CC BY
29
94
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №3, 2005
Орипнальш статт!
УДК 616.432-006.55-005.1-089-083.98
Невщкладне х1рург1чне лшування аденоми гшоф1за з внутр1шньопухлинним крововиливом
Гук М.О.
1нститут нейрох1рургп 1меш акад. А. П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки1'в
У клiнiцi опероваш 74 пацiGнти з приводу аденоми гiпофiза з внутрiшньо пухлинним крововиливом, 23 з них надано неввдкладну нейрохiрургiчну допомогу. Показаннями до виконання транссфено1дального втручання були порушення сввдомоста, швидке зниження зору, гiпофiзарна недостатшсть. Кращi результати досягнутi у пащентав, оперованих у строки до 7 дiб вiд початку захворювання. Трансназальний транссфено1дальний доступ оцiнений як адекватний i найменш травматичний в уах спостереженнях.
Ключов1 слова: аденома г1поф1за, порушення кровооб1гу в пухлин1, тсультопод1бний перебк, гтоф1зарна апоплекЫя, транссфеногдальна нейрох1рург1я, ггпопгтугтаризм.
Стани за наявност пухлин головного мозку, що потребують невщкладно! нейрох1рурпчно! допомоги, як правило, пов'язаш з симптомами дислокацп та оклюзп, зумовленими об'емною д1ею пухлини, яка досягла значних розм1р1в, а також виникненням крововиливу в тканину новоутворення. [1, 2, 12]. Таке порушення кро-вооб1гу в пухлиш характеризуеться атиповютю клш1чного переб1гу, складнютю д1агностики. За даними р1зних автор1в, з доброяшсних внутр1ш-ньочерепних новоутворень найбшьш схильна до крововиливу аденома гшоф1за, внутр1шньо-пухлинний крововилив в них виявляють у 10% оперованих хворих. [1, 3, 4, 6] Особливу увагу нейроонкологи придшяють клш1чним проявам такого крововиливу, що здобув в лггератур1 назву "гшоф1зарна апоплекс1я". Дисгем1чш змши в тканиш пухлини, зокрема, крововилив, геморапчне просочування, некроз, шем1я, набряк (у бшьшоста спостережень ввдзначають поеднання цих патоф1зюлоичних мехашзм1в з перважанням геморапчних) зумовлюють значне збшьшення об'ему пухлини, порушення 11 сшвввдношень з навколишшми мозковими структурами, особливо зоровими нервами та х1азмою [4, 5, 6]. За наявност аденоми з знач-ним супраселярним поширенням в напрямку III шлуночка можлива швидка поява оклюзп на р1вш м1жшлуночкових отвор1в, а прорив тонко! капсули пухлини з виходом кров1 та некроти-зованих мас пухлини до субарахно1дального простору або внутр1шньошлуночково зумовлюе клш1чно найтяжчий переб1г крововиливу в аденому гшоф1за [5, 8—11]. При цьому значне поир-шення функцп залишшв нормального гшоф1за спричиняе швидке виникнення гшоттуггаризму [4, 7]. Нами проанал1зоваш спостереження, в яких на тл1 повшьно-прогред1ентного, класич-ного переб1гу аденоми гшоф1за виник гострий судинний ешзод, зумовлений крововиливом
в пухлину, особливо з вираженими загально-мозковими симптомами. Так спостереження становили значну д1агностичну складнють та вимагали надання неввдкладно! нейрох1рурпч-но1 допомоги.
Матер1али 1 методи досл1дження. Обстежеш 74 пащенти з аденомою гшоф1за, у яких вщзна-чали шсультопод1бний переб1г захворювання та штраоперащйно верифшовували гемораичш змши в тканиш пухлини. 1х лшували у клшщ1 в перюд з 1992 по 2005 р. З них 23 пащенти опероваш у неввдкладному порядку у строки до 1 тиж ввд початку захворювання, бшьшють — до 3 д1б. Показаннми до застосування невщклад-ного х1руричного втручання були пригшчення св1домост1, виражеш загальномозков1 симптоми, стримке та критичне порушення зорових функ-щй. Жшок було 14, чолов1шв — 9. Вш хворих у середньому 43 роки. Вперше аденома д1агносто-вана у 20 хворих, у 3 — шсультопод1бний ешзод виник на тл1 продовження росту пухлини.
