CC BY
25
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ ^ . APTEPIAJIbHA* 1
TO HELP CLINICIANS t Г1ПЕРТЕН31Я
DOI: 10.22141/2224-1485.13.4.2020.211958
Радченко Г.Д., Кушнiр С.М., Оренко Ю.М.
ДУ «ННЦ «1нституткардюлоги ¡мен1 М.Д. Стражеска» НАМН Укра1ни», м. Кив, Укра1на
Основи Aiornocrn^ та лкування легенево'1 гтертензи, асощйовано!' з захворюванням лiвих вiAAiлiв серця: клiнiчний випадок
Резюме. В дант сmаmmi описуеться клшчний випадок легеневог гшертензи, асоцтованог з захворюванням лiвих вiддiлiв серця (ЛГ-ЛВС), на фот серцево1 недостатностi зi збереженою фракщ-ею викиду (СНзбФВ) у жтки ежом 63роки. Iсторiя хвороби (артерiальна гiпертензiя, фiбриляцiя передсердь, цукровий дiабет, тромбоемболiя легеневих артерт, ожиртня, хротчне обструктивне захворювання легень) та дат звичайних iнструментальних вдсуттсть тромбiв у легеневих ар-терiях, збыьшет розмiри правих вiддiлiв серця, що значно переважали над лiвими, високий рiвень розрахованого систолiчного тиску в легеневт артери) та лабораторних методiв дослiдження (високий рiвень мозкового натршуретичного пептиду) не дозволили класифкувати групу легеневог гтертензи (ЛГ). Лише застосування катетеризаци правих вiддiлiв серця допомогло правильно ви-значитися з типом ЛГ — посткатлярна комбшована ЛГ-ЛВС. В статтi також обговорюються остант рекомендаци з дiагностики та лкування СНзбФВ та ЛГ-ЛВС. Розглядаеться запропо-нований на €вропейському конгреа кардiологiв у Парижi (2019) алгоритм визначення СНзбФВ i можливсть його використання в УкраМ. Окрiм того, розбираються питання щодо морфологiчних i патогенетичних вiдмiнностеймiж прекапшярноюлегеневою артерiальною гiпертензiею (ЛАГ) та посткапшярною ЛГ-ЛВС. Наводяться аргументи щодо неможливостi застосування специфiчноi терапи ЛАГ у пацiентiв з посткапшярною ЛГ. Обговорюються дат щодо можливостей терапев-тичних втручань у пацiентiв iз СНзбФВ. Особливий наголос робиться на корекци факторiв ризику та супуттх статв, зокрема зарахунок модифшаци способу життя та немедикаментозноголку-вання.
Ключовi слова: легенева гiпертензiя; дiагностика; лкування; захворювання лiвих вiддiлiв серця; клЫчний випадок; рекомендаци
Вступ
Найбшьш поширеною формою легенево! ri-пертензп (ЛГ) е гiпертензiя, асоцшована з захво-рюваннями лiвих вщдЫв серця. Серед тих пащ-енпв, у яких ЛГ визначалася при ехокардюграфп (ЕхоКГ), i3 936 оаб з тдвищеним рiвнем систо-лiчного артерiального тиску (САТ) в легеневш артери 68 % мали захворювання лiвих ввддЫв серця, 9 % — ЛГ, асоцшовану з захворюванням легень або порушенням дихання тд час сну, 2 % — хро-шчну тромбоемболiчну ЛГ, 2,7 % — iншi захворювання [1]. Поширешсть ЛГ (вс групи) становить 326 випадюв на 100 000 населення, а саме ЛГ, асо-
^toBaHoï з захворюванням лiвих вщдЫв серця (ЛГ-ЛВС), - 250 oci6 на 100 000 населення, або 1 випадок на 400 oci6.
Зпдно з останшми рекомендацiями, ЛГ-ЛВС визначаеться як посткатлярна ЛГ, при якш се-реднш тиск у легеневш артерп (СрТЛА) > 20 мм рт.ст. i тиск заклинювання легеневоï артерИ (або тиск у лiвому передсерд^ > 15 мм рт.ст. [2, 3]. Зазвичай ЛГ-ЛВС е наслвдком або маркером па-толопчних процеив, що вщбуваються в серщ та призводять до пасивного збшьшення тиску в лiво-му передсерд^ легеневих венах i поим в артерiях. Також через рiзнi мехашзми розвиваються струк-
© «Артерiальна ппертензи» / «Артериальная гапертензия» / «Hypertension» («Arterial'naâ gipertenziâ»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2020
Для кореспонденци: Радченко Ганна Дмитрiвна, ДУ «ННЦ «1нститут кардiологíí iменi академ^а М.Д. Стражеска» НАМН Укра'(ни», вул. Народного Ополчення, 5, м. КиТв, 02000, Укра'ша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Ganna Radchenko, State Institution "National Scientific Center "M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine', Narodnogo Opolcheniya st., 5, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
турнi та функцiональнi змiни в малому колi крово-обiгу, що завершуються ремоделюванням легене-вих артерiй (артерiол) та венул [2, 4, 5]. При цьому функцiя правого шлуночка може порушуватися як внаслiдок збiльшення постнавантаження, так i внаслiдок захворювання серця (наприклад, ше-мiчноl хвороби серця).
Ус хвороби, що призводять до виникнен-ня ЛГ-ЛВС, розподiляються на групи: 1) и, при яких розвиваеться переважно систолiчна дис-функщя лiвого шлуночка (ЛШ); 2) и, при яких формуеться переважно дiастолiчна дисфункцiя ЛШ; 3) тi, що характеризуются ураженням кла-панiв серця (аортального або морального) [6]; 4) вроджет/набул обструкцп притоку/вiдтоку та вроджет кардюмюпатп. В усiх випадках ввд-буваеться пiдвищення тиску в лiвому передсердi, що веде до тдвищення тиску в легеневих венах i капiлярах. У вiдповiдь включаеться рефлекс Ки-таева, i легеневi артерюли спазмуються. З цього починаеться ЛГ, а у подальшому приеднуеться ремоделювання артерюл. Фактично ЛГ е проя-вом серцево! недостатностi зi збереженою фрак-цiею викиду (СНзбФВ) або зниженою фракцiею викиду (ФВ) ЛШ. Зазвичай при наявност зни-жено! фракцп викиду встановлення причини ЛГ не становить труднощiв, але збережена ФВ часто викликае сумшви, особливо коли лiве передсер-дя мало страждае на раншх етапах захворювання. Тодi единою можливiстю встановити причину ЛГ е вимiрювання тиску в лiвому передсердi. Для цього пацiент мае бути направлений у спещаль зований центр ЛГ. Визначення гемодинaмiчноI групи ЛГ (пре- або посткатлярна) е дуже важли-вим, адже ввд цього залежить призначення спе-цифiчноI терапп, що чинить позитивну або нега-тивну дiю залежно ввд причини ЛГ.
В данiй статп описуеться клiнiчний випадок ЛГ-ЛВС на фот СНзбФВ. Iсторiя хвороби та дат звичайних iнструментальних i лабораторних мето-дiв дослщження не дозволили встановити причину ЛГ. Лише застосування катетеризаци правих вщдь лiв серця допомогло правильно визначитися з дiа-гнозом. У статп також обговорюються останш рекомендаций з дiагностики та лiкування СНзбФВ та ЛГ-ЛВС.
КлЫчний випадок
Пaцiенткa М., 63 роки, звернулась до центру легеневих гшертензш ДУ «1нститут кардюло-ги iменi акад. М.Д. Стражеска» НАМН Укра-!ни в груднi 2019 року зi скаргами на задишку при незначному фiзичному нaвaнтaженнi, пе-ребо! в роботi серця, перiодичний сухий кашель, набряки гомшок, тдвищення систолiч-ного/дiaстолiчного aртерiaльного тиску (АТ) до 180/100 мм рт.ст. (нормальним для себе вва-жае АТ 120—130/80 мм рт.ст.). Посттно при-ймала валсартан 80 мг/добу, ривароксабан
20 мг/добу, торасемщ 10 мг/добу, небiволол 5 мг/добу, хлорид калш 600 мг 3 р/добу.
Попршення стану вщзначае з лютого 2019 року, коли поступово з'явилась задишка та набряки гомшок. Л^валась за мюцем проживання без полшшення стану. Потiм знаходилась на стащо-нарному лiкуваннi в приватнiй клшвд з вираже-ними набряками нижтх кiнцiвок, асцитом i за-дишкою в споко!. На фонi штенсивно! дiуретичноI терапп стан значно покращився. Пiсля лiкування була направлена на консультацш до центру легенево! гшертензп ДУ «1нститут кардюлогп iменi акад. М.Д. Стражеска» НАМН Укра!ни у зв'язку з тим, що при ехокардiографiчному дослiдженнi було виявлено значне тдвищення САТ у легене-вш артерп (> 70 мм рт.ст.).
В анамнезi у пащентки була артерiальна гшер-тензiя протягом 30 роюв, для контролю яко! вона постiйно приймала антигiпертензивну тератю. При прийомi iнгiбiторiв АПФ вщзначався вира-жений кашель. В 2007 рощ дiагностовано тромбо-емболiю легенево! артерп дрiбних гiлок, тривалий час приймала варфарин, попм перейшла на ривароксабан. В 2008 рощ проведено екстирпащю матки та яечниюв з приводу фiбромiоми. В 2009 рощ перенесла холецистектомш. В 2007 рощ дiа-гностовано цукровий дiабет II типу, для контролю якого приймала гамешрид 2 мг/добу, емпатф-лозин 10 мг/добу. З ачня 2019 року — постiйна форма фiбриляцп передсердь.
