CC BY
64
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТОРАКОСПИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ
Ю.Л. Шевченко, П.Г. Брюсов, А.Л. Левчук
Национальный медико-хирургический Центр имени НИ. Пирогова
Целью исследования явилась разработка системы оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными огнестрельными ранениями груди, позвоночника и спинного мозга, в условиях локального вооружённого конфликта. Сочетанные огнестрельные ранения груди, сопровождающиеся одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела, представляют актуальную проблему современной медицины, так как в общей структуре огнестрельных ранений их доля составляет 21,6%, а летальность при данном виде боевой травмы достигает 32,4%. Раннее выявление ведущего повреждения и своевременная диагностика смены ведущего звена патогенеза при сочетанных огнестрельных ранениях груди дают возможность выработать правильный диагностический алгоритм и рациональную хирургическую тактику.
Введение
Актуальность хирургии повреждений в последние десятилетия быстро возрастает. Это связано с развитием научно-технического прогресса, постоянно возникающими в разных регионах планеты локальными военными конфликтами, в которых нередко используются современные виды оружия, обладающие мощным поражающим действием, возрастающей индустриализацией, способствующей увеличению тяжёлого производственного и бытового травматизма, значительным ухудшением криминогенной обстановки и с участившимися крупными катастрофами, что в целом ведёт к увеличению тяжести повреждений, абсолютное большинство которых приобретает множественный, сочетанный и комбинированный (многофакторный) характер. Значительную долю в этой проблеме занимают огнестрельные ранения, которые в наши дни перестали быть редким явлением. Усилиями зарубежных и отечественных исследователей проведено глубокое изучение огнестрельных ранений различных локализаций. Вместе с тем остаётся недостаточно изученной проблема множественных и сочетанных ранений груди, хотя ряд разделов в этой области изучены достаточно глубоко: торакоабдоминальные ранения [1]. Наряду с большими успехами, достигнутыми в изучении патогенеза и методов лечения изолированных огнестрельных ранений груди [1-3, 6, 10], имеется много неясных и дискуссионных вопросов при диагностике и лечении сочетанных огнестрельных ранений данной локализации. При оказании помощи таким пострадавшим при внезапном массовом их возникновении в экстремальных ситуациях приходится соприкасаться огромному количеству практических хирургов. Поэтому изучение, разработка и обсуждение актуальных вопросов хирургии сочетанных огнестрельных повреждений груди приобретает особую значимость.
В период второй мировой войны на долю изолированных ранений груди приходилось 1-12%, тогда как сочетанные ранения груди составили 14,2%. Близкие к этим цифрам фигурируют в статистических отчётах последующих локальных войн: в Корее (1950-1951) ранения груди среди военнослужащих отмечались в 8% от общего числа раненых, во Вьетнаме (1964-1974) - 5%, на Ближнем Востоке (1970-1974) - 10%, в Афганистане (1979-1989) - 9,6%, в Чеченской Республике (1994-1996) - 8,6%. Величина сочетанных и множественных огнестрельных ранений груди в современных локальных конфликтах значительно выше от 18% до 47%. Вопросы же оказания помощи этому контингенту раненых не могут считаться окончательно решёнными, о чём свидетельствуют высокая летальность
- 42,8%, а также увольняемость этой категории раненых
- 93,5%. Важность рассматриваемой проблемы заключается в исключительной тяжести расстройств основных жизненных функций, в первую очередь, кровообращения и дыхания, часто сопутствующих проникающим ранениям груди и множественным переломам грудного скелета. Поэтому многие пострадавшие погибают непосредственно на поле боя (47,1%), а у значительной части раненых летальный исход наступает в ближайшие дни после ранения (18,4%). За годы второй мировой войны число умерших на поле боя только от изолированных проникающих ранений груди составило более 21% по отношению ко всем умершим от ран. Другое обстоятельство, определяющее важность проблемы ранений груди, - это высокая частота и тяжесть возникающих в последующем инфекционных осложнений (эмпиема плевры, абсцесс и гангрена лёгкого, сепсис и пневмония, бронхиальные свищи). Так, в годы первой мировой войны (1914-1915 г.) летальность от тяжёлых гнойных осложнений ранений груди составила 60%, во время боёв на реке Халкин-Гол (1940 г.) - 26,9%, во второй мировой войне - 50%.
