CC BY
20
Oглядoвa cтaття = Review article = Oбзopнaя cтaтья
DOI: https://doi.org/10.25305/unj.115995
Ocoбливocтi aнecтeзioлoгiчнoгo зaбeзneчeння тpaнcнaзaльниx oпepaцiй з пpивoдy aдeнoм гiпoфiзa: огляд лiтepaтypи
^4epa Л.Ю.1, Гук И.О.2, Myмлeв А.О.2
1 Вщдтення ^тен^вно!' теpапiï та анеcтезiологiï дитячого вiкy, Iнcтитyт нейpоxipypгiï ím. акад. А. П. Ромоданова НАМН У^аши, Ки'1'в, У^аша
2 Вщдтення тpанccфеноïдальноï нейpоxipypгiï, Iнcтитyт нейpоxipyp-rïï ím. акад. А. П. Ромоданова НАМН У^аши, КиТв, У^аша
Haдiйшлa до peдaкцiï 14.11.2017. Пpийнятa до пyблiкaцiï 23.11.17.
Адpeca для лиcтyвaння:
^4epa Лecя Юpiïвнa, вщд^ння iнтeнcивноï тepaпiï Ta aнecтeзiологiï дитячого вiкy, 1н^итут нeйpоxipypгiï ím. aкaд. А. П. Ромодaновa, вул. Плaтонa Maйбоpоди, 32, Ки/в, y^arna, 04050; e-mail: [email protected].
Пyxлини гiпофiза становлять близько 10% вcix новоyтвоpень головного мозку, б^ш^ть з ниx - аденоми. Ocобливicтю аденом e cимптоми гiпеpcекpецiï гоpмонiв гiпофiза, що зумовлюе xаpактеpнi змiни в оpганiзмi xвоpого. Хipypгiчне видалення пyxлин гiпофiза здiйcнюють ендоcкопiчно з викоpиcтанням тpанcназального доcтyпy. Pозyмiння оcобливоcтей пацieнтiв, пеpебiгy заxвоpювання, xодy опеpцiï допомогае ане^езюлогу пpовеcти адекватну пеpедопеpацiйнy пiдготовкy, ане^езюлоичне забезпечення та пicляопеpацiйне ведення xвоpиx, що cпpияe зменшенню чаcтоти у^ладнень та швидшому вiдновленню пацieнтiв. Ключoвi cлoвa: aдeноми гiпофiзa; тpaнccфeноiдaльнa нeйpоxipypгiя; aнecтeзiя; ycклaднeння.
Укpaïнcький нeйpoxipypгiчний жypнaл. 2017;(4):18-23.
Features of anesthesiological management for transnasal surgical in pituitary adenomas: literature review
Lesia Y. Pechera 1, Mykola O. Guk 2, Arthur O. Mumliev 2
1 Pediatric Anesthesiology and Intensive Care Department, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
2 Department of Transsphenoidal Neurosurgery, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
Received, November 14, 2017. Accepted, November 23, 2017.
Address for correspondence:
Lesia Pechera, Pediatric Anesthesiology and Intensive Care Department, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St, Kyiv, Ukraine, 04050; e-mail: [email protected].
Tumors of the pituitary gland make up about 10% of all neoplasms of the brain, mainly represented by adenomas. A feature of a larger number of adenomas is the symptoms of hypersecretion of the pituitary hormones, which leads to typical changes in the patient's body. Surgical removal of pituitary tumors is performed through endoscopical transnasal access. Understanding the individualities of patients, the disease course and the operation course helps the anesthesiologist to ensure adequate preoperative preparation, anesthesia and postoperative management for patients, which reduces the number of complications and facilitates the early recovery of patients. Keywords: pituitary adenomas; transsphenoidal neurosurgery; anesthesia; complications.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2017;(4):18-23.
Ocoбeннocти aнecтeзиoлoгичecкoгo обе^ечения тpaнcнaзaльныx onepaций по поводу aдeнoмы гипoфизa: oбзop литepaтypы
^4epa Л.Ю.1, Гук Н.А.2, MyMneñ А.О.2
1 Отделение интенсивной терапии и анестезиологии детского возраста, Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Отделение транссфеноидальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 14.11.2017. Принята к публикации 23.11.2017.
Адрес для переписки:
Печера Леся Юрьевна, отделение интенсивной терапии и анестезиологии детского возраста, Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова, ул. Платона Майбороди, 32, Киев, Украина, 04050; e-mail: [email protected].
Опухоли гипофиза составляют около 10% всех новообразований головного мозга, преимущественно представлены аденомами. Особенностью аденом являются симптомы гиперсекреции гормонов гипофиза, что обусловливает характерные изменения в организме больного. Хирургическое удаление опухолей гипофиза оуществляют эндоскопически, с применением трансназального доступа. Понимание особенностей пациентов, течения болезни, хода операции помогает анестезиологу провести адекватную предоперационную подготовку, анестезиологическое обеспечение и послеоперационное ведение больных, что способствует уменьшению частоты осложнений и скорейшему востановлению пациентов. Ключевые слова: аденомы гипофиза; транссфеноидальная нейрохирургия; анестезия; осложнения.
Украинский нейрохирургический журнал. 2017;(4):18-23.
© Печеpа Л.Ю., Гук M.O., Мумлев АЮ., 2017
Пухлини ппофмза, бшьшмсть з яких - аденоми, часп-ше виявляють у дорослих, i вони становлять до 10% в CTpyKTypi всiх новоутворень головного мозку [1].