При надходженнi до центру легенево! гшертензп вщзначалися незначнi набряки нижнк кiнцiвок, АТ 138/80 мм рт.ст., ЧСС — 94, пульс аршадчний, ЧД у споко! — 18, SaP02 — 87 %, дихання везику-лярне, хрипи сухi та вологi з обох сторш, тони серця глух1, м'який систолiчний шум на верхiвцi. Акценту 2-го тону на легеневш артерп немае, печiнка +6 см виступае з-пщ реберно! дуги. 1ндекс маси тiла — 34,9 кг/м2. На ЕКГ фiбриляцiя передсердь з ЧСС 90—110, ознаки гшертрофп ЛШ.
Результати основних i додаткових лабораторних дослщжень поданi в табл. 1. Як видно з табл. 1, пащентка мала тдвищений рiвень глюкози та глiкованого гемоглобiну, зниження швидкост клубочково! фшьтрацп, що вщповь дало ША ст. хрошчно! хвороби нирок, високий рiвень сечово! кислоти, значне тдвищення рiв-ня N-термтального мозкового натртуретич-ного пептиду, що свщчило про перевантаження передсердь, зниження рiвня феритину (залiзоде-фiцитний стан). Загальний аналiз сечi, аналiз сечi за Нечипоренко та добово! сечi були без значу-щих вщхилень. Не виявлено змiн в ревмопробах, скритнгових аналiзах на вiрусний гепатит В та С, В1Л-шфекцш.
Тест з 6-хвилинною ходьбою продемонстру-вав помiрне зниження толерантностi до фiзич-ного навантаження: 360 м, задишка за Borg — 5 б. Дат ехокардюграфп (розмiр, об'ем i площа
правого передсердя, шдекси ексцентричност в систолу та дiастолу) свiдчили про переважання правих ввддтв серця над лiвими (табл. 2). Сис-толiчна функцiя правого та лiвого шлуночкiв була збережена. Розрахований систолiчний тиск у легеневш артерп був надто високий для ЛГ-ЛВС — 120 мм рт.ст. При дуплексному скануван-ш артерiй i вен нижнiх кшщвок виявлена лише варикозна хвороба вен нижшх кiнцiвок. З огляду на наявшсть ожирiння, зниження сатурацп кис-ню, порушення сну пацieнтка була обстежена на наявшсть синдрому обструктивного апное сну за допомогою скриншгового приладу SOMNOcheck micro. Виявлено, що шдекс апное/гiпопное ста-новив 6,5/год (м'який ступiнь), але при цьому мь
нiмальна сатурацiя кисню в шчний час становила 74 %.
За даними комп'ютерно! томографп оргашв грудно! клiтки з контрастуванням легенево! артерп, що була зроблена ще пiд час лiкування па-цieнтки в приватнiй клiнiцi, ознак тромбоемболп легенево! артерп не виявлено, правi ввддши зна-чно збшьшеш порiвняно з лiвими (рис. 1). Легеш без iнфiльтративно-вогнищевих змiн, справа в S3, злiва в S5 дiлянки лiнiйного пневмофiброзу. Справа в плевральнш порожнинi виявлялася невелика кшьюсть вшьно! рiдини з товщиною шару до 13,4 мм. Потовщення плеври не виявлено. Коренi легень розширеш за рахунок судинного компонента, головш бронхи без особливостей.
Таблиця 1. Показники лабораторних досл'1джень
Показник Результат
Загальний аналiз кров '!
Гемоглобн г/л 140
Лейкоцити, х 109/л 4,4
Еритроцити, х 1012/л 4,8
Тромбоцити, х 109/л 225
ШОЕ, мм/год 5
Б 'юх'1М1чний аналiз кров '!
Калм, ммоль/л 5,3
Натрй ммоль/л 139
Б^рубЫ, мкмоль/л 13
Креатишн, мкмоль/л 90
Швидкють клубочковоТ фiльтрацil, мл/хв 59
Сечова кислота, мкмоль/л 509
Алашнамшотрансфераза, од/л 30
Аспартатамiнотрансфераза, од/л 35
Глюкоза, ммоль/л 10,2
Холестерин, ммоль/л 4,4
Триглщериди, ммоль/л 1,27
Холестерин ЛПВЩ, ммоль/л 1,4
Холестерин ЛПНЩ, ммоль/л 2,42
Холестерин ЛПДНЩ, ммоль/л 0,58
1ндекс атерогенностi 2,1
Дюдаткюв'! обстеження
^реотропний гормон, мкОд/мл 1,78
Мозковий натрiйуретичний пептид (NTproBNP), пг/мл 2025
Феритин, нг/мл 28,60
Трийодтиронiн (Т3), пг/мл 3,20
Тироксин (Т4), нг/дл 1,85
Глкований гемоглобiн, % 6,6
Таблиця 2. Показники ехокардюграфи
Показник Результат
Розмiр кореня аорти, см 3,1
Розмiр висхщноТ аорти, см 3,3
Розмiр дуги аорти, см 2,7
Розмiр лiвого передсердя, см 3,8
Площа лiвого передсердя, см2 21,2
1ндекс об'ему лiвого передсердя, мл/м2 32
Площа правого передсердя, см2 26
1ндекс об'ему правого передсердя, мл/м2 44
Товщина мiжшлуночковоТ перетинки, см 0,9
Товщина задньоТ стiнки, см 0,8
Кiнцево-дiастолiчний об'ем, мл 104
Фракия викиду лiвого шлуночка, % 60
1ндекс маси мiокарда, г/м2,7 34,2
Поздовжнiй розмiр правого шлуночка, см 7,9
Поперечний розмiр правого шлуночка, см 4,9
Товщина слнки правого шлуночка, см 0,74
Систолiчна екскурсiя кiльця тристулко-вого клапану (TAPSE), мм 18,4
Розмiр легеневоТ артерiТ, см 4,4
Розрахований систолiчний тиск у леге-невiй артерiТ, мм рт.ст. 120
Швидкють регурптацп на тристулковому клапаы, м/с 5,8
Градiент регургiтацiТ на клапан легеневоТ артерiТ AP max, мм рт.ст. 2,0
ТАСС,мс 70
Розмiр нижньоТ порожнистоТ вени, см 2,4
Колабування нижньоТ порожнистоТ вени, % < 25
1ндекс ексцентричност (ПШ/ЛШ) в дiастолу 1,4
1ндекс ексцентричностi (ПШ/ЛШ) в систолу 1,37
Права легенева артерiя дiаметром 35,3 мм, лiва — 35 мм, легеневий ствол — 46 мм (дуже дилатова-ний). Дуга i грудний ввддш аорти, основш арте-рiальнi стволи — з поодинокими кальцинатами у стшках.
Додатково була визначена функцiя зовшшнього дихання за допомогою бодшлетизмографи: TLC — 91,8 %, FVC — 64,5 %, FEV1 — 62,5 %. Пацieнтка консультована пульмонологом: хрошчне обструк-тивне захворювання легень II ст., група А. Легенева недостатшсть II ст. Застiйна пневмопатя. Для ль кування рекомендовано призначити комбшований iнгаляцiйний препарат спiолто рестмат (олодате-рол/тiотропiй 2,5/2,5 мкг на шгаляцго) по 2 вдихи вранщ постiйно.
Враховуючи данi — явш ознаки збiльшення та перевантаження правих вщдтв серця, що прева-лювали над лiвими; вiдсутнiсть виражених змш ль вих вщдтв серця; наявнють захворювання легень i значний розрахований САТ у легеневш артерп за даними ЕхоКГ, що не ввдповвдав тяжкосп уражен-ня легень, було виршено провести катетеризацiю правих ввддтв серця. Результати наданi у табл. 3.
Як видно з табл. 3, при прямому вимiрюваннi pi-вень САТ у легеневш артерп був значно меншим, нiж визначено при ЕхоКГ ^зниця становила майже 40 мм рт.ст.), СрАТЛА становив 52 мм рт.ст. Хвилинний об'ем кpовi та серцевий iндекс вщповщали нормальним значенням — 5 л/хв i 2,32 л/хв/м2. Тиск у правому пеpедсеpдi був значно тдвищеним, що е показником високого ри-зику несприятливих подiй. Тиск заклинювання легенево! артерп (17 мм рт.ст.), що ввдображае тиск у лiвому пеpедсеpдi, вказував на те, що ЛГ пов'язана з захворюванням лiвих вщдшв серця, тобто е посткатлярною. При цьому пiдвищений piвень опору легеневих судин (560 дин х с/с — 5 = = 7 од. Вуда) свщчив по наявнють пpекапiляpного компонента, що ввдповвдае визначенню комбшо-вано! посткашлярно! ЛГ.
Пiсля встановлення характеру ЛГ потpiбно було визначитися з причиною, а для цього нам обов'язково необх1дно було виключити iшемiчну хворобу серця. У зв'язку з наявнiстю симптомiв СН единим методом дiагностики було проведення ко-ронаровентрикулографи, результати яко! поданi на
В
Рисунок 1. Дан комп'ютерноУ томограф'й'з контрастуванням легенево!'артер'УУ: А — застйш явища в обох легенях, пневмоф'броз, рдина в черевнй порожниш, кальциноз аорти; Б — значне розширення легенево!артерУУ, рдина у плевральнй порожниш справа; В — значне збльшення правого передсердя
та шлуночка, що переважають над л'вими в'1ддлами
рис. 2. Як видно з рис. 2, у пащентки спостертав-ся критичний стеноз (~ 90 %) у дистальнш частинi право! коронарно! артерИ та в гирлi передньо! мгж-шлуночково! гшки (99 %) лiвоï коронарно! артерН (бляшка з ознаками руйнування). Проведено анп-опластику та встановлено, вщповщно, два елютинг-стенти (DES) з вщновленням кровотоку в обох су-динах (рис. 2).
