CC BY
156
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
Масляков В.В., Барсуков В.Г., Куркин К.Г.
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНОГО ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА
Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования
«Медицинский университет «Реавиз»,410004, г. Саратов
Maslyakov V.V., Barsukov V.G., Kurkin K.G.
PECULIARITIES OF RENDERING HEALTH CARE IN GUNSHOT WOUNDS OF THE CHEST IN CONDITIONS OF LOCAL ARMED CONFLICT
Branch of a Private Institution of the Educational Organization of Higher Education «Médical University» Reaviz «, Saratov, 410004, Russian Fédération
Проведенный анализ показал, что первичная специализированная помощь при огнестрельных ранениях груди должна включать: сортировку, обезболивание, гемостатическое лечение, ин-фузионно-трансфузионную терапию, симптоматическое лечение и своевременное оперативное вмешательство. В операционную направляют пострадавших, нуждавшихся в экстренном хирургическом лечении: в первую очередь раненных с напряженным гемопневмотораксом, подозрением на тампонаду сердца, продолжающимся наружным или внутренним кровотечением; во вторую очередь - раненых без нарушения витальных функций для проведения ПХО ран грудной стенки. В реанимационное отделение госпитализировали раненых, находящихся в состоянии шока, с нарушениями дыхания и гемодинамики, не нуждающихся в экстренном хирургическом пособии, а также раненых, которым было показано проведение предоперационной подготовки. В хирургическое отделение - раненых нуждающихся в консервативном лечении, которым хирургическое вмешательство могло быть осуществлено в условиях перевязочной. При этом основными недостатками в оказании помощи гражданскому населению с тяжелой огнестрельной травмой в условиях локального военного конфликта являются отсутствие системы догоспитальной помощи, должной инфраструктуры госпитального этапа, преемственности в лечении, реабилитации, возможности анализа результатов оказания помощи. Важным фактором является недостаточная подготовка персонала к оказанию помощи раненым с тяжелой сочетанной травмой.
Ключевые слова: огнестрельные ранения груди; гражданское население; медицинская помощь; локальный военный конфликт.
Для цитирования: Масляков В.В.,. Барсуков В.Г, Куркин К.Г. Особенности оказания медицинской помощи при огнестрельных ранениях груди в условиях локального вооруженного конфликта. Медицина экстремальных ситуаций. 2018; 20(1): 48-59.
Для корреспондеции: Масляков Владимир Владимирович - д-р мед. наук, профессор, проректор по научной работе и связям с общественностью Филиала частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» , 410012, Саратов. E-mail: maslyakov@inbox.ru
The performed analysis showed primary specialized care for gunshot wounds to the chest to have to include: sorting, anesthesia, hemostatic treatment, infusion-transfusion therapy, symptomatic treatment and timely surgical intervention. The injured patients needed of emergency surgical treatment are sent to the operating room: first of all, those injured with intense hemopneumothorax, suspicion of cardiac tamponade, ongoing external or internal bleeding; secondly - the wounded without deterioration of the vital functions for the primary surgical treatment of chest wounds. In the intensive care unit, the wounded patients were hospitalized in a state of shock, with breathing and hemodynamic disorders that did not need an emergency surgical intervention, as well as the wounded cases shown to be in need of
MEDICAL SCIENCES
the preoperative preparation. In the surgical department, there were hospitalized wounded persons in need of conservative treatment, in which the amount of surgical intervention could be performed in a dressing room. At the same time, the main shortcomings in rendering assistance to civilians with severe gunshot trauma in the conditions of a local military conflict are the absence both of a system of prehospital care, a proper infrastructure of the hospital stage, continuity in treatment, rehabilitation, and the possibility of analyzing the results of care. An important factor is insufficient training ofpersonnel to provide assistance to the wounded with severe combined trauma.
Keywords: gunshot wounds to the chest; civilian population; health care; local military conflict.
For citation: Maslyakov V.V., Barsukov V.G., Kurkin K.G. Peculiarities of rendering health care in gunshot wounds of the chest in conditions of local armed conflict. Meditsina ekstremalnykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations) 2018; 20(1): 48-59. (In Russ.).
For correspondence: Vladimir V. Maslyakov, MD, PhD, DSci., professor, Vice-Rector for Research and Public Relations of the Branch of a Private Institution of the Educational Organization of Higher Education "Medical University" Reaviz ", Saratov, 410004, Russian Federation. E-mail: maslyakov@inbox.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: 12 April 2017 Accepted: 02 February 2018
Частота огнестрельных ранений сохраняет тенденцию к увеличению как в локальных войнах и военных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения, и нет никакой надежды на их снижение [1—3]. При этом при изолированных ранениях груди летальность колеблется от 1,4 до 16,2% [4, 5]. В ряду самых разнообразных повреждений, возникающих в военных конфликтах, огнестрельная травма занимает одно из ведущих мест, как по частоте, так и по тяжести. Однако, несмотря на имеющиеся успехи, проблема, особенно в условиях локальных военных действий и военных конфликтов, продолжает оставаться весьма актуальной и недостаточно изученной [6].
Цель исследования - совершенствование медицинской помощи гражданскому населению с огнестрельными ранениями груди в условиях локального военного конфликта.
Для решения цели и задач исследования нами проведено обследование 106 раненых из числа гражданского населения с огнестрельными ранениями груди. Все раненые находились на лечении в хирургическом стационаре медицинской организации № 9 г. Грозного Чеченской Республики. Все ранения были получены во время локальных военных действий в Чеченской Республике в период с 1991 по 2000 г.
