CC BY
13
на допомогу клшщисгу ^ . APTEPIAJIbHA* 1
ТО HELP CLINICIANS 1 Г1ПЕРТЕН31Я д
DOI: 10.22141/2224-1485.13.2-3.2020.205336
Радченко Г.Д., Кушнiр С.М., Оренко Ю.М.
ДУ «Нацюнальний науковий центр «1нституткард1олоп1'1м. М.Д. Стражеска» НАМН Укра1ни», м. Кив, Укра1на
Легенева nnepTeH3iq та хвороби легень: AiarnocmKO та лкування зпдно з рекомендащями
(клiнiчний випадок)
Резюме. У данш сmаmmi наведений клшчний випадок легеневог гшертензи (ЛГ), асоцшованог з рiдкiсним захворюванням легень — лiмфангюлейомюматозом. Висвiтлюються та^ питання щодо даного захворювання: критери дiагностики, поширетсть, основт шляхи патогенезу, в тому чил мехатзми розвитку ЛГ, клшчт прояви, методи лжування. Робляться висновки щодо особли-востей даного випадку: рiдкiсне захворювання легень, що можливо дiагностувати лише за наяв-ностi досвiду; захворювання дiагностовано у вiдносно тзньому вщ пащентки, що е нетиповим (як правило, быьшкть жшок iз таким дiагнозом дтородного вку); при помiрних змшах функщ легень спостергалася значна ЛГ, яка потребувала додаткового обстеження в спецiалiзованому центрi; незважаючи на дiагностоване ураження легень та загальт рекомендаци не призначати специфiчну тератю при данш формi ЛГ, як виняток були застосоват простагландини, що покращувало клшчний стан пащентки. З огляду на остант рекомендаци 6-го Всесвтнього симпозiуму з легеневог гтертензи (Нщца, 2018) розглядаються особливостi дiагностики та лкування ЛГ, пов'язаних iз гтокаею та хворобами легень (група 3), та 1х вiдмiнностi вiд легеневог артерiальноi гтертензи (група 1). Особливий наголос робиться на необхiдностi iндивiдуального тдходу до призначення спе-цифiчноi терапи ЛГпащентам iз захворюванням легень i тдвищенням тиску в легеневш артери та проведення клшчних дослiджень iз вивчення и впливу на перебк захворювання. Ключовi слова: захворювання легень; легенева гiпертензiя; дiагностика; лкування; специфiчна тератя легеневог гшертензи; лiмфангюлейомюматоз легень
Вступ
За визначенням бвропейського товариства кар-дюлопв та бвропейського рестраторного товариства 2015 р., пщ легеневою riпертензieю (ЛГ) розу-мшть гемодинамiчний та патофiзiологiчний стан, що характеризуемся пщвищенням середнього тиску в легеневш артерИ (серТЛА) > 25 мм рт.ст., який вимiряний пад час катетеризацИ правих вщдшв серця (КПС) [1]. У 2018 рощ на 6-му Всесвггньому конгрес з легеневоï гшертензИ змшено критерш ЛГ для величини серТЛА на > 20 мм рт.ст. [2]. З огляду на дане визначення ЛГ — це не окрема хвороба (в переважнш кшькосп випадюв), а стан, який може супроводжувати iншi захворювання.
