ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕРМИНАЦИИ ПРЕСТУПНОГО ПОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕЙ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

УДК 343.91

DOI: 10.17277/pravo.2022.02.pp.211-221

Исследованы причины и условия совершения преступлений в сфере обязательного медицинского страхования, совершаемые специальными субъектами в процессе диспансеризации граждан. Предпринята попытка соотнести совокупность детерминантов и последующих последствий от указанных преступлений для сферы обязательного медицинского страхования. Проанализированы материалы уголовных дел по факту мошенничества, служебного подлога, злоупотребления полномочиями, совершенными в процессе осуществления диспансеризации населения. По итогам научного анализа выдвинуто предположение о том, что организационная и материальная зависимость врача от работодателя - медицинской организации, является одним из основных факторов, детерминирующих основы преступного поведения личности в данной области общественных отношений. Оценена роль корыстного мотива. Анализ правового статуса врача по российскому праву (в части изучения условий совершения преступления) показал, что врач, прежде всего, имеет особый правовой и трудовой статус, отсюда вытекает зависимость его врачебных действий от дисциплинарного давления со стороны работодателя. Проведен анализ специфических способов защиты прав врачей российского здравоохранения в системе профилактики преступности в сфере обязательного медицинского страхования.

Ключевые слова: преступность в сфере обязательного медицинского страхования; детерминанты преступности; правовой статус врача; приписки; корыстный мотив; дисциплинарное давление.

Михаил Александрович Желудков, д-р юрид. наук, доцент, профессор, кафедра «Уголовное право и прикладная информатика в юриспруденции», ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный технический университет»,

Тамбов, Россия; kandydat1@yandex.ru

Кристина Юрьевна Пузырева, юрисконсульт, Тамбовский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед», Тамбов, Россия;

Kristina_68_036@mail.ru

ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕРМИНАЦИИ ПРЕСТУПНОГО ПОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕЙ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

Is fecit cui prodest - сделал тот, кому выгодно (лат.)

Введение

Проблема детерминации преступности в сфере медицинского страхования - наиболее сложная в криминологии по причине того, что антиобщественные формы поведения врача имеют достаточно высокую степень латентности. По данным Следственного комитета РФ «в 2019 году по 6,5 тыс. обращений граждан о нарушениях в медицинском обслуживании было возбуждено 2168 уголовных дел, но в суды направлено гораздо

меньше - 273 дела» [7]. Своевременно выявить некачественное оказание медицинской помощи или обман при ее оказании возможно только на этапе проведения экспертизы. Однако неоспоримые достижения цифровой экономики и более высокая степень информационной открытости документов позволили при проведении исследования выявить моменты существующей серьезной проблемы в данной сфере в виде внесения подложных записей об оказанных медицинских услугах в медицинские карты пациентов лечебных учреждений. Подобный способ действия субъектов в правоприменительной практике называют приписками и выделяют в виде объективной стороны события преступления при совершении мошенничества или иных должностных преступлений.

Цель работы и методы

В статье обобщены указанные способы преступного поведения и сделана попытка ответить на следующие вопросы детерминации: на каком этапе оказания медицинской помощи у врача возникает умысел на совершение приписки оказанных медицинских услуг; что способствует зарождению у него антиобщественной установки на данное деяние и получает ли он выгоду от данного обмана?

Обсуждение

В механизме преступного поведения любого человека именно мотивация играет особую побудительную роль [3, с. 95]. Поэтому для понимания внутренней готовности врача совершить преступление необходимо обратиться к нормативному обеспечению его работы, которое регулирует основы его работы и по логике не должно допускать разрыва социальных процессов воздействия внешней среды и присущих человеку набору потребностей и интересов. В процессе регуляторного воздействия на общественные отношения в изучаемой сфере обратим внимание на приказ Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 года № 108н (ред. от 1 июля 2021 г.) «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования». Показанный документ закрепляет возможности получения застрахованными лицами всей информации о его лечении, в том числе об оказанных ему медицинских услугах и их стоимости. Однако анализируя этот документ, находим отражения правил и порядка оказания данной услуги в страховании. Выделим также то, что в 2015 году действовал другой приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 октября 2015 года № 196 (отменен) «Об утверждении формы информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости». По правилам этого документа каждый гражданин, имеющий полис страхования, мог в личном кабинете на портале Госуслуг получить информацию обо всех оказанных ему медицинских услугах. Однако данный приказ в 2018 году был отменен и на данный момент времени указанное информирование не имеет под собой нормативного закрепления. Не углубляясь в обсуждение причин отмены данного решения, тем не менее отметим, что его введение привело к выявлению высокого уровня приписок в медицинских учреждениях. Например, коллективом

