CC BY
34
УДК 616.432-000.55-085:616.211-003.282,,77''
НАЗАЛЬНА Л1КВОРЕЯ У ПАЦ16НТГВ З ПРОЛАКТИНОМАМИ НА ТЛ1 ТЕРАПИ АГОН1СТАМИ ДОПАМ1НУ
м.о. гук, в.а. яцик, а.о. мумлев, о.е. скобська
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни», м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Мета роботи — визначити лтувальну тактику у хворих з назальною л1квореею (НЛ), яка виникла на тл1 консервативного лтування пролактиноми (ПРЛ) агошстами допам1ну (АД).
Mamepia^u та методи. Протягом 2015-2016рр. у клтщ аденом гтоф1за 1нституту не-йрох1рурги iмен акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни д1агностовано 178 первинних ПРЛ. У 134 (75,3 %) nацieнтiв проведено консервативне лтування тд спостереженням клШчного ендокринолога та нейрохiрурга. У 16 випадках первинно здтснено хiрургiчне лтування (при кистозних аденомах гiпофiза, у разi гiпофiзарноiапоплекси, при непереносимостi препаратiв групи АД). Ще 28 (15,7 %) пащентам проведено операци черезрезистентшсть до терапи АД протягом перших 6-12 мw вiд установлення дiагнозу.
Результати. Частка макроаденом з твазивним екстраселярним поширенням становила 78,4 % серед первинно нехiрургiчних випадшв (n = 105).У 3 пацiентiв з великими твазивними ПРЛ виникла спонтанна НЛ тд час лтування АД. При уточнены анамнезу встановлено, що у одшег пащентки етзод НЛ, який тривав декшька дшв, був первинним виявом захворювання i передував консервативному лтуванню. Посилення НЛ, що потребувало проведення нейро-хiрургiчного втручання, виникло тзшше. Уам хворим проведено тривале (до 10-14 дiб) зо-вшшне люмбальне дренування, чого було достатньо в 2 випадках, i консервативне лтування було устшно продовжене. В одному випадку НЛ мала профузний характер та не реагувала на дренування. Ендоскотчно трансназально пухлину було видалено. Проведено пластику дефекту к1сток основи черепа i твердог мозковог оболонки. Спонтанна НЛ можлива при шстково-деструктивному поширент ПРЛ як у дебютi захворювання, так i при швидкому зменшен-т розмiру пухлини на тлi консервативног терапи АД. Хiрургiчне лтування таких випадк1в е складним через необхiднiсть проведення пластики НЛ та реконструкци основи черепа лише тсля видалення пухлини.
Висновки. Частота виникнення НЛ на тлi консервативного лтування ПРЛ становить 2,2 %. При виявленн НЛ ^iд застосовувати тривале зовшшне люмбальне дренування, не при-пиняючи базисну тератю АД, i лише у разi неефективностi дренування проводити хiрургiчне л^вання.
Ключов1 слова: назальна лшворея, аденома гiпофiза, пролактинома, пухлина селярно'1' дь лянки, деструкцiя KiCTOK основи черепа, дiагностика, хiрургiчне лiкування.
Частка пролактином (ПРЛ) становить 3035 % вщ усiх аденом гiпофiза (АГ) [2, 4, 5, 7]. Вщповщно до сучасних мiжнародних про-токолiв та рекомендацiй основним методом л^вання ПРЛ е медикаментозний, лише за не-ефективностi чи непереносимост якого засто-совують хiрургiчне чи комплексне л^вання [2, 3, 6]. Незначна частина ПРЛ з гiпофiзарною апоплекаею, неврологiчними порушеннями i кистозним характером будови розглядають як первинно хiрургiчну патологiю. Методом ви-бору е транссфенощальна ендоскопiчна хiрур-пя.