Критериями включения были: огнестрельные ранения груди.
Критериями исключения: сочетанные ранения груди, живота, головы, конечностей, дети до 15 лет.
В большинстве наблюдений - 85 (80,2%) ранений получены пулями различного вида и калибра, в 6 (5,7%) - дробью, в 15 (14,1%) наблюдениях - металлическими осколками мин, снарядов, гранат.
Следует отметить, что на момент проведения анализа в больнице отсутствовало диагностическое оборудование для проведения вспомогательного и специализированного метода обследования раненых: КТ, МРТ, УЗИ, ЭФГС, бронхоскопии, торакоскопии. Ограничены возможности клинической лаборатории из-за недостатка необходимых реактивов. Рентгенологические исследования выполнялись на рент-гендиагностических комплексах «РУМ-20» (Казахстан), передвижном палатном рентгеновском аппарате «Арман». Ограничены средства для проведения общего обезболивания и обезболивающие наркотические препараты (промедол, омнопон, морфий) для тяжелых и послеоперационных больных. В экстренных случаях, когда необходимо было переливание крови (желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения при огнестрельных ранениях и др.), гемотрансфузии проводились кровью, взятой у родственников или военнослужащих, без лабораторного обследования по жизненным по-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
казаниям, ориентируясь только на групповую и Резус-совместимость.
Способы эвакуации характеризовались значительной вариабельностью: от прибытия в стационар пешком, доставки в медицинскую организацию раненых на руках до использования армейской техники. 17% раненых были доставлены пешком в сопровождении родственников или случайных лиц, 83% раненых -различным автомобильным транспортом. При этом в подавляющем большинстве наблюдений транспортировка осуществлялась по неприспособленным, разбитым дорогам, что сопровождалось тряской. В ряде случаев это приводило к тяжелым или необратимым изменениям со стороны жизненно важных функций организма. Во всех наблюдениях инфузионная терапия на этом этапе не проводилась.
Анализ распределения раненых в зависимости от времени доставки в медицинскую организацию показал, что до 0,5 ч было доставлено 25 (23,5%) раненых; от 0,5 до 1 ч - 34 (32%); 1-3 ч - 26 (24,5%); 3-4 ч - 21 (19,8%) раненых. Из представленных данных можно сделать заключение, что 55,6% раненых было доставлено в первые часы от момента получения ранения.
В 85,5% случаев первичную доврачебную помощь раненым с огнестрельными ранениями груди оказывали родственники, случайные свидетели происшествия. В связи с тем, что подавляющее большинство раненых доставлялось в стационар не медицинскими работниками, а родственниками раненых, не имеющих достаточных навыков в оказании первичной доврачебной помощи, для устранения причин, угрожающих жизни и ведущих к развитию тяжелых состояний, большинству раненым, - 42,4%, первая медицинская и доврачебная помощь в догоспитальный этап оказана не была. Анализ лечебных мероприятий, проводившихся раненым на догоспитальном этапе, показал, что перевязка раны была выполнена - 61 (57,5%) раненому, наложение оклюзионной повязки -7 (6,6%), обезболивание наркотическими анальгетиками - 3 (2,8%), наложение транспортной иммобилизации - 3 (2,8%). Необходимо отметить, что нуждаемость в мероприятиях первой медицинской и доврачебной помощи почти вдвое превышала произведенное их число.
Проведенный анализ показал, что раненым в грудь первичная доврачебная помощь на до-гопитальном этапе в большинстве случаев не оказывалась, следовательно, тяжелое состояние раненых и продолжающееся кровотечение срочно требовало оказания первичной специализированной медицинской помощи при поступлении раненых в стационар, где решающим фактором была правильная очередность и объем помощи. Учитывая сложность обстановки, в которой приходилось работать, ориентировались на данные простейших методов оценки: краткий опрос раненого (сопровождающих лиц), время доставки, статус сознания, общее состояние, показатели дыхания (частота, ритм и характер), состояние гемодинамики (АД, ЧСС), локальный статус, данные аускультации. Так, при наличии признаков продолжающегося кровотечения, проявляющегося нестабильной гемодинамикой, спутанностью сознания, выполнялась экстренная торакотомия без выполнения плевральной пункции и ПХО раны. В случаях стабильной гемодинамики, ясного сознания лечебные мероприятия начинались с выполнения плевральной пункции, ПХО раны, дренирования плевральной полости. Объем оперативного лечения зависел от характера повреждения внутренних органов и решался оперирующим хирургом в каждом случае индивидуально.
При этом необходимо учитывать следующие факторы:
Помощь раненым оказывалась общими хирургами, не имеющими специализации по торакальной хирургии и специальными знаниями по военно-полевой хирургии.
Оказание помощи проводилось в условиях боевых действий, проводившихся в городе.
Ощущалась существенная нехватка как медикаментов, так и диагностического оборудования.
Отсутствовала этапность в лечении раненых с огнестрельными ранениями груди.