Клшшо-шструментальне обстеження включало невролоичш, офтальмолопчш, отоневро-лоичш методи дослвдження, рентгенографда черепа, комп'ютерну та магшторезонансну томографто (при необх1дност1 диференцш-но! д1агностики з аневризмою та шсультом — проводили магшторезонансну ангюграфда, тотальну або селективну ангюграфда), ультра-звукове дослвдження судин головного мозку. Ендокринний статус ощнювали за клш1чними показниками, а також за допомогою уточнених бюх1м1чних та радю1мунолопчних (концентра-щя гормошв в сироватщ кров1) метод1в. Зазна-чеш д1агностичш та диференщйнод1агностичш заходи проводили одночасно з шдготовкою хворого до операцп. Втручання виконували з використанням р1зних модифшацш транс-сфено!дального доступу, в ус1х спостереженнях застосовували мшрох1руричну техшку.
Невгдкладне хгрурггчне лгкування аденоми ггпофгза з внутргшнъопухлинним крововиливом
95
За даними истолопчного дослщження в ycix хворих верифшували аденому гiпофiза. Bei пащенти живi.
Результати та üx обговорення. В yeix хворих спостереження ввдзначений бурхли-вий, iнсультоподiбний початок, переважання загальномозкових симптомiв над зоровими та окоруховими. На rai пригнiчення сввдомост^ переважно до рiвня приглушення, стрiмко, протягом доби, виникали та прогресували зоровi розлади. Окоруховi розлади, переважно у виглядi однобiчноi тотально! офтальмоплегп, спостерiгали у 13 (56%) хворих. Стан 2 хворих розщнений як вкрай тяжкий, сввдомють — кома I, виражений меншгеальний синдром, стеро!дна недостатнiсть.
За даними iнструментальних методiв дослiд-ження у хворих виявлено аденому з значним екстраселярним, вираженим супраселярним поширенням. Аденома ендосупраселярно! локалiзацii виявлена у 9 хворих, з значним екстраселярним (ендо-, пара-, шфра- та суп-раселярним) поширенням — у 14. За даними гютолоичного дослвдження у 9 хворих аденома була хромофобною, в 11 — переходного (змша-ного) типу, у 2 з них — вОднесена до фетального типу ("Крауза"), у 3 — визначити тип клггин було неможливо внаслвдок суцiльного некрозу тканини пухлини.
Операщю виконували у строки з 2-i до 7-i доби ввд початку захворювання, в усiх пащентав — протягом 3 дiб тсля госпiталiзацii. Показання до невiдкладного виконання втручання хiрургii були вираженiсть та прогресування загальномозкових симптомiв з пригшченням свiдомостi, швидке та критичне зниження зорових функцш. Особливiстю подготовки до операцп вважаемо проведення адекватно'1 замiсноi гормонально! терапп за наявност гiпопiтуiтаризму та застосування антипротеолггичних (контрикал, гордокс) препаратiв.
Змiни в аденомi гiпофiза оцiнювали за штраоперацшними даними. В усiх оперованих виявлено напружену капсулу пухлини, при розрiзаннi яко! в рану "народжуеться" пухлина (ознака штраселярно'1 гiпертензii). Свiжа кров, згустки виявлеш в 11 спостереженнях (операцп виконанi в найбiльш ранш строки); у 8 — ввд-значене формування внутрiшньопухлинноi гематоми (опероваш в бiльш пiзнi строки), що замiщувала практично весь об'ем пухлини, тканина аденоми зберталася переважно пристш-ково, бiля капсули пухлини. У 4 хворих помiчене гемораичне просочування пухлини в поеднаннi з вогнищами некрозу та мiкрокiстами, що роз-цiнено як поеднання слдав старих та бiльш свiжих порушень кровооб^у в пухлинi. В уах хворих наявнiсть бiльш м'яко! консистенцп пухлини внаслiдок крововиливу сприяла порiвняно швидкому та технiчно легкому ii видаленню. З огляду на шдвищений внутршньокапсуль-ний тиск та стискання навколишшх структур,
головною метою саме неввдкладно! операцii вважаемо декомпресда шляхом бiльш широкоi дисекцii капсули пухлини, видалення згустшв, рiдкоi кровi та некротизовано1 тканини пухлини. При цьому прагнення до радикалiзму операцп ввдходило на другий план, i досягалось, беручи до уваги стан хворого та характер росту пухлини. Тому застосування транссфеновдального доступу, перевагами якого е малотравматичнють та швидке виконання, найбшьш обГрунтоване за тако'1 ситуацп. Транссфеновдальний доступ забезпечуе усунення штраселярно'1 гшертензп, декомпресiю хiазми та гiпоталамiчноi дiлянки незалежно в^д ступеня екстраселярного поши-рення аденоми гiпофiза. Гемостаз здiйснювали бiльш ретельно й тривало: використовували перекис водню, при необхвдност — гемоста-тичну губку, Surgicell.