Головна мета консервативного лiкування ПРЛ — контроль рiвня пролактину та пов'яза-них з ним ендокринно-обмшних порушень, зменшення розмiрiв пухлини для вщновлення зору, функцп черепно-мозкових нервiв, збе-реження чи полiпшення залишково'1' функцп гiпофiза, запобiгання рецидиву i прогресуван-ню захворювання, вiдновлення фертильнос-тi. Використовують агонiсти допамiну (АД) другого поколшня — каберголiни (достинекс, алактин) [5, 7, 8].
За наявносп мшропролактином корекцiя ендокринно-обмiнних порушень е бшьш кль нiчно значущою, нiж контроль розмiру пух-лини, оскшьки мiкроаденоми асоцiюються з низьким ризиком росту пухлини. Макропро-лактиноми, навпаки, становлять небезпеку через розвиток i прогресування неврологiчних ускладнень, тому запоб^ання подальшому росту пухлини та зменшення ii розмiрiв мае важливше значення, нiж лiкування ппогона-дизму [3, 7].
У бшьшосп пацiентiв (70-80 %), якi отри-мують медикаментозну терапiю в терапев-тичних дозах, досягаеться нормалiзацiя рiвня ПРЛ i зменшення розмiру АГ.
Важливою клiнiчною проблемою лшуван-ня ПРЛ е резистентшсть до АД (вщсутшсть
Гук Микола Олександрович
лкар нейрохiрург вiддiлення транссфено1дально1
нейрохiрургii ДУ «1нститут нейрохiрургii
iMeHi А.П. Ромоданова НАМН Укра'ши»
Адреса: 04050, м. Кш'в, вул. Платона Майбороди, 32
Тел. роб.: (044) 483-32-17
E-mail: nguk@ukr.net
нормалiзашi рiвня ПРЛ та неможливють до-сягнення 50 % зменшення розмiру пухлини на тл прийому максимально припустимих доз препара^в [2, 4, 5]), котра може бути пов'язана зi зниженням афшности i кшькос-тi D2-рецепторiв в аденомь Дискордантну вiдповiдь на л^вання у виглядi зменшення розмiру аденоми без зниження рiвня ПРЛ або нормалiзацii концентрацп гормону без позитивно!' динамiки розмiру пухлини розглядають як часткову резистентшсть до АД. Шзня резистентшсть до препара^в АД (через де-кiлька роюв 1'х ефективного прийому) потре-буе виключення мал^шзаци аденоми [1, 5, 6].
Резистентшсть до бромокриптину спосте-рiгаеться у 15-24 % випадюв, до каберголь ну — у 11 %. У 80-85 % випадюв ПРЛ, ре-зистентнi до бромокриптину, е чутливим до каберголшу, що пояснюеться вищою афшшс-тю каберголiну до зв'язування допамiну i по-вiльнiшою елiмiнацiею препарату з гiпофiза. Проте ПРЛ, резистентнi до бромокриптину, по-требують призначення бшьш високих доз ка-берголiну. Бшьшють пацiентiв швидко реагують на тдвищення дози препарату, у 5 % — спосте-рiгаеться поступове зниження рiвня пролактину у вiдповiдь на кожне пiдвищення дози. У хво-рих, якi потребують призначення високих доз АД на тривалий перюд часу, е ризик ураження клапашв серця, що потребуе проведення ехо-кардюграфп у динамiцi [6].
Мета роботи — визначити л^вальну тактику у хворих з назальною лшвореею, яка виникла на тлi консервативного л^вання про-лактиноми агонiстами допамшу.
Матер1али та методи
Протягом 2015-2016 рр. у клЫш аденом гiпофiза 1нституту нейрохiрурrii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши дiагностова-но 178 первинних ПРЛ. У 134 (75,3 %) пащ-ентiв проведено консервативне лшування пiд спостереженням клЫчного ендокринолога та нейрохiрурга. Частка макроаденом з швазив-ним екстраселярним поширенням становила 78,4 % серед первинно нехiрургiчних випад-
kíb (n = 105). У 16 випадках первинно проведено xipyprÍ4He лшування (при кистозних АГ, у pa3Í гiпофiзарноi апоплексп, при непереноси-мостi препаратiв групи АД). Ще 28 (15,7 %) пацieнтам виконано операцп через резистент-нiсть до терапп АД протягом перших 6-12 míc вiд установлення дiагнозy.