Аденоми ппофнза, залежно вщ розмiрiв на момент встановлення дiагнозу, подiляють на мiкроаденоми ^аметром менше 10 мм) та макроаденоми (понад 10 мм). Залежно вщ гормонально! активност Тх класи-фкують на функцiональнi (гормонально активнi) та нефункцюнальш (гормонально неактивнi). У пашен^в за наявностi функцiональниx пухлин виникають ха-рактернi симптоми, спричиненi надмiрною секрецiею гормонiв. На вiдмiну вщ функцiонально неактивних пухлин, що не мають специфiчниx симптомiв, Тх дiагностують значно пiзнiше, переважно за озна-ками масс-ефекту, зокрема, головний бть, втрата зору внаслiдок тиску на зорове перехрестя або п-поттуТтаризм внаслiдок стискання передньоТ частки гiпофiза. Можливий безсимптомний перебiг аденом, як випадково виявляють за даними вiзуалiзуючиx методiв дослiдження головного мозку, так зван «ш-циденталоми». Значно рщше пухлини гiпофiза можуть проявитись тдвищенням внутрiшньочерепного тиску внаслiдок обструкцiТ III шлуночка, симптомами яко-го е головний бть, нудота, блювання, застш дискiв зорових нервiв [2].
У тепершнш час найбiльшу частину пухлин ппо-фiза видаляють через жс. За даними вiддiлення транс-сфеноТдальноТ нейроxiрургiТ 1нституту нейроxiрургiТ iм. акад. А.П. Ромоданова, стввщношення трансна-зальних i транскранiальниx втручань з приводу аденом гiпофiза становить 96% до 4% вщповщно [3].
Найбшьш поширеною трансназальною методикою е бшостральний транссфеноТдальний ендоскопiчний доступ. Цю малотравматичну процедуру з вщносно низькою частотою ускладнень xворi добре пере-носять. Загалом, у вщдтення транссфеноТдальноТ нейроxiрургiТ 1нституту нейроxiрургiТ iм. акад. А.П. Ромоданова виконують близько 300 трансназальних операцш на рк (за даними 2014 - 2017 рр.). Ix забез-печення вiдбуваеться вiдповiдно до юнуючих свiтовиx тенденцiй нейроанестезiологiТ.
Ретельну тдготовку пацiента до операцiТ про-водять за участю ендокринолога i терапевта. За складноТ iнтубацiТ трахеТ застосовують iнтубацiю за допомогою бронxофiброскопа. Використовують то-тальну внутрiшньовенну анестез^ (фентанiл, пропо-фол, мiорелаксанти). Положення хворого натвсидячи (30о). При необхщност застосовують контрольовану артерiальну гiпотензiю (поглиблення анестези, ура-пiдил). Для регулювання внутршньочерепного тиску використовують люмбальний дренаж. П^ля операцiТ xворi, як мЫмум, протягом доби перебувають у вщ-дiленнi iнтенсивноТ терапiТ, Тм здшснюють ретельний контроль гемодинамiки, дихальноТ функци, балансу електролiтiв, дiурезу.
Особливостi nepe6iry BapiaHTiB аденом
гiпофiзa
Рiзнi типи пухлин дiлянки турецького сiдла шду-кують в органiзмi певнi змши, що важливо мати на увазi при пiдготовцi до оперативного втручання, тд час анестезiТ та тсля операцiТ.
Акромегал/я
Виявляють у 5-10% хворих за наявност гормонально активних аденом гiпофiза [4]. Причиною ак-
ромегалií е гiперсекрецiя гормону росту у дорослих, що зумовлюе характеры фнзичш змiни та системы розлади [5].
При акромегали у пашен^в високий ризик ви-никнення серцево-судинних захворювань, зокрема, артерiальноí ппертензи, ураження вiнцевих артерiй, кардiомiопатií, застшно'|' серцевоí недостатностi, арит-мií через високу секре^ю соматотропiну [2]. Майже у 40% хворих виявляють артерiальну гiпертензiю. Дiастолiчна дисфункцiя лiвого шлуночка е ранньою ознакою кардiомiопатií при акромегали. Дисфунк^я правого шлуночка е вторинною, внаслiдок гiпертензií у малому колi кровообiгу, що виникае за довготри-валого синдрому обструктивного сонного апное. Дисфункшя мiтрального клапана i клапана аорти спостерiгають у 40% хворих [4,5]. Ц чинники спо-нукають анестезiолога до обмеженого призначення кардюдепресивних лiкарських засобiв. Також виявляють вентрикулярш та суправентрикулярнi аритми при стресi та пiдвищеному фiзичному навантаженнi. Можливi порушення провiдностi [4]. Кардюваскулярш ускладення е основною причиною смертносп хворих при акромегалií [5].
Цукровий дiабет та зниження толерантной до глюкози часто виявляють у таких хворих. Тому треба пам'ятати про можлив^ть виникнення епiзодiв ппоглкеми пiд час та тсля виконання оперативного втручання. [6].
Патентам за вкрай високого рiвня гормону росту та гормонально зумовлених соматичних захворювань рекомендують перед- та перюперацшне використан-ня аналопв соматостатину. Проте, не слщ забувати, що рiзке зниження рiвня соматотропного гормону у сироватц кровi, що е контршсулярним гормоном, може спричинити гiпоглiкемiю або нормогл^емт пiсля тривалоí гiперглiкемií, що тяжко переносять пашенти. Такий стан може виникати в перши години тсля операци [3].
