CC BY
42
Орипнальш статт
УДК 616-089.11:616.432-006.55-072.1
Гук М.О., Даневич О.О.
Вщдшення транссфеноТдальноТ нейрохiрургiT, 1нститут нейрохiрургií iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Особливостi xipypri4Horo лiкування pi3HMx Tonorpa0i4HMx BapiaHTiB мiкpоaденом rino0i3a, що се^етують aдpенокоpтикотpоniн, з викоpистaнням ендоскотчноТ aсистенцм
Вступ. Найчастiше у стадiT м^роаденоми дiагностують аденоми гiпофiза (АГ), що секретують адренокортикотропiн (АКТГ). Найефективнiшим методом Тх лiкування е селективна мiкрохiрургiчна мiкроаденомектомiя з використанням трансназального-транссфеноТдального доступу. Мaтеpiaли i методи. Матерiал дослщження — 35 пацiентiв з мкроаденомами гiпофiза, що секретують АКТГ, оперованих в клЫц за перiод 2010-2012 рр. АГ видаляли з використанням трансназального-транссфеноТдального доступу пiд м^роскопом. У 8 хворих застосовано ендоскотчну асистенцiю.
Резyльтaти. При видаленнi АГ, що секретують АКТГ, у 75% спостереженнях турецьке адло не змшене, вщзначено складну анатомiю венозноТ системи, склады топографiчнi варiанти розташування АГ, неч^ко виражену псевдокапсулу, первинну шваз^ печеристих пазух (ПП) або дiафрагми турецького сiдла.
Висновки. У 25% спостережень мкроаденоми гiпофiза, що секретують АКТГ, мають неускладнену мiкрохiрургiчну анатома. Ендоскопiчна асистенцiя забезпечуе покращення доступу до гiпофiзноT ямки, збiльшення радикальной видалення АГ та безпечнiсть мантуляцш на гiпофiзi. Ключовi словa: м/кроаденома ппоф/за, ¡нваз/я печеристоУ пазухи, ендоскоп/чна асистенц/я. yKpa'1'нський нейpоxipypriчний жypнaл. — 2013. — №1. — С. 20-25. Над1йшла до редакцИ 10.12.12. Прийнята до публ1кацИ 30.01.13.
Адpесa для листyвaння: Даневич Олена Олександр1вна, вддлення транссфеноУдальноУ нейрох1рурпУ, 1нститут нейрох1рурп)' ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, КиУв, УкраУна, 04050, e-mail: kryakwa338@ yandex.ru
вступ. Аденома гiпофiза (АГ) е одшею з найбтьш часто дiагностованих доброяюсних iнтракранiальних пухлин (до 10-12 % новоутворень ЦНС) [1, 2]. В бшьшосл сучасних класифкацш АГ мкроаденомою вважають пухлину, дiаметр якоТ не перевищуе 10 мм [3-5]. З уаеТ групи АГ частота виявлення пухлини у стади мкроаденоми становить, за даними лтератури, вiд 7 до 19% [6,7]. Найчаспше мiкроаденоми гiпофiза виявляються в групi пухлин, що секретують АКТГ (вщ 68 до 87% за даними св^овоТ лiтератури) [8,9].
Завдяки широкому впровадженню в останш роки в практику обстеження хворих апара^в МРТ з висо-кою напругою магнiтного поля та внутршньовенним контрастуванням (особливо динамiчних дослiджень) частота виявлення АГ, що секретують АКТГ, саме у стади мкроаденоми збтьшилася з 49-62% — у 20072009 рр. до 64-72% — у 2010-2012 рр. [10,11]. Саме АГ, що секретують АКТГ, е агресивними та швазивними (проростання дiафрагми турецького адла, стшки ПП, нав^ь у стадiT мiкроаденоми) [12,13].