Критерiями клiнiчного дiагнозy ПРЛ були рiвень пролактину > 200 нг/мл та вiзyалiзацiя на магттно-резонансних томограмах пухлини гiпофiза. Мyльтиспiральнy комп'ютерну то-мографiю (МСКТ) Í3 3D-реконстрyкщею виконано в yсiх випадках швазивного i кютково-деструктивного росту ПРЛ. У вах пацieнтiв з назальною лшвореею (НЛ) отоневрологом проведено обстеження з верифiкацieю лшво-ре'' iз застосуванням глюкотесту, риноскопа у динамщь Контрастування цистерн у по-eднаннi з комп'ютерною томографieю (КТ-цистернографiю) не проводили через очевид-нiсть джерела НЛ. Усiм пащентам установлено люмбальний дренаж на 7-10 дiб. За вщсутнос-тi кшшчного ефекту (продовження лшворе') в 1 випадку встановлено показання до хiрyргiч-ного закриття дефекту.
Тривалiсть спостереження за хворими з лiквореями, яю виникали при деструктивних змiнах юсток черепа внаслiдок iнвазивного росту ПРЛ, — 3-6 мю. Спостереження перед-бачало клiнiчнi та нейровiзyалiзyальнi методи обстеження хворих (магнiтно-резонансна то-мографiя (МРТ), СКТ), а також огляд отонев-ролога, нейроофтальмолога, ендокринолога, проведення клiнiко-лабораторних дослiджень з обов'язковим щомюячним дослiдженням рiвня пролактину в кровь Ефективним вважали л^-
вання у разi зниження рiвня пролактину в кровi до нормального, зменшення об'ему пухлини за даними МРТ та вщсутносп рецидиву лшворе'' чи пневмоцефали за даними КТ.
Результати
У 3 пащентив з великими швазивними ПРЛ виникла спонтанна НЛ на тл лiкування дости-нексом. При уточненнi анамнезу встановлено, що в одше'' пацiентки етзод НЛ, який тривав декiлька дшв, був первинним виявом захворю-вання i передував консервативному лiкуванню. Посилення НЛ, що потребувало проведення нейрохiрургiчного втручання, виникло тзш-ше. Уам хворим проведено тривале (до 1014 дiб) зовнiшне люмбальне дренування, чого було достатньо в 2 випадках, i консервативне лiкування було устшно продовжене. В одному випадку НЛ мала профузний характер та не ре-агувала на дренування, можливостi якого були обмежеш через пневмоцефалiю. Ендоскопiчно трансназально пухлину було видалено. Проведено пластику дефекту кюток основи черепа i твердо'' мозково'' оболонки. Наводимо це кш-нiчне спостереження.
Пащент Х., 51 рiк. Клiнiчний дiагноз: 1нва-зивна ендосупраiнфрапараселярна аденома ri-пофiза (пролактинома) (рис. 1). Вихiдний рiвень пролактину в сироватцi кровi — 684 нг/мл.
Скарги на «витшання рiдини з носа» ви-никли на 42-гу добу вщ початку прийому до-стинексу в дозi 2 мг на тиждень. Через 3 доби видшення посилилися, виник гострий голо-вний бшь. Пацiента госпiталiзовано до кшш-ки 1нституту.
Рис. 1. Нативш магттно-резонансш томограми патента з гнвазивною ендосупрагнфра-
параселярною пролактиномою
Рис. 2. Мультиспральна комп'ютерна томограф1яз 3D-реконструкцieю пащентаз твазив-ною ендосупратфрапараселярною пролактиномою: А — м'якотканинний i шстковий режими; Б — ознаки пневмоцефалИ та к1стково! деструкцп селярног дыянки
Даш об'ективного обстеження пащента: ар-терiальний тиск — 120/80 мм рт. ст., пульс — 80 уд./хв, частота дихання — 16/хв, температура тша — 36,9 °С, вiдсутнiсть виражено'1 сома-тично'1 патологи.