На сьогодш видшяють близько 50 хвороб, яш характеризуются пщвищенням тиску в ЛА. Ус вони,
зпдно з етюпатогенетичною класифжащею, подь ляються на 5 груп [1]. Найчисленшшою е група 2: ЛГ, пов'язана iз захворюванням лiвих вщдшв серця — 80 % серед вах ЛГ. Друге мюце належить ЛГ, асоцшованим iз гшокаею та захворюванням легень (група 3) — 10 %. Пащенти груп 2 та 3, як правило, не потребують призначення специфiчноI терапи. Групи 1 (легенева артерiальна гшертенз1я) та 4 (хро-шчна тромбоемболiчна ЛГ) становлять менше 10 %. Це форми ЛГ, яю мають схожий патогенез (ремоде-лювання легеневих артерюл), л^ються специфiч-ними препаратами та яю можна вважати окремими захворюваннями, незважаючи на те, що вони вини-кають на фонi шших хвороб (вродженi вади серця, захворювання сполучно! тканини, тромбоембол1я легеневих артерш, ВIЛ-iнфекцiя, портальна гшер-
© «Артерiальна гiпертензiя» / «Артериальная гипертензия» / «Hypertension» («Arterial'naâ gipertenziâ»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2020
Для кореспонденци: Радченко Ганна Дмитрiвна, ДУ «ННЦ «1нститут кардiологíí iменi академiка М.Д. Стражеска» НАМН Украши», вул. Народного Ополчення, 5, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Ganna Radchenko, State Institution "National Scientific Center "M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine', Narodnogo Opolcheniya st., 5, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
НА допомогу клшщисту / to HELP CLINICIANS
тензiя тощо). Група 5 — це складш форми ЛГ, якi мають ознаки ЛГ, що належать до груп 1—3. Цi па-цieнти можуть лiкуватися специфiчними препаратами при певних ситуац1ях.
Особливостями ЛГ, що належить до груп 2 та 3, е:
— вони зустрiчаються найчастiше;
— як правило, характеризуются найгiршим прогнозом;
— на сьогодш не iснуе специфiчного лiкування, а лише рекомендаций щодо лiкування основного за-хворювання та iндивiдуального шдходу в можливо-му виборi специфiчно'i терапп.
Саме iз цими групами ЛГ частiше стикаються сiмейнi лжар^ кардiологи, пульмонологи та кар-дiохiрурги, але недостатнi знання щодо патогенезу виникнення та рекомендацiй iз ведення таких пацiентiв часто призводять до необГрунтованого призначення дорого1 специфiчно'i терапи ЛГ, яка здебшьшого або не змшюе, або погiршуе стан па-цiентiв. Проте в окремих випадках дшсно складно провести диференщальну дiагностику м1ж рiзними формами ЛГ (наприклад, рiдкiснi хвороби легень iз незначними порушеннями функцп легень та висо-кою ЛГ за даними ехокардюграфп (ЕхоКГ); серце-ва недостатшсть зi збереженою фракцiею викиду, майже нормальними розмiрами порожнин серця та високою ЛГ за даними ЕхоКГ) при звичайному об-стеженнi, i для цього в бiльшостi кра1н свiту iснують спецiалiзованi центри з дiагностики та лiкування ЛГ, яю мають досвiд та необхiдне обладнання для проведення додаткових обстежень. В Украш такий центр було створено на базi ДУ «ННЦ «1нститут кардiологГi iменi академiка М.Д. Стражеска» НАМН Укра1ни» у 2014 рощ.
Дана стаття е одшею iз циклу статей, якi базують-ся на клтчних прикладах та мають на мет ознайо-мити широке коло зацiкавлених лiкарiв з основними принципами дiагностики та лiкування певних форм ЛГ, яю або не потребують призначення специфiчно'i терапп, або ж потребують, але тгльки за наявносп певних iндивiдуальних характеристик пащента.
