CC BY
48УДК 2305-0047.2016.4.379
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПУЛЕВЫХ РАНЕНИЙ ГРАЖДАНСКИХ ЛИЦ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЕННОГО ЛОКАЛЬНОГО КОНФЛИКТА
© 2019 А.Я. Дадаев 1, В.В. Масляков2, З.Б. Киндаров1, В.Г. Барсуков2, В.Р. Горбелик2, К.Г. Куркин2, С.Е. Урядов2, В.В. Воронов2
комплексный научно-исследовательский институт РАН, Грозный 2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Саратовский медицинский университет «Реавиз», Саратов
Цель: изучить медицинские аспекты лечения пулевых огнестрельных ранений гражданских лиц в условиях локального военного конфликта.
Материалы и методы. В данном исследовании проводится анализ оказания хирургической помощи 120 пострадавшим в возрасте от 17 до 30 лет, доставленным в стационарные отделения городской больницы № 9 города Грозного с 2000 по 2004 годы. Из 120 раненых изолированные ранения были выявлены в 57 (47,5 %), сочетанные - в 63 (52,5 %) наблюдениях. Большинство раненых в момент поступления имели тяжелое или крайне тяжелое состояния. Тяжесть обусловлена частотой сочетанных и множественных повреждений органов живота, объемом крово-потери, а также наличием шока. При этом в группе с изолированными повреждениями преобладали раненые со средней степенью тяжести, а группе с сочетанными - тяжелое и крайне тяжелое состояние.
Результаты. При ранениях груди из 86 раненых торакотомия была выполнена в 12 (10 %) наблюдениях, из них в 2 (1,6 %) случаях при изолированных ранениях и в 10 (8,3 %) при сочетанных ранениях. В ближайшем послеоперационном периоде у раненых этой группы было зарегистрировано развитие 38 (31,6 %) осложнений. Летальность составила 15 %. При ранениях живота в ближайшем послеоперационном периоде было зарегистрировано развитие 43 (35,8 %) осложнений, а летальность составила 45 %.
Представленное исследование показывает, что пулевые огнестрельные ранения гражданского населения в условиях локального венного конфликта характеризуются множественными и сочетанными повреждениями, что обусловливает тяжесть состояния раненых в момент поступления. Течение ближайшего послеоперационного периода при таких ранениях характеризуется высокими цифрами летальности и большим количеством осложнений.
Выводы. 1. При принятии решения о хирургическом вмешательстве при огнестрельных ранениях мирного населения в условиях локального конфликта наиболее важное значение имеют ориентиры ранения, тяжесть состояния, абсолютные признаки проникающего характера ранений. 2. Огнестрельные ранения гражданского населения в условиях локального военного конфликта чаще носит сочетанный характер, и отсутствие должной системы догоспитальной и госпитальной медицинской помощи, влекущее за собой отсутствие преемственности в лечении и постгоспитальной реабилитации в сочетании с недостаточно подготовленным медицинским персоналом являются главными недостатками в оказании хирургической помощи пациентам с соответствующими повреждениями.
Ключевые слова: вооруженный конфликт, огнестрельные ранения.
Введение. По понятным причинам огнестрельные ранения во время вооруженных конфликтов занимают существенную долю по тяжести и по частоте встречаемости и, несмотря на свою изученность, данная проблематика оставляет много вопросов для исследования [1-6]. В основном изучением огнестрельных ранений занимаются военные хирурги, лечебная тактика которых распределена на разные этапы по времени и дислокации. Оказываемая помощь также зависит от медицинской обстановки, от развития военных действий, от боевой обстановки [7]. Также оказание медицинской помощи зависит от локализации боевых действий. Если же они развиваются в городских условиях, то здесь возможностей, конечно же, больше и шире, когда есть возможность проведения лечебных мероприятий в соответствующих стационарах [8, 9, 10]. Таким образом, получается, что результаты лечения зависят от самых различных факторов и порой у разных исследователей могут быть несопоставимы.