Сьогодш не винайдений ефективний та безпеч-ний фармакологiчний засiб, який би знижував рiвень АКТГ, по аналоги з використанням агошспв дофамiну (бромкриптин, достинекс, норпролак) — при АГ, що секретують пролактин, та соматостатишв (октреотид, пасреотид) — при АГ, що секретують соматотропш. З огляду на це, основним методом лкування АГ, що секретують АКТГ, е видалення пухлини. «1деальною» метою хiрургiчного л^ування е тотальне видалення мкроаденоми з збереженням неураженоТ тканини
гiпофiза (селективнa мiкpоxipypriчнa мiкpоaде-номектомiя з викоpистaнням тpaнснaзaльноrо-тpaнссфеноlдaльноrо доступу) [1, 5].
Незважаючи на те, що мкроаденоми здаються сприятливими для тотального видалення, тд час втру-чання з приводу мкроаденом гiпофiза, що секретують АКТГ, часто виникають штраоперацшш труднощ^ якi значно погiршують результат та тдвищують ризик оперативного втручання [7,10]. Викладене зумовлюе актуальшсть вдосконалення хiрургiчноT технiки при видаленнi мкроаденом гiпофiза, що секретують АКТГ, шляхом впровадження поглибленого методу пере-доперацшноТ дiагностики та використання сучасних методiв оперативних втручань.
Метa дослiдження: тдвищити ефективнiсть хiрургiчного лiкування мiкроаденом гiпофiза, що секретують АКТГ, визначити адекватш методи се-лективноТ мiкроаденомектомiT залежно вщ Тх мкро-хiрургiчноT анатоми.
Мaтеpiaли i методи дослiдження. ПроаналЬ зованi результати лiкування 35 хворих, в тому числi — 28 (80%) жшок та 7 (20%) чоловшв (спiввiдношення 4:1) з приводу м^роаденом гiпофiза, що секретують АКТГ, оперованих у клшМ за перюд 2010-2012 рр. Вiк хворих у середньому 31,4 року. Вам хворим проведено МРТ голови, у 19 (54%) — без контрастування, у 16 (46%) — з внутршньовенним введенням парамагнети-юв. Рентгенографiя турецького адла проведена уам хворим. На основi аналiзу отриманих даних визначали особливост анатомiчноT будови клиноподiбноT пазухи:
© Гук М.О., Даневич О.О.
Рис. 1*. Типи будови пазухи клиноподiбноí юстки: А — конхальний; Б — пре-селярний; В — селярний [14].
Рис. 2*. Варiанти кута огляду ендоскотчно' оптики [14].
стутть пневматизаци (рис. 1), наявшсть додаткових юсткових перетинок, виражешсть печеристих та мiж-печеристих пазух, розташування пухлини вщносно гiпофiза, його лiйки та внутршньо' сонно' артерií.
Всi хворi оперованi з використанням трансназаль-ного-транссфено'дального доступу пiд мiкроскопом (збiльшення 7,5-10,5). У 8 (22%) хворих видаляли пухлину з застосуванням ендоскотчно' асистенци, кут 0°, 30°, 45° огляду (рис. 2).
На основi сумщення даних передоперацшних та iнтраоперацiйних дослщжень вiдпрацьованi рiзнi варiанти видалення мкроаденом гiпофiза, що сек-ретують АКТГ.
Результати та ix обговорення. Результати до-слiдження оцiнювали залежно вщ частоти виявлення н траоперацiйних особливостей мкроаденом гiпофiза:
- незмiнене турецьке адло з товстими кiсткaми дна та спинки, особливо поеднання цього aнaтомiч-ного вaрiaнтa з недостатньою пневмaтизaцiею кли-ноподiбноí пазухи або ускладнена aнaтомiя кiсткових перетинок у клиноподiбнiй пaзусi, що може зумовити втрату орiентирiв середньо' лiнií;
- складна анатомiя венозноТ системи: наявшсть добре розвинених верхньоТ та нижньоТ мiжпечеристих пазух, венозноТ ппертен-зiТ всерединi ппофнзноТ ямки, яка може проявля-тися сильною кровотечею пiд час мантуляцш на п-пофiзi;
- повне або часткове прикриття пухлини неура-женою тканиною гiпофiза;
- розташування мкроаденоми бiля лiйки гiпофiза;
- нечiтко виражена псевдокапсула пухлини (один або декшька шарiв атчастоТ сполучноТ тканини, якi вiдмежовують м^роаденому вiд тканини гiпофiза), залишки якоТ за умови неповного видалення можуть бути джерелом продовження росту пухлин;
- первинна iнвазiя пухлиною ПП або дiафрагми турецького сiдла (рис. 3-5).
