) движение продолжалось дугообразно по наружной поверхности этих образований. Париетальная плевра оставалась цела. Наблюдалось значительное разрушение подкожной клетчатки, грудной фасции и мышц. Входное и выходное отверстия располагались на расстоянии от 10 до 20 см друг от друга, что создавало впечатление проникающего ранения. У пациентов с проникающими ранениями груди не выявлено повреждений внутрен-
них органов лишь в 8 (14,2 %) наблюдениях, в остальных 48 (85,7 %) случаях ранения сопровождались повреждениями органов грудной клетки. Основным органом, поврежденным при огнестрельных ранениях груди, было легкое - 34 случая, затем сердце и крупные сосуды - 19 наблюдений. Среди всех пострадавших повреждение одного органа зарегистрировано в 12 наблюдениях, двух -в 19 случаях, трех и более - у 17 пациентов. Среди пациентов с проникающими ранениями груди в момент поступления осложнения выявлены у 45 (93,7 %) чел., при этом наиболее частыми были: открытый гемопневмото-ракс - 22 (48,8 %), гемоторакс - 8 (17,7 %) и пневмоторакс - 8 (17,7 %) случаев. Из раненых с пневмотораксом напряженный клапанный пневмоторакс развился у 6 чел. В случае открытого гемопневмоторакса огнестрельный дефект грудной стенки возникал в результате ранения крупными осколками или выстрела с близкого расстояния в пределах действия дополнительных повреждающих факторов. У 7 (15,5 %) раненых крови и воздуха из плевральной полости при плевральной пункции и дренировании получено не было.
Из 106 раненых, доставленных в лечебное учреждение, с точечными входными отверстиями было 67 (63,2 %) пациентов, раны средних размеров, до 2 см в диаметре, обнаружены у 15 (14,1%) чел., больших размеров, свыше 2 см в диаметре, - у 24 (22,6 %) больных. Из представленных данных видно, что большинство пациентов (63,2 %) были доставлены с точечными ранениями груди, что в некоторой степени затрудняло диагностику. Для осколочных ранений было характерно наличие неправильной формы рваных ран. Края ран были неровными, гиперемирован-ными. Из ран в 98 % случаев сочилась кровь. Трудности при осмотре возникали из-за множественных ран на коже, копоти, засохшей крови и грязи. Раны больших размеров были, как правило, зияющими: дно составляли мышцы и поврежденные кости (ребра, лопатка, ключица). Пулевые раны во всех случаях имели поясок осаднения разной степени выраженности. В одних случаях края раны были багрового цвета с ободком гиперемии -68 % наблюдений, в других - кожа вокруг
раны была не изменена - 32 %. В первом случае раны наносились пулями с близкого расстояния, во втором случае - пулями с низкой энергией с дальнего расстояния, на излете. Форма входных пулевых отверстий была округлой или овальной во всех случаях, кроме касательных ранений. Форма выходных отверстий отличалась разнообразием: неправильная звездчатая, щелевидная, угловатая, а иногда округлая или овальная. Дефекта ткани у 80 % выходных отверстий не было в отличие от входного отверстия, поэтому при сближении краев они полностью закрывали просвет раны. Размеры выходных отверстий в большинстве наблюдений (90 %) превышали размеры выходных отверстий. В остальных случаях их размеры были примерно равны, что создавало трудности в идентификации входного и выходного отверстий. Края выходных отверстий при всех видах ранений, как правило, были более неровными, чем входных отверстий, часто вывернуты кнаружи. Огнестрельные дробовые ранения сопровождались множеством небольших ран с импрегнацией несгоревших частиц заряда.
При непроникающих огнестрельных ранениях груди нарушения функции дыхатель-
ной и сердечно-сосудистой систем были невыраженными и носили рефлекторный характер. Но при обширных повреждениях мягких тканей отмечались явления травматического шока, выраженные изменения гемодинамики, одышка, боль, которые могли быть приняты хирургом за проявления повреждений внутренних органов и внутреннего кровотечения. Обычно при ранении мягких тканей грудной стенки общее состояние пострадавшего было нетяжелым. Незначительное по объему и интенсивности кровотечение, как правило, прекращалось самостоятельно или после наложения давящей повязки. Ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения наблюдалось у раненых со значительным повреждением мягких тканей. В этих случаях отмечалось частое и поверхностное, при аускультации ослабленное на стороне поражения дыхание.