Дiагноз був сформульований таким чином: ше-мiчна хвороба серця: атеросклеротичний кардю-склероз. Коронаровентрикулографiя: критичнi сте-нози дистально! частини право! коронарно! артерН (90 %): 1 DES та гирла передньо! мгжшлуночково! гiлки лiвоï коронарно! артерИ (99 %): 1 DES. Гшер-тонiчна хвороба II ст., 3-го ст. Гшертензивне серце. Постiйна форма фiбрилящï передсердь. CHADS-VASc 6б. Легенева гiпертензiя, асоцiйована з захво-
рюванням лiвих вiддiлiв серця (група 2). Стан тсля ТЕЛА дрiбних гiлок (2007). Недостатнiсть тристул-кового клапана III ст. СН 11Б зi збереженою фракщ-ею викиду, III функцiональний клас ВООЗ. Асцит, гщроторакс. Ризик 4. Цукровий дiабет II типу, се-реднього ступеня тяжкостi, стадiя субкомпенсаци. Ожирiння I ст. Гiперурикемiя. Хронiчне обструк-тивне захворювання легень II ст., група А. Легенева недостатшсть II ст. Варикозна хвороба вен нижшх кшщвок. Залiзодефiцитний стан.
Призначено лiкування: дiуретики, клопiдогрель, аспiрин, ривароксабан, валсартан 80 мг 2 р/добу, сшронолактон, бюопролол, препарат залiза. Окрiм того, пащентка продовжила антидiабетичну терапiю та тератю, призначену пульмонологом. Надано ре-комендацп щодо модифжацп способу життя. В за-довшьному станi пацiентка була виписана.
Рисунок 2. Результати коронарографУУ: А — стеноз передньо/ м'жшлуночково'Углки лвоУ коронарно'У артерУУ; Б — вдновлення кровотоку тсля стентування передньо) м1жшлуночково'У глки л'во'У коронарно'У артерУУ; В — стеноз право)' коронарно'У артерУУ; Г — вдновлення кровотоку тсля стентування право)'
коронарно'У артерУУ
Обговорення випадку
Згiдно з остaннiми рекомендацiями з дiагнос-тики та лiкування ЛГ, що базуються на матерiалах VI Всесвггнього конгресу з легенево! гшертензп (NICE 2018), ЛГ-ЛВС визначаеться як гемоди-намiчний стан, при якому спостерпаеться тдви-щення СрАТЛА > 20 мм рт.ст. та тиску заклиню-вання легенево! артерп (тиск у лiвому передсерд^
> 15 мм рт.ст. [3]. Якщо при цьому отр легеневих судин становить < 3 од. Вуда, то йдеться про iзо-льовану посткатлярну ЛГ, якщо вiн становить
> 3 од. Вуда — про комбшовану посткатлярну ЛГ. Iншi маркери несприятливого прогнозу та-кож можуть враховуватися, а саме дiастолiчний пульмональний градiент, тиск у правому перед-сердi, результати кардiопульмонального тесту, дифузшна здатнiсть легень, функцiя правого
Таблиця 3. Результати катетеризацп правих вщдЫв серця
Показник Результат
Систолiчний тиск у легеневм артерп, мм рт.ст. 83
Дiастолiчний тиск у легеневм артерiï, мм рт.ст. 37
Середнм тиск у легеневм артерiï, мм рт.ст. 52
Хвилинний об'ем кровi, л/хв 5,0
SaO2, % 90,5
Системний систолiчний артерiальний тиск, мм рт.ст. 139
Системний дiастолiчний артерiальний тиск, мм рт.ст. 105
Тиск у правому передсердя мм рт.ст. 11
SvO2, % 63,4
Тиск заклинювання в легеневiй артерiï, мм рт.ст. 17
Систолiчний тиск у правому шлуночку, мм рт.ст. 71
Дiастолiчний тиск у правому шлуночку, мм рт.ст. 10
Серцевий Ыдекс, л/хв/м2 2,32
Ударний викид, мл 70,4
Ударний Ыдекс, мл/м2 33,4
Частота серцевих скорочень, уд/хв 73
Опiр легеневих артерм (PVR), дин х с/см-5 560
Системний артерiальний опiр (SVR), дин х с/см-5 1680
Градieнт дiастолiчного тиску, мм рт.ст. 20
Примтки: SaO2 — сатура^я кисню в стегновй apTepiï; SvO2 — змшана венозна сатурац!я Kpoei.
шлуночка та бюмаркери, серед яких велику ува-гу придшяють новому — ST2 родини рецепторiв штерлейкша-1 [7]. Наразi проходять дослщжен-ня, що мають за мету провести диференцшну дiагностику мiж iзольованою та комбшованою посткапiлярною ЛГ за допомогою так званих не-гемодинамiчних маркерiв.
Патогенез ЛГ-ЛВС тiсно пов'язаний iз роз-витком серцево! недостатностi (СН). При систо-лiчнiй дисфункцп ЛШ, коли не вся кров викида-еться, та при дiастолiчнiй дисфункцп, коли ЛШ недостатньо розслабляеться, спостерпаеться пiдвищення кiнцево-дiастолiчного тиску ЛШ. Це спонукае лiве передсердя працювати з бшьшим навантаженням, адже в дiастолу кров мае руха-тися з передсердя в ЛШ. В кшцевому результат це закiнчуеться ремоделюванням, систолiчною та дiастолiчною дисфункцiею лiвого передсердя, тдвищенням тиску в лiвому передсердi (рис. 3). При ураженнi морального клапана, особливо стенозi, цi процеси в лiвому передсердi вщбува-ються дуже рано.
Причиною дiастолiчно! дисфункцп ЛШ найчас-тiше е його гiпертрофiя на фонi артерiально! гшертензп. Але вона може розвиватися i за так званим нетиповим мехашзмом на фот шших прозапаль-них захворювань (наприклад, ожирiння, хротчна хвороба нирок, анемiя, цукровий дiабет, хронiчнi обструктивнi захворювання легень). Ця нетипова модель виникнення СНзбФВ наведена на рис. 4 [8, 9]. В даному випадку ключовими моментами розви-тку СНзбФВ е такк
1) наявшсть кардюваскулярного або некардь оваскулярного захворювання, що iндукуе про-запальнi процеси. Так, вiсцеральне ожиршня е маркером несприятливого прогнозу у пащенпв iз СНзбФВ [10], при якому ввдбуваеться шфшь-трацiя макрофапв у жирову тканину та збшьшен-ня продукцп ними прозапальних цитоюшв [11]. При захворюваннях нирок, особливо на фот артерiально! гшертензп i збiльшення вживання солi, порушуеться секрещя прозапальних цито-кiнiв, що збшьшуе оксидативний стрес [12]. При анемп та залiзодефiцитному станi активуеться iмунна вiдповiдь та знову ж таки оксидативний стрес [13, 14];
2) прозапальш фактори порушують функцiю ен-дотелiю, що призводить до субендотелiально! мпра-цп циркулюючих лейкоцитiв та порушення бюдо-ступностi оксиду азоту;
3) обмеження бiодоступностi N0 стають причиною зниження активностi протешкшази G в кардь омiоцитах;
4) зниження активност протешкшази iнгiбуе п-пертрофiю кардiомiоцитiв, iндукуючи концентрич-не ремоделювання та пщвищуючи !х жорстюсть через порушення фосфорилювання гiгантського проте!ну титину. Титин — це цитоскелетний бь лок, що обмежуе розтягування (при розслабленнi)
Рисунок 3. Топова модель розвитку легенево) ппертензи при ураженн л'вих вiддiлiв серця: ЛГ — легенева гiпертензiя; ЛП — л'!ве передсердя; ПШ — правий шлуночок; ЛШ — л'вий шлуночок; ПП — праве передсердя; ЛВ — легеневi вени; КДТ — к'нцево^астол'чний тиск [8]
Рисунок 4. Нетипова модель розвитку серцево) недостатност у пац'ент'в зi збереженою фракц '!ею викиду [8]
та стискання (при скороченнi) кардiомiоцита. При порушенш його фосфорилювання збiльшуеться жорсткiсть мюкарда [15]. Окрiм того, збiльшенню жорсткост сприяе накопичення колагену через мь грацiю фiбробластiв;
5) збшьшена жорстюсть стiнок призводить до дисфункцГ! ЛШ.