Цель: изучить медицинские аспекты лечения пулевых огнестрельных ранений гражданских лиц в условиях локального военного конфликта.
Материалы и методы. В данном исследовании проводится анализ оказания хирургической помощи 120 пострадавшим в возрасте от 17 до 30 лет, доставленным в стационарные отделения городской больницы № 9 города Грозного с 2000 по 2004 годы.
Критериями включения были: огнестрельные ранения груди, живота, сочетанные повреждения с одновременным ранением груди и живота.
Критерия исключения: дети до 17 лет, раненые с сочетанными огнестрельными ранениями головы, шеи и конечностей.
Из общего количества раненых мужчин было 109 (90,3 %) человек, женщин - 11 (9,1 %) раненых. Средний возраст составил 24,7 ± 6,3 лет.
Оценка состояния раненых в момент поступления в стационар осуществлялась ретроспективно по историям болезни по шкале «ВПХ-СП» [11]. Согласно данной шкале, выделяли четыре степени тяжести - это легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая степень тяжести состояния.
Все ранения были пулями различного калибра.
Данные, полученные в результате исследования, статистически обрабатывались с вычислением непараметрических и параметрических критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых группах с использованием программы «^айБйса 7.0». Коэффициент корреляции (г) использовался для определения корреляционной зависимости между разными переменными значениями признаков. Значение коэффициента корреляции (г) от 0 до ±0,29 означало слабую степень взаимосвязи, значение коэффициента корреляции (г) от 0,3 до ±0,69 означало среднюю степень взаимосвязи, и значение от 0,7 до 1,0 означало сильную взаимосвязь.
Результаты и обсуждение. Из 120 раненых изолированные ранения были выявлены в 57 (47,5 %), сочетанные - в 63 (52,5 %) наблюдениях. Распределение раненых в зависимости от локализации ранения представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение раненых в зависимости от локализации ранения
Характер повреждений, нанесенных пулей Количество ранений
Абс. число %
Изолированные ранения живота 34 28,3
Изолированные ранения груди 23 19,2
Сочетанные ранения груди и живота 63 52,5
Всего 120 100
Как видно из данных, представленных в табл. 1, количество раненых с изолированными и сочетанными повреждения было примерно одинаково.
При изолированных повреждениях груди в момент поступления был выявлен открытый пневмоторакс в 12 (10 %) наблюдениях, клапанный пневмоторакс - в 3 (2,5 %) случаях, еще в 8 (6,6 %) наблюдениях в момент поступление были отмечены признаки продолжающегося кровотечения, обусловленное ранением сердца. Из 63 раненых с сочетанными повреждениями, сочетанные ранения с повреждением одной анатомической области были отмечены в 12 (10 %) наблюдениях; сочетанные ранения с повреждением двух анатомических областей - у
21 (17,5 %) раненого; сочетанные ранения с повреждением трех и более анатомических областей - в 30 (25 %) случаях.
Распределение раненых по тяжести состояния в момент поступления при изолированных и сочетанных повреждениях представлено на рис. 1.
Как видно из данных, представленных на рис., большинство раненых в момент поступления имели тяжелое или крайне тяжелое состояния. Тяжесть обусловлена частотой сочетанных и множественных повреждений органов живота, объемом кровопотери, а также наличием шока. При этом в группе с изолированными повреждениями преобладали раненые со средней степенью тяжести, а группе с сочетанными - тяжелое и крайне тяжелое состояние.