Незм'шене турецьке с'дло. В уах пашен^в у нашому дослщженш розмiри турецького сiдла не змшеш, дно досить щiльне. Поеднання з частково неп-невматизованою клиноподiбною пазухою вщзначене у 4 (11%) спостереженнях. Пщ час здiйснення доступу для формування юсткового вiкна, крiм розкушування кiсток пазухи та сiдла кусачками, використовували фрезу — у 15 (42%) хворих або назальну високообо-ротну м^родрель-шейвер — у 20 (58%).
Складна анатом'§я венозноУсистеми виявлена у 28 (80%) хворих. Основними джерелами венозноТ кровотечi на етат розачення капсули були верхня i нижня печерист пазухи, а також судини власне капсули гiпофiза. В усiх хворих перед розаченням капсули мiжпечеристi пазухи коагульованi з використанням бтолярного пiнцета. Якщо кровотеча з гiпертрофованих судин капсули виникала вже тсля ТТ розачення, ц судини також коагулювали, а мюце кровотечi на 2-3 хв притискали гемостатичною губкою. За масивноТ кровотечi гемостатичний матерiал залишали пiд капсулою на весь перюд видалення мiкроаденоми. У 2 спостереженнях венозна кровотеча тсля розачення капсули була насттьки штен-сивною, що унеможливлювала кюретаж пухлини, це потребувало використання гемостатичних матерiалiв розмiрами, бтьшими за кiсткове вiкно. На цьому етат доводилося проводити тампонаду губкою та завер-
Рис. 3. МРТ хворо' Н., 28 р. з мк-роаденомою гiпофiзa, що секретуе АКТГ, дiaметром 9 мм з первинною iнвaзiею ПП (I ст. за Knosp, шд-тверджена iнтрaоперaцiйно).
Рис. 4. МРТ хворо' В., 25 р. з мк-роаденомою гiпофiзa, що секретуе АКТГ, дiaметром 5,5 мм з первинною iнвaзiею ПП (I ст. за Knosp, тдтверджена iнтрaоперaцiйно).
Рис. 5. МРТ хворо' Г., 31 р. з мк-роаденомою гiпофiзa, що секретуе АКТГ, з первинною iнвaзiею ПП (IVct. за Knosp, тдтверджена шт-рaоперaцiйно).
* Зображення в друкован'1й версп — у в'щт1нках арого, в електронн'1й — кольорове.
шувати операшю. Одна хвора оперована повторно через 6 дiб. Пщ час другоТ операци венозна кровотеча внаслiдок попередньоТ тампонади була менш штен-сивною, проте, вiзуалiзувати межi неураженоТ тканини ппофмза пiсля видалення пухлини було неможливо. Повноту видалення пухлини у цьому спостереженн ми вважали сумшвною.
Особливостi локал'/зацп м/кроаденом ri-поф/за, що секретують АКТГ. По вщношенню до неураженоТ тканини ппофмза мкроаденоми розподЬ ленi так:
- у 9 (26%) хворих — у лiвiй переднш половит аде-ногiпофiза (з них у 2 — пухлина швазувала лiвий ПП)
- у 7 (20%) — у правш переднiй половит адено-гiпофiза (рис. 6)
- у 6 (17%) — у лiвiй заднш половинi аденоппо-фiза (рис. 7)
- у 4 (11,5%) — посередиш по переднш поверхш аденогiпофiза
- у 4 (11,5%) — у правш заднш половит адено-гiпофiза
- у 3 (8,5%) — лiнзоподiбно по нижнш поверхнi аденогiпофiза (рис. 8)
- у 2 (5,5%) — по задньо-верхнш поверхш аде-ногiпофiза.