Kлiнiчний випадок
Пaцiенткa П., 58 роюв, надiйшла до центру леге-нево1 гшертензп ДУ «ННЦ «1нститут кардюлогп iм. aкaдемiкa М.Д. Стражеска» НАМНУ» зi скаргами на виражену задишку при незначному фiзичному навантаженш, що значно обмежувала повсякденну фiзичну aктивнiсть (вiдповiдaе III ф.к. ВООЗ), су-хий кашель, виражену слабюсть i втомлювaнiсть, набряки нижнк кшщвок, серцебиття та перебо1 в робот серця при незначному нaвaнтaженнi, пору-шення сну через задишку, вщчуття «замерзання» фаланг пaльцiв верхнiх i нижнiх кiнцiвок, яке тур-бувало з молодого вiку (синдром Рейно). Задишка почала турбувати 10 роюв тому, коли почалися вь ковi порушення менструального циклу. Вона по-ступово прогресувала i бшьш вираженою стала в грудш 2018 року. При обстеженш за мiсцем прожи-
вания у квита 2019 року був установлений дiагноз iшемiчноI хвороби серця, гшертошчно! хвороби. Але призначене л^вання виявилося неефектив-ним, i пацieнтка була направлена в обласний кар-дiологiчний диспансер, де тсля ЕхоКГ лiкарi зат-дозрили щюпатичну легеневу артерiальну гшертен-зiю (ЛАГ) i направили пацieнтку в центр легенево! гшертензп ДУ «ННЦ «1нститут кардюлогп iменi акад. М.Д. Стражеска» НАМН Укра!ни», куди вона поступае в липн1 2019 року. Серед супутшх станiв: вузловий зоб (за даними ультразвукового обстежен-ня, еутиреоз за даними гормонального обстеження), хiрургiчне видалення каменiв л1во! нирки (2016), xi-рургiчне лiкування катаракти л1вого ока (2017), вас-кул1т (2014), част загострення хрон1чного 6ронх1ту. У квггш 2019 роц1 консультована пульмонологом за мюцем проживання п1сля проведення стрально! комп'ютерно! томографп: виявили неспецифiчну штерстищальну пневмонiю, дихальну недостатнiсть 2-го ст. Було призначено метилпредшзолон, п1сля якого вщчувала незначне полегшення стану.
Об'ективна оцшка стану пацiентки: стан серед-ньо! тяжкост1, ожир1ння I ст., шорт покриви ща-нотичн1 (щаноз збiльшувався при Ф1зичному навантаженш), ознаки синдрому Рейно, телеанпоектазп, м'яю набряки пальцiв рук, гом1лок, стоп, SpO2 85 %, у легенях крепiтуючi хрипи з обох сторш у нижн1х вщщлах, частота дихання — 20, частота серцевих скорочень — 100 уд/хв, систол!чний (САТ)/д!асто-л1чний (ДАТ) артерiальний тиск — 140/90 мм рт.ст., систол1чний шум у т. Боткша, печiнка збгльшена (+6 см). Данi загальних лабораторних обстежень наведено в табл. 1. Як видно з табл. 1, у пащентки вперше виявлене тдвищення р1вня глюкози в кров1 та сеч!, i, враховуючи пщвищений р!вень глжовано-го гемоглобiну (табл. 2), вперше установлений дiа-гноз цукрового дiабету.
Пацiентка була обстежена згщно !з затвердженим локальним протоколом, що базуеться на рекомен-дацiяx бвропейського товариства кардюлопв та 6в-ропейського рестраторного товариства (2015) [1], та ушфжованим протоколом, затвердженим МОЗ Укра!ни (2016) [3]. Шестихвилинний тест продемон-стрував значне зниження толерантностi до Ф1зич-ного навантаження: 267 м, задишка за Borg 6 балiв, зниження Sp02 до 75 % наприкшщ тесту. За даними додаткових лабораторних обстежень (табл. 2), вияв-лено пом1рно пiдвищений рiвень N-термiнального мозкового натр^ретичного пептиду (NT-proBNP), що говорить про перевантаження правого перед-сердя. При сшральнш комп'ютернiй томографп: лiмфаденопатiя, розширення легеневого ствола до 53 мм, легеневих артерш до 30 мм, легеневi поля по-м1рно емфiзематознi, виражена деформацiя легене-во-бронxiальниx структур за рахунок пневмофiбро-зу i пневмосклерозу, ущiльнення за типом матового скла з к1стозними змiнами i сичастим рисунком над вама легеневими полями, множинш Ф16розно-6у-льозн1 зм1ни, у S5 злiва щiльне вогнище до 0,6 см
НА допомогу КЛ1Н1ЦИСТУ / to HELP CLINICIANS
у дiаметрi, справа та злiва нечисленнi вогнища ш-тенсивностi до 0,3 см у дiаметрi, бронхи прохiднi, стшки потовщенi, деформованi (рис. 1). За даними скришнгово! полюомнографп, ознак шчного апное виявлено не було. При звичайнш сшрометрп: FVC 47 %, FEV1 53 %, FEV1/FVC 113 %.