В таких условиях тактику лечения больного приходилось определять при минимальном объеме диагностических манипуляций, технического и медикаментозного оснащения медицинской организации, прекрасно понимая, что эффективность лечения тяжелой травмы во многом зависит от своевременности диа-
гностики и выполненных лечебных мероприятий в первые часы с момента травмы. При большом потоке раненых первостепенное значение имела медицинская сортировка, которая в большинстве случаев проводилась в момент поступления пострадавших в лечебное учреждение. В процессе сортировки выделяли 4 группы раненых в зависимости от степени шока, тяжести повреждения, наличия признаков острой дыхательной недостаточности, продолжающегося внутреннего кровотечении; состояний, требующих неотложной медицинской помощи на месте. Необходимо отметить, что не выделялись в отдельную группу так называемые «безнадежные» раненые. Все реанимационные мероприятия выполняли в максимально возможном объеме. Комплекс лечебных мероприятий складывался из реанимационных пособий, обезболивания, гемостатического лечения, ин-фузионно-трансфузионной терапии, симптоматического лечения и своевременного оперативного вмешательства. Медицинская сортировка осуществлялась с учетом тяжести состояния раненого, характера ранения и его осложнений, массовости поступления.
В операционное отделение направляли раненых, нуждавшихся в экстренном хирургическом лечении: в первую очередь раненых с напряженным гемопневмотораксом, подозрением на тампонаду сердца, продолжающимся наружным или внутренним кровотечением; во вторую очередь - раненых без нарушения витальных функций для проведения ПХО ран грудной стенки. В реанимационное отделение госпитализировали раненых, находящихся в состоянии шока, с нарушениями дыхания и гемодинамики, не нуждающихся в экстренном хирургическом пособии, а также раненых, которым было показано проведение предоперационной подготовки. В хирургическое отделение - раненых, нуждающихся в консервативном лечении, объем хирургического вмешательства у которых мог быть осуществлен в условиях перевязочной.
При оказании первичной специализированной медицинской помощи в момент поступления в стационар учитывался такой фактор, как шокогенность огнестрельной травмы, исходя из этого, первостепенной задачей, при посту-
MEDICAL SCIENCES
плении таких раненых, считалось адекватное обезболивание. При проведении анализа установлено, что не имели показаний к обезболиванию в момент поступления (стабильная гемодинамика, отсутствия выраженного болевого синдрома, отсутствие тахикардии) лишь 3% поступивших, в остальных 97% случаях такие показания были выявлены. С целью адекватного обезболивания применялось введение наркотических, ненаркотических анальгетиков, а также новокаиновые блокады. С целью обезболивания наиболее часто были использованы наркотические (промедол, морфий) - 46,7% наблюдений, ненаркотические анальгетики (анальгин, барал-гин) - 38,2% случаев, калипсол с реланиумом -15,1% наблюдений. В 95,5% случаях использовали подкожный и внутримышечный способ введения, внутривенный способ введения был использован в 4,5% наблюдениях. Среди других видов обезболивания следует отметить применение новокаиновой блокады (области перелома и межреберная), однако, данный метод не был широко применен и выполнялся в 12 (11,3%) случаях.
Одним из важнейших компонентов реанимационных мероприятий на этапе оказания первой врачебной помощи является проведение инфузионной терапии. Инфузионная терапия выполнялась у раненых с проникающими ранениями, при непроникающих ранениях с обширным повреждением мягких тканей даже при отсутствии признаков шока на момент осмотра. Преимущественно использовались кристалло-идные растворы (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы), кроме того, применялись коллоидные плазмозамени-тели - полиглюкин, инфузол, желатин, которые вливались в соотношении 1:2 к кристаллоидам. При проведении инфузионной терапии, ориентировались на то, что стремление к достижению нормальных показателей гемодинамики до окончательной остановки кровотечения может вызвать усиление кровотечения, вследствие этого подъем АД до физиологически нормальных цифр осуществлялся лишь у раненных с III степенью шока. Основная цель проведения инфузионной терапии - нормализация объема крови и стабилизация гемодинамики. Темп ин-фузионной терапии определялся состоянием
51
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
раненого, так при легком и среднетяжелом шоке количество жидкости вводили примерно в течение 1-4 ч, при тяжелом скорость значительно возрастала. Сначала вводился раствор по-лиглюкина в течение 30-40 мин. В том случае, если в течение первых 25-30 мин не удавалось поднять давление до 3/4, то скорость инфузии увеличивалась за счет введения раствора в две вены. Нами изучено влияние объема инфузион-ной терапии, проводившейся в догоспитальный этап на состояние раненых, которое оценивали по величине систолического и диастолического АД, частоты сердечных сокращений в догоспитальный этап и при поступлении в стационар. В результате проведенного анализа установлено, что не выявлено четкой зависимости показателей АД и пульса от разнообразия инфузионных сред, но определяется зависимость их от количества перелитой жидкости на ранних этапах оказания неотложной помощи. Назначение даже минимальных количеств плазмозамещаю-щих растворов (до 5 мл/кг массы тела) уже частично стабилизировало показатели центральной гемодинамики. Введение больших объемов инфузируемой жидкости способствовало стойкой стабилизации показателей на уровне до 80% возрастных показателей АД. Показатели гемодинамики и состояние раненого были тем лучше и стабильнее, чем раньше была начата инфузионная терапия.
Установление тяжести кровопотери являлось важной задачей. Оценка тяжести кровопотери осуществлялась по глубине нарушений гемодинамики, клиническим и гематологическим показателям на основании:
1) наружного осмотра раненого, его кожных покровов и слизистых оболочек;
2) определения частоты сердечных сокращений и измерения АД;
3) оценки сознания;
4) осмотра и аускультации грудной клетки;
5) рентгенологического исследования;
6) показателей гемоглобина и гематокрита;
7) катетеризации мочевого пузыря с измерением почасового диуреза;
8) обследования области поражения и кровотечения.