Забезпечення прохщносп дихальних шляхiв часто ускладнюеться внаслщок гiпертрофíí м'яких тканин язика, носовой i ротовоí порожнин, м'якого тднебшня, надгортанника та черпакувато-надгортанних складок [2]. Можливий кальциноз горташ, що зумовлюе звуження голосовое щiлини, iнодi - пошкодження поворотного гортанного нерва. Гiпертрофiя щито-подiбноí залози, що виявляють у 25% хворих, створюе компреаю трахе:, як наслiдок, можливе виникнення трахеомаляци [5-7]. Пролiферацiя юсток спричиняе прогнатизм та неправильний прикус, артроз, хон-дрокальциноз нижньощелепних суглобiв, грудний кiфоз [2,8].
Синдром обструктивного сонного апное виявляють у 60-80% хворих при акромегали [9]. Це е ризиком виникнення тсля операци порушення прохщност дихальних шляхiв i потребуе п^ищено^ уваги анес-тезiолога при призначеннi таким хворим седативних засобiв та опiоíдних знеболювальних [2]. Для порiв-няння, частота синдрому обструктивного сонного апное в загальнш популяци становить 2 - 25% [9].
Хвороба Кушинга
Виникае у 10-15% пащен^в за наявносп гормонально активних аденом гiпофiза. Причиною е пперсекрешя адренокортикотропного гормону, що спричиняе характеры для надмiрного рiвня кортизолу змiни [4,10].
Майже у 80% пащен^в при XBopo6i Кушинга виявляють артерiальну гiпертензiю [4,10], у 40%
- дiастолiчну дисфункцiю лiвого шлуночка [4], у 60%
- зниження толерантносп до глюкози, у 30% - цук-ровий дiабет [4,10].
nepe6ir синдрому обструктивного сонного апное у 33% хворих тяжкий у 18% - середньоТ тяжкост [4].
Проксимальна мюпа^я, характерна для таких хворих, може спричинити непередбачувану вщповщ на мюрелаксанти, подовження неврово-мязового блоку, потребувати проведення продовженоТ штучно!' вентиляци легень [4].
Остеопороз виявляють у 50% хворих, що у 20% спричиняе патолопчш переломи юсток. Це необхщно мати на увазi пiд час укладання хворих на операцш-ному столi [4,10].
Характеры змши балансу електролiтiв (ппер-натрiемiя, гiпокалiемiя), метаболiчний алкалоз, що потребують корекцiï перед операцiею [6,10].
Пперкортицизм спричиняе стоншення шкiри, ураження судин, ожиршня за центральним типом, що може ускладнювати технiчне забезпечення венозного доступу [6]. Пщвищена схильнiсть до шфекцш на тлi супресiï iмунiтету потребуе особливоï уваги до проведення антибютикопрофшактики у таких хворих [4].
Ендокринна офтальмопа^я е ознакою глибоких об-мiнних розладiв. Екзофтальм, зумовлений збшьшенням ретроорбiтальних жирових вщкладень, виявляють у 33% пацiентiв при хворобi Кушинга. Це необхiдно мати на увазi пiд час операци i проводити заходи з захисту ропвки вщ травмування i висихання [4].
Пролактинома
Найбшьш поширена гормонально активна аденома гiпофiза (у 20-30% спостережень). У жшок гiперпролактинемiя проявляеться аменореею, галак-тореею, зниженням лiбiдо, безплiддям, остеопенiею. У чоловшв прояви неспецифiчнi, включають зниження лiбiдо, iмпотенцiю, передчасну еякуляцiю, еректильну дисфункцю олiгоспермiю. Це визначае бiльш ранню дiагностику у жiнок, отже, стввщношення м^роаде-ном у жiнок i чоловшв становить 20:1, макроаденоми дiагностують з рiвною частотою в обох групах.
Понад 90% хворих чутливi до консервативно!' терапи з використанням агошспв допамiну (бромкрип-тин, каберголш). Тому за сучасними мiжнародними ре-комендацiями, всi пролактиноми вважають первинно нехiрургiчною патологiею. I лише у незначно!' частини хворих через непереносшсть, резистентнiсть до консервативно' терапи або ситуаци хiрургiчноï ургенци (крововилив, некроз, юстозш варiанти пролактиноми), показане хiрургiчне втручання [3,4].
Анестезюлог мае пам'ятати, що тривале поперед-не застосування агонiстiв допамiну тд час анестезiï може спричиняти виражену ппотенз^ та iншi побiчнi реакцп, зокрема, нудоту, блювання, набряк слизовоï оболонки носовоï порожнини [6]. Використання ви-соких доз агонiстiв допамшу може спричиняти ураження клапашв серця, що зумовлюе хронiчну серцеву недостатшсть [8].
Тиреотропна аденома
Тиреотропш аденоми становлять 2,8% в струк-турi всiх гормонально активних аденом гiпофiза. Тиреотропна аденома зумовлюе гiпофiзарний ппер-тиреоïдит. Клiнiчними проявами е тахiкардiя, тремор, схуднення, порушення сну, ттливють, що, як правило,
сприймають i л^ують як первинний ппертиреощизм. Тому тиреотропнi аденоми часто досягають значних розмiрiв на момент встановлення дiагнозу, вже з симптомом масс-ефекту.
Важливим для анестезюлога е те, що 60% тиреот-ропних аденом характеризуються швазивним ростом, що, поряд з великими розмiрами, становить ризик значноï iнтраоперацiйноï крововтрати [4].