Якщо говорити про ожирiння, то в лiтературi можна знайти також термш «жирова кардюмю-папя», що означае клiнiчний синдром, який характеризуемся розвитком ексцентрично! гшер-трофГ! ЛШ (дилатацiя без потовщення стшок) та
дiастолiчно! дисфункцГ! ЛШ [16—18]. Вважаеться, що велика кшьюсть триглщервддв вiдкладаеться в кардiомiоцитах (стеатоз кардюмщш1в) з подаль-шою стимуляцiею апоптозу та фiброзу [19, 20]. Мiокардiальний стеатоз вiзуалiзуеться при магнГг-но-резонансному дослщженш серця [19] i е предиктором дiастолiчно! дисфункцГ! ЛШ. Фактично стеатоз мюкарда схожий на стеатоз печшкових клГгин, про який юнуе вже досить iнформацГ!, i лiкарi звикли до iснування такого термшу. Окрiм того, при ожиршш зазвичай вiдбуваеться перена-вантаження ЛШ об'емом, адже для пiдтримання
Рисунок 5. ВДмнност (морфолопчт, гемодинам'1чш, терапевтичт) м'ж легеневою артер1альною та легеневою гiпертензiею, асоцйованою з ураженням л'вих в '1дд '1Л1в серця (адаптовано з [39]) Примтки. Патолопя: надан мкроскотчн та схематичн зображення легеневих артер'юл. У верхньому прямокутнику, що в'щпов'щае легеневй артерiальнiй ппертензп, перше злiва зображення демонструе обструктивн змни (прол'1ферац'т меди та iнтими), друге — плексиформне ураження, трете — '¡нф'льтрацю запальними клтинами на додаток до прол'фераци iнтими та меди. У прямокутнику, що в'щпов1дае легеневй ппертензп, асоц1йованй з захворюванням лвих в'щдш'в серця, перше зображення демонструе ¡нтерстиц1альний набряк легень та альвеолярну геморрапю, а схема пщ ним вщображае потовщення стнки малих вен та м'яку пролферацю iнтими. Друге та трете зображення демонструють р'зний ступнь обструктивноУ прол'фераци меди та iнтими. ПатофЫолопя та гемодинамка: легенева артер1альна ппертенз1я характеризуемся значним збльшенням середнього тиску в легеневй артерп (mPAP), опору легеневих артерй (PVR) та систолчного тиску в правому шлуночку (RV). При ¡зольованй легеневй ппертензп, асо^йованй з л1вими в'1дд'лами серця, вдбуваеться збльшення тиску в лiвому передсердi (LA), легеневих венах (PV), тиску заклинювання легеневоУ артерн (PAWP), середнього тиску в легеневй артерн (mPAP) та систолчного тиску в правому шлуночку (RV). При комбнованй легеневй ппертензп, асо^йованй з л'1вими в'1дд'лами серця, додатково вдзначаеться помiрне збльшення опору легеневихартерй (PVR). LV—лiвий шлуночок, VC—нижня порожниста вена, PA — легенева артерiя, RA — праве передсердя. Цифри означають рiвень артерiального тиску (в мм рт.ст.). Ефективна тератя: лкування, рекомендоване для па^енлв з легеневою артерiальною та легеневою гiпертензiею, асоцйованою з л'1вими в'1дд'лами серця. фДЕ-5 — фосфодiестераза 5, цГЦ — циклчна гуанлатциклаза, ТЗЛА — тиск заклинювання легеневоУ артерй'.
iснування велико! маси тiла необхiдно мати висо-кий хвилинний об'ем кровi. Збшьшення наванта-ження додатково сприяе розвитку ексцентрично! гшертрофп та дисфункцн ЛШ iз часом.
З огляду на те, що кров — це рвдина, яка не стискаеться, тдвищення тиску в лiвому перед-сердi призводить до його пiдвищення в легеневих венах та капшярах (рис. 3). У ввдповвдь включа-еться захисний рефлекс Китаева, який обме-жуе притiк кровi в легеневi капiляри через спазм артерiол i таким чином зменшуе тиск у катлярах, що попереджуе виникнення набряку легень. Спазм легеневих артерюл призводить до тдвищення тиску в легеневих артерiях. Згодом до функцюнальних змш приеднуються органiчнi — ввдбуваеться ремоделювання артерiй (переважно дистальних дiаметром < 500 мкм): потовщення iнтими, гiпертрофiя меди, розростання сполуч-но! тканини [4, 21]. Щ змiни схожi на тi, що ввд-буваються в пацiентiв iз ЛАГ.
Проте не можна стверджувати, що ЛАГ та ЛГ-ЛВС мають однаковi патогенетичнi механiзми i мають лiкуватися однаково. Вiдмiнностi м1ж цими формами ЛГ поданi на рис. 5.
По-перше, при цих формах е рiзниця в морфо-лопчних змiнах: при ЛГ-ЛВС найбшьшого ура-ження та ремоделювання зазнають саме венознi судини (розширення та потовщення), катляри (дилатацiя, iнтерстицiальний набряк, альвеоляр-на геморрагiя) та лiмфатичнi судини i вузли, чого школи не вiдбуваеться у пацiентiв жршо! гру-пи (ЛАГ) (рис. 5) [22]. При iзольованiй ЛГ-ЛВС змши артерiй е зовсiм мiнiмальними, при ком-бiнованiй — бiльш вираженими (гемодинамiчно легеневий опiр > 3 од. Вуда), але вони школи не досягають такого ступеня, як у пащенпв з ЛАГ [23, 24]. Специфiчнi препарати, схвалеш для лжу-вання ЛАГ (група 1), дшть саме на дистальнi ле-геневi артерп i нiяк не можуть вплинути на вени. Саме тому у пащенпв з ЛГ-ЛВС, у яких уражен-ня артерш е мжмальними, призначення специ-фiчно! терапп не е виправданим, адже в них не-мае мшеш, на яку треба впливати. У пащенпв з ЛГ-ЛВС все починаеться з пщвищення тиску в ль вому передсердi на фонi його систолiчно! та/або дiастолiчно! дисфункцп. Ударний об'ем може бути знижений через систолiчну (при зниженiй фрак-цп викиду) або дiастолiчну (збережена фракщя викиду) дисфункцiю лiвого шлуночка або через клапанш ураження. Призначення специфiчно! терапп не призводить до покращення функцп ль вих вщдтв серця. Навпаки, дилатацiя дистальних легеневих артерш буде збшьшувати притiк кровi в лiвi вщдши, що не спроможш перегнати цю збшь-шену кшьюсть кровi, i це може призводити до ще 6шьшо! дилатацп лiвих вщдтв та збiльшення (а не зменшення) тиску в легеневiй артерп.
По-друге, при ЛАГ тиск у лiвому передсердi та лiвому шлуночку е нормальним (рис. 5). Най-
бiльше страждае правий шлуночок через значне збшьшення постнавантаження (опору легеневих артерш). При цьому його дилатащя — це компен-сацiя, спрямована на збшьшення скоротливосп (за мехашзмом Франка — Старлiнга) для про-штовхування кровi в легеневi артерп, а не результат зниження скоротливосп мюкарда, як це бувае при захворюваннях лiвих вiддiлiв серця. Затримка рщини при ЛАГ в венах великого кола кровообпу (тдвищення центрального венозного тиску) вщ-буваеться не через ураження кардюмюципв правого шлуночка, а через значне збшьшення саме опору легеневих артерш, коли потужшсть правого шлуночка е недостатньою. Доказами цього е швидке зменшення розмiрiв правого шлуночка тсля проведення трансплантацп легень, що зменшуе отр легеневих артерш. Якщо б скоротливють правого шлуночка страждала саме через ураження кардюмюциту, то такого швидкого повернення (за 2 тижш) до нормальних розмiрiв школи б не вщбулося. Тому препарати (шпбггори ангiотен-зинперетворюючого ферменту, бета-блокатори), що застосовують для лжування серцево! недостат-ностi, викликано! ураженням лiвих вiддiлiв серця, не можуть застосовуватися для лжування ЛАГ, адже немае мюця дй — уражених кардюмюцш1в. Цi препарати зазвичай призводять до зниження системного артерiального тиску, що негативно вь дображаеться на клжчному перебiгу ЛАГ. I бiль-ше того, зменшення частоти серцевих скорочень при призначенш бета-блокаторiв може зменшу-вати хвилинний об'ем кровi (ХОК), що визна-чаеться як ударний об'ем х ЧСС. Ударний об'ем у пашенпв з ЛАГ часто е зниженим, i ХОК пiд-тримуеться лише за рахунок ЧСС. Зниження ЧСС призводить до зниження ХОК, i якщо до цього в пащента не було синкопальних сташв, то вони можуть з'явитися на фош бета-блокаторiв.
Таким чином, збшьшення опору легеневих артерш — це едина спшьна риса ЛАГ та комбшова-но! ЛГ-ЛВС, але все шше е рiзним, i тому не можна говорити про спшьт патогенетичнi механiзми виникнення ^ вiдповiдно, про однакове лжування. В iншому випадку всi iншi форми ЛГ, що супрово-джуються пiдвищенням опору легеневих судин (за-хворювання легень, хронiчна тромбоемболiчна ЛГ), слщ було б також об'еднати в одну групу (за спшь-ним патогенезом).
Дiагностика. Хоча катетеризацiя правих ввддь лiв серця е золотим стандартом дiагностики ЛГ, И неможливо проводити вим пiдряд пацiентам. Тому останшми рекомендацiями запропоновано алгоритм дiагностики (рис. 6), що включае три етапи: 1) визначення клтчного фенотипу пащента за показниками, яю характерш для пащен-тiв з ЛГ-ЛВС (група 2), та проведення шструмен-тальних i лабораторних методiв дослвдження; 2) визначення за результатами обстежень ймовiр-ностi наявностi ураження лiвих вiддiлiв серця та
необхiдностi проведення швазивно! дiагностики; 3) проведення ощнки гемодинамiчних показни-кiв, включаючи провокативш тести в певних ви-падках [3].
При визначенш фенотипу враховують наяв-нiсть факторiв ризику виникнення дисфункцп ЛШ (вiк, ожирiння, артерiальна гiпертензiя, цу-кровий дiабет, дислiпiдемiя, iшемiчна хвороба серця, фiбриляцiя передсердь). Важливо, що фь бриляцiя передсердь дiагностуеться лише у 10 % пащенлв з iдiопатичною ЛАГ та у 42 i 54 % при так званш атиповiй ЛАГ та ЛГ, асоцшованш з СНзбФВ. Окрiм того, оцiнюють показники ехо-кардюграфп (фракцiя викиду, дiастолiчна дис-функцiя, збiльшення лiвого передсердя, ознаки наявност ЛГ та вад серця), вiзуалiзуючих методiв (компьютерно! томографа, магштно-резонанс-но! томографа) та рiвень бiомаркерiв. Виключа-ються iншi причини ЛГ, а саме системш захво-рювання сполучно! тканини та тромбоемболiя легенево! артерп. При цьому iнколи важко без катетеризащ! визначитися з причиною ЛГ. Так,
при системнш склеродерма може спостераатися ураження лiвих ввддЫв серця. Хронiчна тромбо-емболiчна ЛГ часто виникае у пащенпв похилого вжу з супутнiми серцевими проблемами, в тому чи^ фiбриляцiею передсердь та iшемiчною хворобою серця [25].
