CC BY
26
ПРОЛАКТИНОМИ: ЧИ МОЖЛИВА Х1РУРГ1ЧНА ГОРМОНАЛЬНА РЕМ1С1Я?
О.1. Паламар, А.П. Гук, Р.В. Аксьонов, Д.1. Оконський
1нститут нейрох1рургИ' 1мен1 акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни, м. Кигв Група ендоскотчног та крамофасц1альног нейрох1рургИ
Паламар Орест 1горович
канд. мед. наук, л1кар-нейрох1рург 04050, м. Кигв, вул. П. Майбороди, 32 Тел.: (050) 419-43-64 E-mail: p_orest@ukr. net
ВСТУП
Гормональна ре1^ая пролактином е складною. Ри вень пролактину в плазмi кровi може сягати >10000 нг/мл i залежить вiд розмiру пухлини [1]. Пролакти-немiя е невiд'емною частиною i може призводити до значних гормональних розладiв, таких як: аменорея, ожиршня, зниження лiбiдо у чоловiкiв. Вживання агоыспв дофамiну (АД) знижуе рiвень пролактину у 80-90% хворих [2], але прийом препара^в е трива-лим, крiм того мають мiсце побiчнi ефекти [3].
Розмiр пухлин може зменшуватись або залиша-тись незмшним на фонi прийому АД, а отже, ц пре-парати не усувають ппоттуТтарний синдром, який часто спостер^аеться при цьому [4]. Оптико^аз-мальний та ппоттуТтарний синдроми супроводжу-ють великi пролактиноми [4, 5].
Пухлини гiпофiза е одними з найпоширеыших пухлин центрально'!' нервово'Г системи й складають 10-15% [6]. Пролактиноми займають перше мiсце серед уах гормонально активних аденом гiпофiза I спостер^аються у 45% [7]. Устшне видалення аденом гiпофiза iз застосуванням трансфено'дального доступу вперше описано БсЫоАег [8] у 1906 р. У 1997 р. Jho и Саггаи [9], а також СарраЫапса et а1. [10] про-демонстрували бiльш досконале освiтлення та вiзу-алiзацiю операцiйного поля.
У даному дослщженн продемонстровано аналiз хiрургiчного лкування пролактин-продукуючих аденом гiпофiза з використанням ендоскотчно!
ендоназально''' трансфенощальноТ (ЕЕТ) методики, можливiсть гормонально''' peMici'' хiрургiчним шляхом, а також необхщысть проведення декомпреси гiпофiза i зорових нepвiв для усунення ппоттуТтар-ного й оптико^азмального cиндpомiв.
Мета роботи - визначити ефективнкть застосу-вання ендоскотчного ендоназального трансфено'дального методу в лкуваны пролактином.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Нами пpоаналiзовано результати лiкування 20 хворих з пролактин-секретуючими аденомами ппо-фiза у вiцi вiд 24 до 61 року (середнм вк - 38,3 року), серед яких 11 (55%) жшок i 9 (45%) чолов^в. ЕЕТ доступ було виконано в уах спостереженнях.
З метою визначення об'емного новоутворення вам патентам проводилась магнiтно-peзонанcна томогpафiя (МРТ) з або без внутршньовенного вве-дення контрастно''' речовини в дооперацшному пе-piодi. Залежно вщ pозмipу було видiлeно: мiкpоадe-номи гiпофiза (до 10 мм) - 6, макроаденоми (10-40 мм) - 12, пгантськ аденоми (>40 мм) - 3. Кл^чн1 прояви були представлен у виглядi офтальмоло-пчних порушень у 9 хворих, серед яких: зниження гостроти зору - 6 (66,7%), випадшня полiв зору - 3 (33,3%), диплотя - 2 (22,2%); гормональних порушень в 14 випадках, серед яких: порушення менструального циклу - 9 (47,4%), ожиршня - 4 (21%), галакторея - 3 (15,8%) (табл. 1).
Таблиця 1
Дооперацшш клЫчш прояви
Офтальмолопчш порушення N (%)
Гостроти зору 7 (50)
Полей зору 3 (21,4)
Диплотя 4 (28,6)
Ендокринологiчнi змши
Порушення менстpyацiй 9 (56,2)
Ожиpiння 4 (25)
Галакторея 3 (18,7)
Гiпеpпpолактинемiя 65-1440 нг/мл
Середнiй piBeHb пролактину в плаз1^ KpoBi склав 530 нг/мл, максимальний piBeHb пролактину - 1440 нг/мл, мiнiмальний - 65 нг/мл. Результати лкування оцiнювались протягом року пкля операцп.