Данi ЕхоКГ наведенi в табл. 3, з яко! видно збшь-шення розм1р1в правих вщддав серця, як1 значно
переважають над л1вими (iндекс ексцентричностi 1,6 у д!астолу та 2,2 у систолу), збшьшення дiаметра легенево! артерГi, значна швидюсть регурптацп на тристулковому клапаш, що свщчить про високий тиск у легеневш артерГi (розрахована величина САТ у легеневш артери — 103 мм рт.ст.). Висока ЛГ була шдтверджена даними катетеризацГi правих вщщ-л1в серця: середнiй АТ у легеневш артери — 77 мм
Таблиця 1. Характеристика па^ентки за загальними лабораторними показниками
Показники Результати 07.2019 Результати 10.2019
Загальний аналiз KpoBi
Лейкоцити, х 109/л 10,8 7,04
Еритроцити, х 1012/л 5,80 6,69
ГемогпобЫ, г/л 174 192
Тромбоцити, х 109/л 187 224
ШОЕ, мм/год 2 2
Загальний аналiз ce4i
РН 5,0 5,0
Бток Не виявпено Не виявпено
Цукор, ммопь/п 8 -
Лейкоцити у п/з Поодиною 20-25
Кристапи сечовоТ киспоти в п/з Поодиною У невепикм ктькосл
Кристапи оксапалв у п/з Поодиною У невепикм ктькосл
Аналiз ce4i за Нечипоренком
Лейкоцити, х 106/мл 1,25 6,0
Еритроцити, х 106/мл - -
Добова сеча
Цукор у добовм сеч^ ммопь/п 56 Не виявпено
Бток у добовм сеч^ г/добу Не виявпено Не виявпено
Бiохiмiчний аналiз кровi
Капiй, ммопь/п 5,1 4,68
Натрм, ммопь/п 144 139
Бiпiрубiн, мкмопь/п 16 16
Креатишн, мкмопь/п 95 70
ШКФ, мп/хв 57 99
Сечова киспота, мкмопь/п 302 542
ACT, Од/п 33 22
АЛТ, Од/п - 20
Гпюкоза, ммопь/п 7,8 5,2
Хопестерин, ммопь/п 4,0 4,3
Тригпщериди, ммопь/п 1,59 1,37
ХС ЛПВЩ, ммопь/п 1,08 1,3
ХС ЛПНЩ, ммопь/п 2,19 2,37
ХС ЛПДНЩ, ммопь/п 0,73 0,63
Примтки: ХС ЛПВЩ — холестерин л'тропроте^в високо/ щ^льност/, ХС ЛПНЩ — холестерин лтопроте'^в низько! щтьносл, ХС ЛПДНЩ — холестерин лтопроте'^в дуже низько! щльностi, ШКФ — швидксть клубочково/ фшьтрацп, АСТ — аспартатамнотранфераза, АлТ — аланнамнотрансфераза.
НА допомогу клшщисту / ТО HELP CLINICIANS
рт.ст., хвилинний об'ем кровi (визначено методом термодилюцИ) — 4,3 л/хв, серцевий шдекс — 2,2 л/хв/м2, тиск у правому передсердi — 6 мм рт.ст., тиск заклинювання в легеневш артерИ — 11 мм рт.ст., легеневий судинний опр — 1237 дин х с х см-5 (16 одиниць Вуда).