Невролопчний статус: рiвень свiдомостi ясний, 15 балiв за шкалою ком Глазго. Без вог-нищево'1 симптоматики, помiрна ригiднiсть потиличних м'язiв. НЛ верифшовано за до-помогою глюкотесту та риноскопiчно. Вмiст пролактину в сироватщ кровi — 329,9 нг/мл.
Проведено МСКТ з 3D-реконструкцiею. Виявлено ознаки пневмоцефалп, кютково1 деструкцп в селярнiй дiлянцi та значного зменшення об'ему АГ (рис. 2).
Пашенту встановлено люмбальний дре-
наж та проведено антибактерiальну передню тампонаду. У зв'язку з неефективним консер-вативним лшуванням (продовження лшворй) прийнято рiшення про виконання операцп — ендоскопiчне видалення АГ з пластикою лш-воре'1.
Проведено бшостральний ендоскопiчний доступ до пухлини з формуванням назосеп-тального клаптя. Видалено швазивну АГ субтотально. Застосовано багатошарову пластику з використанням тдшюрно1 жирово1 кл^ко-вини, гемостатичних матерiалiв, автолопчно-го фiбрину з iнверсiею його до клейово1 ком-позицп, назосептального клаптя.
Пюляоперацшний перiод перебiгав без осо-бливостей. Видiлень з носових ходiв не спосте-
рiгали. Зовнiшне люмбальне дренування про-довжено ще на 5 дiб. Пiсляоперацiйний рiвень пролактину — 167 нг/мл.
Обговорення
У разi швазивних ПРЛ провести пластику НЛ практично неможливо без радикального ви-далення пухлини. Це значно пiдвищуе ризики i тривалiсть втручання. Незважаючи на те, що сама пухлина може демонструвати чутливють до терапи АД, вщзначено зниження рiвня пролактину в сироватщ кровi та об'ему пухлини.
Наведене спостереження демонструе вь рогiднiсть виникнення НЛ при рiзкому змен-шеннi розмiру швазивно1 ПРЛ на тш консервативного лшування АД. Ступiнь деструкцп твердо'1 мозково'1 оболонки та пiдлеглих кiсток селярно'1 дiлянки пiд впливом об'ему пухлини е визначальними для виникнення НЛ. I хоча виявлеш випадки не можна вважати казуюти-кою, ризик НЛ не може змшити вибiр первин-ного лiкування ПРЛ на користь хiрургiчного. За даними л^ературних джерел, частота тс-ляоперацiйних НЛ при хiрургiчному лшуван-нi цих пухлин становить 10-15 %. Ц випадки тдтверджують, що всi макропролактиноми е завжди мультидисциплшарною патологiею та потребують обов'язково'1 участi нейрохiрурга
Список лггератури
1. Гиперпролактинемия у женщин и мужчин: Пособие для врачей / Г.А. Мельниченко, Е.И. Марова, Л.К. Дзеранова, В.В. Вакс. - М., 2007. - 56 с.
2. Дедов И.И. Клиническая нейроэндокринология / И.И. Дедов. - М.: УП Принт, 2011. 2010. - С. 109137.
3. Beckers A. The clinical, pathological, and genetic features of familial isolated pituitary adenomas / A. Beckers, A. Daly // Eur. J. Endocrinol. - 2007. - Vol. 157 (4). - P. 371-382.
4. Ciccarelli A. The epidemiology of prolactinomas / A. Ciccarelli, A.F. Daly, A. Beckers // Pituitary. -2010. - Vol. 8, N 1. - P. 3-6.
при призначенш первинного лшування, ви-значенш його ризиюв, а також при спостере-женш за хворим.