Основной целью физикального исследования при огнестрельных ранениях груди являлось определение проникающего характера ранения и связанных с ним осложнений. Основные симптомы, выявленные у пациентов с огнестрельными ранениями груди в момент поступления, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Основные симптомы, выявленные у пациентов с огнестрельными ранениями груди
Симптом Проникающие ранения, п=56 Непроникающие ранения, п=50
Боль различной интенсивности 51(91%) 47 (94 %)
Тахикардия, снижение АД 34 (60,7 %) 12 (24 %)
Одышка 14 (25 %) 8 (16 %)
Жажда, сухой язык 34 (60,7 %) 7 (14 %)
Ослабление дыхания 32 (57,1 %) 7 (14 %)
Притупление перкуторного звука 23 (41 %) 2 (4 %)
Бледность, акроцианоз 34 (60,7 %) 12 (24 %)
Кашель 24 (42,8 %) 8 (16 %)
Подкожная эмфизема 45 (80,3 %) 12 (24 %)
Кровохарканье 26 (46,4) -
Присасывание, выделение воздуха 46 (82,1 %) -
Как видно из данных, представленных в табл. 1, специфичность признаков у раненых была различной. Такие симптомы, как боль, одышка и изменения гемодинамики, отмечались у абсолютного большинства пострадавших с проникающими ранениями. Однако эти симптомы часто имели место и в наблюдениях с непроникающими ранениями. Значительно реже встречались кровохарканье, подкожная эмфизема. Однако они обладали высокой диагностической ценностью и в совокупности с другими симптомами являлись абсолютным свидетельством проникающего характера огнестрельного ранения груди и повреждения легкого. Достоверным признаком повреждения легкого являлось кровохарканье. Частота и интенсивность последнего зависели от близости раневого канала к корню легкого.
Клиническая картина ранения легкого определялась симптомокомплексом гемоторакса или его сочетанием с одной из форм пневмоторакса. Подкожная эмфизема локализовалась в области раны или распространялась до смежных с грудной клеткой областей. В 8 случаях непроникающих ранений
при обширных повреждениях мягких тканей отмечалась подкожная эмфизема в области раны, определявшаяся подкожной крепитацией. Наличие выходного отверстия на расстоянии более 10 см от входного отверстия при сквозных ранениях, кроме 13 случаев контурных ранений, свидетельствовало о значительной вероятности проникающего характера ранения груди. Частота этого признака среди сквозных ранений груди составила 90,9 %. Прогрессирующая, захватывающая шею, верхние конечности и живот эмфизема являлась достоверным признаком напряженного клапанного пневмоторакса. Очень важно уже на основе первичного осмотра установить симптомы быстро нарастающей острой дыхательной недостаточности, ранения сердца, продолжающегося внутреннего кровотечения, требующих принятия неотложных хирургических мер.
Симптоматика проникающих ранений сердца складывалась из признаков быстро нарастающего внутреннего кровотечения, тампонады сердца и шока. Основные симптомы, выявленные у пациентов с ранениями сердца, представлены в табл. 2.
Таблица 2
Основные симптомы, выявленные у пациентов с огнестрельными ранениями сердца
Симптом Частота встречаемости, п=12
абс. число %
Боли в области сердца 10 83,3
Ощущение нехватки воздуха 6 50
Локализация раны в области сердца 12 100
Цианоз лица и шеи 9 75
Набухание вен шеи 10 83,3
Одышка (более 25-30 в мин) 11 91,6
Расширение перкуторных границ сердечной тупости 7 58,3
Тахикардия (более 90 уд./мин) 8 66,6
Отсутствие пульса на периферических артериях 3 25
Артериальная гипотония (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.) 5 41,6
Венозная гипертензия (центральное венозное давление более 140 мм вод. ст.) 7 58,3
Следует отметить, что ранения груди лишь у 8 (66,6 %) пострадавших были достаточно легко и быстро определены как проникающие при физикальном обследовании на основании абсолютных и совокупности относительных признаков. В целом, физикальное обследование являлось информативным, во всех случаях позволило заподозрить наличие проникающего ранения груди и продолжить обследование с помощью специальных методов.