Ефективнiсть оперативного втручання ощ-нювали за такими критерiями: ступiнь регресу загальномозкових симптомiв, повне або часткове ввдновлення гостроти та полiв зору, регрес окорухових або шших вогнищевих симптомiв, вiдновлення нормально'1 ендокринно'1 функцп, необхiднiсть тривалого проведення замюно'1 терапп пiсля операцii.
Результати хiрургiчного лiкування порiв-нювали з такими у хворих з аденомою гшо-фiза, що характеризувалася iнсультоподiбним перебiгом, оперованих у строки в^д 2 тиж до 2 мю вiд початку захворювання внаслiдок шзньо' госпiталiзацii до нейрохiрургiчного стацiонару, неправильну первинну дiагностику, тривале попередне лшування. Щодо дина-мiки вiдновлення зорових функцш найкрашд результати вiдзначенi у хворих, оперованих у неввдкладному порядку у строки до 7 дiб вщ початку захворювання. Регрес загальномозко-вих симптомiв спостерiгали в уих пацiентiв; повне вiдновлення гостроти та полiв зору — у 16, задовшьне покращання зору — у 8, регрес окорухових симптомiв — у 8 з 13 хворих з окоруховими розладами; вщновлення нормально'1 ендокринно'1 функцii — у 17. Ввдсутнють покращання зорових функцш вщзначена в одного хворого, у якого були критичш, практично до слшоти, зоровi порушення тривалiстю понад 5 дiб до операцп, на стан впливали наявнють дiабетичноi та гiпертонiчноi ангiопатii. Яшсть вiдновлення окорухових функцiй меншою мiрою залежала вiд строкiв виконання оперативного втручання, бшьше — вiд характеру росту пухлини, наявност ознак швазивност1 Необхiднiсть проведення замюно1 терапп через наявнiсть стiйких ознак гтошту^аризму пiсля операцii виникла у 4 хворих (25 % з тих, у кого виявляли гормональну недостатнють до операцп). Щодо гормонально'! дисфункцп, спричинено'1 швид-ким стисканням гiпофiза та стебла внаслiдок крововиливу в аденому гiпофiза, необхiднiсть проведення замiсноi терапii та вираженiсть гормональних розладiв пiсля операцii залежали
96
Гук М.О.
вщ гормонально! активност пухлини, наявност ознак гiпопiтуiтаризму до операцп та адекват-ностi ix медикаментозно! компенсацп. Кращi результати досягнув у хворих, оперованих у неввдкладному порядку бiльш молодого вiку, незалежно вщ статi.
Отже, перебiг аденоми гiпофiза з внутрш-ньопухлинним крововиливом атиповий, досить часто iнсультоподiбний. Таким хворим показане негайне надання нейроxiрургiчноi допомоги, про-ведення замiсноi гормонально! терапп. Ефектив-нiсть оперативного втручання та яшсть життя хворих шсля операцii залежать вiд строкiв про-ведення операцп. Транссфеновдальний доступ з використанням мiкроxiрургiчноi теxнiки для видалення аденоми гiпофiза з внутршньопух-линним крововиливом адекваний, незалежно вщ ступеня екстраселярного поширення пухлини, та найменш травматичний.
Список лггератури
1. Вайншенкер Ю.К. Кровоизлияния и некрозы в
аденомах гипофиза (синдром питуитарной апоплексии): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.:14.00.28.
— СПб, 2001. — 24 с.
2. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. — СПб,
2002. — 658 с.
3. Пацко Я.В., Возняк A.M., Гук А.Н., Пазюк В.А. Аде-
номы гипофиза у лиц пожилого возраста. Опыт хирургического лечения 102 больных // Вопр. нейрохирургии. — 2001. — №4. — С.14-18.
4. Arafah B.M., Harrington J.F., Madhoun Z.T., Selinan
W.R. Improvement of pituitary function after surgical decompression for pituitary tumor apoplexy // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1990. — V.71.