Пiсляопepацiйних хipуpгiчних ускладнень не спо-стepiгалося, як i летальних випадкiв.
Xipypri4He лiкування. Вам патентам викону-вався ЕЕТ доступ бшострально (в 4 руки) через по-рожнину носа (сepeднiй носовий хщ) з обох стоpiн, i3 з'еднанням рук хipуpга в основнш пазусi. Ендо-скоп з кутом огляду 0° або 30° (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) розмщувався в основнш пазус через правий носовий хщ, iнстpумeнти вводились як через правий, так i лiвий носовi ходи. Всepeдинi основной пазухи визначались кiстковi оpiентиpи, так як кiстковi виступи зорових нepвiв та паpаклiвальних вiддiлiв сонних артерш, оптико-каpотиднi кишeнi, турецьке сiдло, схил основно''' кiстки. Турецьке сщ-ло розкривалося широко вщ одного кавернозного синуса до шшого, що забезпечувало максимальну експозицю турецького сiдла i його вмiсту (пухли-на, гiпофiз). Ендоскопiчна методика дозволяе чiтко вiзуалiзувати тканину гiпофiза, дифepeнцiювати но-воутворення i виконати безпечну диссeкцiю пух-лини вщ оточуючих анатомiчно важливих структур (кавернозний синус, гiпофiз, стебло гiпофiза). Пiсля видалення пухлини проводилася пластика дна турецького сщла за допомогою вiльних клап-^в (фрагментами широко''' фасцП' стегна та тстковоТ перегородки). Ця пластика подеколи посилювалась назосептальним клаптем на ыжц (мобiлiзована сли-зова оболонка з перегородки).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Серед уах гормон-активних аденом гiпофiза про-лактиноми е найпошиpeнiшими. Як показують ос-таннi дослiджeння, високий piвeнь пролактину спо-стepiгаеться як при мiкpо-, так i при макроаденомах гiпофiза [9, 11-14]. Пгантськ пролактиноми харак-теризуються вкрай високим piвнeм пролактину в плазмi кров^ який може перевищувати 10000 нг/мл. У нашш серп сepeднiй piвeнь пролактину в плазм1 кpовi склав 530 нг/мл, максимальний piвeнь пролактину - 1440 нг/мл, м^мальний - 65 нг/мл. При мiкpоадeномах гiпофiза сepeднiй piвeнь пролактину склав 573,1 нг/мл, максимальний - 1440 нг/мл, м^мальний - 65 нг/мл. При макроаденомах ппо-фiза середнш piвeнь пролактину склав 442,6 нг/мл, максимальний - 850 нг/мл, м^мальний - 236 нг/мл. При пгантських аденомах гiпофiза сepeднiй piвeнь пролактину кpовi склав 525,2 нг/мл, максимальний - 1036 нг/мл, м^мальний - 426 нг/мл.