Рис. 1. Распределение раненых по тяжести состояния в момент поступления при изолированных и сочетанных повреждениях. Примечание: * - знак статистической достоверности (р < 0,05)
В абсолютном большинстве случаев раненые доставлялись в больницу либо родственниками, либо случайными прохожими на попутном транспорте, причем доставлялись, минуя приемное отделение, прямо в стационарное отделение или операционный блок, где проводился осмотр раненого и подготовка к хирургическому вмешательству. Если же обнаруживалась эвентрация кишок или сальника в рану, признаки паренхиматозного кровотечения или кровотечения, связанного с повреждением полого органа, то сразу же решался вопрос об экстренном хирургическом вмешательстве. В операционной проводили осмотр всей поверхности тела с целью выявления локализации ранений в ходе подготовки к операции. Нужно обозначить, что в условиях ограниченных диагностических возможностей огромное значение имеют признаки огнестрельных ранений органов груди и живота - это кровохарканье, всасывание воздуха через рану, эмфизема, наличие кишечного содержимого или содержимого желудка в ране, наличие петель кишок в ране, локальный статус и т.д. Данные симптомы позволяют оперативно определить проникающий или непроникающий характер ранений. Частота встречаемости основных симптомов у раненых представлены в табл. 2.
Как видно из данных, представленных в табл. 2, наличие достоверных признаков проникающего ранения в момент доставки было выявлено у 60 (50 %) раненых, из них у 23 (19,1 %) при изолированных ранениях и у 37 (30,8 %) при сочетанных ранениях. Наличие достоверных признаков проникающего ранения, нестабильная гемодинамика являлись показанием для выполнения лапаротомии или/и торакотомии без проведения первичной хирургической обработки (ПХО), всего таких раненых было 74 (61,6 %), из них 28 (23,3 %) при изолированных по-
вреждениях и в 46 (38,3 %) при сочетанных повреждениях. В остальных случаях выполнение оперативного лечения начиналось с выполнения ПХО раны под местной анестезией.
Таблица 2
Частота встречаемости основных симптомов у раненых
Симптомы Частота встречаемости
Абс. число %
Кровохарканье 45 37,5*
Всасывание воздуха через рану 19 15,8
Подкожная эмфизема 21 17,5
Наличие петель кишок или сальника в ране 28 23,3*
Выделение патологического содержимого в рану 13 10,8
Примечание: * - знак статистической достоверности (р < 0,05).
При ранениях груди из 86 раненых торакотомия была выполнена в 12 (10 %) наблюдениях, из них в 2 (1,6 %) случаях при изолированных ранениях и в 10 (8,3 %) при сочетанных ранениях. Показаниями для выполнения этого вида оперативного лечения являлись признаки ранения сердца в 8 наблюдениях, признаки ранения пищевода в 2 случаях и признаки продолжающегося кровотечения в 2 случаях. Были выполнены следующие виды оперативного лечения: ушивание раны сердца - в 6 (5 %) случаев; ушивание раны пищевода - в 2 (1,6 %) наблюдениях; атипичная резекция легкого - в 2 (1,6 %) случаях; еще в 2 (1,6 %) наблюдениях проведение торакотомии можно считать неоправданной. В остальных 74 (61,6 %) наблюдениях было проведено дренирование плевральной полости.
В ближайшем послеоперационном периоде у раненых этой группы было зарегистрировано развитие 38 (31,6 %) осложнений. Количество осложнений у раненых с огнестрельными ранениями груди в ближайшем послеоперационном периоде представлено в табл. 3.
Как видно из данных, представленных в табл. 3, большее количество осложнений - 24 (20 %) зарегистрировано в группе с сочетанными ранениями.
Таблица 3
Количество осложнений у раненых с огнестрельными ранениями груди в ближайшем послеоперационном периоде
Характер Количество осложнений в группах
осложнения Изолированные ранения Сочетанные ранения
Абс. число % Абс. число %
Пневмония 8 6,6 16 13,3
Медиастинит - - 1 1,2
Экссудативный плеврит 4 3,3 6 5
Миокардит 2 1,6 1 1,2
Всего 14 11,6 24 20
В ближайшем послеоперационном периоде у раненых этой группы зарегистрировано 18 (15 %) летальных исходов. Причины и количество летальных случаев представлены в табл. 4.