Гормонально неактивн'1 аденоми ппоф'1за
Гормонально неактивш аденоми гiпофiза (ГНАГ) виявляють у 35-45% спостережень гiпофiзарних пухлин i близько 50% - хiрургiчних випадюв [3]. 1х дiагностують пiзно, частше у стадiï макроаденоми. Проявами е симптоми масс-ефекту, можливе виникнення гiпопiтуïтаризму, спричиненого компреаею передньоï частки гiпофiза [2]. Гiпопiтуïтаризм при ГНАГ, за даними в^дтення транссфеноïдальноï нейрохiрургiï 1нституту нейрохiрургiï iм. акад. А.П. Ромоданова, спостер^али у 23,1% хворих за первинно виявлених пухлин [3].
У хворих при гiпопiтуïтаризмi вщзначають затримку рщини, гiпоглiкемiю, чутливiсть до депресат1в централь-ноï нервовоï системи, що потребуе ретельного тдбору дози анестетиюв пiд час анестези, щоб уникнути ппо-тензiï i зменшення перфузiï головного мозку [8,11].
У таких хворих обов'язковий передоперацшний контроль i корекшя рiвня тиреоïдних гормошв i кор-тизолу для попередження гостроï наднирниковоï недостатностi надниркових залоз [8,11].
Передоперацшш дослiдження
Крiм стандартних передоперацшних дослiджень (клiнiчне дослiдження кров^ коагулограма, бiохiмiчнi показники функцiï нирок, електрол^и кровi, глюкоза кров^ клiнiчний аналiз сечi), обов'язковим е визначення гормонального фону (гормони гiпофiза i перифершних ендокринних залоз) та консульташя ендокринолога з призначенням необхiдноï коригу-вальноï терапiï.
Дослiдження газового складу артерiальноï кровi та функцюнальних пульмональних тестiв допомагае виявити порушення дихальних функцш та ознаки синдрому обструктивного сонного апное, що важливо мати на увазi тд час операци та тсля не1.
^м загальноприйнятоï ЕКГ, з огляду на поширен-ня супутнiх серцево-судинних захворювань у таких пашен^в, доцiльне проведення ехокардюграфп [7].
Оскiльки хворi за наявност пухлин дiлянки зорового перехрестя та турецького адла належать до групи високого ризику виникнення тромбозу глибоких вен нижшх юншвок i порожнини таза та тромбоемболп ле^нево: артерiï, визначення рiвня D-дiмеру фiбриногену кровi допомагае виявити вже юнуючий тромбоз. Подальшою ланкою скринiнгу е ультразвукове анпосканування судин нижнiх юншвок та порожнини тазу, що дозволяе визначити прояви варикозное хвороби вен нижшх юншвок та наявнiсть флотуючих тромбiв [12,13].
Жiнкам фертильного вку при аменореï обов'язкове проведення тесту для виключення ваптносп [4].
Забезпечення прохщност дихальних
шляхiв
Особливоï уваги потребують хворi, у яких за наявност акромегалiï можливе виникннення
тpyднощiв як вентиляцп чеpез лицьову маcкy, так i штубаци тpаxеï. Складна iнтyбацiя тpаxеï y ниx виникаe з ча^отою 13%, на вiдмiнy вiд такоТ в загальнiй попyляцiï (2,5%) [5,14]. Можливi пpоблеми не завжди пеpедбачyванi, оcкiльки теcти, що допомагають пpогнозyвати cкладнy iнтyбацiю, не завжди вiдобpажають cпpавжню cитyацiю. Так, y 20% xвоpиx пpи акpомегалiï, якi мали I, II ступшь за Малампат^ була cкладна iнтyбацiя [2,4].
Тому в ане^ез^лога мають бути додатковi ваpiанти виpiшення пpоблеми забезпечення пpоxiдноcтi диxальниx шляxiв. Це може бути викоpиcтання повiтpоводiв (оpофаpингеальниx, назофаpингеальниx), лаpингеальноï маcки, комбiнованоï cтpавоxiдно-тpаxеальноï тpyбки, клинка MacCoy, елаcтичного бужа для штубаци, вiдеолаpин-гоcкопа, бpонxофiбpоcкопа, pетpогpадноï штубаци.
Сл^ зазначити, що введення лаpингеальноï маcки y xвоpиx пpи акpомегалiï ycкладнюeтьcя мак-pоглоcieю: до 52% пеpвинниx cпpоб введення лаpин-геальноТ маcки y неpелакcованиx xвоpиx виявилиcя невдалими [4].
Методом вибоpy e ендоcкопiчна фiбpооптична iнтyбацiя xвоpого y ^щомо^ на тлi збеpеженого «мост^ного диxання [5]. Пpоте, «тд pyкою» завжди маe бути набip для кошкотоми та тpаxеоcтомiï [8].
Забезпечення пpоxiдноcтi диxальниx шляxiв y пацieнтiв пpи xвоpобi Kyшинга також може бути пpо-блемним. Hеобxiдно пеpедбачити наявнicть альтеpна-тивниx заcобiв для пpоведення iнтyбацiï. Ocновними чинниками, що у^ладнюють cитyацiю, e коpотка тов-cта шия та ожиpiння, що зменш^ елаcтичнicть гpyдноï cтiнки, зyмовлюe виcоке cтояння кyполiв дiафpагми, внаелщок чого зменшyeтьcя фyнкцiональна залиш-кова eMmc^ легень. Це поpyшye вентиляшю, вщбу-ваeтьcя легеневе шунтування кpовi «cпpава налiво», i, як наелщок, швидке пpогpеcyвання аpтеpiальноï гiпокcемiï [8]. Також вигакий pизик аcпipацiï вмютом шлунка, тому пiд чаc тдготовки pекомендyють пpи-значати H2-агонicти та метоклопpамiд [6].