информационного издания «Новая газета» был проведен однодневный эксперимент, в котором поучаствовали пользователи Интернета, входившие в свой личный кабинет и получавшие информацию об оказанных им медицинских услугах. Лишние, обманом приписанные, не оказанные гражданам медицинские услуги обнаружили 350 человек [5]. Обнаруженные полученные данные так и не стали материалами конкретных уголовных дел, так как не были оформлены в виде поводов для возбуждения, но они дают общее представление о том, что совокупность внешних и внутренних факторов, влияющих на зарождение антиобщественной позиции врачей, нельзя недооценивать и трудно отследить. Приписки в отчетных служебных документах всегда были и, наверное, будут иметь место в нашей стране, так как общественное сознание из множества повторяющихся поступков прошлого выбирает не только социально значимые деяния, но и такие действия, которые обусловлены корыстной мотивацией. На этой основе полагаем, что сходное искажение и фабрикация медицинской документации, счетов на оплату не всегда выражается в виде страхового мошенничества. Иными словами, приписки - это уголовно наказуемое деяние только в случае выявления хищения чужого имущества. Выявить такое хищение сложно, так как деньги за оказанные медицинские услуги перечисляются на счет клиники территориальным фондом обязательного медицинского страхования и не поступают сразу к конкретным врачам, указавшим не проведенные операции или другие медицинские услуги. Привлечение врача в качестве обвиняемого по статье служебный подлог ограничивается понятием должностного лица (запись может быть внесена не врачом, а медсестрой).

Причины и условия криминального поведения врачей в рамках диспансеризации

Разумеется, существуют и другие проблемы выявления преступности в сфере медицинского страхования, но в этой конкретной научной статье речь пойдет не только о них, а о совокупности детерминантов в деятельности врачей, которые осуществляли подобные приписки. Во всех случаях отыскания причин и условий криминального поведения принято обращать внимание на социальную среду [1, с. 4] и условия формирования антисоциальной позиции личности. Именно поэтому обоснованно считаем, что одним из факторов, спровоцировавших наличие приписок в сфере обязательного медицинского страхования, стало закрепление не контролируемой обществом медицинской диспансеризации с введением механизма финансового стимулирования врачей за ее проведение в программе государственных гарантий обязательного медицинского страхования в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. № 1006н. Факт того, что диспансеризация в Российской Федерации ассоциируется с «проблемой приписок», признается на уровне государственных взаимоотношений. «В 2018 году врачи обратились к Президенту РФ с петицией прекратить уголовное преследование за приписки [4], указывая на факты вынужденной формы их осуществления и нереальности плановых показателей по диспансеризации».

Определим содержание понятия «приписок» как умышленного деяния по внесению ложных и(или) искажению существующих записей в медицинской документации и реестры счетов на оплату медицинской помощи средствами обязательного медицинского страхования в целях искусственного увеличения финансирования случаев оказания медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

В рамках исследования были проведены опросы 32 медицинских работников данной области. Опрос был анонимный и более 80 % опрошенных ответили, что они не могут не приписывать медицинские услуги, так как их работа осуществляется по планам, которые определяются не ими, а делятся на каждое медицинское отделение и именно в этом планировании указаны конкретные цифры медицинских посещений и процедур, которые должны быть оказаны на ставку врача. В показанных планах нет цифрового отражения профилактики заболевания или излечения пациентов. Лечение не ставится во главу угла, а выделяется именно конкретная цифра принятых лиц и оказанных им медицинских услуг по медицинской строго закрепленной процедуре. Ответственность за негативные последствия в сфере обязательного медицинского страхования от неправильного планирования не несут «законодатели и органы исполнительной власти» [2, с. 47], которые создают такую правовую реальность для «вынужденности» [4] совершения врачами преступлений. Иными словами, деятельность врачей в области приписок медицинских услуг следует поставить в один ряд с недостатками планирования в структуре социально-экономических детерминантов указанной преступности.