С появлением в современных войнах большого количества скорострельного, высокоточного огнестрельного оружия, применением кассетных снарядов, гранат и мин, значительно видоизменилась качественная характеристика огнестрельных ранений в пользу увеличения сочетанных и множественных повреждений. Однако, наряду с большими успехами, достигнутыми в изучении патогенеза и методов лечения изолированных огнестрельных ранений различной локализаций, имеется много неясных и дискуссионных вопросов при диагностике и лечении сочетанных огнестрельных ранений, в том
числе повреждений грудной клетки и органов грудной полости в сочетании с ранениями других сегментов и органов. Это касается отсутствия единой классификации боевой сочетанной травмы груди, недостаточным исследованием вопроса об особенностях течения и способах лечения травматической болезни при данной патологии. Многофакторность и множественность современных со-четанных ранений груди привели к формированию принципиально новых взглядов на их патогенез и лечение, основанных на концепциях: «взаимного отягощения» и «смены ведущего звена патогенеза сочетанного ранения», зависящих от таких патогенетических факторов травматической болезни, как острая кровопотеря, острая сердечная и дыхательная недостаточность, острое нарушение функции головного мозга, ранний травматический эндотоксикоз, патологическая синхронная импульсация из множественных очагов повреждения. Такой подход к сочетанным ранениям груди ставит целый ряд глубоких научных проблем, которые сейчас являются наиболее актуальными для военно-полевой хирургии, ввиду учащения локальных вооружённых конфликтов, связанных с обострением межнациональных отношений и ростом преступности в стране.
Таким образом, высокая частота сочетанных огнестрельных ранений груди в современных войнах, высокая летальность от них, значительные трудности в диагностике и лечении, частота развития разнообразных осложнений, с одной стороны, и отсутствие единой классификации, современных способов диагностики и единого подхода к вопросам хирургического лечения при данной патологии, с другой стороны, ставят изучаемый вопрос в ряд наиболее актуальных современных научных проблем военно-полевой хирургии.
Целью исследования явилась разработка системы оказания хирургической помощи пострадавшим с соче-танными огнестрельными ранениями груди, позвоночника и спинного мозга в результате изучения особенностей патогенеза и клинического течения раневой (травматической) болезни, возможностей использования современных лечебно-диагностических методов на основе анализа результатов лечения данной категории раненых в локальном вооружённом конфликте.
Материалы и методы исследования
В ходе боевых действий в Чеченской Республике с января по май 1995 г. квалифицированная хирургическая помощь оказана 4476 пострадавшим в возрасте от 17 до 44 лет. Все они получили огнестрельные ранения различной локализации, 47% из них носили сочетанный характер. Ранения в грудь имели место у 497 (11,1%) военнослужащих. Сочетанные ранения груди составили 6,1% (290 пострадавших). Кроме этого в 32 ЦВМКГ с января 1995 г. по декабрь 2005 г. оказана специализированная медицинская помощь 196 раненым с сочетанными огнестрельными ранениями груди и позвоночника. Произведен ретроспективный углубленный анализ историй болезни
235 раненых с прослеживанием отдаленных результатов у 160 пострадавших (через 1-8 лет), лечившихся в различных госпиталях страны после эвакуации с сочетанными огнестрельными ранениями груди и позвоночника, одним или несколькими ранящими снарядами с повреждением нескольких областей тела, включающих травму органов грудной полости и спинного мозга. Информация из историй болезни в формализованном виде включала 290 признаков, которые учитывались в нашей работе на протяжении всего периода лечения и реабилитации раненых. В практической деятельности оценка тяжести сочетанного ранения груди производилась путем сопоставления диагноза конкретного раненого с перечнем повреждений шкалы «ВПХ-П (ОР)», ранжированных от 0,05 до 19 баллов. К сожалению, эти методики довольно громоздки и неудобны для применения в условиях боевой обстановки, особенно при массовом поступлении раненых, что не позволяет внедрить их в работу военно-полевых госпиталей. Поэтому в процессе работы и на основании математической обработки информации мы пришли к выводу, что наибольшей информативностью при проведении противошоковых мероприятий и определения «ведущего звена патогенеза» сочетанного огнестрельного ранения груди являются: уровень нарушения сознания, шоковый индекс, частота дыхания и показатели красной крови (в частности - гематокрит). А основными критериями в проведении первичной ориентировочной сортировки раненых и выявления «доминирующей» патологии, определяющую их тяжесть состояния, нами были выбраны основные критерии травматического шока и периодов травматической (раневой) болезни, принятые в военно-полевой хирургии. Необходимо заметить, что при сортировке раненых с сочетанными ранениями груди в 75% привлекались нейрохирурги, травматологи, сосудистые хирурги, реаниматологи.