Рис. 6. МРТ хвороТ П., 32 р. з м^роаденомою гiпофiза, що секретуе АКТГ, у передшх вiддiлах аденогiпофiза.
Звичайно, найбiльш сприятливим варiантом для здiйснення селективноТ м^роаденомектоми е розташування пухлини по переднш поверхш аденогiпофiза. Таких хворих було 20 (57%). Тверду оболонку головного мозку розакали хрестоподiбно по середнш лiнiТ або праворуч чи лiворуч вiд неТ (залежно вiд даних МРТ щодо латералiзацiТ пухлини). Пiд капсулою вiзуалiзувалась сiрувато-жовта залозиста тканина мкроаденоми на тлi темно-чер-воноТ (внаслщок кращоТ васкуляризацiТ) тканини неураженого гiпофiза. При розташуваннi пухлини по переднш поверхш аденогiпофiза вона повнiстю видалена у 19 (95%) хворих.
У 15 (43%) хворих пухлина мютилася у задшх вiддiлах аденогiпофiза. У 10 пацiентiв мiкроаденома латералiзована до одшеТ половини аденогiпофiза. У 7 з них для того, щоб тдмти до пухлини, пiсля розачення капсули по середнiй лiнiТ доводилося спочатку част-ково коагулювати та змщувати, а iнколи — розакати завжди виражено кровоточиву тканину гiпофiза, пiд якою чи за нею виявляли м^роаденому. Як правило, на етат видалення як пухлини, так i ТТ псевдокапсули не завжди можливо було адекватно вiзуалiзувати та контролювати повноту ТТ видалення. У 4 хворих засто-сування ендоскотчноТ оптики з кутом огляду 30° та 45 ° дало змогу кращоТ вiзуалiзацiТ парасе-лярних структур. У них тверду оболонку головного мозку розакали не по середнш лши, а близько до переходу на одну з ПП з боку розташування мкроаденоми. Дал^ гiпофiз без його коагулювання та розачення вщводили до середньоТ лiнiТ, тд ним виявляли пухлину. Застосуван-ня цього методу дозволяло мiнiмiзувати травму тканини гiпофiза i бiльш радикально видалити мкроаденому (тотальне видалення в уах спостереженнях).
Окремо видтеш 3 рiдкiсних спос-тереження розташування мкроаденоми у виглядi лiнзи або смужки на задньо-нижнiй поверхш аденогiпофiза. У цих хворих використовували ендоскотчну асистенцiю, що забезпечило розширення меж кiсткового вiкна в нижшх вiддiлах у напрямку до спинки турецького ад-ла, повноцiнне коагулювання нижньоТ мiжпечеристоТ пазухи та розачення капсули тд гiпофiзом (по лши, що роздЬ ляе його неуражену тканину i пухлину). Мiкроаденома мала вигляд залозистоТ
Рис. 7. МРТ хворого К., 36 р. з мкроаденомою гiпофiза, що секретуе АКТГ, у задшх вщдтах аденогiпофiза. Стан: А — до операци; Б — тсля операцiТ.
Рис. 8. МРТ хвороТ Л., 30 р. з м^роаденомою гiпофiза, що секретуе АКТГ, в нижнш частиш аденогiпофiза.
бшувато-ароТ некровоточивоТ тканини, розпластаноТ пiд гiпофiзом. В уах пaцieнтiв при використаннi такого методу пухлина видалена повшстю.
Потребують використання особливо точноТ мкро-хiрургiчноТ технiки i мiкроаденоми, розташованi на задньо-верхшй частинi гiпофiза, що щшьно прилягають до лiйки гiпофiза (у 2 хворих). Пщ час грубих машпуля-цiй в цiй дшянц у хворих пiсля операцiТ виникае тран-зиторна полiурiя (нецукровий дiабет). Ми видаляли такi пухлини з застосуванням ендоскотчноТ асистенцiТ. Кут огляду 30° i 45° давав змогу добре вiзуалiзувати i коа-гулювати верхню печеристу пазуху, розрiзати капсулу спереду вщ пухлини (по лши переходу ТТ на тканину неураженого гiпофiза) та обережно вiддiлити тканину мкроаденоми вiд гiпофiза та його лшки.