Определение величины кровопотери представляет определенные трудности, так как нет
достаточно информативного и быстрого метода для ее точного измерения. При истечении крови в плевральную полость имелась возможность более или менее точного определения объема кровопотери до операции путем выполнения плевральной пункции, дренирования плевральной полости, проведения рентгенологического исследования. В случаях наружного кровотечения или излития крови в мягкие ткани задача определения величины кровопотери усложнялась. Преимущество отдавалось простейшим и наименее трудоемким методам: определение величины кровопотери по гемодинамическим показателям (АД, ЧСС) и по концентрационным показателям крови (гематокрит, гемоглобин). В зависимости от объема излившейся крови и значений клинико-лабораторных показателей различали 4 степени тяжести. Качественным ухудшением показателей до критических значений характеризовался объем кровопотери более 15% долженствующего ОЦК. Более точным являлся гематокритный метод Moore, в котором используются показатели гематокрита или гемоглобина:
V = ОЦК х (Htn-Hts / Шц),
где V - величина кровопотери, ОЦК - возрастная норма ОЦК, Htn - норма гематокрита, HtB - гематокрит больного.
Чем больше дефицит ОЦК определялся потерей крови, тем более точными были данные, полученные с помощью расчетов. Параметры центрального венозного давления отражали состояние венозной системы. Понижение его свидетельствовало о дефиците ОЦК, а повышение -о переполнении венозной системы, связанное чаще с избыточным введением жидкости. Вместе с тем центральное венозное давление у некоторых больных оставалось нормальным даже при гиповолемии, что объясняется сокращением сосудов в начале травмы. У раненых с тяжелой кровопотерей период компенсации был непродолжителен, а переход происходил внезапно. Центральное венозное давление катастрофически снижалось, что было особенно характерно для раненых с потерей более 30% ОЦК. В диагностике степени тяжести учитывали также ряд клинических признаков. Так, при средней степени кровопотери отмечались жаж-
да, одышка, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. При тяжелой кровопотере наблюдалась выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, нитевидный пульс, холодный липкий пот, помрачение или полная потеря сознания. В процессе оказания неотложной помощи в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии активно включали реинфузию крови и гемотрансфузию. Интрао-перационные реинфузии были выполнены у 16 (15%) раненых, средний объем реинфузирован-ной крови составил 873,7 ± 212 мл. Применение реинфузии позволило в значительной мере сократить объем перелитой донорской крови, а, в ряде случаев, обойтись без гемотрансфузий. Осложнений, связанных непосредственно с ре-инфузией крови, не было. Противопоказанием для проведения реинфузии являлись инфицирование крови и высокая степень гемолиза. На основании полученных в результате исследования данных можно утверждать, что при выполнении реинфузии удается возвратить до 63 ± 7% от установленного объема кровопотери при огнестрельных ранениях груди. Этот факт позволяет считать реинфузию оправданным методом лечения, особенно в условиях крайнего дефицита донорской крови и ее компонентов. При этом раннее применение метода (в течение часа после ранения) позволяет избежать многих осложнений, в том числе и септических, на более поздних этапах лечения. Анализ причин отказа от реинфузии показал, что основными причинами стали: гемолиз - у 8 раненых, инфицирование крови - у 5, не установлена причина - у 12. Проведение гемотрансфузии было выполнено у 24 (22,6%) раненых, объем гемо-трансфузии составил в среднем 765,2 ± 63 мл. Основными показаниями для проведения гемо-трансфузии был шок, при острой кровопотери 15% ОЦК. Гемотрансфузия проводилась согласно общепринятым требованиям с выполнением всех установленных проб.
Одной из важных задач при поступлении раненых в грудь является устранение острой дыхательной недостаточности. Для этой цели проводили очищение верхних дыхательных путей, постановку воздуховода, в тяжелых случаях - интубацию трахеи. Интубация трахеи выполнена в 8,3% наблюдений у раненых
MEDICAL SCIENCES
с резко выраженной ОДН. Между тем, на момент поступления показания к интубации и ИВЛ имелись у 16,9% пострадавших. Показаниями служили уровень расстройства сознания и признаки аспирационного синдрома у 9,8% раненых, у 8,8% - низкие показатели АД и симптомы шока, у 3,5% - расстройство внешнего дыхания, у остальных - сочетание нескольких показаний. Отсюда можно сделать заключение, что первая врачебная помощь раненным в грудь в момент поступления была оказана в неполном объеме. После устранения механических причин острой дыхательной недостаточности при ее прогрессирующем течении проводили ИВЛ. Реальную опасность представляло проведение искусственной вентиляции у раненых с пневмотораксом до дренирования плевральной полости ввиду быстрого нарастания внутригруд-ного напряжения. Принципиальным являлось следующее положение: чем тяжелее состояние раненного в грудь, тем более ему была показана управляемая вентиляция легких с обогащением вдыхаемой смеси кислородом (30-50%), даже если напряжение углекислого газа в крови и не достигало критического уровня.
Параллельно с проведением реанимационных мероприятий, принимались решения о необходимости и объеме хирургического пособия на момент поступления, о необходимости и характере использования специальных методов исследования для уточнения диагноза.