Висновки
Необхщно завжди ощнювати виразшсть кютково-деструктивних змш, спричинених аденомою гiпофiза за даними мультистрально'1 комп'ютерно'1 томографа. Спонтанна назальна лшворея можлива при юстково-деструктив-ному поширенш пролактином як у дебют! за-хворювання, так i, що особливо важливо, при швидкому зменшеннi розмiру пухлини на тлi консервативно!' терапи. Частота виникнення назально'1 лiквореi на тш консервативного лi-кування пролактином становить 2,2 % (серед iнвазивних макропролактином — 2,9 %). Усi випадки швазивних пролактином потребують спостереження нейрохiрурга. При виявленш назально1 лiквореi слщ застосовувати тривале зовнiшне люмбальне дренування, не припи-няючи базисну тератю агонiстами допамiну, i лише за неефективносп дренування проводити оперативне втручання. Хiрургiчне лiкування таких випадкiв е складним через необхщнють проведення пластики назально1 лiквореi та ре-конструкцп основи черепа лише пiсля вида-лення пухлини.
5. Colao A. The prolactinoma / A. Colao // Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. -2009. - Vol. 23. - P. 575-596.
6. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline / S. Melmed, F.F. Casanueva, A.R. Hoffman [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2011. - Vol. 96 (2). - P. 273-288.
7. Patients with macroprolactinemia: clinical and radiological features / F. Donadio, A. Barbieri, R. Angioni [et al.] // Eur. J. Clin. Invest. - 2007. - Vol. 37. -P. 552-557.
8. Retrospective comparison of cabergoline and bro-mocriptine effects in hyperprolactinemia: a single center experience / A. Arduc, F. Gokay, S. Isik [et al.] // J. Endocrinol. Invest. - 2015. - Vol. 38(4). - P. 447-453.
References
1. Melnychenko GA, Marova EY, Dzeranova LK, Vaks VV. Giperprolaktinemiya u zhenshhin y muzh-chin: Posobie dlja vrachej (Rus). Moscow, 2007:56.
2. Dedov Y.Y. Klinicheskaya nejroendokrinologiya (Rus). Moscow: Print, 2010:109-37.
3. Beckers A, Daly A. The clinical, pathological, and genetic features of familial isolated pituitary adenomas. Eur. J. Endocrinol. 2007;157 (4):371-82.
4. Ciccarelli A, Daly AF, Beckers A. The epidemiology of prolactinomas. Pituitary. 2010;8, 1:3-6.
5. Colao A. The prolactinoma. Best Practice & Research
Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009;23:575-96. doi:10.1016/j.beem.2009.05.003.
6. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011;96(2):273-88. doi: 10.1210/jc.2010-1692.
7. Donadio F., Barbieri A., Angioni R. et al. Patients with macroprolactinemia: clinical and radiological features. Eur. J. Clin. Invest. 2007;37:552-7.
8. Arduc A, Gokay F, Isik S et al. Retrospective comparison of cabergoline and bromocriptine effects in hyperprolactinemia: a single center experience. J. Endocrinol. Invest. 2015;38(4):447-53. doi: 10.1007/s40618-014-0212-4.
НАЗАЛЬНАЯ ЛИКВОРЕЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОЛАКТИНОМАМИ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ АГОНИСТАМИ ДОПАМИНА
НА. ГУК, В.А. ЯЦИК, АО. МУМЛЕВ, О.Е. СКОБСКАЯ
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — определить лечебную тактику у больных с назальной ликвореей (НЛ), возникшей на фоне консервативного лечения пролактиномы (ПРЛ) агонистами допамина (АД).
Материалы и методы. В течение 2015-2016 гг. в клинике аденом гипофиза Института нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины диагностировано 178 первичных ПРЛ. У 134 (75,3 %) пациентов проведено консервативное лечение под наблюдением клинического эндокринолога и нейрохирурга. В 16 случаях первично осуществлено хирургическое лечение (при кистозных аденомах гипофиза, в случае гипофизарной апоплексии, при непереносимости препаратов группы АД). Еще 28 (15,7 %) пациентам проведены операции из-за резистентности к терапии АД в течение первых 6-12 мес после установления диагноза.