Труднощi при видаленнi мкроаденом, що м^тили-ся у правш чи лiвiй половинах аденогiпофiза (у 25 хворих) виникали на етат здiйснення гемостазу, особливо якщо пухлина щшьно прилягала до стшки одшеТ з ПП або за ТТ iнвазiТ (рис. 9). Пiд час видалення нав^ь неiнвазивноТ мiкроаденоми гiпофiза у 9 (36%) хворих кюретаж тканини пухлини та вiддiлення псев-докапсули вiд стiнки ПП супроводжувалися масив-ною венозною кровотечею, яку швидко припиняли за допомогою гемостатичноТ губки. У 2 (8%) хворих мкроаденома гiпофiза iнвазувала стiнку ПП, тсля ТТ видалення кровотеча припинена за допомогою гемостатичноТ пши <^игдАо». Завдяки використанню у цих хворих ендоскотчноТ оптики з кутом огляду 30° i 45° вiзуалiзованi стшки ПП, дшянки проростання Тх пухлиною та джерела кровотечi, що забезпечило як адекватний гемостаз, так i радикальне видалення мкроаденоми гiпофiза.
Висновки.
1. Лише у 25% спостережень м^роаденоми п-пофiза, що секретують АКТГ, мають неускладнену мiкрохiрургiчну анатомю
2. Чiтка вiзуалiзацiя та штраоперацшна диферен-цiацiя мiкроаденоми та тканини гiпофiза е головною передумовою повного видалення пухлини, збере-
ження нормально!' функци аденогiпофiза, уникнення пiсляоперацiйних ускладнень.
3. Пщ час планування хiрургiчного втручання з приводу мiкроаденоми гiпофiза необхiдно 4iTKO визна-чити топографiчний варiант пухлини за даними МРТ.
4. Застосування ендоскопiчноT асистенцiT по-легшуе доступ до гiпофiзноT ямки, гндвищуе ради-кальнiсть видалення мкроаденоми та безпечнiсть манiпуляцiй на гiпофiзi.
Список лiтератури
Рис. 9. МРТ хвороТ Р., 22 р. з мкроаденомою гiпофiза, що секретуе АКТГ, за первинноТ iнвазiT лiвоT ПП. Стан: А — до операци; Б — тсля операци.
1. Bochicchio D. Factors influencing the immediate and late outcome of Cushing's disease treated by transsphenoidal surgery: a retrospective study by the European Cushing's Disease Survey Group / D. Bochicchio, M. Losa, M. Buchfelder. European Cushing's Disease Survey Study Group // J. Clin. Endocr. Metab. — 1995. — V. 80 — P. 3114-3120.
2. Методика эндоскопической эндоназальной транссфено-идальной аденомэктомии / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев [и др.] // Вопросы нейрохирургии. Журн. им. Н.Н.Бурденко. — 2007. — №4. — С.42-45.
3. Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the sella: towards functional endoscopic pituitary surgery (FEPS) / P. Cappabianca, A. Alfieri, E. de Divitiis // Minim. Invas. Neurosurg. — 1998. — V. 4.- P. 66—73.
4. Carrau R.L. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland / R.L. Carrau, H.D. Jho, Y. Ko // Laryngoscope. — 1996. — V.106. — P. 914—918.
5. Jho H.D. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients / H.D. Jho, R.L. Carrau // J. Neurosurg. — 1997. — V. 87. — P. 44—51.
6. Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / P. Cappabianca, L.M Cavallo, E. de Divitiis // Neurosurgery.
— 2004. — V. 55. — P. 933—940.
7. The long-term outcome of pituitary irradiation after unsuccessful transsphenoidal surgery in Cushing's disease / J. Estrada, M. Boronat, M. Mielgo [et al]. // New. Engl. J. Med. — 1997.- V. 336.- P. 215-219.