Рiзнi системи оцiнки ймовiрностi наявнос-тi ураження лiвих ввддЫв серця при збереженiй фракцй викиду були запропоноваш в декiлькох роботах [26—30], але останшми в 2019 рощ на 6в-ропейському конгреа кардiологiв у Парижi були надаш рекомендацй з дiагностики СНзбФВ [31]. Зпдно з цими рекомендацiями пропонуеться ощ-нювати ймовiрнiсть СНзбФВ за критерiями, наве-деними у табл. 4. Якщо пащент набирае 5 та больше балiв, ймовiрнiсть е дуже високою й швазивш втручання не проводяться (рис. 7). Якщо менше 2 балiв, то ймовiрнiсть е низькою, i пащенту при наявностi ехокардiографiчних ознак легенево! гшертензп треба проводити визначення гемо-динамiчних показникiв (рис. 7). Якщо кшьюсть балiв становить 2—4, то потрiбно проводити або
Рисунок 6. Етапи дагностики серцево/ недостатност 3i збереженою фракц!ею викиду (адаптовано з [31])
Таблиця 4. Система бал'в для визначення наявност серцево) недостатност зi збереженою фракщею викиду [31]
Критерм Функцюнальы Морфолопчы Бюмаркери Бюмаркери (при ФП)
Велию Перегородка e' < 7 см/с Латеральна e' < 10 см/с або середня E/e' > 15 або ТР > 2,8 м/с (СТЛА > 35 мм рт.ст.) Об'ем ЛП > 34 мл/м2 або 1ММЛШ > 149/122 г/м2 (М/Ж) та ВТС > 0,42 NT-proBNP > 220 pg/ml або BNP > 80 pg/ml NT-proBNP > 660 pg/ml або BNP > 240 pg/ml
Малi Середня E/e' 9-14 або GLS < 16 % Об'ем ЛП 29-34 мл/м2 або 1ММЛШ > 115/95 г/м2 (М/Ж) або ВТС > 0,42 ТСЛШ > 12 мм NT-proBNP 125-220 pg/ml або BNP 35-80 pg/ml NT-proBNP > 365-660 pg/ml або BNP 105-240 pg/ml
Велию, 2 бали > 5 балiв — СНзбФВ
Мал^ 1 бал 2-4 бали: необхщш додатковi обстеження — дiастолiчний стрес-тест або катетериза^я
Рисунок 7. Тактика ведення патента залежно в'щ оцнки ймов'рност того, що легенева ппертенз'я пов'язана з захворюванням л'вих вщдЫв серця (серцева недостатнсть зi збереженою фракщею викиду): ЛГ — легенева гiпертензiя; ТЗЛА — тиск заклинювання легенево) артер'щ КПС — катетеризащя правих вiддiлiв серця; ПШ — правий шлуночок; КДАТ — к'нцево-д'шстол'чний артерiальний тиск; ЛШ — л'вий
шлуночок
Примтка: ймовiрнiсть визначаеться на основi наведених характеристик. КПС рекомендована при помiрнiй ймов'рност та в пац'1ент'1в з можливими факторами ризику ЛАГ або хротчно)' тромбоембол'чно)'ЛГ та/або змнами правого шлуночка. Якщо ймовiрнiсть е високою, то патента необх'щно вести як такого, який мае ураження л 'вих в 'щд 'ш 'в серця [3].
неiвазивний дiастолiчний стрес-тест (за допомо-гою ехокардюграфИ), або катетеризацiю правих вщдшв серця (особливо у випадках збГльшеного розмiру правого шлуночка), яку бажано викону-вати в спецiалiзованих центрах [2].
При проведенш КПС особливу увагу зверта-ють на величину тиску заклинювання легенево! артерп (ТЗЛА): якщо вона перевищуе 15 мм рт.ст., дiагноз посткапiлярноï ЛГ вважаеться встановле-ним, якщо вона менше за 12 мм рт.ст., то вона е прекапГлярною, якщо вона становить 13—15 мм рт.ст., необхщно проводити провокативш тести, особливо якщо пащенти мають багато факторiв ризику виникнення СНзбФВ (рис. 7). 1з прово-кативних тестiв зазвичай використовують тест з фiзичним навантаженням або перенавантаження рвдиною. При його проведеннi збГльшення ТЗЛА вище вiд певноï величини дозволяе дiагностувати приховану посткапiлярну ЛГ.
Досвщ деяких спецiалiзованих центрiв пока-зуе, що серед пацiентiв з щопатичною прекат-лярною ЛГ збшьшуеться кiлькiсть тих, хто мае так звану нетипову щопатичну ЛГ. Цей термш впер-ше було застосовано в дослщженш AMBITION, i вш включае пацiентiв з прекапiлярною ЛГ та ба-гатьма (> 3) факторами ризику розвитку СНзбФВ (артерiальна гiпертензiя, ожирiння, фiбриляцiя передсердь, цукровий дiабет, iшемiчна хвороба серця, похилий вж) та/або з ТЗЛА 13—15 мм рт.ст. при опорi легеневих судин < 500 дин х с/см-5 [32]. Припускаеться, що таю пащенти знаходять-ся в перехвднш стадИ до розвитку серцевоï недо-статностi зi збереженою фракцiею викиду. При-наймi чiтко встановлено, що при ТЗЛА 13-15 мм рт.ст. е в 4,5 раза бГльшими шанси отримати зна-чне тдвищення ТЗЛА при фiзичному наванта-женш (стрес-iндуковане), що е характерним для дiастолiчноï дисфункцИ лiвого шлуночка [34, 35]. У дослщженш LeVarge показано, що точшсть ви-мiрювання ТЗЛА залежить вiд дихального циклу, i якщо його вимiрювати при звичайному дихан-нi, то у 44 % когорти з посткатлярним фенотипом та ТЗЛА < 15 мм рт.ст. тсля повторного ви-мiрювання в кiнцi видиху виявляеться ТЗЛА > 15
[36]. ОкрГм того, зроблено припущення, що ТЗЛА на початкових стадiях, можливо, ще не ввдобра-жае реальний кiнцево-дiастолiчний тиск у лГво-му шлуночку, i бГльш точно можна говорити про ураження лiвих вщдтв серця лише тсля вимГрю-вання кiнцево-дiастолiчного тиску напряму при катетеризацп лiвих вщдЫв. Саме тому пiд час до-слiдження AMBITION, коли експертний комгтет побачив зростаючу кiлькiсть включених хворих з атиповою ЛАГ, були змшеш критерИ включен-ня/виключення для того, щоб бути впевненими в результатах специфiчного лiкування саме для групи 1 (ЛАГ) при довготривалому спостереженш
[37]. Адже вщомо, що у пащенпв з атиповою ЛАГ вплив специфiчноï терапИ на функцiональнi мож-
ливост (толерантнiсть до фГзичного навантажен-ня, стутнь задишки, динамiка рГвня бiомаркерiв) е меншим, н1ж у пащенпв з типовою ЛАГ, хоча вплив на прогноз вГрогвдно не вiдрiзняеться [33]. Частота вщмши специфiчноï монотерапп була бГльшою в пащенпв з атиповою ЛАГ.
У нашоï пацiентки було багато факторiв ризику виникнення СНзбФВ: ожиршня, артерiальна гiпертензiя, цукровий дiабет, дислiпiдемiя, фГбри-лящя передсердь. Але, за даними вiзуалiзуючих методiв дослiдження, правi вщдши серця перева-жали над лГвими, та розрахований тиск у легене-вш артерп був дуже високим. Тому, незважаючи на те, що вГропдшсть наявност СНзбФВ стано-вила 5 балiв, КПС все ж таки була проведена, але вона пщтвердила, що ЛГ пов'язана з лГвими вщдь лами серця i що запропоноваш бвропейським то-вариством покроковий алгоритм i система ощнки наявност СНзбФВ працюють на практищ. Додат-ково при проведеннi коронарографИ встановлено дiагноз iшемiчноï хвороби серця з гемодинамiчно значущими стенозами коронарних артерш, що сприяло дисфункцп лГвого шлуночка та потребу-вало лГкування.