Немаловажным фактом при оказании первой врачебной помощи при ранениях в грудь является исправление наложенных повязок. С учетом отсутствия опыта наложения окклю-зионных повязок при ранениях груди, в момент поступления 61 раненого с перевязкой раны, правильное наложение окклюзионной повязки было осуществлено лишь у 7 (6,6%). Все это потребовало исправления ошибок и наложения квалифицированной повязки после проведения адекватного обезболивания.
Из других мероприятий, проводившихся на данном этапе, следует отметить введение столбнячного анатоксина, антибиотиков, ингаляция кислорода.
Выполнение вышеописанных мероприятий осуществлялось либо в приемном отделении медицинской организации либо в условиях опе-
53
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
рационной или отделения реанимации, это зависело от тяжести состояния пострадавшего в момент поступления. Так, при проведении анализа установлено, что минуя приемный покой, было доставлено 72 (68%) раненых, т.е. больше половины от общего количества поступивших. Остальным 34 (32%) раненым оказание первой врачебной помощи проводилось в условиях приемного покоя. При этом, учитывая необходимость выполнения неотложных оперативных вмешательств, оказание первой врачебной помощи в качестве отдельного этапа старались не проводить.
В первые сутки после огнестрельного ранения груди важнейшей задачей было эффективное лечение острой кровопотери и травматического шока. Именно при огнестрельном ранении груди раннее начало лечения имело исключительное значение, так как способствовало частичному восстановлению гемодинамики и внешнего дыхания. Параллельно принимались решения о необходимости и объеме хирургического пособия на момент поступления, о необходимости и характере использования специальных методов исследования для уточнения диагноза.
На основании проведенного анализа нами разработан лечебно-диагностический алгоритм, у раненых с огнестрельными ранениями грудной клетки, который включает:
1. Восстановление проходимости дыхательных путей.
2. Устранение боли - введение наркотических анальгетиков.
3. Пункция или, по мере необходимости, адекватное дренирование плевральной полости.
4. Остановка кровотечения и восполнение кровопотери (реинфузия).
5. Инфузионная, антибактериальная и симптоматическая терапия.
Исключение составляли лишь пациенты с признаками интенсивного продолжающегося кровотечения, (ранения органов средостения, обширный дефект легкого, магистральные сосуды и т. д.) которые из приемного отделения направлялись сразу же в операционную, где вмешательство начиналось на фоне интенсивной терапии.
Основной задачей выполненной работы была оценка эффективности лечебной тактики в зависимости от срока оказания хирургической помощи.
Известно, что на характер течения послеоперационного периода и развитие летального исхода оказывает влияние фактор времени, т.е. время от момента получения ранения до доставки в медицинскую организацию, поэтому все раненные были разделены на две подгруппы: А - 62 (58,5%) раненных, поступивших в сроки до 1 ч после ранения груди, Б - 44 (41,5%) раненных, поступивших в сроки более 1 ч после ранения груди. В группе А средний возраст составил 35,4 ± 2,1 (М ± т) года, преобладали лица мужского пола, в группе Б также преобладали лица мужского пола (96%), средний возраст составил 31,6 ± 2,6 (М ± т) года. При этом проникающие ранения в группе А выявлены у 41 (66,1%) раненого, непроникающие -у 24 (38,7%). В 43 (69,4%) наблюдениях ранения имели левостороннюю локализацию, правосторонняя отмечена у 19 (30,6%) раненных. Преобладали пулевые ранения - у 53 (85,5%), осколочные отмечены в 9 (14,5%) наблюдениях. В 47 (75,8%) случаях ранения были одиночные, в остальных 15 (24,2%) - множественные. Повреждения внутренних органов были выявлены в 39 (62,9%) случаях, не было повреждений внутренних органов у 23 (37,1%) раненных. Среди раненых с проникающими ранениями груди в момент поступления осложнения выявлены у 35 (56,5%), при этом наиболее частыми были: открытый гемопневмоторакс -у 30 (48,4%), гемоторакс - у 3 (4,8%) и пневмоторакс - у 2 (3,2%). Среди раненых с пневмотораксом напряженный клапанный пневмоторакс развился у 6. В случае открытого гемопневмо-торакса огнестрельный дефект грудной стенки возникал в результате ранения крупными осколками или выстрела с близкого расстояния в пределах действия дополнительных повреждающих факторов. У 7 (11,3%) раненых крови и воздуха из плевральной полости при плевральной пункции и дренировании не было получено. В группе Б проникающие ранения были у 21 (44,7%) раненых, непроникающие -у 23 (52,3%). Преобладали пулевые ранения -у 38 (86,4%), осколочные отмечены у 6 (13,6%).
MEDICAL SCIENCES
Таблица 1 Распределение раненых дополнительных групп по степени тяжести повреждения
Степень тяжести повреждения Группа А Группа Б Всего (группа А+Б)
абс. % абс. % абс. %
Средняя 8 7,5 5 4,7 13 12,2
Тяжелая 34 32 23 21,6 57 53,7
Крайне тяжелая 17 16 19 17,9 36 33,9
Всего 59 55,6 47 44,3 106 100
В 28 (63,6%) случаях ранения были одиночные, в остальных 15 (34,1%) - множественные. Повреждения внутренних органов были выявлены у 21 (44,7%) раненого, не было повреждений внутренних органов - у 23 (52,3%). Среди раненых с проникающими ранениями груди в момент поступления осложнения выявлены у 12 (27,3%), при этом наиболее частыми были: открытый гемопневмоторакс - у 8 (18,2%), гемоторакс - у 2 (4,5%) и пневмоторакс -у 2 (4,5%) раненых.