Враховуючи данi анамнезу (синдром Рейно з молодого в^, васкулiт, артралгИ), об'ективного об-стеження (ознаки Рейно, телеангюектазИ, крепггу-
ючi хрипи з обох сторш) та данi шструментальних методiв дослiдження (пневмофiброз, наявнiсть пре-кашлярно! ЛГ), у пацiентки зашдозрили захворювання сполучно! тканини — можливо, склеродер-м1я. Пацiентка консультована ревматологом, було додатково рекомендовано провести ан^з кровi на скринiнг ревматичних хвороб, капiляроскопiю, рентгенологiчне дослщження кистей. О^м того, пацiентка була направлена до пульмонолопв для
Таблиця 2. Показники додаткових лабораторних досл'1джень
Показник Результати 07.2019 Результати 10.2019
ТТГ, мкОд/мл 3,284 2,020
NTproBNP, пг/мл 1388 1207
Феритин, нг/мл 435,9 101,7
Глкований гемоглобЫ, % 8,7 -
Ср. piBeHb глюкози, ммоль/л 11,3 -
Anti-ENA скрижнг, Anti-U1 RNP, Anti-Sm, Anti-SSA/Ro 52, Anti-SSA/ R0 60, Anti-SSB/La, Anti-Scl-70, Anti-Jo-l, Anti-Centromere B Негативний
Примтки: ТТГ — тиреотропний гормон, NTproBNP — N-кшцевий мозковий натрйуретичний пропептид.
Рисунок 1. Дан стрально)'комп'ютерно)' томограф!)' пациентки П., 58 роюв: А. Ф'брозш змни в легенях, численн др1бн1 дифузн ксти (вказано стрлкою), що характерно для л'мфанполейом'юматозу. Б. ПравI вддли серця (вказано стрлками) превалюють над л'вими. В. Розширення ствола легенево) артерп
(вказано стрлкою)
НА допомогу КЛ1Н1ЦИСТУ / ТО HELP CLINICIANS
проведення ощнки функцп зовнiшнього дихання методом бодиплетизмографп та дифузшно! здат-ностi легень. Паралельно проводилось л^вання: оксигенотерапiя (не менше 16 год/добу), дiуретична терапя, антидiабетична, продовжена терапiя глю-кокортикостеро!дами згiдно 3i схемою, вщкориго-ваною ревматологом. Ураховуючи високий рiвень тиску в легеневiй артерп та те, що можливою причиною ЛГ було захворювання сполучно! тканини (гру-па 1 — ЛАГ), при якому призначаеться специфiчна терапiя, ex juvantibus було призначено iнгаляцiйний шопрост (40 мкг/добу) та силденафiл (60 мг/добу). На фош призначеного лiкування стан пацiентки по-кращився. Через певш сiмейнi обставини пацiентка була виписана на щй терапп ще до отримання ре-зультатiв рекомендованих вище додаткових дослi-джень.
Через 3 мгсящ пацiентка повторно обстежуеться в центрь При цьому суб'ективно вона не вiдмiчала покращання стану. 1лопрост пацiентка не прий-мала через його значну вартють та вщсутшсть у регiонi проживания за Програмою забезпечення безкоштовними лiками. Данi 6-хвилинного тесту (246 м, задишка за Borg 10 балiв, зниження сату-рацп О2 до 69 % наприкшщ тесту), ЕхоКГ (табл. 3) та рiвень NT-proBNP (табл. 2) об'ективно шдтвер-джували вiдсутнiсть суттевого позитивного ефек-ту вiд призначено! терапп. Результати проведених додаткових дослщжень (скринiнговий аналiз кровi
на ревматичш хвороби, капiляроскопiя, рентгено-графiя кистей) свщчили про малоймовiрний по-переднш дiагноз склеродермп. Показники функцп зовшшнього дихання (TLC 82,1 %, FEV 50,1 %, FVC 57 %) свщчили про наявшсть дихально! недо-статностi II ст. за змшаним типом iз переважанням рестриктивного типу. Був проведений консилiум iз залученням пульмонологiв вщдшення технологiй лiкувания неспецифiчних захворювань легень На-цiонального шституту фтизiатрri та пульмонологи iм. Ф.Г. Яновського, яю допомогли встановити дiагноз рщкгсно! хвороби легень — лiмфангiоле-йомiоматозу (ЛАМ). К1нцевий дiагноз був таким: легенева гiпертензiя, асоцiйована iз багатофак-торним механiзмом виникнення (група 5), III ст. (за даними катетеризацп 2019). Недостатшсть три-стулкового клапану I ст. Дилатацiя ствола легене-во! артерп. Синусова тахiкардiя. III функщональ-ний клас за ВООЗ. Дислiпiдемiя. Гiперурикемiя. Лiмфангiолейомiоматоз легень. ЛН II—III ст. ХЗН I ст. (швидюсть клубочково! фшьтрацп — 99 мл/хв): сечокам'яна хвороба нирок. Стан тсля видалення конкременту лiвоI нирки. Цукровий дiабет II типу, середнього ступеня тяжкость Дифузний зоб, еути-реоз. Ожирiння I ст.