8. Early repeat surgery for persistent Cushing's disease / Z. Ram,
L. Nieman, G.B. Cutler Jr. [et al.] // J. Neurosurg. — 1994.
— V. 80. — P. 37-45.
9. Pituitary adenomas with invasion of cavernous sinus: a magnetic resonanse imaging classification compared with
surgical findings / E. Knosp, E. Steiner, K. Kitz [et al.] // Neurosurgery. - 1993. - V. 33.- P.610-618.
10. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций) / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, М.А. Кутин [и др.] // Вопросы нейрохирургии. Журн. им. Н.Н.Бурденко. — 2012. — №3. — С.26-33.
11. Buurman H. Subclinical adenomas in postmortem pituitaries: classification and correlations to clinical data / H. Buurman, W. Saeger // Eur. J. Endocrinol.- 2006. — V.154.
— P.753-758.
12. Aron D.C. Pituitary incidentalomas / D.C. Aron, T.A. Howlett // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 2000. — N29. — P. 205.
13. Mampalam T.J. Transsphenoidal microsurgery for Cushing's disease. A report of 216 cases / T.J. Mampalam, J.B. Tyrrel, C.D.Wilson // Annals of Intern. Med. — 1988. — V. 109. — P. 487-493.
14. De Divitiis E. Endoscopic pituitary surgery : anatomy and surgery of the transsphenoidal approach to the sellar region / E. De Divitiis, P. Cappabianca. — Tuttlingen: Endo-Press,
— 2005. — 66 p.
Гук. Н.А., Даневич Е.А.
Отделение транссфеноидальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Особенности хирургического лечения различных топографических вариантов микроаденом гипофиза, секретирующих адренокортикотропин, с использованием эндоскопической ассистенции
Вступление. Чаще всего в стадии микроаденомы диагностируют аденому гипофиза (АГ), секретирующую адренокортикотропин (АКТГ), наиболее эффективным методом их лечения является селективная микрохирургическая микроаденомектомия с использованием трансназального-транссфеноидального доступа.
Материалы и методы. Материал исследования — 35 пациентов с микроаденомами, секретирующими АКТГ, оперированных в клинике в период 2010-2012 гг. с использованием трансназального-транссфеноидального доступа под микроскопом. У 8 больных использовали эндоскопическую ассистенцию.
Результаты. В 75% наблюдений турецкое седло не изменено, отмечена сложная анатомия венозной системы, сложные топографические варианты расположения АГ, нечетко выраженная псевдокапсула, первичная инвазия пещеристой пазухи или диафрагмы турецкого седла.
Выводы. В 25% наблюдений АКТГ-секретирующие микроаденомы гипофиза имеют неосложенную микрохирургическую анатомию. Эндоскопическая ассистенция обеспечивает улучшение доступа к гипофизной ямке, повышение радикальности удаления АГ, безопасность манипуляций на гипофизе.
Ключевые слова: микроаденома гипофиза, инвазия пещеристой пазухи, эндоскопическая ассистенция.
Поступила в редакцию 10.12.12. Принята к публикации 30.01.13.
Адрес для переписки: Даневич Елена Александровна, Отделение транссфеноидальной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороди, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: kryakwa338@ yandex.ru
Guk M.O., Danevych O.O
Department of Transsphenoidal Surgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine
Features of endoscope-assisted surgery of adrenocorticotropic hormone-secreting pituitary microadenomas of different topographic types
Introduction. Adrenocorticotropic hormone-secreting (ACTH-secreting) pituitary adenoma is the most frequently diagnosed pathology at the stage of microadenoma. Selective transnasal-transsphenoidal microadenomectomy is the most effective method of treatment.
Materials and methods. We studied 35 cases of ACTH-secreting pituitary microadenomas in post-op period. All 35 patients underwent transnasal-transsphenoidal microsurgical removal of microadenomas, 8 patients underwent endoscopic assisted surgery.