— P.323-325.
5. Catenoix H., Nighoghossian N., Honnorat J. et al.
Necrosis of a hypophyseal adenoma and ischemic cerebral vascular accident // Rev. Neurol. (Paris).
— 2002. — V.158, N.6. — P.734-736.
6. Chacko A.G., Chacko G., Seshadri M.S. et al.
Hemorrhagic necrosis of pituitary adenomas // Neurol. India. — 2002. — V.50, N.4. — P.490-493.
7. Challa V.R., Richards F., Davis C.H. Jr. Intraventricular
hemorrhage from pituitary apoplexy // Surg. Neurol. — 1981. — V.16. — P.360-363.
8. Chen S.T., Chen S.D., Ryu S.J. et al. Pituitary apoplexy
with intracerebral hemorrhage simulating rupture of an anterior cerebral artery aneurysm // Surg. Neurol. — 1988. — V.29. — P.322-326.
9. Clark J.D.A., Freer C.E.L., Wheadey T. Case report:
pituitary apoplexy: an unusual cause of stroke // Clin. Radiol. — 1987. — V.38. — P.75-79.
10. Itoyama Y., Goto S., Miura M. et al. Intracranial arterial vasospasm associated with pituitary apoplexy after head trauma: case report // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). — 1990. — V.30. — P.350-354.
11. White W., Uu S.S. Pituitary apoplexy // Neurovascular Surgery. / Eds. L.P. Carter, R.F. —N.Y.: McGraw-Hill.
— 1995. — P.497-519.
12. Zayour D.H., Selman W.R., Arafah B.M. Extreme elevation of intrasellar pressure in patient with pituitary tumor apoplexy: relation to pituitary function // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004.
— V.89, N.11. — P.5649-5654.
Неотложное хирургическое лечение аденомы гипофиза с внутриопухолевым кровоизлиянием Гук О.М.
В клинике прооперированы 74 пациента по поводу аденомы гипофиза с внутриопухолевым кровоизлиянием. 23 из них оказана неотложная нейрохирургическая помощь. Показаниями к выполнению транссфено-идального вмешательства были нарушение сознания, быстрое снижение зрения, гипофизарная недостаточность. Лучшие результаты достигнуты у пациентов, оперированных в сроки до 7 сут от начала заболевания. Трансназальный транссфеноидальный доступ оценен как адекватный и наименее травматичный во всех наблюдениях.
The urgent surgical treatment of hypothisis adenoma with intratumoral haemorrhage Guk O.M.
23 cases of urgent neurosurgical treatment and their results were analysed among 74 operations in patients with pituitary adenomas and intratumoral apoplexy. Indications for urgent transsphenoidal surgery in those patients were mental deteriorations, rapid visual loss, and pituitary insufficiency. Better results have been obtained in patients operated within 7 days of onset of disease. Transnasal transsphenoidal approach was mentioned to be adequate and less traumatic in all patients.
Коментар
до статтi Гука О.М. "Невдкладне хiрургiчне л'кування аденоми гiпофiза з внутрiшньопухлинним крововиливом"
Стаття написана на актуальну клЫчну тему, основана на великому матерiалi 1нституту нейрохiрурriT з лкування хворих з аденомою гiпофiза. Висв^леж питання невщкладних сташв при аденомi гiпофiза, зумовлених внутршньо пухлинним крововиливом. Порушено проблему несвоечасного розшзнавання ц^еТ патологи. Сформульоваж показання до виконання невщкладних оперативних втручань з приводу аденоми гiпофiза, проаналiзованi Тх результати у порiв-нянш з такими пюля вщстрочених операцш. Обгрунтовано необхщнють здшснення операцш саме у невщкладному порядку, застосування транссфеноТдального доступу як найменш травматичного з огляду на стан пащенлв. Диску табельною, хоча i лопчно викладеною, е позищя автора щодо вибору транссфеноТдального доступу незалежно вщ ступеня екстраселярного поширення аденоми гiпофiза. Бажаним виглядало б порiвняння результалв транссфе-ноТдальних та транс крашальних операцш залежно вщ розмiрiв пухлини. Зазначеж оптимальш строки виконання втручань потребують окремого обговорення з огляду на вщдалеш результати лкування.
В.Д.Розуменко, профессор, доктор мед. наук, кер&ник кл1н1ки внутр/'шньомозкових пухлин ¡нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П.Ромоданова АМН УкраУни