Тому пацieнтам пpи xвоpобi Kyшинга pекомендова-на швидка штуба^я тpаxеï без попеpедньоï вентиляцп з викоpиcтанням лицьовоТ чи лаpингеальноï маcки. Для адекватно!' вентиляцiï тд чаc штучно!' вентиля-ц^ легень pекомендовано викоpиcтовyвати виcокий piвень позитивного ти«у пiд чаc видиxy [8].
Oбов'язковим e викоpиcтання тампонади pотог-лотки, що попеpеджаe затiкання в шлунок кpовi з ноcовиx xодiв, для пpофiлактики пicляопеpацiйноï нудоти, блювання, аcпipацiï [5].
Ендотpаxеальнy тpyбкy ф^ують в лiвомy кyтi pота для зpyчноcтi pозташyвання нейpоxipypгiв (чаcтiше - по пpавy cтоpонy вiд пацieнта) [5].
Екcтyбацiя xвоpиx, оcобливо пюля cкладноï ш-тyбацiï, може ycкладнитиcя поpyшенням пpоxiдноcтi диxальниx шляxiв внаелщок тpавми, набpякy м'якиx тканин, наявност cлизy i кpовi або виpажениx ана-томiчниx змiн.
У xвоpиx пpи акpомегалiï можливий лаpингоcпазм або паpалiч голоcовиx зв'язок пpи поpyшеннi iннеp-вацiï повоpотним гоpтанним неpвом.
Тому такиx xвоpиx cлiд екстубувати в пpиcyтноcтi доcвiдченого медпеpcоналy, з забезпеченням необ-xiдними iнcтpyментами для екcтpеноï pеiнтyбацiï та конiкотомiï [8].
Мoнiтopинг
Iнтpаопеpацiйний монiтоpинг включаe EKr, пуль-cокcиметpiю, капногpафiю (EtCO2), нешвазивний контpоль аpтеpiального тиcкy, контpоль диxального об'eмy i тиcкy на вдиxy, темпеpатypи тiла, дiypезy.
У пацieнтiв пpи аденомаx гiпофiза, оcобливо xвоpобi Kyшинга й акpомегалiï, чаcто виникають cyпyтнi cеpцево-cyдиннi заxвоpювання, що, поpяд з iнтpаопеpацiйними гемодинамiчними змiнами, пiдвищye анеcтезiологiчний pизик. У такиx xвоpиx обов'язковий iнвазивний контpоль аpтеpiального ти^у, що дозволяe невiдкладно визначати його змши та здiйcнити коpекцiю. Hеобxiдно пам'ятати, що y xвоpиx пpи акpомегалiï та каpпальномy тунельному cиндpомi можлива компpеciя лiктьовоï аpтеpiï (майже y 50% xвоpиx). Тому пункшя пpоменевоï аpтеpiï для iнвазивного контpолю аpтеpiального тиcкy маe бiльш вигакий pизик виникнення ycкладнень, що пов'язаш з пyнкцieю [2,4].
Пpи викоpиcтаннi положення xвоpого cидячи пiд чаc опеpацiï, з огляду на вигакий pизик виникнення венозноТ повiтpяноï емболм, з метою pанньоï дiагноcтики у^ладнення показане викоpиcтання yльтpазвyкового пpекаpдiального допплеpiвcького датчика [8].
Kонтpоль викликаниx потенцiалiв з зоpовиx неpвiв можна викоpиcтовyвати за виcокого pизикy пошкодження зоpовиx неpвiв, пpоте, зважаючи на вигаку чyтливicть методу до анеcтетикiв, i^ye ймовipнicть помилково позитивниx i помилково негативниx pезyльтатiв. Тому контpоль викликаниx потенцiалiв з зоpовиx неpвiв б^ш^ть доcлiдникiв не вважають обов'язковим [6,15].
Анеетезюлопчне зaбeзпeчeння
Ocновними цiлями анеcтезiологiчного забезпечення, як i будь-якоТ нейpоxipypгiчноï опеpацiï/ e пiдтpимка стабтьно^ гемодинамiки, адекватно!' окcигенацiï та пеpфyзiï головного мозку, надання xвоpомy вщповщного положення для полегшення xipypгiчного втpyчання, швидке пpокидання пicля опеpацiï для оцшки невpологiчного cтатycy [6,15].
Заcтоcyвання pемiфентанiлy y поeднаннi з пpо-пофолом або iнгаляцiйними анеcтетиками забезпечye cтабiльнicть гемодинамiки i швидке пpокидання па-цieнта. Pемiфентанiл e пpепаpатом вибоpy як виcоко кеpований опющний анеcтетик коpоткотpивалоï дiï [16,17]. Пpи поpiвняннi гpyп xвоpиx, яким тд чаc анеcтезiï в тpанccфеноïдальнiй xipypnï заcтоcовyвали cевофлypан, iзофлypан та пpопофол, вiдзначено, що пpокидання пацieнта та екстубашя тpаxеï вщбува-ютьcя швидше в гpyпаx пpопофолy i cевофлypанy, а вiдновлення когнiтивниx фyнкцiй - в Tpym пpопо-фолу [16,18]. O«^^ cевофлypан та iзофлypан за довготpивалого заcтоcyвання зумовлюють значуще тдвищення внyтpiшньочеpепного тиcкy, деякi авто-pи pекомендyють викоpиcтання тотальноТ внyтpiш-ньовенноТ анеcтезiï в тpанcназальнiй нейpоxipypгiï [6,11,15].