Рентгенологическое исследование считали обязательным и стремились выполнять во всех случаях ранений груди. Выполнялись следующие виды рентгенологических исследований: обзорная рентгенография груди в различных проекциях; рентгеноскопия груди, бронхография. Наличие подвижных рентген-установок «Арман», подвижных многоосевых рентгеноскопических установок позволяло широко использовать рентгенологические исследования при различных локализациях ранений, что значительно сокращало длительность обследования. В зависимости от конкретных клинических ситуаций последовательность рентгенологического исследования по отношению к лечебным мероприятиям была различной. Параллельное с лечебными мероприятиями рентгенологическое исследование было проведено в 94 (88,6 %) случаях. В 67 (63,2 %) случаях рентгеновское исследование выполнено в первую очередь. В 17 (16 %) наблюдениях оно было вынужденно отсроченным или не было выполнено из-за необходимости экстренного оперативного вмешательства и терминального состояния раненого.
Основным методом неотложной рентген-диагностики при огнестрельных ранениях груди являлась обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях. В большинстве случаев она давала полное представление о характере травмы груди. Сопоставление расположения раны и места нахождения ранящего снаряда обычно позволяло реконструировать ход раневого канала и составить ориентировочное представление о повреждении внутренних органов. Выявлялись признаки гемопневмоторакса, ателектаза, ранения лег-
кого, инородные тела, огнестрельные переломы. Повреждения легких и плевры проявлялись пневмотораксом, гемотораксом, эмфиземой мягких тканей грудной клетки и средостения, ранением и ушибом легкого. Пневмоторакс проявлялся повышенной прозрачностью части легочного поля и отсутствием изображения легочного рисунка в зоне скопления воздуха. Медиальнее определялось спавшееся легкое пониженной пневма-тизации. При давлении в плевральной полости ниже атмосферного (обычно при закрытом пневмотораксе, когда спадение легкого выражено нерезко) средостение смещалось в сторону поражения, при давлении выше атмосферного - в здоровую сторону. В случаях открытого или большого закрытого пневмоторакса легкое было резко коллабировано, средостение смещено в здоровую сторону. Эмфизему средостения диагностировали по листкам медиастинальной плевры в виде вертикальных линий. Гемоторакс при рентгенологическом исследовании в прямой проекции при вертикальном положении проявлялся однородным затенением части легочного поля. Кровь, скапливаясь справа над диафрагмой, создавала впечатление высокого расположения правого купола диафрагмы. Гемопневмо-торакс рентгенологически в вертикальном положении пострадавшего проявлялся наличием горизонтального уровня жидкости. Рентгенографию живота выполняли в одной (двух) проекции при подозрении на торако-абдоминальное ранение. Огнестрельные ранения легких рентгенологически отображались затемнением, форма которого зависела главным образом от хода раневого канала, а размеры и интенсивность - от вида, величины и скорости ранящего снаряда. Высокоэнергетические ранения и ранения крупными осколками вызывали большее повреждение легочной ткани, отображавшееся на рентгенограмме в виде более интенсивного затемнения.
Компьютерная томография на этапе первичного неотложного обследования с огнестрельными ранениями груди не применялась из-за отсутствия технических возможностей.
Заключение. Таким образом, проведенные исследования показывают, что диагностика огнестрельных ранений в период локального военного конфликта в условиях городской больницы основывается на физи-кальном обследовании, позволяющем выявить абсолютные признаки и совокупности
относительных признаков наличия проникающего ранения груди и продолжить обследование с помощью специальных методов. Считаем, что проведение рентгенологического исследования груди должно быть обязательным.
Литература
1. Бедин В.В., Радионова И.А. Современные подходы к хирургическому лечению травматических повреждений печени. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 3 (12): 248-249.
2. Борисов А.Е., Куюачев К.Е., Мускудинов Н.Д., ТурдыевМ.С. Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме печени. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 3 (12): 250.
3. Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю. Новые технологии при хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди. Хирургия. 2001; 3: 46-51.
4. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Кузьмина В.В. Концептуальные подходы к организации деятельности отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации в современных условиях. Заместитель главного врача. 2008; 3: 22-30.
5. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А., Бадалов В.И. Организация и содержание специализированной хирургической помощи в многопрофильных военных госпиталях 1-го эшелона во время контртеррористических операций на Северном Кавказе (Сообщение пятое). Воен.-мед. журн. 2006; 3: 7-18.
6. Керимов А.З., Громов М. С. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота в условиях регионального конфликта. Саратовский научно-медицинский журнал. 2010; 2 (6): 456-541.