Как видно из данных, приведенных в табл. 4, наибольшая летальность зарегистрирована в группе с сочетанными травмами, что объясняется тем, что в момент поступления в этой
группе преобладали более тяжелые раненые, а наличие сочетанных повреждений, большего объема кровопотери, закономерно приводит к увеличению летального исхода.
Таблица 4
Количество летальных случаев у раненых с огнестрельными ранениями груди в ближайшем послеоперационном периоде
Причина летального исхода Количество летальных исходов в группах
Изолированные ранения Сочетанные ранения
Абс. число % Абс. число %
Геморрагический шок 2 1,6 2 1,6
Травматический шок 1 1,2 4 3,3
Пневмония 4 3,3 3 2,5
Сепсис - - 2 1,6
Всего 7 5,8 11 9,1
При огнестрельных ранениях живота в целях диагностики ранений органов брюшной полости проводился осмотр пострадавших, проводилось физикальное обследование раненых. При необходимости выполняли диагностическую микролапаротомию, из-за отсутствия показаний, лапароцентез данным пострадавшим не проводился. В тех случаях, когда имелись явные признаки внутрибрюшного кровотечения, разрыва полых или паренхиматозных органов, что определенно говорило в пользу проникающего ранения раны, то мы не прибегали к дополнительным методам исследования. В определенных случаях, когда клиника ранения была стерта, но имелись явные признаки проникающего ранения живота, такие как два раневых отверстия (входное и выходное) без признаков повреждения внутренних органов, либо одно входное отверстие, проводилась диагностическая микролапаротомия. В этом случае представлялось возможным выявить наличие патологического содержимого, его характер. Сам факт наличия в свободной брюшной полости такого содержимого уже является прямым признаком проникающего ранения живота. Экстренное хирургическое вмешательство является единственно правильным решением для оказания хирургической помощи больным с огнестрельным ранением живота. Данное вмешательство преследует цели как диагностики, так и лечебного процесса для устранения повреждения внутренних органов, кровотечения. В таких случаях время имеет очень важное значение. Время, которое проходило с момента поступления пациента в стационар до лапаротомического разреза составляло 18 ± 6 минут. Самым частым доступом являлась срединная лапаротомия, которая позволяла решать все задачи, начиная с ревизии внутренних органов и заканчивая их ушиванием при необходимости, согласно всем канонам хирургии. Распределение ранений внутренних органов живота при изолированных и сочетанных огнестрельных ранениях представлено в табл. 5 (процент дан от общего количества раненых).
Как видно из данных, представленных в табл. 5, в группе раненых с сочетанными повреждениями преобладали повреждения внутренних органов. Объем оперативного вмешательства носил индивидуальный характер, по возможности стараясь сохранить орган, либо выполняя его резекцию. В случае ранении полых органов (желудок, тонкая кишка), осуществляли их ушивание, при повреждении тонкой кишки в 82 % случаев пришлось пойти на резекцию соответствующего участка кишечника с наложением анастомоза «бок в бок». У 65 % пациентов с ранением толстой кишки пришлось накладывать стому.
Таблица 5
Распределение ранений внутренних органов живота при изолированных и сочетанных огнестрельных ранениях
Поврежденный Количество ранений в группах
орган Изолированные ранения Сочетанные ранения
Абс. число % Абс. число %
Желудок 1 0,8 7 5,8*
Тонкая кишка 12 10 10 8,3
Толстая кишка 2 1,6 5 4,1*
Печень 9 7,5 13 10,8*
Поджелудочная железа - - 5 4,1
Почка - - 10 8,3*
Селезенка 1 0,8 7 5,8*
Всего 25 20,8 57 47,5*
Примечание: * - знак статистической достоверности (р < 0,05).
В ближайшем послеоперационном периоде в этой группе раненых было зарегистрировано развитие 43 (35,8 %) осложнений, характер и количество которых представлено в табл. 6 (от общего количества раненых).