Средняя тяжесть повреждения для группы А составила 2,8 ± 0,7, для группы Б - 2,9 ± 0,7, не обнаруживая различий между группами (£ = 0,57). Распределение по степени тяжести повреждения представлено в табл. 1.
Как видно из данных, представленных в табл. 1, состояние большинства раненых обеих групп в момент поступления было оценено как тяжелое.
Основными хирургическими вмешательствами при огнестрельных ранениях груди были ПХО раны, дренирование плевральной полости, широкая торакотомия с вмешательством на поврежденных органах. Проведение ПХО заключалось в туалете раневой поверхности, ревизии раневого канала, иссечении нежизнеспособных тканей, гемостазе, удалении инородных тел, сгустков крови, свободно лежащих отломков костей с последующим восстановлением анатомической структуры и рациональным дренированием.
Дренирование проводилось для удаления крови и воздуха из плевральной полости и с целью контроля интенсивности внутриплев-рального кровотечения. Наложение дренажа в большинстве случаев выполнялось под местной
анестезией, после небольшого разреза кожи мягкие ткани прокалывались троакаром после чего вводили трубку. Трубку фиксировали к коже швами, наложенными по краям раны. В большинстве случаев дренирование осуществлялось по Бюлау или с использованием активной аспирации. Средний срок дренирования составлял 5-7 дней. Показаниями для удаления дренажа являлись отсутствие поступления воздуха и крови из плевральной полости и отсутствие пневмоторакса. При этом считаем, что дренирование должно быть методом выбора при оказании помощи таким раненым, что связано не только с неоспоримыми преимуществами перед пункцией. Так, выполнение дренирования оказывает не только лечебный эффект, но и может быть использовано для контроля интенсивности поступления крови из плевральной полости, что необходимо при принятии решения для проведения торакотомии. Вместе с тем, полный отказ от применения пункции является неоправданным. Торакотомия выполнялась под интубационным наркозом, использовался переднебоковой доступ в пятом межреберье. После вскрытия плевральной полости удалялись сгустки крови, инородные тела, несвернувшаяся кровь собиралась черпаком в стерильную посуду для реинфузии. Необходимо отметить, что анализ проведенных торакотомий показал, что в 3,6% наблюдений проведение этой операции можно считать неоправданной. Виды и количество операций в двух анализируемых группах представлены в табл. 2.
Раненым группы А были выполнены следующие оперативные вмешательства: ПХО раны была произведена 50 (80,6%) раненым, 12 (19,4%) раненым ввиду крайне тяжелого состояния и наличия достоверных признаков
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Таблица 2 Характер и количество операций, выполненных при ранениях груди
Вид операции Группа А Группа Б
абс. % абс. %
ПХО 50 80,6 39 88,6
Торакотомия: 38 35,8 21 19,8
ушивание раны сердца 10 16,1 2 4,5
ушивание раны легкого 8 12,9 4 9,1
перевязка внутригрудной артерии 5 8,1 2 4,5
ушивание раны пищевода 2 3,2
атипичная резекция легкого 1 1,6 5 11,4
проникающего ранения груди ПХО не выполнялась, а была проведена экстренная торакото-мия. В процессе проведения ПХО у 24 (38,7%) раненых установлено непроникающее ранение груди. Таким пострадавшим выполнено ушивание, гемостаз и дренирование раны. Остальным 26 (41,9%) после проведения ПХО был дан наркоз и выполнена торакотомия, в процессе которой были выполнены следующие оперативные вмешательства: ушивание раны легкого -у 8 (12,9%); атипичная резекция легкого -у 1 (1,6%); перевязка артерии - у 5 (8,1%); ушивание раны сердца - у 10 (16,1%); ушивание раны пищевода - у 2 (3,2%). Во всех случаях торакотомия заканчивалась дренированием плевральной полости. Пункция плевральной полости до выполнения оперативного вмешательства произведена 42 (67,7%) раненым. Ре-инфузия крови выполнена 13 раненым.
Раненым группы Б были выполнены следующие оперативные вмешательства: ПХО раны была проведена 39 (88,6%) раненым, у 5 (11,4%) раненных ввиду крайне тяжелого состояния и наличия достоверных признаков проникающего ранения груди ПХО не выполнялась, а была проведена экстренная торакото-мия. При проведении ПХО у 23 (52,3%) раненых выявлено, что ранение носит непроникающий характер, в таких случаях проводились ушивание, гемостаз и дренирование раны. Остальным 16 (36,4%) после проведения ПХО был дан наркоз и выполнена торакотомия, в процессе которой были выполнены следую-
щие оперативные вмешательства: ушивание раны легкого - у 4 (9,1%); атипичная резекция легкого - у 5 (11,4%); перевязка внутригруд-ной артерии - у 2 (4,5%); ушивание раны сердца - у 2 (4,5%). Во всех случаях торакотомия заканчивалась дренированием плевральной полости. Пункция плевральной полости до выполнения оперативного вмешательства произведена 38 (86,4%) раненым. Реинфузия крови выполнена 3 раненым.