У численних публкащях зазначено, що добрий результат у лкуваны пролактином можна досягти за допомогою медикаментозно''' терапп каберголшом, бромкриптином. Медикаментозна тepапiя зменшуе piвeнь пролактину у 40-100%, ноpмалiзуе менстру-альний цикл у 77%, вщновлюе сексуальну функцiю у чолов^в в 60-100%, регрес оптико-хiазмального синдрому в 67-84% [3, 4, 7, 12, 15]. Поряд iз цим АД мають побiчнi ефекти. Як вщомо, вони впливають на D2 рецептори гiпофiза, як iнгiбують активысть адeнiлциклази i, як результат, пригычують тран-скpипцiю гена та секре^ю пролактину. Однак АД мають значний вплив на iншi дофамiновi, серотоы-новi андpeнepгiчнi рецептори, що призводить до появи тяжких невролопчних порушень, таких як постуральна гiпотeнзiя чи дискiнeзiя, психоз чи ма-ыя, а також може провокувати компульсивн стани [14, 16, 17]. Хворим з мiкpоадeномами гiпофiза було запропоновано медикаментозну тератю АД впро-довж дектькох pокiв з можливою бiохiмiчною ре-мiсiею у 40-100% [3] або ЕЕТ видалення пухлини в капсулу що дае змогу в короткий термЫ досягти 6N охiмiчно''' та кл^чно''' peмiсi'''. У наших спостережен-нях вибip пацiента виявився на користь хipуpгiчного лiкування з метою усунення оптико^азмального та ппотту'''тарного синдpомiв, досягнення можливо''' гормонально''' peмiсi'''. З метою контролю piвня гормону видалення пухлини повинно бути радикаль-ним. Iнвазiя кавернозного синуса е предиктивним чинником, що впливае на недосяжнкть хipуpгiчно''' гормонально''' peмiсi''' [12, 15, 18]. У наших спостере-женнях був виявлений взаемозв'язок гормонально''' peмiсi''' i ступеня швазп в кавернозний синус, а також гормонально''' peмiсi''' i pозмipiв пухлини. У пкляо-пepацiйному пepiодi бiохiмiчно''' peмiсi''' пролактину вдалося досягти в 5 випадках мiкpоадeном (100%), в 7 випадках макроаденом (58,3%) без застосуван-ня АД. Iнвазiя кавернозного синуса значно впливае на подальшу гормональну peмiсiю [12]. Залежно вщ поширення на кавернозний синус, гормонально''' peмiсi''' без АД вдалося досягти: Knosp 0-2 у 10 (90%) випадках, Knosp 3 - у 2 (50%). При швазп кавернозного синуса Knosp 4 хipуpгiчна гормональна peмiсiя не досягнута в 5 (100%) хворих. Лише на фон АД гормонально''' peмiсi''' вдалося досягти незалежно вщ ступеня видалення (табл. 2).
Кл^чы ендокринолопчы прояви були виявлен1 у 13 (70%) хворих, серед яких: порушення менструального циклу - 12 (60%), ожиршня - 4 (20%), галак-торея - 5 (25%). Бiохiмiчну peмiсiю хipуpгiчно вдало-ся досягти в 12 (60%) випадках, в 8 (40%) випадках бiохiмiчна peмiсiя досягалась на фонi прийому АД
Таблиця 2
Результати л^ування пролактином залежно вiд поширення на кавернозний синус_
Knosp Grade Тотальнкть видалення Гормональна ремiсiя
100% 99-90% 70-90% БЕЗ АД З АД
0-2 11 - - 10 1
3 3 1 - 2 2
4 1 1 3 - 5
Всього (%) 15 2 3 12 8
пiсляоперацiйно протягом року. Регрес клiнiчних ендокринологiчних проявiв xipypri4HO було досяг-нуто у 10 (76,9%) випадках: вщновлення менструального циклу у 10 (83,3%), зниження маси тта у 4 (100%), регрес галактореТ у 2 (40%) хворих. У 6 (30%) випадках гормональних порушень не виявлено.
Оптико^азмальний синдром е провщним кл^ч-ним проявом великих аденом гiпофiза, який було виявлено в 9 пащетчв: зниження гостроти зору - 6 (66,7%), випадання полiв зору - 3 (33,3%), диплотя
- 2 (22,2%). Регрес офтальмолопчних порушень вщ-значався в yсix випадках.
У нашш серГТ спостережень пкляоперацшних ускладнень, таких як лiкворея, меншпт, додатков1 окорyxовi порушення або наростання порушень гостроти i полiв зору, не виявлено. Летальних випадтв не було.
Хiрyргiчнi випадки. Хвора 1, 30 ротв, звернулася зi скаргами на порушення менструального циклу, ожиршня, постiйний головний бiль. За даними МРТ виявлено мiкроаденомy гiпофiза 7х5х6 мм (рис. 1A, B). Тривалкть захворювання склала 2 роки, протягом яких хвора отримувала АД (достинекс). За дектька мкя^в до операцГТ хвора самостiйно вiдмовилась вщ прийому препарату. При госпп^зацп аналiз кровi виявив значне пiдвищення рiвня пролактину
- 1164 нг/мл. Хворш було проведено ЕЕТ видалення пухлини. Пкляоперацшне МРТ показало тотальне видалення пухлини (рис. 1С, D). Бiоxiмiчна ремiсiя була досягнута протягом 3 мкя^в з вiдновленням менструального циклу, зниженням маси тта, регре-сом цефалгп, вiдновленням рiвня ПРЛ - 9,4 нг/мл.