Другим детерминантом преступности в данной сфере следует считать особый способ формирования тарифов в российской системе обязательного медицинского страхования, который полностью исключает рыночную экономическую составляющую в расчете величины тарифов [6, с. 43]. Социальные отклонения в расчетах приводят к тому, что определяющим в выборе методов расчетов стоимости медицинской помощи становятся показатели выполнения программ государственных гарантий в предыдущих периодах. Иными словами, «исторически сложившиеся размеры тарифов» ложатся в основу формирования перспективных плановых бюджетных целей. Недостоверные и(или) искаженные сведения, используемые при формировании бюджета и определении объемов финансирования программы государственных гарантий приводят к необходимости подлога.

Статистическая информация о состоянии здравоохранения, используемая при принятии управленческих решений при повсеместном искажении данных региональной медицинской информационной системы, создает предпосылки последующего обмана.

В общем виде систему нормативного правового регулирования порядка статистического учета в системе здравоохранения можно представить в виде схемы, представленной на рис. 1.

Искаженная информация, лежащая в основе управленческих решений в сфере здравоохранения объективно конкретизирует детерминанты преступности в сфере обязательного медицинского страхования.

Система нормативного регулирования в медицинской статистике

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г, № 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ст. 97 "Медицинская статистика"

Приказ Росстата от 22 ноября 2010 г. № 409 "Об утверждении Практического инструктивно-методического пособия по статистике здравоохр а нения"

,

Федеральный 1акон от 29 ноября 2007 г. № 282 ФЗ "Об официальном статистическом учете и системе государственной статистики в Российской Федерации"

Приказы Росстата об утверждении форм федерального стати стич еского наблюдения

Приказы Министерства здравоохранения РФ об утверждении учетных форм медицинской документации

Рис. 1. Система нормативного регулирования в медицинской статистике

Формирование мотивации преступного поведения

Представление о субъективной обусловленности преступлений в этой сфере следует начать с того, что изучение зарождения мотивации преступного поведения врачей выявило по изученным уголовным делам объективное стремление таких субъектов к выполнению плановых показателей по диспансеризации. Жизнь и деятельность медицинских работников в медицинском учреждении не протекает изолированно от взаимодействия с производственными связями и отношениями. Иначе говоря, потребности выполнения плана обуславливают необходимость одного врача увеличить интенсивность своих рабочих действий, а другого совершить действия, которые он еще вчера бы не совершил. Классическое описание событий подобного преступления в условиях диспансеризации выглядит следующим образом: «... принимала участие в диспансеризации определенных групп взрослого населения. Имея единый умысел на хищение путем обмана бюджетных средств, из корыстной заинтересованности, связанной со стремлением необоснованно получить стимулирующие выплаты, а также из иной личной заинтересованности, связанной с улучшением показателей результативности работы дала указание медицинской сестре, завести и оформить медицинские карты диспансеризации на лиц, которые ее не проходили».

При изучении мотивации данной категории лиц выявлена корысть и желание выполнить служебные обязанности с помощью обмана. Преступное деяние совершали врачи, ответственные за прохождение диспансеризации с прямого указания или молчаливого согласия руководства медицинской организации: главных врачей, заведующих. Исследование показало, что приписки осуществляются на рутинной основе в медицинских организациях. Формулы описания мотивов совершения преступлений в сфере обязательного медицинского страхования (в частности, при осуществлении диспансеризации) по результатам анализа обвинительных

приговоров в отношении врачей можно представить в виде, представленной на рис. 2.