Результаты исследования и их обсуждение
Наибольшую проблему при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации представляла группа тяжелых сочетанных торакокраниальных (16,9%) и то-ракоабдоминальных (19%) ранений. Оказалось, что чаще других в качестве компонента тяжелых сочетанных ранений груди выступали повреждения конечностей (40%) и живота (19%). Однако доминирующими повреждениями при сочетанных огнестрельных ранениях груди оказались: в 40,5% наблюдений - повреждения живота, в 15,7% - черепа, в 11,3% - конечностей, в 5,3% - позвоночника с повреждением спинного мозга. Травматический шок диагностирован в 92% случаев, причем шок 3 степени и терминальные состояния отмечались в 47%, что свидетельствовало о тяжести данного вида повреждений, обусловленного синдромом «взаимного отягощения». Тяжесть торакального ранения определялась в большинстве случаев травмой легочной ткани (64,5%), наличием гемо- и пневмоторакса (21,1%), продолжающимся вну-триплевральным кровотечением (3,4%), дыхательной
недостаточностью (4,3%), ушибом сердца (1,7%) и дислокацией средостения при напряженном пневмотораксе (1,2%). Необходимо отметить, что при ранениях груди причиной смерти на догоспитальном этапе были: в 29,1% случаев - неостановленное внутриплевральное кровотечение из сосудов грудной стенки, средостения и легкого, в 7,8% - кровотечение при торакоабдоминальном характере ранения, в 3,3% - напряженный пневмоторакс, в 2,4%
- асфиксия на фоне обтурации дыхательных путей.
Медицинская помощь в первые сутки при огнестрельной торакальной травме включала: борьбу с шоком, гемо- и плазмотрансфузии, раннее и полноценное дренирование плевральной полости двумя трубками диаметром 2 см во втором межреберье по срединно-ключичной и в шестом-седьмом межреберьях по задней подмышечной линии, санацию трахеобронхиального дерева и поддержание проходимости дыхательных путей, скорейшее расправление легкого, герметизацию и стабилизацию грудной клетки, антимикробную и поддерживающую терапию. Однако сочетанность торакального ранения требовала немедленного выделения ведущей жизнеугрожающей патологии, на диагностику и лечение которой были направлены в первую очередь реанимационные мероприятия. Выведение пострадавших из шока и нормализация жизненно важных функций в первые сутки после ранения не в полной мере решают проблему лечения сочетанной огнестрельной травмы груди, поскольку в постшоковом периоде встают не менее значительные проблемы по профилактике и лечению недостаточности систем и органов, осложнений травмы.