Загальну анеcтезiю можна комбiнyвати з pегiо-нальною, а cаме, бiлатеpальною блокадою ^ило-пiднебiнного вузла з викоpиcтанням пiдвиличного доcтyпy. Це допомагаe контpолювати аpтеpiальнy гiпеpтензiю, оcобливо на етат xipypгiчного доcтyпy до пyxлини, що e тpавматичною манiпyляцieю y вига-
корефлекторнш рецепторнш зош, та зменшити фар-макологiчне навантаження на патента (як iнтра- так i постоперацшне), що особливо важливо у пащен^в за наявностi кардiальноï патологiï [8,16].
Для пiдготовки слизовоï оболонки носа до оперативного втручання хiрурги використовують ïï iнфiльтрацiю розчином адреналшу з лiдокаïном. Це спричиняе артерiальну гiпертензiю, що необхiдно коригувати медикаментозно [2].
1снують складнi хiрургiчнi етапи втручання, що потребують керованоï артерiальноï гiпотензiï. При ïï застосуванш необхiдний iндивiдуальний тдхщ з огляду на наявнiсть супутшх захворювань, рiвень гiдратацiï, наявнiсть анеми, положення хворого на операцiйному столк Основними принципами е тд-тримання систолiчного артерiального тиску на рiвнi 80-90 мм рт. ст., середнього артерiального тиску (САТ) - 65-70 мм рт. ст. у нормотензивних пащетчв; зниження на 30% базального САТ у хворих з артерiальною гiпертензiею. Для шдукци ппотензи можливо вико-ристовувати поглиблення анестези (газовi анестетики, пропофол, отощн аналгетики) та гiпотензивнi препарати рiзних груп: нiтрати (натрiю нiпропрусид, штроглщерин), ß-блокатори (пропранолол), а2-адре-номiметики (клошдин, дексмедетомедин), блокатори кальцiевих каналiв [7,19,20].
За даними л^ератури, використання каптоприлу та штроглщерину для iндукцiï контрольованоï ар-терiальноï гiпотензiï пiд час ендоскопiчноï ринохiрургiï зменшуе iнтраоперацiйну крововтрату та покращуе вiзуалiзацiю пiд час ендоскопи, порiвняно з такою за нормотензивноï анестезiï [21]. За результатами порiвняльних дослiджень впливу рiзних ппотензив-них препаратiв пiд час ендоскопiчноï хiрургiï пазух, використання есмололу або магшю сульфату для контрольованоï артерiальноï гiпотензiï забезпечуе кращi результати, шж натрiю нiтропрусиду, а саме, зменшення iнтраоперацiйноï крововтрати, тривалостi операцiï, покращення ендоскопiчноï вiзуалiзацiï. Крiм того, есмолол вщзначений як кращий препарат для досягнення ппотензи, шж магнiю сульфат; вш кра-ще пiдтримуе стабшьшсть гемодинамiки, нiж натрiю нiтропрусид [22,23].
За супраселярного поширення пухлин часто виникае необхщшсть зведення ïï в турецьке адло для забезпечення можливост резекцп супраселярноï частини. Для цього використовують контрольовану пперкапшю (максимально допустимi значення PaCO2 60 мм рт. ст.), штратекально вводять пов^ря або iзо-тонiчний розчин натр^ хлориду [2,5,15].
В сучаснiй трансназальнш ендоскопiï використовують рiзнi положення хворого на операцшному столi. Останшм часом хiрурги вiддають перевагу по-ложенню напiвсидячи. Це допомагае мiнiмiзувати кро-воточивiсть, покращуе венозне дренування, проте, можливе тдвищення ризику виникнення повiтряноï венозноï емболiï. Частота повiтряноï венозноï емболiï не перевищуе 10% i ïï переб^ безсимптомний, якщо кут тдвищення не перевищуе 40°. Тому найпростЬ шою техшкою для попередження цього ускладнення е дотримання саме такого положення хворого на операцшному столi [2].
В уах пашен^в для профшактики тромбоемболiч-них ускладнень необхщно використовувати панчохи з градуйованою компреаею пiд час операци та тсля
неï до повноï активiзацiï хворого; перiодичну пневмо-компреаю за вiдсутностi протипоказань; розглядати можлив^ть призначення низькомолекулярних гепа-ринiв у профшактичних дозах з 3-ï доби тсля операци перюду до повноï активiзацiï хворого [12,13].
Пiсляоперацiйне забезпечення
Важливо ще раз тдкреслити необхщшсть тс-ляоперацiйного монiторингу прохiдностi дихальних шляхiв, особливо у пащен^в при акромегалiï та хворобi Кушинга. У тсляоперацшному перiодi обов'язкове проведення пульсоксиметри, особливо за наявностi вщомостей в анамнезi про синдром обструктивного сонного апное i призначенш седативних та знеболювальних засобiв [5].
Для попередження нудоти i блювання, що тдви-щують ризик виникнення пiсляоперацiйноï лiквореï, показане призначення протиблювотних засобiв (он-дансетрон тощо) [8].
Для тсляоперацшного знеболення признача-ють неопiоïднi знеболювальнi засоби (нестероïднi протизапальш препарати; ацетамiнофен, що мае опющзбер^альний ефект), при необхiдностi - отощн знеболювальнi (з високою обережнiстю та тд контролем) [5].