Results. In 75% of patients we found no visible changes of sella turcica, complex anatomy of veins and topography of tumor, pseudocapsule was marginally expressed, we found primary invasion of tumor into diaphragm of sella turcica and cavernous sinus.
Conclusions. In 25% of studied ACTH-secreting pituitary microadenomas cases we found no complex microsurgical anatomy of tumor. Endocsope-assisted surgery facilitates approach to the pituitary fossa, facilitates radical removal of tumor, provides proper level of safety at surgery of pituitary gland. Key words: pituitary microadenoma, cavernos sinus invasion, endoscopic assistance.
Received, December 10, 2012. Accepted, January 30, 2013.
Address for correspondence: Olena Danevych, Department of Transsphenoidal Surgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: kryakwa338@yandex.ru.
Коментар
до статт'1 Гука М.О. та Даневич О.О. «Особливост'1 х'рурпчного лкування р'§зних топографiчних вар'ант'т мкроаденом гiпофiза, що секретують АКТГ, з використанням ендоскотчно/ асистенцй»
Л^ування хвороби Кушинга (ХК) е одшею з складних проблем сучасноТ нейроендокринологи та нейрохiрургiT. Хiрургiя, завдяки якш вдаеться усуну-ти пперкортицизм, повшстю видалити секретуючу аденому i зберегти неушкодженим ппофмз — единий ефективний метод л^ування цього захворювання. Проте, за даними л^ератури, хiрургiчне лiкування забезпечуе тривалу ремiсiю у 69-86% хворих [1-3]. Якщо хiрургiя не дае бажаного ключного результату, пацiентам показане застосування рентгенхiрургiT, рентгентерапiT та двобiчноT адреналектомп [4,5]. Причинами неефективностi хiрургiчного лкування е неправильна чи неповна дiагностика, зокрема, за ектопiчноT секрецiT АКТГ, а також обмежеш можли-вост сучасноT магнiторезонансноT томографiT (МРТ), чутлив^ть якоT при ХК становить 49-80% [4,6]. При припущены про наявшсть ХК за негативних даних МРТ проводять поглиблене лабораторне дослщження, що включае визначення вмюту кортизолу у добовш сечi i в рашшнш слинi, супресивнi проби з дексаметазоном, визначення рiвня АКТГ у сироватц венозноT кровi, взятоT з кам'янистих пазух, тощо. За умови лабораторного тдтвердження наявностi ендоселярноT аденоми гiпофiза хiрургiчне втручання вважають доцшьним, незважаючи на негативнi данi МРТ [6,7].
У тепершнш час ^нують три основних способи транссфеноTдального видалення аденом гiпофiза: мiкрохiрургiчний, ендоскопiчний та мкроскотчний з ендоскопiчною асистенцiею. Останнш, на мiй погляд, е оптимальним, оскшьки дозволяе поеднати переваги обох методiв.
Технiчнi складнощi пiд час видалення мкроаденом при ХК зумовлеш варiабельнiстю анатомiT основноT пазухи, незбшьшеного турецького сiдла i передньоT печеристо1' пазухи, а також невеликими розмiрами та складною i неординарною синтотею мкроадено-ми гiпофiза, особливо якщо операшю виконують за негативних даних МРТ (у 10-30% спостережень, за даними л^ератури) [6,7].
Здшснення хiрургiчного пiдходу до дна турецького адла не мае технiчних труднощiв як для нейрохiрур-гiв, так i ЛОР-фахiвцiв, застосовують мiкроскопiчний або ендоскотчний спосiб [3]. Тверду оболонку головного мозку розакають в сухому операцшному полi, як i мантуляцп з мiкродисекцiT аденоми гiпофiза. Я не застосовую бiполярну коагуляцiю для припи-нення кровотечi з печеристих пазух, оскшьки вона, як правило, неефективна, бшьш того, дiатермiчне про^вання аденогiпофiза змiнюе його забарвлення i структуру, що в подальшому утруднюе пошук та видалення мiкроаденоми. При виникненш кровотечi з дуральних судин бшьш ефективш рiзнi гемостатичнi матерiали, зокрема, Surgicel, Gelfoam, гемостатична губка тощо. Перш шж почати пошук аденоми гiпофiза, слiд розкрити всю його передню поверхню та забезпе-чити повний гемостаз в раш. Пюля виявлення аденоми
гiпофiза важливо знайти щшину мiж хiрургiчною капсулою пухлини та хiрургiчною капсулою гiпофiза. Як правило, вiзуалiзувати Hi першу, Hi другу не вдаеться, проте, можливо сформувати дисекцшний проспр мiж ними, що забезпечуе радикальне видалення аденоми. При видаленш м^роаденом я намагаюся не застосо-вувати "кюретаж" новоутворення, а прагну видалити його одним блоком, без пошкодження псевдокапсули, оскшьки кускування пухлини знижуе шанси на ради-кальнiсть втручання.