Результаты клинико-физиологических, биохимических и иммунологических исследований позволили установить, что при тяжелых огнестрельных ранениях развивается травматическая болезнь или, так называемая,
- раневая ее форма. Она характеризуется патологическими и компенсаторно-приспособительными процессами, наступающими в организме после тяжелой механической травмы. Особенности огнестрельной травматической болезни состоят в большей выраженности функциональных и метаболических нарушений, в более длительной активности механизмов срочной адаптации, которая продолжается свыше 10 суток, и включении долговременных адаптационных процессов (после 30 суток). В течение травматической болезни при сочетанной огнестрельной травме груди объективно определяются четыре периода: первый - острых нарушений жизненно важных функций продолжительностью от 4 до 12 часов. Второй - относительной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся от 12 до 48 часов. Третий - максимальной вероятности развития осложнений ранения продолжительностью от 3 до 10 суток. Четвертый - полной стабилизации жизненно важных функций, начинающийся с 11-х суток и продолжающийся до выздоровления пострадавшего. Течение данного вида травматической болезни характеризовалось тремя типами: первый - неосложненное течение (40,8%), второй - осложненное течение (52,4%),
который в 31% случаев завершался выздоровлением, а в 21,4% - летальным исходом, третий - неблагоприятное течение с быстро развивающимся смертельным исходом (6,8%). В первом периоде течения раневого процесса до относительно устойчивой стабилизации важнейших функций организма, прежде всего системного кровообращения, летальный исход наступил у 18% пострадавших на фоне травматического шока, острой дыхательной недостаточности, массивной кровопотери. Постшоковый период ранних осложнений характеризовался выраженной неустойчивостью функций организма вследствие непосредственного повреждения тканей и органов или нарушения их функций в результате гипоксии, угнетения неспецифического иммунитета, анемии, полиорганной недостаточности, воспалительных легочных осложнений, травматического токсикоза. 40% пострадавших с сочетанными огнестрельными ранениями груди, выведенных из шока, несмотря на интенсивное комплексное лечение в этом периоде погибли, преимущественно от различного рода осложнений (пневмония, травматический пуль-монит, тромбоз, эмболия, отек легких). Третий период поздних осложнений проявлялся частичным восстановление функций организма, с возникновением вторичных нарушений (гнойные осложнения), вызванных неполноценным кровоснабжением тканей, явлениями локальной гипоксии, грубыми отклонениями в обменных процессах и гомеостазе (абсцесс легких, эмпиема плевры, перитонит, гнойный посттравматический менингоэнцефалит, сепсис, анаэробная инфекция, осложненные острые язвы желудочно-кишечного тракта, раневое истощение). Эти осложнения в меньшей степени явились причинами летального исхода (7%), однако вели к инвалидизации пострадавших. Четвертый период реабилитации характеризовался постепенным восстановлением функций организма, приводящим к выздоровлению или инвалидности.
Следует отметить важность второго и третьего периода раневой болезни при сочетанной огнестрельной травме, так как именно в эти периоды возможна « смена ведущего звена патогенеза» сочетанного ранения в динамике травматической болезни. В наших исследованиях у раненых с сочетанной огнестрельной травмой груди этот феномен наблюдался в 59,4% случаев во втором и третьем периодах при торакокраниальных и торако-абдоминальных ранениях. В четвертом периоде смена ведущего звена патогенеза наблюдалась у 43% раненых с торакоспинальными ранениями и сочетанными повреждениями груди и конечностей. Следует особенно отметить группу раненых с огнестрельными ранениями груди в сочетании с повреждениями нескольких (более двух) областей. В наших наблюдениях это была наиболее тяжелая группа пострадавших (10,3%), у которых смена ведущего звена патогенеза травматической болезни наблюдалась несколько раз и требовала целенаправленного патогномоничного изменения алгоритма лечения. Летальность в этой группе была наибольшей и составила
64,8%, более половины из которых погибли в первом периоде травматической болезни.