Анализ этих и других приговоров по данной категории дел позволяет прийти к выводу, что решающим фактором совершения исследуемой группы преступлений является дисциплинарное давление на медицинских работников, а также их ложное понятие о производственной заинтересованности медицинского коллектива, которое обуславливается стремлением к выполнению плана, повышению показателей прохождения диспансеризации и к формированию «красивой» отчетности.

Нельзя сказать, что контроль государства в этой сфере отсутствует. Значительное число организаций и инстанций законом наделено правом «контролировать и надзирать» за врачебной деятельностью. Весьма условно структуру контроля и надзора за деятельностью врача можно представить в схеме, приведенной на рис. 3.

,

Вводя в заблуждение работников детской поликлиники относительно законности своих действий, требовал и от подчинённых им медицинских работников детской поликлиники, находившихся в прямой зависимости (дело№ 1-117/20171-5/2018)

V

( " Действуя изкорыстной и иной личной заинтересованности, выразившейся в желании завысить результаты своей профессиональной деятельности перед руководством МЛПУ, фактически не осуществляя прием и обследование пациента (дело № 1-11/2013}

V

Г "

Действуя из иной личной заинтересованности, желая приукрасить видимое состояние работ по оказанию медицинской помощи, а также в целях снижения своих трудозатрат, во избежание взысканий, действуя из неправильно понятых интересов службы (дело № 1-31/2015)

V

Действуя изкорыстной заинтересованности, а также из иной личной заинтересованности, связанной сулучшением показателей результативности работы по законченным случаям диспансеризации граждан и выполнением плана по диспансеризации населения(дела № 1-^34/2015, № 1-40/2017, № 1-127/19, № 1-758/2015)

/—

Действуя умышленно, из иной личной заинтересованности, выраженной в создании видимости увел тени я объема оказанной медицинской помощи гражданам, а также в целях создания видимости надлежащего выполнения муниципальных заданий по обеспечению государственных

гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (дело № 1-97/2012)

-

Заведомо зная, что неисполнение вышеназванных муниципальных заданий, снижение объема оказанной медицинской помощи гражданам может повлечь за собой негативные для нее последствия в виде сокращения количества рабочих мест в отделении врача общей практики, используя свои служебные пол номе» ия вопреки интересам службы (дело № 1-97/2012)

Г " ~

Желая завысить результаты своей профессиональной деятельности перед руководством ГБУЗ СК «Петровская РБ» и повысить свое материальное положение (дело N9 1-1/2020 1-230/2019)

V__

Рис. 2. Формулы описания мотивов преступного поведения врачей

Рис. 3. Структура контроля и надзора за врачебной деятельностью

(СМО - страховая медицинская организация)

Однако постановка вопроса о совершенствовании государственного контроля не учитывает ряд факторов, связанных с обеспечением диспансеризации. В исследованных приговорах содержится прямое указание на то, что законотворчество составляет лишь одну поверхностную часть проблемы противоречий в осознании врачебного долга и необходимости достижения плановых показателей, которые выполняются с помощью приписок врачом на участке. В системе детерминантов этого вида преступности обоснованно выделим функциональные сбои и просчеты в государственном управлении, которые не корректируются и не устраняются на протяжении многих лет (диспансеризация введена приказом Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. № 1006нс 2013 года). Названными вопросами нормализации функционирования системы занимаются организаторы здравоохранения горизонтальной (по территориям и субъектам РФ) и вертикальной структур. При такой ситуации парадоксальным является тот факт, что уголовному преследованию подвергается врач и в некоторых случаях средний медицинский персонал. В условиях острого кадрового дефицита, с учетом системных сбоев при организации медицинской помощи, а также при отсутствии законных профессиональных гарантий, врачи вынуждены идти на совершение преступления.