Якщо шд час ревiзií турецького адла не вдалось виявити аденому гiпофiза, рекомендують здiйснити гемiгiпофiзектомiю з того боку, де концентрашя АКТГ в сироватц кровi, набраноí з печеристих пазух , була вищою [1,4].
Кровотечу, що супроводжуе видалення мкрокор-тикотропшом, як правило, без суттевих труднощiв припиняють за допомогою рiзних гемостатичних матерiалiв.
Лiкворея досить часто супроводжуе мкроадено-мектомiю у пашен^в при ХК. Важливо виявити ii i здiйснити пластику лкворно!' норицi, щоб попередити виникнення тсляоперацшних ускладнень.
Пiдсумовуючи сказане, слiд зазначити, що, незважаючи на застосування рiзних методiв контролю ра-дикальност видалення мiкрокортикотропiном (штра-операцiйна МРТ, нейронав^ашя, контроль рiвня АКТГ у сироватц кровi тощо), проблема повного видалення м^рокортикотропшом не вирiшена. Тшьки досвiд хiрурга, оснований на знанш анатомiчних варiантiв дiлянки турецького адла, е основним чинником, що забезпечуе устх лкування ХК.
Список л^ератури
1. Oldfield E.H. Development of a histological pseudocapsule and
its use as a surgical capsule in the excision of pituitary tumors / E.H. Oldfield, A.O. Vortmeyer //J. Neurosurg. - 2006. - V. 104. - P. 7-19.
2. Long-term results after microsurgery for Cushing disease: experience with 426 primary operations over 35 years / D.V. Hofmann, M. Hlavac, R. Martinez [et al.] // J. Neurosurg.
- 2008 . - V. 108. - P. 9-18.
3. Long term results of Transsphenoidal Adenomectomy in Patients with Cushing's Disease / T. Nakane, A. Kuwayama, M. Watanabe [et al.] // Neurosurgery. - 1987. - V.21.
- P.218-222.
4. Sansur Ch.A. Cushing's Disease / Ch.A. Sansur, S.J. Manteith,
E.H. Oldfield // Endoscopic Pituitary Surgery. - New York: Thieme, -2010. - P. 109-118.
5. Gamma Knife surgery for Cushing's disease / J. J. Jagannathan,
J. P. Sheehan, N. Pouratian [et al.] // J. Neurosurg. - 2007.
- V. 106, N6. - P. 980-987.
6. Jagannathan J.M. Evaluation and management of Cushing syndrome in cases of negative sellar magnetic resonance imaging / J.M. Jagannathan, J.P. Sheehan, J. Jane Jr. // Neurosurg. Focus. - 2007. - V. 23. - P. 1-7.
7. Transsphenoidal Surgery for Cushing's Disease: Outcome in
Patients with a Normal Magnetic Resonance Imaging Scan / P.L. Semple, M.L. Vance, J. Findling [et al.] // Neurosurgery.
- 2000. - V. 46, N3. -P.553-559.
О.М.Возняк, канд. мед. наук кер/вник Центру загальноi нейрох/рургп та нейросудинноi патологи
Кл1н1чноТ л/'карн/' "Феофаня" ДУС, доцент кафедри нейрох/'рургП' НМАПО ¡м П.Л. Шупика