Хвора 2, 28 ротв, госпп^зована зi скаргами на головний бть, порушення менструального циклу, ожиршня. Пкля проведення МРТ дослщження виявлено макроаденому гiпофiза 18х12х16 мм (рис. 2E, F). Рiвень пролактину кровi склав 663 нг/мл. Хворш проведено ЕЕТ видалення аденоми гiпофiза. Пухли-на видалена тотально (рис. 2G, H), бiоxiмiчна ремi-сiя досягнута протягом 3 мкя^в з повним регресом кл^чноТ симптоматики. Рiвень пролактину через 6 мкя^в склав 23 нг/мл.
Рис. 1. МРТмкроаденоми г'тоф'ва: А, В - стан до операцн; С, D - тотальне видалення пкля операци.
Рис. 2. МРТмакроаденоми г'тоф'ва: E, F - стан до операцИ, G, H - тотальне видалення пкля операци.
ВИСНОВКИ
Ендоскопiчна ендоназальна методика дае змогу досягти офтальмолопчного регресу у 100% хворих з макро- та велетенськими аденомами гiпофiза.
Ендоскотчна ендоназальна трансфено'дальна методика усувае пперпролактинем^ у 60% випад-кiв, за допомогою АД - у 40%.
Хipуpгiчно бiохiмiчна peмiсiя пролактину плазми кpовi досягаеться в 60% випадкв, з яких при мiкpо-аденомах гiпофiза - в 100%, при макроаденомах - у 58,3% хворих, з поширенням на кавернозний синус Knosp 0-2 - у 90% випадкв, макро- та велетенських аденомах гiпофiза з Knosp 3 - у 50% та Knosp 4 - 0% вщповщно.
Введення АД в пкляоперацшному пepiодi пщви-щуе piвeнь бiохiмiчно''' peмiсi''' до 100%.
flITEPATyPA
1. Espinosa E., Sosa E., Mendoza V., Rami'rez C., Melgar V., Mercado M.: Giant prolactinomas: are they really different from ordinary macroprolactinomas? Endocrine. 2015 Nov. 11.
2. Glezer A., Bronstein M.D., Prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015 Mar; 44(1):71-8. doi: 10.1016/j.ecl.2014.11.003. Epub 2014 Nov. 6.
3. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: An endocrine society clinical practice guideline, 2011.
4. Chacko G., Chacko A.G., Lombardero M., Mani S., Ses-hadri M.S., Kovacs K., Scheithauer B.W. Clinicopatho-logic correlates of giant pituitary adenomas. J. Clin Neurosci. 2009 May; 16(5):660-5.
5. Shousen Wang, Shun'an Lin, Liangfeng Wei, Lin Zhao, Yinxing Huang. Analysis of operative efficacy for giant pituitary adenoma. BMC Surg. 2014; 14: 59. Published online 2014 Aug 28. doi: 10.1186/14712482-14-59.
6. Jho H.D., Carrau R.L., Ko Y., Daly M.A.: Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg. Neurol. 1997, 47:213-222.
7. Ciccarelli A., Daly A.F., Beckers A. The epidemiology of prolactinomas. Pituitary. 2005; 8(1):3-6.
8. SchlofferH. (1906) Zur frage der Operationen an der Hypophyse. Beitr Klin Chir 50:767-817.
9. Jho H.D., Carrau R.L. (1997) Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg 87:44-51.
10. Cappabianca P., Cavallo L.M., Colao A., Del Basso De Caro M., Esposito F., Cirillo S., Lombardi G., de Diviti-is E. (2002) Endoscopic endonasal transsphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive procedures. Minim Invasive Neurosurg 45:193-200.
11. Gondim J.A., Schops M., de Almeida J.P., de Albuquerque L.A., Gomes E., Ferraz T., Barroso F.A. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: surgical results of 228 pituitary adenomas treated in a pituitary center. Pituitary. 2010;13:68-77. doi: 10.1007/ s11102-009-0195-x.
12. Choe J.H., Lee K.S., Jeun S.S., Cho J.H., Hong Y.K. Endocrine outcome of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery in functioning pituitary adenomas. J Korean Neurosurg Soc. 2008;44:151-155. doi: 10.3340/jkns.2008.44.3.151.