Результаты. Доля макроаденом с инвазивным экстраселлярным распространением составила 78,4 % среди первично нехирургических случаев (п = 105). У 3 пациентов с большими инвазивными ПРЛ возникла спонтанная НЛ на фоне лечения АД. При уточнении анамнеза установлено, что у одной пациентки эпизод НЛ, который длился несколько дней, был первичным проявлением болезни и предшествовал консервативному лечению. Усиление НЛ, что потребовало проведения нейрохирургического вмешательства, возникло позже. Всем больным проведено длительное (до 10-14 сут) внешнее люмбальное дренирование, что оказалось достаточным в 2 случаях, и консервативное лечение было успешно продолжено. В одном случае НЛ имела про-фузный характер и не реагировала на дренирование. Эндоскопически трансназально опухоль была удалена. Проведена пластика дефекта костей основания черепа и твердой мозговой оболочки. Спонтанная НЛ возможна при костно-деструктивном распространении ПРЛ как в дебюте заболевания, так и при быстром уменьшении размера опухоли на фоне консервативной терапии АД. Хирургическое лечение таких случаев является сложным из-за необходимости проведения пластики НЛ и реконструкции основания черепа только после удаления опухоли.
Выводы. Частота возникновения НЛ на фоне консервативного лечения ПРЛ составляет 2,2 %. При обнаружении НЛ следует применять длительное внешнее люмбальное дренирование, не прекращая базисную терапию АД, и лишь при неэффективности дренирования проводить хирургическое лечение.
Ключевые слова: назальная ликворея, аденома гипофиза, пролактинома, опухоль селляр-ной области, деструкция костей основания черепа, диагностика, хирургическое лечение.
Knimqm Binia.ik'ii
CEBROSPINAL FLUID LEAKAGE IN PROLACTINOMA PATIENTS DURING DOPAMINE AGONISTS TREATMENT
M.O. GUK, V.A. YATSYK, A O. MUMLEV, O.E, SKOBSKA
SO «Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to identify medical tactics in patients with cerebrospinal fluid leakage (CSFL), which occurred against the background of conservative treatment prolactinomas (PRL) by dopamine agonist (DA).
Materials and methods. 178 primaries PRL were diagnosed in department of transsphenoidal neurosurgery Institute of Neurosurgery during 2015-2016 years. In 134 (75.3 %) patients conservative treatment was conducted under the observation of an endocrinologist and neurosurgeon. The 16 cases were initially held surgical treatment (with cystic PRL, cases with pituitary apoplexy, intolerance to DA). Another 28 (15.7 %) patients were conducted surgery for resistance to treatment of DA during the first 6-12 months of diagnosis.
Results. Macroadenomas with invasive extrasellar extention amounted to 78.4 % primarily nonsurgical cases (n = 105). In 3 patients with large-invasive PRL spontaneous CSFL arose during the treatment with DA. In clarifying history of disease we found out that in one patient the episode of CSFL was the primary symptom of disease before starting the conservative treatment. However intensification of CSFL and the need of surgical treatment emerged later. All patients were performed long-term (up to 10-14 days) external lumbar drainage, which was enough in 2 cases and conservative treatment was successfully continued. In one case, the CSFL was profuse and did not react to drainage with futher endoscopic endonasal tumor remove and dural defects plasty. Spontaneous CSFL is possible with bone-destructive PRL extensions as the onset of the disease, and, most importantly, against the background of rapid tumor reduction in the conservative treatment of DA. Surgical treatment of these cases has a high difficulty due to the need for CSFL plastic only after the tumor is removed.
Conclusions. The incidence of CSFL on the background of conservative treatment of PRL is 2.2 %. In identifying the CSFL should use long-term external lumbar drainage without interrupting basic treatment of DA, and only after ineffectiveness of last perform surgery
Key words: cerebrospinal fluid leakage, pituitary adenoma, prolactinoma, suprasellar tumor, the skull base bone destruction, diagnostics, surgical treatment.