7. Масляков В.В., Войновский Е.А., Лысов Н.А., Громов М.С., Дадаев А.Я., Керимов А.З., Хасиха-нов С. С. Результаты лечения ранений груди среди гражданского населения в локальном военном конфликте. Медицинская наука и образование Урала. 2014; 2 (78): 96-101.
HOSPITAL STAGE OF CHEST GUNSHOT WOUND MANAGEMENT IN CIVIL POPULATION UNDER LOCAL MILITARY CONFLICTS
V.V. Maslyakov, V.G. Barsukov, K.G. Kurkin, A.V. Uskov
Medical University «Reaviz», Saratov, Russia
e-mail: maslyakov@inbox.ru
Objective. The objective of the study is to distinguish the peculiarities of diagnostic maneuver in civil patients with chest gunshot wounds under local military conflict.
Materials and Methods. A total of 106 patients from among the civilian population with chest gunshot wounds were enrolled in the trial. The average age of wounded was 30±2 years. Males prevailed and accounted for 86 %. In 85 cases (80,1 %) the authors dealt with different caliber gunshot wounds. Shotgun pellet was fixed in 6 patients (5,6 %) and shells splinters, fragments of bombs or grenades were observed in 15 patients (14,1 %).
Results and Discussion. The studies show that in a city hospital diagnosis of gunshot wounds under local military conflict is based on physical examination. It reveals absolute signs and a set of relative signs, which allow to determine penetrating chest gunshot wounds and to continue the examination using special techniques. Chest X-ray examination is obligatory for diagnosing gunshot wounds.
Keywords: diagnostics, chest gunshot wounds, local military conflict.
References
1. Bedin V.V., Radionova I.A. Sovremennye podkhody k khirurgicheskomu lecheniyu travmaticheskikh povrezhdeniy pecheni [Modern approaches to surgical treatment of liver traumatic injuries]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2007; 3 (12): 248-249.
2. Borisov A.E., Kuyuachev K.E., Muskudinov N.D., Turdyev M.S. Diagnostika i khirurgicheskaya taktika pri izolirovannoy i sochetannoy travme pecheni [Diagnostics and surgical approach at isolated and concomitant liver injury]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2007; 3 (12): 250.
3. Bryusov P.G., Urazovskiy N.Yu. Novye tekhnologii pri khirurgicheskom lechenii ognestrel'nykh pronikayushchikh raneniy grudi [New approahces at surgical treatment of penetrating gunshot wounds to the chest]. Khirurgiya. 2001; 3: 46-51.
4. Gaydarov G.M., Alekseeva N.Yu., Kuz'mina V.V. Kontseptual'nye podkhody k organizatsii deyatel'nosti otdeleniya intensivnoy terapii, anesteziologii i reanimatsii v sovremennykh usloviyakh [Conceptual approaches to management of intensive, anesthesiology and reanimation care unit in modern conditions]. Zamestitel'glavnogo vracha. 2008; 3: 22-30.
5. Gumanenko E.K., Samokhvalov I.M., Trusov A.A., Badalov V.I. Organizatsiya i soderzhanie spetsializirovannoy khirurgicheskoy pomoshchi v mnogoprofil'nykh voennykh gospitalyakh 1-go eshelona vo vremya kontrterroristicheskikh operatsiy na Severnom Kavkaze (Soobshchenie pyatoe) [Organization and contents of the specialized surgical care in multiprofile hospitals of the 1st level during counter-terrorist operations in the North Caucasus region (Report V)]. Voenno-meditsinskiy zhurnal. 2006; 3: 7-18.
6. Kerimov A.Z., Gromov M.S. Khirurgicheskaya taktika pri ognestrel'nykh raneniyakh zhivota v usloviyakh regional'nogo konflikta [Surgical technique of abdominal gunshot wound treatment in conditions of regional conflict]. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2010; 2 (6): 460-462.
7. Maslyakov V.V., Voynovskiy E.A., Lysov N.A., Gromov M.S., Dadaev A.Ya., Kerimov A.Z., Khasikhanov S.S. Rezul'taty lecheniya raneniy grudi sredi grazhdanskogo naseleniya v lokal'nom voennom konflikte [Results of chest wound treatment in the civilian population during local military conflict]. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2014; 2 (78): 96-101.