Таблица 6
Количество осложнений у раненых с огнестрельными ранениями живота в ближайшем послеоперационном периоде
Характер осложнения Количество осложнений в группах
Изолированные ранения Сочетанные ранения
Абс. число % Абс. число %
Пневмония 6 5 12 10*
Посттравматический панкреонекроз - - 2 1,6
Ранняя спаечная непроходимость 1 0,8 2 1,6
Перитонит 2 1,6 10 8,3*
Инфильтрат брюшной полости 4 3,3 4 3,3
Всего 13 10,8 30 25*
Примечание: * - знак статистической достоверности (р < 0,05).
Таблица 7
Количество летальных случаев у раненых с огнестрельными ранениями живота в ближайшем послеоперационном периоде
Причина летального Количество летальных исходов в группах
исхода Изолированные ранения Сочетанные ранения
Абс. число % Абс. число %
Геморрагический шок 6 5 12 10*
Травматический шок 4 3,3 10 8,3*
Пневмония 1 0,8 8 6,6*
Посттравматический панкреонекроз - - 2 1,6
Перитонит - - 4 3,3
Сепсис 1 0,8 6 5
Всего 12 10 42 35*
Примечание: * - знак статистической достоверности (р < 0,05).
Выводы:
1. При принятии решения о хирургическом вмешательстве при огнестрельных ранениях мирного населения в условиях локального конфликта наиболее важное значение имеют ориентиры ранения, тяжесть состояния, абсолютные признаки проникающего характера ранений.
2. Огнестрельные ранения гражданского населения в условиях локального военного конфликта чаще носит сочетанный характер, и отсутствие должной системы догоспитальной и госпитальной медицинской помощи, влекущее за собой отсутствие преемственности в лечении и постгоспитальной реабилитации в сочетании с недостаточно подготовленным медицинским персоналом являются главными недостатками в оказании хирургической помощи пациентам с соответствующими повреждениями.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бисенков Л.Н. Хирургия минно-взрывных ранений. - СПб., 1993.
2 Герасимов Г.Л., Полушин Ю.С., Терентьев П.П. Опережающая интенсивная терапия при огнестрельных ранениях живота // Анестезиология и реанимация. - М., 1998. - С. 16-19.
3 Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н. Торакоабдоминальные ранения. - СПб., 1995.
4 Хряков А.С., Есетов А.К., Разумов А.Н., Шубин Ю.В. Сквозное огнестрельное ранения живота с множественными повреждениями внутренних органов // Хирургия. - 2005. - № 10. - С. 65-66.
5 Bellamy R.F., Zajtchuk R. The evolution of wound ballistics: a brief history // Textbook of militaru medicine. -Washington. Part 1. - 1991. - V. 5. - P. 83-105.
6 Coupland R.M., Howell P.R. An experience of war surgery and wounds presenting after 3 days on tbe border of Afghanistan, Injury. 1988; 19: 259-262.
7 Брюсов П.Г., Ревской А.К., Курицин А.Н. Огнестрельный перитонит // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: сб. науч. тр. - СПб., 1995. - С. 19-20.
8 Масляков В.В., Барсуков В.Г., Усков А.В. Результаты оказания медицинской помощи гражданскому населению с огнестрельными ранениями шеи в условия локального военного конфликта // Медицина в Кузбассе. -2016. - № 4. - С. 24-30.
9 Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Гончаров А.В., Пашковский Э.В. Травматический шок как одна из клинических форм острого периода травматической болезни // Вестн. хир. - 2004. - № 6. - С. 52-54.
10 Ерюхин И.А., Алисов П.Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота. Вопросы механогенеза, диагностической и лечебной тактики по опыту оказания хирургической помощи раненым во время войны в Афганистане (1980-1989 гг.) // Вестн. хир. - 1998. - № 1. - С. 53-61.
11 Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Ващенков В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести травм // Воен.-мед. журн. - 1996. - Т. 317. - № 10. - С. 25-34.
Рукопись получена: 5 марта 2019 г. Принята к публикации: 14 марта 2019 г.