Выделение четырех периодов травматической болезни статистически обоснованно и несет существенную тактическую нагрузку. В первом периоде с помощью реанимационных и хирургических мероприятий устраняются острые нарушения жизненно-важных функций и осуществляется их стабилизация на уровне, достаточном для выполнения отсроченных оперативных вмешательств. Очередность выполнения оперативных вмешательств определялась с учетом доминирующих, конкурентных или сопутствующих по степени жизнео-пасности ранений, общего состояния раненого, а также периода травматической болезни. Соответственно этой градации раненым выполнялись последовательно четыре типа операций: неотложные, срочные, отсроченные и плановые. Неотложные операции (неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи) выполнялись по поводу ранений, создававших реальную угрозу жизни раненых. Отказ от этих операций вел к смертельному исходу или развитию крайне тяжелых осложнений. Они выполнялись немедленно при поступлении раненых, а реанимационные мероприятия и дополнительная диагностика осуществлялись в ходе оперативного вмешательства. Данный вид оперативного пособия выполнен 93,8% раненых с сочетанными огнестрельными ранениями груди, включающий: наложение трахеостомы при повреждении трахеи, торакоцентез, торакоскопию, дренирование плевральной полости, торакотомию с целью остановки продолжающегося внутриплеврального кровотечения, лапаротомию при торакоабдоминальном характере повреждения, первичную хирургическую обработку ран шеи и конечностей при повреждении крупного сосуда и продолжающемся наружном кровотечении. Срочными (первая группа мероприятий квалифицированной хирургической помощи, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено) являлись операции, невыполнение которых угрожало жизни раненого, но отсрочка их в пределах 2-4 часов была оправдана временным устранением жизнеугрожающего состояния, предоперационной подготовкой, реанимационными мероприятиями, дополнительной диагностикой. Срочные операции выполнены 72,5% пострадавшим. Они включали: лапаротомию при нарастающей клинике перитонита, торакотомию при отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости (продолжающееся внутриплевральное кровотечение, сохраняющийся напряженный пневмоторакс, подозрение на ранение сердца и перикарда), цервикальную медиастинотомию при диагностировании медиастинита и ранении средостения, декомпрессивную трепанацию черепа при нарастании явлений сдавления головного мозга, декомпрессивную ламинэктомию при травматическом повреждении позвоночника и сдавлении спинного мозга, ампутацию конечности при ее размозжении, оперативное вмешательство на поврежденных магистральных сосудов конечностей
при нарастании тканевой гематомы или явлений острой периферической ишемии конечности.
Отсроченными (вторая группа мероприятий квалифицированной хирургической помощи, выполнение которых может быть вынужденно отложено) являлись операции, невыполнение которых с большой вероятностью вело к развитию осложнений. Отсроченные операции выполняли как можно раньше, после стабилизации жизненно важных функций организма на предельно допустимом уровне, как правило, на 1-2 сутки после ранения, т.е. во втором периоде течения травматической болезни. У 79,4% раненых в этот период произведен остеосинтез аппаратами внешней фиксации огнестрельных переломов длинных трубчатых костей, таза и позвоночника с целью профилактики тяжелых осложнений, сделать раненого подвижным и разорвать звенья единого «патологического кольца» синдрома взаимного отягощения.
В третьем периоде оперативные вмешательства проводить опасно в силу высокой вероятности развития осложнений, однако у 12,7% раненых в этом периоде выполнены оперативные вмешательства по жизненным показаниям по поводу развившихся осложнений течения травматической болезни: релапаротомии по поводу прогрессирующего огнестрельного перитонита, аррозивных кровотечений, несостоятельности кишечных швов наложенных ранее анастомозов, острой кишечной непроходимости, осложненных острых язв желудочно-кишечного тракта, ампутации и реампутации конечностей по поводу прогрессирующей анаэробной инфекции, вскрытие и дренирование постраневых внутриполостных абсцессов и флегмон мягких тканей. Исход оперативных вмешательств в этот период наиболее неблагоприятен и в 34,6% случаев заканчивался летальным исходом.
Четвертый период, в силу полной стабилизации жизненно важных функций, является оптимальным временем для выполнения всех реконструктивно-восста-новительных операций: удаление инородных тел легких огнестрельного происхождения, передний и задний кор-породез, краниопластика, микрохирургические восстановительные операции на конечностях и мягких тканях при обширных раневых дефектах, закрытие колостом.
Длительность течения травматической болезни при сочетанных огнестрельных ранениях определялась развитием в основном поздних инфекционных осложнений в 28,3%. Структура этих осложнений была следующей: раневая инфекция - 32,6%, легочные осложнения - 21,9%, неинфекционные осложнения - 9,5%, осложнения со стороны центральной и периферической нервной системы - 11,9%. Наиболее частым осложнением являлось развитие раневой инфекции в виде местных форм: нагноение раны, раневая флегмона - 15,6%, однако к летальному исходу приводили такие инфекционные осложнения, как перитонит - 8,3%, острая гнойная эмпиема плевры - 4,2%, анаэробная неклостридиальная гангрена конечностей - 12,5%, генерализация раневой инфекции в виде
сепсиса - 3,1%, посттравматический огнестрельный менингоэнцефалит - 6,4%.