13. Macchia E., Gasperi M., Lombardi M., Morselli L., Pinchera A., Acerbi G., Rossi G., Martino E. Clinical aspects and therapeutic outcome in thyrotropin-se-creting pituitary adenomas: a single center experience. J Endocrinol Invest. 2009;32:773-779. doi: 10.1007/BF03346535.
14. Noronha S., Stokes V., Karavitaki N. & Grossman A. 2010. Treating prolactinomas with dopamine agonists: always worth the gamble?. Endocrine In press 10.1007/s12020-015-0727-2.
15. Ceylan S., KocK., AnikI. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas invading the cavernous sinus. J Neurosurg. 2010;112:99-107. doi: 10.3171/2009.4.JNS09182.
16. Ali S., Klahr K. & Freudenreich O. 2015. Management of psychosis associated with a prolactinoma: case and review of the literature. Psychosomatics 51 2010. 370-376. 10.1016/S0033-3182(10)70718-0.
17. Kvernmo T., Houben J. &Sylte I. 2008. Receptor-binding and pharmacokinetic properties of dopaminergic agonists. Current Topics in Medicinal Chemistry 8 1049-1067. 10.2174/156802608785161457.
18. Campbell P.G., Kenning E., Andrews D.W., Yadla S., Rosen M., Evans J.J. Outcomes after a purely endo-scopic transsphenoidal resection of growth hormone-secreting pituitary adenomas. Neurosurg Focus. 2010;29:E5. doi: 10.3171/2010.7.F0CUS10153.
РЕЗЮМЕ
Пролактиноми: чи можлива хiрургiчна гормональна ремiсiя? О.1. Паламар, А.П. Гук, Р.В. Аксьонов, Д.1. Оконський
Мета дослщження - визначити ефективнкть за-стосування ендоскопiчного ендоназального транс-фено'дального методу при лкуваны пролактином.
Матерiали та методи. Проаналiзованi результа-ти лiкування 20 хворих з пролактин-секретуючими аденомами гiпофiза. Ендоскотчний ендоназальний трансфено'дальний (ЕЕТ) доступ був виконаний в уах спостереженнях. Залежно вiд розмiру було ви-дтено: мiкроаденоми гiпофiза (до 10 мм) - 6, макро-аденоми (10-40 мм) - 12, пгантськ аденоми (>40 мм) - 3. Кл^чы прояви були представлен у вигляд1 офтальмологiчних порушень у 9 хворих, серед яких: зниження гостроти зору - 6, випадання полiв зору -3, диплотя - 2; гормональних порушень в 14 випад-ках, серед яких: порушення менструального циклу - 9, ожиршня - 4, галакторея - 3.
Результати та обговорення. Середнш рiвень пролактину в плазмi кровi склав 530 нг/мл, макси-мальний рiвень пролактину - 1440 нг/мл, м^маль-ний - 65 нг/мл. Гормонально''' ремiсN вдалося до-сягти в 5 випадках мiкроаденом (100%) та 7 (58,3%) випадках макроаденом без застосування агоыспв дофамшу (АТ). Гормональну ремiсiю хiрургiчно вдалося досягти в 12 (60%) випадках, у 8 (40%) випадках гормональна ремiсiя досягалася на ™ прийняття АТ пкляоперацшно протягом року. Регрес кл^чних ендокринолопчних проявiв хiрургiчно був досягну-тий в 10 (76,9%) випадках. У 6 (30%) випадках гормональних порушень не виявлено. Регрес офтальмоло-пчних порушень був вщзначений у вах випадках. У нашш серп спостережень пкляоперацшних усклад-нень, таких як лкворея, менiнгiт, додатковi окорухо-вi порушення або наростання порушень гостроти та полiв зору не виявлено. Летальних випадкв не було.
Висновки. Ендоскотчна ендоназальна транс-фено'дальна методика е ефективною в лкуваны пролактином i дозволяе в 60% випадкв досягти хi-рурпчно'Г гормонально''' ремiсN. При мiкроаденомах гiпофiза гормональна ремiсiя, а також регрес гормональних порушень можливi в 100% без застосування АД.
Ключовi слова: пролактиноми, аденома гiпофiза, нейроендоскотя, гормональна ремiсiя.