Л^вання. В рекомендацiях бвропейського товариства кардюлопв 2015 р. з дiагностики та лiкування ЛГ мютиться алгоритм призначення специфГчних препаратiв для пащенпв з ЛАГ, що базуеться на результатах багатоцентрових рандо-мiзованих клтчних дослiджень. Завдяки цим до-слвдженням регуляторнi органи схвалили наступ-ш групи препаратiв для полiпшення симптомГв, толерантностi до фГзичного навантаження, гемо-динамiки та прогнозу: блокатори ендотелшових рецепторiв, блокатори фосфодiестерази-5, сти-мулятори гуаншатциклази, аналоги простацикль ну та агошсти простациклiнових рецепторiв. Але спроби застосування цих препарапв у пащенлв з ЛГ-ЛВС не мали позитивних результапв, за ви-ключенням декГлькох одноцентрових дослiджень. Бiльше того, дослщження SIOVAC вперше наочно продемонструвало негативний вплив специфГч-ного препарату сшденафш на частоту виникнення несприятливих подш у пацiентiв з резидуальною ЛГ-ЛВС, яю перенесли оперативнi втручання з приводу клапанних уражень [38]. У табл. 5 наведет дат 12 рандомiзованих клтчних дослщжень (11 з яких е багатоцентровими), в яких викорис-товували блокатори ендотелшових рецепторiв, простациклiни, блокатори фосфодiестерази-5 та стимулятори гуаншатциклази у хворих з серце-вою недостатшстю зГ збереженою та зниженою фракцiею викиду (СНЗФВ) або при клапанних ураженнях. В 6 спостереженнях пащенти частко-во або виключно вс мали ЛГ. Щкаво, що смерт-шсть була вищою в грут активного лжування в 9 Гз 12 дослщжень, зокрема в 5 Гз 6 спостережень, що точно включали пащенпв з ЛГ. Це викликае певне занепокоення щодо безпечност застосу-
Таблиця 5. Результати рандом'зованих контрольованих досл'1джень у пац'ент'в з серцевою недостатнстю, асоцйованою з захворюванням л'вих в'щд'ш'в серця, щодо впливу на смертнють препаралв, схвалених для лкування легенево) артерiально¡ ппертензп
Автор/piK Ha3Ba gocni-gweHHA Кшьмсть пащенлв (усьо-го — 4814) Етюлопя Легенева гiпертензiя Активний препарат Смертжсть на активному препарал (%) Смерт-жсть на плацебо (%)
Calif, 1997 FIRST 471 СНЗФВ СрТЛА — 38-40 Епопроста-нол 48,1 37,2
Packer, 2005 REACH-1 369 СНЗФВ N/A Бозентан 7,0 6,4
Kalra, 2002 ENABLE 1613 СНЗФВ N/A Бозентан 19,9 21,4
Luscher, 2002 HEAT 157 СНЗФВ N/A Дарузентан 3,2 0,0
Anand,2004 EARTH 642 СНЗФВ N/A Дарузентан 4,9 3,6
Bondermann, 2013 LEPHT 191 СНЗФВ СрТЛА > 25 Рюцигуат 2,5 0,0
Redfield, 2013 RELAX 216 СРзбФВ СТЛА — 41 (33-51) Стденафт 2,7 0,0
Hoendermis, 2015 - 52 СНзбФВ СрТЛА > 25 Стденафт 3,8 3,8
Gheorghiade, 2015 SOCRATES REDUCED 456 СНзбФВ N/A Верицигуат 4,9 6,5
Vachiery, 2017 MELODY 63 СНзбФВ СрТЛА > 25 Маатентан 6,5 0,0
Bermejo, 2017 SIOVAC 200 Клапаны хвороби СрТЛА > 30 Стденафт 2,9 2,1
Pieske, 2017 SOCRATES PRESERVED 384 СНзбФВ N/A Верицигуат 2,6 1,1
Таблиця 6. Препарати, що позитивно впливали на клМчн симптоми та/або прогноз у пацентв з серцевою недостатнстю та збереженою фракц'!ею викиду [8]
Вплив Препарати Покращення симптомiв
На симптоми Дiуретики Зменшують симптоми затримки рщини, покращують симптоми СН
БАБ/БМКР Немае даних про покращення симптомiв
БРАМПФ Недостатньо факлв; лише кандесартан покращуе функцюнальний клас NYHA
На roсmталiзацN Небiволол, диоксин, стронолактон, кандесартан* Можуть зменшувати частоту госпiталiзацiй на синусовому ритмi
БАБ Не впливають на частоту госпiталiзацiй у па^енлв з ФП
1АПФ/БРА Недостатньо факлв
На смертнють 1АПФ/БРА, БМКР, БАБ Не зменшують смертнють**
Небiволол У па^енлв похилого вку зменшують комбЫовано смерть + кардюваскулярну госпiталiзацiю
Примтки: * — кандесартан вiрогiдно зменшував частоту комб'товано)' юнцево)' точки «смерть + госпiталi-зацн» у пац'1ент'1в з фракщею викиду < 50 % у до^дженн CHARM [43]; ** — в аналiзi J. Cleland з ствавт. показано, що застосування бета-блокаторiв у пац'ент'1в з синусовим ритмом знижуе загальну та кардоваску-лярну смертнсть у хворих з фракщею викиду < 40 та 40-49 %, але не при фракцПвикиду > 50 %. У пац'ент'1в з ф'1бриляц'1ею передсердь бета-блокатори сприяють в'!ропдному збльшенню фракцп викиду, але тльки при))' початковй величин < 50 % [44].
вання специфГчних препарапв для лГкування ЛГ у пащенпв з ураженням лГвих вщдшв серця. За твердженням провщного фахГвця в галузГ ЛГ про-фесора N. Galie, враховуючи результати цих досль джень, Heo6xidHO pieem doKa3oeocmi щодо рекомен-дащ не застосовувати ЛАГ-спeцифiчнi препарати в na^eHmie з ЛГ-ЛВС тдняти з С до В [39].
Причинами негативного впливу ЛАГ-специфГчних препарапв у пащенпв з ЛГ-ЛВС, як вказувалося вище, може бути зниження системного артерГального тиску, затримка рвдини, збГльшення навантаження на лГвГ вщдши через прекатлярну вазодилатацш i посилиння притоку кровГ, як це спостерГгаеться на фон гострого призначення оксиду азоту при вазореактивному тесп [40]. У дослвдженш SIOVAC гостре призна-чення сшденафшу супроводжувалося зниженням тиску в легеневш артерп та збГльшенням ХОК, але при довготривалому використанн призводило до дилатацп лГвого та правого шлуночюв, що сввдчи-ло про можливий негативний шотропний ефект. Щкаво, що застосування пристроïв для тдтрим-ки функцп лГвого шлуночка у пащенпв зГ зниже-ною фракщею викиду та комбшованою ЛГ-ЛВС знижувало тиск заклинювання легеневоï артерп, тиск у легеневш артерИ та отр легеневих судин вже через 3 дш, призводячи до ïх повноï норма-лГзацИ тсля 6-го тижня використання [41]. Цей феномен можна пояснити зворотшстю ремоде-лювання дистальних легеневих артерш у ввдповщь на тривалу нормалГзащю тиску заклинювання при застосуванн пристроïв. Таким чином, вплив на першопричину (зниження тиску в лГвому перед-сердГ) е основною стратепею лжування пащенпв з ¡зольованою та комбшованою ЛГ-ЛВС, а вплив лише на дистальн легеневГ артерп е не ефектив-ним, а, можливо, шкщливим.
Проте слад зазначити, що для пащенпв зГ зни-женою фракщею викиду та клапанними уражен-нями ¡снують ефективн схеми лГкування, тодГ як для пащенпв зГ збереженою фракщею викиду не-достатньо препарапв з доведеним позитивним впливом [7, 42]. ПотрГбно проводити бГльше досль джень щодо ощнки впливу терапИ на прогноз для цГех категорИ хворих. НаразГ можна видГлити лише окремГ препарати (табл. 6), що в бГльшому або мен-шому ступет показали ефектившсть у пащенпв ¡з СНзбФВ [8]. При цьому, якщо роздГлити ïх ефектившсть залежно вГд фракцИ викиду, позитивн результати стосуються лише хворих з помГрно зни-женою фракщею викиду (40-49 %), при фракцИ викиду > 50 % зазначен препарати не показали суттевого позитивного впливу.
ОкрГм медикаментозного лжування, велику роль у полшшенш стану хворих i прогнозу вщ-грае немедикаментозне лжування та модифжащя способу життя. Як вказувалося вище, ожиршня часто супроводжуе СНзбФВ. Навпь при атипо-вш ЛАГ воно зустрГчаеться в 30-40 % пащенпв
[45-47]. Пдвищена смертшсть спостерпаеться в пащенпв з шдексом маси тГла > 40 кг/м2 та вжом до 65 роюв (сшввщношення шансГв — 3,01). ПршГ функцюнальний клас i результати 6-хвилинного тесту були у хворих з шдексом маси тГла > 30 кг/м2 [48, 49]. Все це вказуе на необхщшсть контролю ваги тГла у пащенпв з будь-якою ЛГ. БарГатрич-m операцп для пащенпв можуть обговорюватися для зменшення ступеня тяжкосп ЛГ, адже в до-слщженнях продемонстровано зниження тиску в правому шлуночку та легеневш артерИ тсля проведених оперативних утручань [50, 51]. При цьому барГатричн операцп переносилися добре i 30-денна смертшсть була низькою. При жировш кардюмюпатп зниження маси на 2,5 кг покращу-вало скоротливють ЛШ, його дГастолГчну функщю та функщю ендотелш [52, 53]. Причому найкра-щГ результати досягалися при застосуванш дГет та збшьшенн фiзичноï активносп порГвняно з ви-користанням лише дГет. Вплив фармаколопчних препарапв для схуднення на серце залишаеться недостатньо вивченим.
Ожиршня часто супроводжуеться шшими пато-лопчними станами, як, наприклад, синдром шчного апное та синдром альвеолярно'ï гiповентиляцïï, що супроводжуються розвитком ппоксИ, яка сама по собГ пов'язана ¡з розвитком ЛГ [54]. У цьому випадку зниження маси тгла сприяе не тгльки покращенню функ-цй ЛШ, але й зменшенню ппоксИ та, вщповщно, ЛГ. ОкрГм того, лжування апное за допомогою СРАР (по-стшний позитивний тиск на видиху) також асоцгоеть-ся зГ зменшенням тиску в легеневш артерц.
Цукровий дГабет та шсулшорезистентшсть чи-нять вплив на прогноз у пащенпв з ЛАГ та функщю правого шлуночка [55, 56]. Тому контроль глюкози може асощюватися з полшшенням прогнозу. Гшер-урикем1я часто спостерГгаеться в пащенпв з ЛГ, i де-яю автори вважають, що вона може вщгравати пев-ну роль у виникненш ЛГ або збгльшеннГ ïï ступеня [57, 58]. ХронГчна гшерурикем1я може асоцГюватися з пГдвищенням рГвня ендотелГну, зниженням про-дукцiï оксиду азоту та зменшенням дилатацИ судин у вщповщь на збГльшення кровотоку (ознаки ендо-телiально'ï дисфункцiï).