Лжування включало призначення оксипрогес-терону капронату 12,5% 2 мл внутршньом'язово один раз на тиждень, препарапв кальцiю, оксиге-нотерапп, шдтримуючоI дози медролу 6 мг на добу,
Таблиця 3. Показники ехокард 'юграфп
Показники Результат 07.2019 Результат 10.2019
Аорта, см 3,7 3,4
Лiве передсердя, см 3,2 3,4
Площа лiвого передсердя, см2 13 16,4
1ндекс об'ему лiвого передсердя, мл/м2 17 23
Площа правого передсердя, см2 19 24,2
1ндекс об'ему правого передсердя, мл/м2 33 44
Товщина мiжшлуночковоí перетинки, см 1,1 1,1
ТЗС,см 0,9 0,8
Подовжений розмiр правого шлуночка, см 9,5 8,3
Поперечний розмiр правого шлуночка, см 4,4 4,8
Товщина стЫки правого шлуночка, см 0,7 0,78
TAPSE, мм 17,3 14
Дiаметр легенево( артерií, см 4,0 4,3
Розрахований систолiчний тиск у легеневiй артерií, мм рт.ст. 103 115
Швидкють регургiтацií на тристулковому клапаш, м/с 4,9 5
Дiаметр нижньоí порожнисто!' вени, см 1,8 2,3
Колабування нижньоí порожнисто( вени, % > 50 < 50, але > 25
1ндекс ексцентричностi в дiастолу (ПШ/ЛШ) 1,6 1,8
1ндекс ексцентричностi в систолу (ПШ/ЛШ) 2,2 2,1
НА допомогу шнщисту / ТО HELP CLINICIANS
д1уретично! терапН. Щодо лiкування легенево! ri-пертензИ, то прийом iнгаляцiйного iлопросту було вщновлено, i на цьому фош пацieнтка почала почу-вати себе краще.
Обговорення KAÏHÏ4Horo випадку
За даними бвропейського респiраторного това-риства, ЛАМ — це р1дке захворювання легень, що зустрiчаeться з частотою 1—5 ос1б на 1 млн насе-лення [4, 5]. У США у 2006 рощ було зареестровано 230 випадюв цього захворювання зпдно з реестром ЛАМ Нащонального шституту серця, легень i кровi [6]. Нацiональний iнститут фтиз1атрИ та пульмонологи iM Ф.Г. Яновського повщомляв про 22 випад-ки даного захворювання [7]. Част1ше хворготь ж1н-ки д1тородного в1ку. Нашш пацiентцi дiагноз ЛАМ установлено у вщ1 58 рок1в, що не характерно для цього захворювання. Проте клшчна ман1фестац1я хвороби у вигляд1 задишки була близько 10 роюв назад, у передменопаузальний перюд.