РЕЗЮМЕ
Пролактиномы: возможна ли хирургическая гормональная ремиссия? О.И. Паламар, А.П. Гук, Р.В. Аксенов, Д.И. Оконский
Цель исследования - определить эффективность применения эндоскопического эндоназального трансфеноидального метода при лечении пролактином.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты лечения 20 больных с пролактин-се-кретирующими аденомами гипофиза. Эндоскопический эндоназальный трансфеноидальный (ЭЭТ) доступ был выполнен во всех наблюдениях. В зависимости от размера мы выделяли: микроаденомы гипофиза (до 10 мм) - 6, макроаденомы (10-40 мм) - 12, гигантские аденомы (>40 мм) - 3. Клинические проявления были представлены в виде офтальмологических нарушений у 9 больных, среди которых: снижение остроты зрения - 6, выпадение полей зрения - 3, диплопия - 2; гормональных нарушений в 14 случаях, среди которых: нарушение менструального цикла - 9, ожирение - 4, галакторея - 3.
Результаты и обсуждение. Средний уровень пролактина в плазме крови составил 530 нг/мл, максимальный уровень пролактина - 1440 нг/мл, минимальный - 65 нг/мл. Гормональная ремиссия была достижима в 5 случаях микроаденом (100%) и 7 (58,3%) случаях макроаденом без применения агонистов дофамина (АД). Гормональную ремиссию хирургически удалось достичь в 12 (60%) случаях, в 8 (40%) случаях гормональная ремиссия достигалась на фоне принятия АД послеоперационно в течение года. Регресс клинических эндокринологических проявлений хирургически был достигнут в 10 (76,9%) случаях. В 6 (30%) случаях гормональных нарушений не выявлено. Регресс офтальмологических нарушений был отмечен во всех случаях. В нашей серии наблюдений послеоперационных осложнений, таких как ликворея, менингит, дополнительные глазодвигательные нарушения или нарастание нарушений остроты и полей зрения не выявлено. Летальных исходов не было.
Выводы. Эндоскопическая эндоназальная транс-феноидальная методика является эффективной в лечении пролактином и позволяет в 60% случаев достичь хирургической гормональной ремиссии. При микроаденомах гипофиза гормональная ремиссия, а также регресс гормональных нарушений возможны в 100% без применения АД.
Ключевые слова: пролактиномы, аденома гипофиза, нейроэндоскопия, гормональная ремиссия.
SUMMARY
Prolactinomas: is it possible to achieve hormonal remission surgically?
O.I. Palamar, A.P. Huk, R.V. Aksyonov, D.I. Okonskiy
Purpose. То determine the efficacy of endoscopic endonasal transsphenoidal method for the treatment of prolactinomas.
Materials and methods. Endoscopic endonasal trassphenoidal (EET) access was performed in all cases. Depending on the size, we were isolated: the pituitary microadenomas (up to 10mm) - 6 macroadenomas (10-40 mm) - 12 giant adenomas (>40 mm) - 3. Clinical manifestations were presented in: visual disorders - 9 patients, including: visual acuity - 6, visual field disorders - 3, diplopia - 2; hormonal disorders - 14 patients, including: menstruation disorders - 9, obesity - 4 galactorrhea - 3.
Results and discussion. The average serum prolactin was 530 ng/ml, the maximum levels was - 1440 ng/
Дата надходження до редакцп 27.11.2015 р.
ml, the minimum was - 65 ng/ml. Normal prolactin level was achieved postoperatively in 5 (100%) cases of microadenomas, and in 7 (58,3%) cases of macroadenomas without DA. After EET surgery normoprolactin-emia was achieved in 12 (60%) patients, 8 (40%) cases required DA therapy within a year.
Hormonal disorders' remission after surgery was achieved in 10 (76,9%) cases. In 6 (30%) cases, any hormonal disorders ware identified. Visual acuity was improved in all cases. Any postoperative complications like CSF leak, meningitis, additional oculomotor disorders or any other visual disorders were identified. No mortality was observed in our research.
Conclusions. Endoscopic endonasal transsphenoidal technique is effective for prolactinomas treatment and allows to improve rate of hormone level in 60%. In case of microprolactinomas improving hormone level and hormonal disorders is possible in 100% without DA therapy.
Key words: prolactinoma, pituitary adenoma, neu-roendoscopy, hormonal remission, dopamine agonist.