В настоящее время общепризнанна целесообразность концентрировать лучшие медицинские силы и средства на расстоянии не более 50-70 км от линии фронта и обеспечивать раненым раннее специализированное лечение. Эвакуация пострадавших с сочетанны-ми огнестрельными ранениями груди осуществлялась авиатранспортом после стабилизации жизненно важных функций организма (на 2-3 сутки после ранения). При достижении стойкого вакуума в плевральной полости и расправлении поврежденного легкого дренажи на период транспортировки перевязывались. В случае отсутствия герметизации осуществлялась пассивная аспирация по Бюлау.
Таким образом, сочетанные огнестрельные ранения груди, сопровождающиеся одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела, представляют актуальную проблему современной медицины, т.к. в общей структуре огнестрельных ранений их доля составляет 21,6%, а летальность при данном виде боевой травмы достигает 32,4%. Учитывая особую тяжесть сочетанных огнестрельных ранений груди с развитием феноменов взаимного отягощения, смены ведущего звена патогенеза травматической болезни, сложность их своевременной диагностики и лечения, а также трудности в выделении ведущего поражения, - необходима организация системы оказания специализированной многопрофильной помощи этому контингенту раненых в специализированном отделении боевой сочетанной травмы многопрофильных госпиталей с привлечением как торакальных хирургов, так и высококвалифицированных специалистов смежных хирургических специальностей, прикомандированных в виде групп усиления из центральных военно-медицинских учреждений. Раннее выявление ведущего повреждения и своевременная диагностика смены ведущего звена патогенеза при сочетанных огнестрельных ранениях груди дают возможность выработать правильный диагностический алгоритм и рациональную хирургическую тактику. Травматическая болезнь при данном виде боевых огнестрельных ранений является важной концепцией, научный и клинический смысл которой состоит в сосредоточении усилий на предупреждении развития осложнений в ранние сроки после ранения путем последовательного выполнения реанимационных и хирургических мероприятий до полной стабилизации жизненно важных функций, мобилизации пострадавших и ликвидации угрозы развития осложнений.
Литература.
1. Бисенков Л. Н. Огнестрельные ранения груди. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1992. - Т. 149.- № 7-8. - С. 225-231.
2. Брюсов П.Г., Курицин А.И., Уразовский Н.Ю. Оперативная видеоторакоскопия в оказании неотложной хирургической помощи при огнестрельных проникающих ранениях груди. // Военно-медицинский журнал - 1998.- № 2 . - С. 21-26.
3. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди.- М.: Медицина.-1981. с. 288.
4. Верховский А.И. Современные огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга: Автореф. дис. д. м. н.- Л., 1992 г. - С. 25.
5. Гуманенко Е.К., Бояренцев В.В., Супрун Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести травм. Часть II: Оценка тяжести огнестрельных ранений. // Вестник хирургии им И.И. Герцена.- 1997.- Т.156.— №3.- С. 40-42.
6. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных проникающих ранений груди. // Вести хирургии - 1983.- № 10.- С. 83-88.
7. Badhwar V., Mulder D.S., Thoracopy in the trauma patient: what is its role? // J Trauma. - 1996. - Vol. 40, № 6. - P. 1047
8. Falcon O. Jr., Knott-Craig C.J., Elrins R.C. Gunshot wounds traversing the mediastinum: guidelines of evaluation and management. // Journal of Oklahoma State Medical Association. - 1994. - Vol. 87, № 4. - P. 174-177.
9. Jancorici R. Role of videothoracoscopy in chest trauma. // Ann Thorac Surg. - 1997. - Vol. 63, № 2. - P. 327-333.
10. Mattox K. L., Wall M.J., Newer diagnostic measures and emergency management. // Chest Surg Am. - 1997. - Vol. 7, № 2. - Р. 213-226.