Таким чином, лГкування ЛГ-ЛВС повинно базу-ватися на контролГ факторГв ризику та супутшх ста-нГв, а не на призначенш специфiчноï терапИ. Наша пацГентка отримувала стандартну тератю гГперто-нiчноï хвороби, iшемiчно'ï хвороби серця та цукро-вого дГабету, яка може застосовуватися зокрема при СНзбФВ. ОкрГм того, використовувалися петльовГ дГуретики для зменшення проявГв затримки рщини, стентування для покращення коронарного кровотоку та антикоагулянтна терапя для попереджен-ня тромбоемболГчних ускладнень. У подальшому обов'язково мае бути рекомендованою модифжацГя способу життя, спрямована на зниження маси тгла. Спостереження та, можливо, лГкування потребуе збГльшений рГвень сечовоï кислоти.
Особливост даного випадку:
— незважаючи на велику кiлькiсть факторiв ри-зику виникнення серцево! недостатностi, проведенi стандартнi методи дослщження не дозволили однозначно стверджувати, що причиною ЛГ е ураження лiвих вщдшв серця;
— застосування iнвазивних методiв дослiдження дозволило класифжувати групу ЛГ (катетеризацiя правих вщдшв серця) та визначитися з причинами (коронаровентрикулографiя);
— запропонована бвропейським товариством кардiологiв (2019) схема ощнки ймовiрностi СНзбФВ може застосовуватися на практищ для пацiентiв на-шо! краши, що дозволить уникнути дорогих швазив-них методiв дiагностики (катетеризацiя правих вщщ-лiв серця) та лжування (специфiчна терашя ЛАГ).
Конфлжт 1нтерес1в. Не заявлений.
Список лператури
1. Strange G., Playford D., Stewart S. et al. Pulmonary hypertension: prevalence and mortality in the Armadale echocardiography cohort. Heart. 2012. № 98(24). Р. 1805-1811. doi: 10.1136/ heartjnl-2012-301992.
2. Galie N, Humbert M, Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. 2015. № 46. Р. 903-975. doi: 10.1183/13993003.01032-2015.
3. Vachiery J., Tedford R., Rosenkranz S. et al. Number 9 in the series "Proceedings of the 6h World Symposium on Pulmonary Hypertension". Ed. by N. Galie, V.V. McLaughlin, L.J. Rubin, G. Simonneau. ERJ Express. 2018; in press [https://doi. org/10.1183/13993003.01897-2018].
4. Vachiery J.L., Adir Y., Barbera J.A. et al. Pulmonary hypertension due to left heart disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2013. № 62. D100-D108.
5. Fayyaz A.U., Edwards W.D., Maleszewski J.J. et al. Global pulmonary vascular remodeling in pulmonary hypertension associated with heart failure and preserved or reduced ejection fraction. Circulation. 2018. № 137. Р. 1796-1810.
6. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J. et al.; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eu Heart J. 2017. № 38. Р. 2739-2791.
7. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2016. № 37. Р. 2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128.
8. Albakri A. Heart failure with preserved ejection fraction: A review of clinical status and meta-analysis of diagnosis by myocardial strain and effect of medication on mortality and hospitalization. Int. Med. Care. 2018. № 2(2). Р. 1-12. doi: 10.15761/IMC.1000120.
9. Lund L.H., Donal E., Oger E. et al.; KaRen Investigators. Association between cardiovascular vs. non-cardiovascular co-morbidities and outcomes in heart failure with preserved ejection fraction. Eur. J. Heart Fail. 2014. № 16. Р. 992-1001. doi: 10.1002/ejhf.137.
10. Haass M., Kitzman D.W, Anand I.S. et al. Body mass index and adverse cardiovascular outcomes in heart failure patients with preserved ejection fraction: results from the Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (I-PRESERVE) trial. Circ. Heart Fail. 2011. № 4(3). P. 324-31. doi: 10.1161/ CIRCHEARTFAILURE.110.959890.
11. Lam C.S., Lyass A., Kraigher-Krainer E. et al. Cardiac dysfunction and non-cardiac dysfunction as precursors of heart failure with reduced and preserved ejection fraction in the community. Circulation. 2011. № 124(1). P. 24-30. https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA. 110.979203
12. Hummel S.L., Seymour E.M., Brook R..D. et al. Low-sodium dietary approaches to stop hypertension diet reduces blood pressure, arterial stiffness, and oxidative stress in hypertensive heart failure with preserved ejection fraction. Hypertension. 2012. № 60(5). P. 1200-6. doi: 10.1161/HYPERTENSI0NAHA.112.202705.
13. Tian N., Moore R.S., Braddy S. et al. Interactions between oxidative stress and inflammation in salt-sensitive hypertension. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2007. № 293. H3388-H3395. https://doi.org/10.1152/ajpheart.00981.200
14. Macdougall I.C., Canaud B., de Francisco A.L. et al. Beyond the cardiorenal anaemia syndrome: recognizing the role of iron deficiency. Eur. J. Heart Fail. 2012. № 14. P. 882-886. https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfs056
15. Borbély A., Falcao-Pires I., van Heerebeek L. et al. Circulation Research. 2009. № 104. P. 780-786. https://doi. org/10.1161/CIRCRESAHA.108.193326
16. Hunt S.A.; American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American college of Cardiology/American heart association task force on practice guidelines (writing committee to update the 2001 guidelines for the evaluation and management of heart failure). Journal of the American College of Cardiology. 2005. № 46(6). e1-e82. doi: 10.1016/j.jacc.2005.08.022.
17. Kenchaiah S., Evans J.C., Levy D. et al. Obesity and the risk of heart failure. The New England Journal of Medicine. 2002. № 347(5). P. 305-313. doi: 10.1056/NEJMoa020245.
18. Wong C.Y., Moore-Sullivan T.O., Leano R. et al. Alterations of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity. Circulation. 2004. № 110(19). P. 3081-3087. doi: 10.1161/01.CIR.0000147184.13872.0F.
19. Rijzewijk L.J., van der Meer R.W., Smit J.W. et al. Myocardial steatosis is an independent predictor of diastolic dysfunction in type 2 diabetes mellitus. Journal of the American College of Cardiology. 2008. № 52(22). P. 1793-1799. doi: 10.1016/j. jacc.2008.07.062.
20. Wong C., Marwick T. Obesity cardiomyopathy: pathogenesis and pathophysiology. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine. 2007. № 4(8). P. 436-443. doi: 10.1038/ncpcardio0943.
21. Gerges M., Gerges C., Lang I.M. How to define pulmonary hypertension due to left heart disease. Eur. Respir. J. 2016. № 48. P. 553-555. doi: 10.1183/13993003.00432-2016.
22. Delgado J.F., Conde E., Sanchez V. et al. Pulmonary vascular remodeling in pulmonary hypertension due to chronic heart failure. Eur. Heart Fail. 2005. № 7. P. 1011-1016. doi: 10.1016/j. ejheart.2004.10.021.
23. Charalampopoulos A., Lewis R., Hickey P. et al. Pathophysiology and Diagnosis of Pulmonary Hypertension Due to Left Heart Disease. Front. Med. (Lausanne). 2018. № 5. P. 174. doi: 10.3389/fmed.2018.00174.
24. Galie N., Manes A., Palazzini M. The difficult diagnosis of pulmonary vascular disease in heart failure. Eur. Respir. J. 2016. № 48. P. 311-314. doi: 10.1183/13993003.00854-2016.
25. Reddy Y.N.V, Carter RE, Obokata M, RedfleldM.M, Borlaug B.A. A simple, evidence-based approach to help guide diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 2018. № 138:P. 861-870. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646.
26. Bonderman D., Wexberg P., Martischnig A.M. et al. A noninvasive algorithm to exclude pre-capillary pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. 2011. № 37. P. 1096-1103. doi: 10.1183/09031936.00089610.
27. Opotowsky A.R., Ojeda J., Rogers F. et al. A simple echo-cardiographic prediction rule for hemodynamics in pulmonary hypertension. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2012. № 5. P. 765-775. doi: 10.1161/CIRCMAGING.112.976654.
28. D 'Alto M., Romeo E., Argiento P. et al. Echocardiographic prediction of pre- versus postcapillary pulmonary hypertension. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015. № 28. P. 108-115. doi: 10.1016/j. echo.2014.09.004.
29. Jacobs W, Konings T.C., Heymans M.W. et al. Noninvasive identification of left-sided heart failure in a population suspected of pulmonary arterial hypertension. Eur. Respir. J. 2015. № 46. P. 299-302. doi: 10.1183/09031936.00202814.
30. Berthelot E., Montani D., Algalarrondo V. et al. A clinical and echocardiographic score to identify pulmonary hypertension due to HFpEF. J. Card. Fail. 2017. № 23. P. 29-35. doi: 10.1016/j.cardfail.2016.10.002.
31. Pieske B., Tschtipe C., de Boer RA. et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2019 Oct 21. № 40(40). P. 3297-3317. doi: 10.1093/eurheartj/ehz641.
32. Mclaughlin V., Galie N., Barbera J. et al. A Comparison of Characteristics and Outcomes of Patients with Atypical and Classical Pulmonary Arterial Hypertension from the AMBITION Trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2015. № 191. A2196. https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ ajrccm-conference.2015.191.1_MeetingAbstracts. A2196
33. Opitz C., Hoeper M., Gibbs J.S. et al. Pre-Capillary, Combined, and Post-Capillary Pulmonary Hypertension A Pathophysiological Continuum. Journal of the American College of Cardiology. 2016. № 68. P. 368-378. doi: 10.1016/j.jacc.2016.05.047.