Вам хворим тсля операци проводять ендокри-нологiчний скринiнг для виявлення гiпопiтуïтаризму та корекцiï гормональноï терапiï. У бшьшосп хворих за нормального рiвня гормонiв до операцiï вiн збе-режений i пiсля втручання. За наявносп до операцiï гiпопiтуïтаризму, у 27% пашен^в вiдновлюеться нормальний рiвень гормонiв пiсля операцiï. Оцiнка ключного стану та рiвня кортизолу через кожш 8 год у ранньому тсляоперацшному перiодi запобiгае непотрiбному призначенню глюкокортико^в [5].
Контроль електролiтiв кров^ водного балансу, дiурезу, вiдносноï щiльностi сечi в динамiцi е обов'язковим.
Нецукровий дiабет, як правило, виникае в перши 24 год тсля оперативного втручання. У 16-25% опе-рованих пашен^в вш транзиторний, зникае протягом кшькох днiв або тижшв, у 0,5-2% - перманентний [5,6]. Проявами нецукрового дiабету е полiурiя (дiурез понад 2 мл/кг за годину), ппотошя сечi (вщносна щiль-нiсть менше 1,005), гiпернатрiемiя (вмiст натрiю понад 145 мЕкв/л). Терапiя передбачае застосування десмо-пресину i ресусцитаци (0,45% розчин натр^ хлориду внутрiшньовенно, або/i вода всередину) [6].
Синдром неадекватноï секрецiï (пперсекреци) антидiуретичного гормону виявляють у 9-25% опе-рованих хворих, як правило, приблизно через 1 тиж тсля операцiï. Невiдповiдне вивтьнення антидiу-ретичного гормону, незважаючи на осмоляршсть кровi, зумовлюе гiпонатрiемiю (менше 135 ммоль/л), ппоосмоляршсть кровi (менше 280 мОсмоль/л), пперосмоляршсть сечi. Терапевтичними заходами е обмеження споживання рщини (800-1000 мл на добу), за вираженоï гiпонатрiемiï (менше 120 ммоль/л)
- корекшя з використанням ппертошчного сольового розчину (1,8 або 3%), швидюсть корекцiï не бiльше 1-2 мЕкв/л/год протягом перших 3-4 год, у подальшому
- 0,5 мЕкв/л/год, проте, не бшьше 12 мЕкв/л за 24 год, для запоб^ання такого ускладнення, як центральний мiелiнолiз моста [6].
Обговорення. Основними цтями л^ування хво-рих з приводу аденоми ппофнза е супресiя гормонально! активносп при гiперсекрецií, зменшення об'ему пухлини, збереження функцií гiпофiза, профiлактика ефектiв тривалого впливу надмiрного рiвня гормонiв, попередження рецидиву пухлини.
При вивченш джерел лiтератури неоднозначни-ми е питання iнтраоперацiйноí керовано! гiпотензií, оптимального положення хворого на операцшному столi (вiд лежачи до майже сидячи).
Не вс рекомендацп доступнi до застосування в наших умовах. Так, через вщсутшсть реестрацп ремiфентанiлу в Украíнi його використання для про-ведення анестезií неможливе.
Матерiально-технiчна база багатьох медичних закладiв Украíни, на жаль, не передбачае фiброоп-тичного бронхоскопiчного устаткування. У зв'язку з цим доцтьшше проводити трансназальнi операцií на базi великих спецiалiзованих нейрохiрургiчних медичних центрiв, де е таке обладнання та спешалюти з ендоскопií.
Висновки. Аналiз доступних джерел зарубiжноí та в^чизняно! лiтератури свiдчив, що пiдготовка, анестезюлопчне забезпечення та пiсляоперацiйне ведення хворих з аденомами гiпофiза потребуе вщ анестезiолога знань з анатоми, патогенезу захворю-вання, варiантiв операцií, розумшня особливостей хворих, високого рiвня професшно! пiдготовки, робо-ти в Ясному контактi з сумiжними фахiвцями.
Анестезюлопчне забезпечення трансназаль-них операцiй постшно вдосконалюеться. Сучаснi технологií допомагають розширенню можливостей ендоскопiчноí нейрохiрургií з дотриманням м^маль-ноí травматичностi втручань та зменшення частоти ускладнень.
References
1. Lanzino G, Laws ER. Transsphenoidal Surgery. Elsevier Health Sciences; 2010. 336 p.
2. Dunn LK, Nemergut EC. Anesthesia for transsphenoidal pituitary surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Oct;26(5):549-54. doi: 10.1097/01.aco.0000432521.01339.ab. Review. PubMed PMID: 23963232.
3. Guk MO. [Criteria of radicality assessment in hormonally nonactive pituitary adenomas]. Coliection of scientific works of staff member of P. L. Shupyk NMAPE. 2016;26:488-493. Ukrainian. Available from: http://nbuv.gov.ua/UJRN/ Znpsnmapo_2016_26_83.
4. Nemergut EC, Dumont AS, Barry UT, Laws ER. Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery. Anesth Analg. 2005 0ct;101(4):1170-81. Review. doi: 10.1213/01.ane.0000166976.61650.ae. PubMed PMID: 16192540.
5. Abraham M. Perioperative management of patients with pituitary tumours. J Neuroanaesthesiol Crit Care. 2016;3(3):211-8. doi: 10.4103/2348-0548.190066.
6. Horvat A, Kolak J, Gopcevic A, Ilej M, Gnjidic Z. Anesthetic management of patients undergoing pituitary surgery. Acta Clin Croat. 2011;50:209-16. Available from: https://core. ac.uk/download/pdf/14446753.pdf
7. Bajwa SS, Bajwa SK. Anesthesia and Intensive care implications
for pituitary surgery: Recent trends and advancements. Indian J Endocrinol Metab. 2011 Sep;15(Suppl.3): S224-S232. doi: 10.4103/2230-8210.84872. PubMed PMID: 22029028.