Коментар редакцп
Авторами статт представлено власне бачення проблеми лкування пролактином. Тактика щодо макропролактином вщповщае Кл^чним настановам Мiжнародного ендокринолопч-ного товариства 2011 р. (Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline).
Разом з тим, ц настанови стверджують (з високим рiвнем доказовосп), що хiрургiчне видалення м^ропролактином мае вщбуватись лише у разi «неефективност консервативно!' тера-пп препаратами - агоыстами дофамшу, тобто вщсутносп зниження рiвня пролактину, змен-шення розмiрiв пухлини, вщновлення функцП' статевих залоз у па^ен^в iз симптоматичними пролактин-секретуючими мiкроаденомами або навпъ макроаденомами ^вень доказовосп 1; ©©©©)».
Також настанови вказують на високий рiвень доказовосп (1; ©©©©) первинного консервативного «шкування па^етчв, що мають кл^чы прояви пперпролактинемп, у яких за допомо-гою стандартних доз агоыспв дофамшу не вдаеться домогтися нормалiзацiï рiвня пролактину i скорочення розмiрiв пухлини (резистентн до медикаметчв пролактиноми)». Для них «реко-мендуеться пщвищення дози препара^в до максимально переносимих, перш шж розглядати можливкть хiрургiчного втручання», про що в статт навпъ не згадуеться.
На жаль, автори не використовували для дiагностування гiперпролактинемí'' визначення мо-лекулярних форм пролактину (ПРЛ), що нинi здiйнюеться в лабораторiях Укра'ни. На сьогодн1 вiдомi рiзнi iзоформи циркулюючого ПРЛ: «малий» ПРЛ (низькомолекулярний, одновимiрний, бiоактивний); глiкозильований ПРЛ; «великий» ПРЛ; «великий-великий» ПРЛ (високомолеку-лярний). Основы бюлопчы ефекти ПРЛ пов'язують з активнктю саме мономiрно''' низькомо-лекулярно''' iзоформи; високомолекулярнi iзоформи мають бiльш низьку спорiдненiсть до ре-цепторiв i незначну бюлопчну активнiсть. У бiльшостi осiб загально''' популяцГ'' (до 80-85%) в сироватц кровi переважае мономiрна низькомолекулярна, бюлопчно активна фракцiя ПРЛ, яка становить вщ 60 до 95% усього циркулюючого ПРЛ. У таких випадках кнуе ч^ка кореляцiя мiж рiвнем ПРЛ i бiологiчною активнiстю сироватки кров^ при цьому пiдвищення рiвня ПРЛ вiдображае надмiрнi бiологiчнi ефекти ПРЛ. Однак у деяких людей (до 10-20%) переважае висо-комолекулярна, бюлопчно неактивна фрак^я ПРЛ. У таких випадках рiвень мономiрного ПРЛ може бути нормальним, але загальний його вмкт буде пщвищеним (за рахунок макропролак-тину) i не вщображатиме бiологiчну активнiсть сироватки кровк Клiнiчно це проявляеться вщ-сутнктю симптомiв ГПЛ у жiнок або чолов^в iз стiйким пiдвищенням рiвня ПРЛ (до 3000-3500 мкОД/мл).
Якщо переважаючою фрак^ею е мономiрний ПРЛ i спостерiгаеться пiдвищення його рiвня в сироватц кровi, то використовуються стандарты методи дiагностики та лiкування пперпро-лактинемп. Якщо макропролактин е переважаючою фрак^ею i рiвень мономiрного ПРЛ не пщ-вищений, то корек^я рiвня ПРЛ не проводиться, в разi репродуктивно''' дисфункцГ'' здiйсню-еться пошук шших причин захворювання. Якщо макропролактин е переважаючою фрак^ею I при цьому мае мкце пщвищення рiвня мономiрного ПРЛ, то проводиться стандартний пошук причин ГПЛ, але надалi при призначены лiкування визначаеться рiвень не загального, а ттьки мономiрного ПРЛ.
У разi виявлення нефiзiологiчно''' гiперпролактинемГ'' (тобто пiдвищення вмкту бiоактивного ПРЛ) настiйно рекомендуеться виключити медикаментозы причини, ниркову недостатнiсть, п-потиреоз, пухлини хiазмально-селярно''' дiлянки.