34. Franssen C., Paulus W. Normal resting pulmonary artery wedge pressure: a diagnostic trap for heart failure with preserved ejection fraction. European Journal of Heart Failure. 2015. № 17. P. 132-134. doi: 10.1002/ejhf.225.
35. Paulus W.J., Tschope C., Sanderson J.E. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2007. № 28. P. 2539-2550. doi: 10.1093/eurheartj/ehm037.
36. LeVarge B., Pomerantsev E., Channick R Reliance on end-expiratory wedge pressure leads to misclassification of pulmo-
nary hypertension. European Respiratory Journal. 2014. № 44. P. 425-434. doi: 10.1183/09031936.00209313.
37. Galiè N, Barberà J.A., Frost A.E. et al., for the AMBITION Investigators Initial Use of Ambrisentan plus Tadalafil in Pulmonary Arterial Hypertension. N. Engl. J. Med. 2015. № 373. P. 834-44. doi: 10.1056/NEJMoa1413687.
38. Bermejo J., Yotti R, García-Orta R. et al. Sildenafil for improving outcomes in patients with corrected valvular heart disease and persistent pulmonary hypertension: a multicenter, double-blind, randomized clinical trial. Eur. Heart J. 2018. № 39. P. 1255-1264. doi: 10.1093/eurheartj/ehx700.
39. Galie N, Manes A, Dardi F., Palazzini M. Aiming at the appropriate target for the treatment of pulmonary hypertension due to left heart disease European Heart Journal. 2018. № 39. P. 1265-1268. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx751
40. Loh E, Stamler J.S., Hare J.M., Loscalzo J., Coluc-ci W.S. Cardiovascular effects of inhaled nitric oxide in patients with left ventricular dysfunction. Circulation. 1994. № 90. P. 2780-2785. doi: 10.1161/01.cir.90.6.2780.
41. Zimpfer D., Zrunek P., Roethy W. et al. Left ventricular assist devices decrease fixed pulmonary hypertension in cardiac transplant candidates. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. № 133. P. 689-695. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2006.08.104.
42. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J. et al.; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2017. № 38. P. 2739-2791. doi: 10.1093/eurhearj/ehx391.
43. Lund L., Claggett B., Liu J. et al. Heart failure with mid-range ejection fraction in CHARM: characteristics, outcomes and effect of candesartan across the entire ejection fraction spectrum. European Journal of Heart Failure. 2018. № 20. P. 1230-1239. doi: 10.1002/ejhf.1149.
44. Cleland J.G.F, Bunting K.V., Flather M.D. et al.; Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. Eur. Heart J. 2018. № 39. P. 26-35. doi: 10.1093/eur-heartj/ehx564.
45. Badesch D.B., Raskob G.E., Elliott C.G. et al. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL Registry. Chest. 2010. № 137. P. 376-387. doi: 10.1007/s12471-017-0970-7.
46. Lang I., Palazzini M. The burden of comorbidities in pulmonary arterial hypertension. Eur. Heart J. Suppl. 2019 Dec. 21(suppl. K). K21-K28. doi: 10.1093/eurheartj/suz205.
47. Weatherald J., Huertas A., Boucly A. et al. Association between BMI and obesity with survival in pulmonary arterial hypertension. Chest. 2018. № 154. P. 872-881. doi: 10.1016/j. chest.2018.05.006.
48. Poms A.D., Turner M., Farber H.W., Meltzer L.A., McGoon M.D. Comorbid conditions and outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension: a REVEAL registry analysis. Chest. 2013. № 144. P. 169-176. doi: 10.1378/ chest.11-3241.
49. Weatherald J., Huertas A., Boucly A. et al. Is there an obesity paradox in pulmonary arterial hypertension? Eur. Respir. J. 2017. № 50. PA3521. doi: 10.1183/1393003.congress-2017.PA3521.
50. Hanipah Z.N., Mulcahy M.J., Sharma G. et al. Ba-riatric surgery in patients with pulmonary hypertension. Surg.
Obes. Relat. Dis. 2018. № 14. P. 1581-1586. doi: 10.1016/j. soard.2018.07.015.
51. Sheu E.G., Channick R., Gee D.W. Improvement in severe pulmonary hypertension in obese patients after laparoscopic gastric bypass or sleeve gastrectomy. Surg. Endosc. 2016. № 30. P. 633-637. doi: 10.1007/s00464-015-4251-5.
52. Wirth A, Kroger H. Improvement of left ventricular morphology and junction in obese subjects following a diet and exercise program. International Journal of Obesity. 1995. № 19(1). P. 61-66. PMID: 7719394.
53. Wong C.Y., Byrne N.M., O'Moore-Sullivan T. et al. Effect of weight loss due to lifestyle intervention on subclinical cardiovascular dysfunction in obesity (body mass index >30 kg/m2). American Journal of Cardiology. 2006. № 98(12). P. 1593-1598. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.07.037.
54. Friedman S.E., Andrus B.W. Obesity and pulmonary hypertension: a review of pathophysiologic mechanisms. J. Obes. 2012. № 2012. P. 505274. doi: 10.1155/2012/505274.
55. Whitaker M.E., Nair V., Sinari S. et al. Diabetes mellitus associates with increased right ventricular afterload and remodeling in pulmonary arterial hypertension. Am. J. Med. 2018. № 131. P. 702. e7-702.e13. doi: 10.1016/j.ajmed.2017.12.046.
56. Benson L., Brittain E.L., Pugh M.E. et al. Impact of diabetes on survival and right ventricular compensation in pulmonary arterial hypertension. Pulm. Circ. 2014. № 4. P. 311-318. doi: 10.1086/675994.
57. VoelkelM.A., Wynne K.M., Badesch D.B. et al. Hyperuricemia in severe pulmonary hypertension. Chest. 2000. № 117(1). P. 19-24. doi: 10.1378/chest.117.1.19.
58. Zharikov S.I., Swenson E.R., Lanaspa M. et al. Could uric acid be a modifiable riskfactor in subjects with pulmonary hypertension? Medical Hypotheses. 2010. № 74(6). P. 1069-1074. doi: 10.1016/j. mehy.2009.12.023.
OTpuMaHo/Received 06.08.2020 Рецензовано/Revised 20.08.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 03.09.2020 ■
Радченко A.A., Кушнир С.М., Сиренко Ю.Н.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев, Украина
Основы диагностики и лечения легочной гипертензии, ассоциированной с заболеванием левых отделов сердца: клинический случай
Резюме. В данной статье описывается клинический случай легочной гипертензии, ассоциированной с заболеванием левых отделов сердца (ЛГ-ЛОС), на фоне сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) у женщины в возрасте 63 лет. История болезни (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, тромбоэмболия легочных артерий, ожирение, хронические обструктивные заболевания легких) и данные обычных инструментальных (отсутствие тромбов в легочных артериях, увеличенные размеры правых отделов сердца, значительно преобладающие над левыми, высокий уровень рассчитанного систолического давления в легочной артерии) и лабораторных методов исследования (высокий уровень мозгового натрий-уретического пептида) не позволили классифицировать группу легочной гипертензии (ЛГ). Лишь применение катетеризации правых отделов сердца помогло правильно определиться с типом ЛГ — посткапиллярная комбинированная ЛГ-ЛОС.
В статье также обсуждаются последние рекомендации по диагностике и лечению СНсФВ и ЛГ-ЛОС. Рассматривается предложенный на Европейском конгрессе кардиологов в Париже (2019) алгоритм определения СНсФВ и возможность его использования в Украине. Кроме того, разбираются вопросы морфологических и патогенетических различий между прекапиллярной легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) и посткапиллярной ЛГ-ЛОС. Приводятся аргументы о невозможности применения специфической терапии ЛАГ у пациентов с посткапиллярной ЛГ. Обсуждаются данные о возможностях терапевтических вмешательств у пациентов с СНсФВ. Особый акцент делается на коррекции факторов риска и сопутствующих состояний, в том числе за счет модификации образа жизни и немедикаментозного лечения. Ключевые слова: легочная гипертензия; диагностика; лечение; заболевания левых отделов сердца; клинический случай; рекомендации
G.D. Radchenko, S.M. Kushnir, Yu.M. Sirenko
State Institution "National Scientific Center "M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Fundamentals of diagnosis and treatment of pulmonary hypertension associated with left heart disease:
a clinical case
Abstract. This paper presents a clinical case of pulmonary hypertension associated with left heart disease (PH-LHD) in a 63-year-old woman with heart failure and preserved ejection fraction (HFpEF). The history of disease (arterial hypertension, atrial fibrillation, diabetes mellitus, acute pulmonary embolism, obesity, chronic obstructive pulmonary disease) and results of standard instrumental (no signs of thrombi in pulmonary arteries, significant enlargement of right heart and normal size of left heart, high level of calculated systolic blood pressure in pulmonary artery) and laboratory investigations (high level of B-type natriuretic peptide) did not help to classify the type of pulmonary hypertension. Only after right heart catheterization it was possible to establish the correct diagnosis — post capillary combined PH-LHD. The article also discussed the latest guidelines on the diagnosis and treatment
of HFpEF and PH-LHD. Some considerations in favor of new step algorithm for diagnosis of HFpEF that was proposed by European Society of Cardiology Congress in Paris (2019) were done and there was demonstrated its possible use in Ukraine. Some questions of morphological and pathogenic differences between precapillary pulmonary arterial hypertension and post-capillary PH-LHD were discussed. Conclusion about the impossibility of using specific pulmonary arterial hypertension therapy in patients with post-capillary PH was based on some arguments. There are elucidated some drug interventions in patients with HFpEF. Particular emphasis is placed on the correction of risk factors and comorbidities, in particular through lifestyle modifications and non-drug treatment. Keywords: pulmonary hypertension; diagnosis; treatment; left heart diseases; clinical case; guidelines