8. Kurnosov AB, Shmigelskiy AV, Lubnin AYu, Kalinin PL, Kutin MA, Fomichev DV, Sharipov OI. [Regional anesthesia for removal of chiasmosellar area tumors by endoscopic endonasal transsphenoidal approach]. Regional Anesthesia and Acute Pain Management. 2017;11(1):13-21. Russian. doi: 10.18821/1993-6508-2017-11-1-13-21.
9. Rahimi E, Mariappan R, Tharmaradinam S, Manninen
P, Venkatraghavan L. Perioperative management and complications in patients with obstructive sleep apnea undergoing transsphenoidal surgery: Our institutional experience. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 Jul;30(3):351-4. doi: 10.4103/0970-9185.137266. PubMed PMID: 25190942; PubMed Central PMCID: PMC4152674.
10. Danevich OO, Guk MO, Teslenko DS. [Influence of Pituitary Apoplexy on the Clinical Course and Results of Treatment of Cushing Disease]. Problems of Endocrine Patology. 2014;(3):.67-72. Ukrainia. Available from: http://nbuv.gov. ua/UJRN/pep_2014_3_11.
11. Lim M, Williams D, Maartens N. Anaesthesia for pituitary surgery. J Clin Neurosci. 2006 May;13(4):413-8. doi: 10.1016/ j.jocn.2005.11.028. PubMed PMID:16678718.
12. Moshchev DA, Lubnin AYu, Moshkin AV, Mochenova NN, Madorskiy SV, Luk'yanov VI. [Prognostic value of D-dimer level in neurosurgical patients before elective hospitalization]. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2013;(4):59-63. Russian. Available from: https://elibrary.ru/item.asp?id=20140794.
13. Lubnin AYu, Markina MS. Profilaktika tromboza glubokikh ven i tromboembolii legochnoy arterii u neyrokhirurgicheskikh bol'nykh. In: Savin IA, Fokin MS, Lubnin AYu, redactors. Rekomendatsii po intensivnoy terapii u patsiyentov s neyrokhirurgicheskoy patologiyey: posobiye dlya vrachey. 4th ed. Moscow: Burdenko Neurosurgery Institute; 2016. P. 92-104. Russian. Available from: http://www.nsicu.ru/book/ burdenko_guideliens.
14. Ali Z, Bithal PK, Prabhakar H, Rath GP, Dash HH. An assessment of the predictors of difficult intubation in patients with acromegaly. J Clin Neurosci. 2009 Aug;16(8):1043-5. doi: 10.1016/j.jocn.2008.11.002. Epub 2009 May 19. PubMed PMID: 19457671.
15. Malhotra SK, Sharma K, Saini V. Pituitary Surgery and Anesthetic Management: An Update. World Journal of Endocrine Surgery. 2013 Jan 15;5(1):1-5. doi: 10.5005/jp-journals-10002-1114.
16. Fabregas N, Hurtado P, Gracia I, Craen R. Anesthesia for minimally invasive neurosurgery. Rev Colomb Anestesiol. 2015 Feb;43,Suppl.1:15-21. doi: 10.1016/j.rcae.2014.07.012.
17. Gemma M, Tommasino C, Cozzi S, Narcisi S, Mortini P, Losa M, Soldarini A. Remifentanil Provides Hemodynamic Stability and Faster Awakening Time in Transsphenoidal Surgery. Anesth Analg. 2002 Jan;94(1):163-8. doi: 10.1213/00000539200201000-00031. PubMed PMID:11772821.
18. Ali Z, Prabhakar H, Bithal PK, Dash HH. Bispectral index-guided administration of anesthesia for transsphenoidal resection of pituitary tumors: a comparison of 3 anesthetic techniques. J Neurosurg Anesthesiol. 2009 Jan;21(1):10-5. doi: 10.1097/ANA.0b013e3181855732.
19. Barak M, Yoav L, Abu el-Naaj I. Hypotensive anesthesia versus normotensive anesthesia during major maxillofacial surgery: a review of the literature. ScientificWorldJournal. 2015;2015:480728. doi: 10.1155/2015/480728. Epub 2015 Feb 23. Review. PubMed PMID: 25811042; PubMed Central PMCID: PMC4355120.
20. Thongrong C, Kasemsiri P, Carrau RL, Bergese SD. Control of bleeding in endoscopic skull base surgery: current concepts to improve hemostasis. ISRN Surg. 2013 Jun 13;2013:191543. doi: 10.1155/2013/191543. Print 2013. PubMed PMID: 23844295; PubMed Central PMCID: PMC3697291.
21. Cincikas D, Ivaskevicius J. Application of controlled arterial hypotension in endoscopic rhinosurgery. Medicina (Kaunas). 2003;39(9):852-9. English, Lithuanian. PubMed PMID: 14515047.
22. Chaaban MR, Baroody FM, Gottlieb O, Naclerio RM. Blood Loss During Endoscopic Sinus Surgery With Propofol or Sevoflurane: a randomized clinical trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 May;139(5):510-4. doi: 10.1001/ jamaoto.2013.2885. PubMed PMID:23681034.
23. Munshi FA, Bashir F, Ahad S, Rather MA. Role of esmolol and sodium nitroprusside as hypotensive agents in functional endoscopic sinus surgeries. J Evolution Med Dental Sci. 2015 Nov;4(96):16171-4. doi: 10.14260/jemds/2015/2374.