В ближайшем послеоперационном периоде у 53 (50%) раненых анализируемой группы отмечено развитие осложнений. У раненых группы А наибольшее количество осложнений -у 43 (72,8%) в группе с проникающими и у 34 (57,6%) в группе с непроникающими ранениями (проценты даны по отношению к количеству пациентов внутри группы). При этом пневмония развилась в 24 (40,6%) наблюдениях у пострадавших с проникающими ранениями. Развитие пневмонии зарегистрировано на 3-и сутки и в большинстве наблюдений на противоположной ранению стороне. В группе пострадавших с непроникающими ранениями пневмония отмечена у 18 (30,5%) раненых. В этой группе пневмония отмечена на стороне поражения, развитие этого осложнения можно связать с ушибом легкого.
Нагноение послеоперационной раны выявлено у 19 (32,2%) среди пострадавших с проникающими ранениями груди и у 16 (27,1%) среди пострадавших с непроникающими ранениями груди.
MEDICAL SCIENCES
Таблица 3 Факторы, способствующие развитию гнойных осложнений у пострадавших с огнестрельными ранениями груди
Фактор Число наблюдений
абс. %
Кровопотеря более 1000 мл 34 32
Ошибки при проведении ПХО 15 14,1
Торакотомия через рану грудной стенки 15 14,1
Ранение ребер, грудины в первично-инфицированной ране 9 8,4
Свернувшийся гемоторакс 8 7,5
Неадекватное дренирование плевральной полости 12 11,3
Длительное дренирование плевральной полости (более 7 сут.) 21 19,8
Экссудативный плеврит 27 25,4
Инородные тела плевральной полости, легкого, сердца, грудной стенки 6 5,6
Несостоятельность швов культи главного бронха 3 2,8
Перикардит развился у 3 (5%) среди пострадавших с ранениями сердца. Во всех наблюдениях перикардит носил серозно-фибринозный характер и на фоне консервативной терапии отмечена положительная динамика течения патологического процесса, постепенное стихание как системных, так и локальных воспалительных изменений.
Гнойный медиастинит развился у 2 (3,3%) пострадавших с ранением пищевода. При этом ранения были ушиты, однако, адекватно не были дренированы, что могло послужить причиной несостоятельности и развитием данного осложнения.
В ближайшем послеоперационном периоде у 47 (44,3%) раненых этой группы отмечено развитие осложнений. Основными осложнениями, развившимися у раненых данной группы, были гнойно-септические, при этом наибольшее количество - 29 (61,7%) выявлены в группе раненых с непроникающими ранениями и проявлялись нагноением послеоперационной раны. В группе раненых с проникающими ранениями данное осложнение отмечено у 18 (38,2%) больных.
Пневмония развилась у 16 (34%) пострадавших с проникающими ранениями, при этом в подавляющем большинстве развитие
пневмонии отмечено на противоположной стороне ранения, и у 15 (31,9%) пострадавших с непроникающими ранениями. При этом развитие пневмонии у пострадавших с непроникающими ранениями зарегистрировано на стороне ранения и может быть связано с ушибом легкого.
Перикардит развился у 1 (2,1%) раненого с проникающим ранением груди и сопутствующим ранением сердца, который имел также се-розно-фибринозный характер и был купирован на фоне проведения консервативной терапии.
Сепсис отмечен у 2 (4,2%) раненых с проникающими ранениями.
При проведении математического анализа, статистически достоверной разницы в обеих группах по количеству осложнений получено не было (р > 0,05). Из этого можно сделать заключение, что на развитие осложнений в данном случае оказывает влияние не только время доставки пострадавшего, но и другие факторы, анализ которых будет представлен ниже.
Анализ факторов, способствующих развитию гнойного процесса после огнестрельных ранений груди, показал, что у большинства раненых имелось сочетание нескольких способствующих факторов, которые были общими для развития одного осложнения (табл. 3).
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Как видно из данных представленных в табл. 3, развитию гнойных осложнений способствовали такие факторы, как кровопотеря более 1000 мл - 32%; экссудативный плеврит -25,4%; длительное дренирование плевральной полости (более 7 сут) - 19,8%. При этом такие факторы, как свернувшийся гемоторакс и несостоятельность швов культи главного бронха, способствовали развитию гнойных осложнений только в 7,5% и 2,8% соответственно. Из этого следует, что причины, способствующие развитию гнойных осложнений у пациентов анализируемой группы, можно отнести больше к организационным, нежели связанным с тактическими ошибками.
Следует отметить, что из общего количества оперированных с огнестрельными ранениями груди в 15 (14,1%) наблюдениях ПХО была выла выполнена с ошибками, среди основных -это недостаточно широкое иссечение мягких тканей, что не могло не послужить дополнительным фактором для развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, в первую очередь, гнойных.
Из общего количества поступивших раненых умерло 32 (30,1%). При этом в группе А -12 (11,3%), группе Б - 20 (18,6%) раненых. В результате анализа протоколов судебно-медицинских вскрытий установлено, что в группе А основной причиной летальных исходов явился шок - у 4 (10,5%) при проникающих и у 1 (4,7%) при непроникающих ранениях. Геморрагический шок стал причиной летального исхода у 2 (5,2%) пострадавших с проникающими ранениями груди. Следует отметить, что из 7 раненых с шоком в первые часы с момента поступления умерли 4.
Пневмония привела к летальному исходу -3 раненых, с проникающими ранениями -
1 (2,6%) и с непроникающими - 2 (4,5%) раненых. В большинстве наблюдениях смерть наступила на 7-8-е сутки.