В текстах приговоров по делам об указанных преступлениях в основном фигурирует мотив - корыстная заинтересованность. Для понимания корыстной заинтересованности врача в виде стремления получить стимулирующие выплаты следует обратиться к материалам данного исследования, результаты которого позволяют предположить, что корыстная заинтересованность в приписках существует у самих медицинских организаций, на счета которых и поступают денежные средства их территориальных фондов и страховых медицинских организаций. Размер доказанного ущерба в виде излишне полученных стимулирующих выплат или премий представлен на рис. 4.

14000

10000

_, 8000

4000

а

О °

о О

°° < А О ® О А >- < О >

о

МАТЕРИАЛЫ УГОЛОВНЫХ ДЕЛ (2017 - 2021 ГГ.)

Рис. 4. Размер доказанного ущерба в виде излишне полученных стимулирующих выплат или премий

Рис. 5. Детерминанты совершения преступлений при осуществлении диспансеризации

Из полученных в результате исследования данных становится очевидной существование корыстной заинтересованности в приписках, не только у врачей и медицинского персонала, но и у руководства медицинской организации, которая получает денежные средства. Выплаты стимулирующего характера в исследуемых случаях составляли от 15 до 20 % от всей суммы, полученной медицинской организацией по итогам диспансеризации. Вместе с тем невозможно достоверно утверждать об отсутствии у самих врачей корыстной заинтересованности в получении стимулирующих выплат. Поскольку существует коллизия общественного и личного отражения окружающей действительности и в силу принадлежности вра-

чей к особой социальной микрогруппе, многие из них подчиняются сложившимся представлениям и правилам организации о выполняемой поведенческой роли в проводимых диспансеризациях.

При изучении условий и причин преступности в сфере обязательного медицинского страхования следует также обратить внимание на факт низкой активности населения при диспансеризации. Приписки возможны только тогда, когда граждане не явились на диспансеризацию по различным причинам: от не информированности до сознательного игнорирования.

В схематичном виде все рассмотренные детерминанты совершения преступлений в сфере медицинского страхования при осуществлении диспансеризации нашего общества можно представить в виде рис. 5.

Заключение

Таким образом, в рамках развития единого социального механизма оказания медицинских услуг в России существует целая структура противоречий социального и личностного характера при проведении диспансеризации. Учет подобных противоречий крайне важен как при планировании услуг в этой сфере, так и при обеспечении профилактической защищенности медицинских работников от организационной и материальной зависимости от работодателя в сфере обязательного медицинского страхования. Анализируя названные здесь и иные детерминанты рассматриваемой преступности, можно предположить, что системная профилактика данного вида преступности должна включать в себя изменение правового статуса врача не только в отношении стандартов лечения, но и по снижению зависимости их стимулирующего наполнения дохода от количества прошедших диспансеризацию людей. Подобные решения позволят снизить преступность в сфере обязательного медицинского страхования с ее неблагоприятными для российской системы охраны здоровья населения последствиями.

Список литературы

1. Бабаев М. М., Квашис В. Е. Социальные последствия преступности: методологические и прикладные проблемы // Научный портал МВД России. 2010. № 1 (9). C. 3 - 12.

2. Желудков М. А. Обоснование реализации системных защитных мер в механизме предупреждения корыстной преступности // Вестник Волгоградской академии МВД России. 2014. № 4 (31). С. 47 - 51.

3. Кунашев А. А. Мотивообразующие факторы в механизме преступного поведения // Вестник Университета прокуратуры Российской Федерации. 2021. № 1(81). С. 95 - 101.

4. Медработники пожаловались Путину на вынужденные приписки [Электронный ресурс] // Онлайн-издание о работе российских медиков и ситуации в здравоохранении. 2018. 23 июля. URL: https://medrussia.org/19504-pozhalovalis-putinu/ (дата обращения: 20.09.2021).

5. Рыбина Л., Кнорре-Дмитриева К. Приписки медицинских услуг в системе ОМС [Электронный ресурс] // Новая газета. 2015. 11 дек. URL: https://www.privatmed.ru/article/35/1250/2052/ (дата обращения: 27.09.2021).

6. Шишкин С. В., Шейман И. М., Потапчик Е. Г., Понкратова О. Ф.

Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития. М.: Высшая школа экономики, 2019. 100 с.

7. Интервью Председателя СК России Александра Бастрыкина «Российской газете» [Электронный ресурс]. URL: https://sledcom.ru/press/interview/item/ 1480196/?print=1 (дата обращения: 20.02.2022).

References

1. Babayev M.M., Kvashis V.Ye. [Social consequences of crime: methodological and applied problems], Nauchnyy portal MVD Rossii [Scientific portal of the Ministry of Internal Affairs of Russia], 2010, no. 1 (9), pp. 3-12. (In Russ.)

2. Zheludkov M.A. [Rationale for the implementation of systemic protective measures in the mechanism for preventing mercenary crime], Vestnik Volgogradskoy akademii MVD Rossii [Bulletin of the Volgograd Academy of the Ministry of Internal Affairs of Russia], 2014, no. 4 (31), pp. 47-51. (In Russ.)

3. Kunashev A.A. [Motivating factors in the mechanism of criminal behavior], Vestnik Universiteta prokuratury Rossiyskoy Federatsii [Bulletin of the University of the Prosecutor's Office of the Russian Federation], 2021, no. 1(81), pp. 95-101. (In Russ.)

4. Available at: https://medrussia.org/19504-pozhalovalis-putinu/ (accessed 20 September 2021). (In Russ.)

5. Available at: https://www.privatmed.ru/article/35/1250/2052/ (accessed 27 September 2021). (In Russ.)

6. Shishkin S.V., Sheyman I.M., Potapchik Ye.G., Ponkratova O.F. Analiz sostoyaniya strakhovoy meditsiny v Rossii i perspektiv yeye razvitiya [Analysis of the state of insurance medicine in Russia and the prospects for its development], Moscow: Vysshaya shkola ekonomiki, 2019, 100 p. (In Russ.)

7. Available at: https://sledcom.ru/press/interview/item/1480196/?print=1 (accessed 20 February 2022). (In Russ.)

Features of Determination of Criminal Behavior of Doctors in Providing Services in Compulsory Health Insurance

M. А. Zheludkov, Dr. Sci. (Law), Associate Professor, Professor, Department of Criminal Law and Applied Informatics in Jurisprudence, Tambov State Technical University, Tambov, Russia;

kandydat1@yandex.ru

K. Yu. Puzyreva, Legal Adviser, Tambov Branch of JSC Insurance Company "SOGAZ-Med", Tambov, Russia;

Kristina_68_036@mail.ru

The reasons and conditions for committing crimes in the field of compulsory medical insurance, committed by special subjects in the process of medical examination of citizens, are investigated. An attempt has been made to correlate the set of determinants and subsequent consequences of these crimes for the sphere of compulsory medical insurance. The materials of criminal cases on the fact of fraud, forgery, abuse of authority committed in the process of medical examination of the population are analyzed. Based on the results of scientific analysis, an assumption was made that the organizational and material dependence of a doctor on an employer -

a medical organization, is one of the main factors that determine the basis of the criminal behavior of an individual in this area of public relations. The role of selfish motive is estimated. An analysis of the legal status of a doctor under Russian law (in terms of studying the conditions for committing a crime) showed that a doctor, first of all, has a special legal and labor status, hence the dependence of his medical actions on disciplinary pressure from the employer. The analysis of specific ways of protecting the rights of Russian health care doctors in the system of crime prevention in the field of compulsory medical insurance has been carried out.

Keywords: criminality in compulsory health insurance; consequences of crime; determinants of crime; the legal status of a doctor; registration; selfish motive; disciplinary pressure.

© М. А. Желудков, 2022 © К. Ю. Пузырева, 2022 Статья поступила в редакцию 27.09.2021

При цитировании использовать:

Желудков М. А., Пузырева К. Ю. Особенности детерминации преступного поведения врачей при оказании услуг по обязательному медицинскому страхованию // Право: история и современность. 2022. Т. 6, № 2. С. 211 - 221. doi: 10.17277/pravo.2022.02.pp.211-221