Медиастинит стал причиной смерти у
2 (5,2%) раненых с ранениями пищевода, развитие данного осложнения было связано с несостоятельностью анастомоза.
В группе Б погибло 20 (18,6%) раненых, основной причиной летальных исходов у раненых данной группы была пневмония, развитие
которой отмечено у 13 (44,8%) пострадавших с проникающими ранениями груди и у 3 (10,3%) раненых с непроникающими ранениями.
Сепсис стал причиной смерти 2 (6,8%) раненых с проникающими ранениями груди.
Травматический шок привел к смерти 2 (6,8%) раненых с проникающими ранениями груди.
При анализе причин, приведших к летальному исходу у раненых с огнестрельными ранениями груди, можно выделить следующие: массивная кровопотеря, первичное инфицирование, торакотомия через первично-инфицированные раны грудной стенки, поздняя доставка.
Таким образом, проведенное исследование показывает, что огнестрельные ранения груди характеризуются высокими показателями летальности и послеоперационными осложнениями, которые зависят от времени доставки раненых, правильной диагностики и хирургической тактики. При этом основными недостатками в оказании помощи гражданскому населению с тяжелой огнестрельной травмой в условиях локального военного конфликта являются отсутствие системы догоспитальной помощи, должной инфраструктуры госпитального этапа, преемственности в лечении, реабилитации, возможности анализа результатов оказания помощи. Важным фактором является недостаточная подготовка персонала к оказанию помощи раненым с тяжелой сочетанной травмой.
Выводы
1. Проведенный анализ показал, что первичная специализированная помощь при огнестрельных ранениях груди должна включать: сортировку, обезболивание, гемостатическое лечение, инфузионно-трансфузионную терапию, симптоматическое лечение и своевременное оперативное вмешательство. В операционную направляют пострадавших, нуждавшихся в экстренном хирургическом лечении: в первую очередь раненных с напряженным гемопневмо-тораксом, подозрением на тампонаду сердца, продолжающимся наружным или внутренним кровотечением; во вторую очередь - раненых без нарушения витальных функций для проведения ПХО ран грудной стенки. В реанимационное отделение госпитализировали раненых,
находящихся в состоянии шока, с нарушениями дыхания и гемодинамики, не нуждающихся в экстренном хирургическом пособии, а также раненых, которым было показано проведение предоперационной подготовки. В хирургическое отделение - раненых, нуждающихся в консервативном лечении, объем хирургического вмешательства у которых мог быть осуществлен в условиях перевязочной.
2. Развитию гнойных осложнений способствовали такие факторы, как кровопотеря более 1000 мл - 32%; экссудативный плеврит -19,8%; длительное дренирование плевральной полости (более 7 сут) - 19,8%. При этом такие факторы, как свернувшийся гемоторакс и несостоятельность швов культи главного бронха, способствовали развитию гнойных осложнений только в 7,5% и 2,8% соответственно. Из этого следует, что причины, способствующие развитию гнойных осложнений у раненых анализируемой группы, можно отнести больше к организационным, нежели связанным с тактическими ошибками.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алишихов А.М., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы. Эндоскопическая хирургия. 2010; 5: 7.
2. Максин А.А., Валыка Е.Н., Пигин А.С. Принципы диагностики и хирургического лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой . Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2009; 2: 45-9.
MEDICAL SCIENCES
3. Масляков В.В., Дадаев А.Я., Керимов А.З., Куркин К.Г. Непосредственные результаты лечения огнестрельных ранений груди у детей. Новости хирургии. 2014; 22(3): 356-9.
4. Тарасенко В.С., Аркушенко В.А., Мхоян С.А. Хирургическая тактика при ранениях груди. Медицинский вестник Башкортостана. 2014; 3: 40-3.
5. Топчиев М.А., Плеханов В.И., Колегова А.С., Али-беков Р. С. Лечение торакоабдоминальных ранений . Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2011; 4: 194-6.
6. Lieber A. The value of thoracoscopy in thorax trauma. Chirurg. 2006; 10: 8-11.
REFERENCES
1. Alishihov A.M., Bogdanov D.Ju., Matveev N.L. Experience of use of endovideo surgical technologies in diagnostics and treatment of a torakoabdominalny trauma. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2010: 5; 7. (in Russian).
2. Maksin A.A., Valyka E.N., Pigin A.S. The principles of diagnostics and surgical treatment of victims with a torakoabdominalny trauma. Rossiyskiy medico-biologicheskiy vestnik imeni akademika I.P Pavlova. 2009: 2; 45-9. (in Russian).
3. Masljakov V.V., Dadaev A.Ja., Kerimov A.Z., Kurkin K.G. Direct results of treatment of gunshot wounds of a breast at children. Novosti khirurgii. 2014; 3(22): 35639. (in Russian).
4. Tarasenko V.S., Arkushenko V.A., Mhojan S.A. Surgical tactics at breast wounds. Medizinskiy vestnik Bashkortonstana. 2014; 3: 40-3. (in Russian).
5. Topchiev M.A., Plehanov VI., Kolegova A.S., Alibekov R.S. Treatment torakoabdominalnykh of wounds. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo chentra Sibirskogo otdeleniya medichinskikh nauk. 2011: 4; 40-3. (in Russian).
6. Lieber A. The value of thoracoscopy in thorax trauma. Chirurg. 2006; 10: 8-11.
Поступила 12 апреля 2017 Принята в печать 02 февраля 2018