Вважаеться, що ЛАМ у 85 % виникае спорадично, а в 15 % асощюеться з туберозним склерозом (ЛАМ-КТС) [7]. 06идв1 форми ЛАМ пов'язують ¡з мутацiями гешв TSC1 i TSC2, але лише ЛАМ-КТС передаеться спадково за автосомно-домшантним типом [7]. Ет1олог1я ЛАМ не вщома, але важливу роль вщграють естрогеннi гормональнi порушення. Саме тому хвороба часто загострюеться тд час ва-г1тност1, перед менструацiями, поеднуеться з лейо-м1омою матки. Морфолопчним субстратом хвороби е пролiферацiя ЛАМ-кл1тин (атиповi гладком'язовi й епггел1альш кл1тини) навколо 6ронх1ол, артерiй, вен, лiмфатичних судин, у мiжальвеолярних пере-тинках та плеврi. У результат звужуеться просв1т др16них 6ронх1ол ¡з формуванням маленьких к1ст, як1 можуть розриватися, приводячи до рецидивую-чих пневмоторакс1в. Розростання ЛАМ-кл1тин навколо артерш малого кола кровооб1гу призводить до зменшення ЗСх просв1ту, зб!льшення легеневого опору, розвитку ЛГ та легеневого серця. Ураження вен призводить до зб!льшення тиску в катлярах та виникнення гемораг1й, гемосидерозу та клшчно проявляеться кровохарканням. Зм1ни л1мфатичних судин призводять до виникнення х1лотораксу та розвитку л1мфаденопатИ, що спостер1галася в нашо! пац1ентки. Нелегеневими проявами ЛАМ е анполь пома нирок, меншгюма.
Кл1н1чними проявами ЛАМ е прогресуюча за-дишка (87 %), пневмоторакс (65 %), кашель (51 %), б!ль у груднш клггщ (34 %), х1лоторакс (28 %), кро-вохаркання (22 %) [8]. За критер1ями бвропейсько-го рестраторного товариства [5], д1агноз ЛАМ може бути визначений, достов1рний та можливий. Визна-ченим ЛАМ вважаеться: 1) за наявносп характерних ознак при сшральнш КТ високо! здатност1 та при бюпсН легень; 2) наявност1 характерних ознак при сп1ральн1й КТ високо! здатност1 та будь-яких проя-в1в ¡з таких: анг1ом1ол1пома (нирки), торакальна або перитонеальна х!льозна ефуз1я, л1мфанг1олейом1ома
або ураження лiмфатичних вузлiв ЛАМ-клiтинами, наявнiсть туберозного комплексу. Достовiрним дiа-гноз вважаеться: 1) за наявносп характерних ознак при сшральнш КТ висо^ здатносп та вiдповiдноï клiнiчноï юторщ 2) наявностi сумюних (як тi, що не протирiчать) ознак при спiральнiй КТ висо^ здат-ностi та будь-чого з такого: анпомюлшома (нирки), торакальна або перитонеальна хшьозна ефузiя. Можливим е дiагноз за наявностi лише характерних ознак при спральнш КТ висо^ здатностi. Най-61льш характерними для ЛАМ КТ-ознаками е наяв-нють тонкостiнних кiст рiзних розмiрiв (вiд деюль-кох мм до деюлькох см) у кiлькостi бшьше 10. Якщо ЗСх кiлькiсть становить 2-10, то ознаки вважаються сумюними. У нашоï пацiентки дiагноз був, нашмо-вiрнiше, достовiрним.
Хоча критерИ ЛАМ легень розробленi i е специ-фiчними, рiдкiснiсть цiеï хвороби обумовлюе необ-хiднiсть певного досвщу в постановцi цього дiагно-зу. У нашоï пацiентки нi пульмонологи за мюцем проживання, нi спещалюти з вiзуалiзащï не змогли правильно встановити д!агноз. Установлення дiа-гнозу в нашому центрi стало можливим лише через ствпрацю з 1нститутом фтизiатрiï та пульмоноло-гiï 1м. Ф.Г. Яновського в рамках единого медично-го простору Нацiональноï академИ медичних наук Украши.
Прогноз при даному захворюванш е не дуже сприятливим. Летальний результат можна очжу-вати в строки в1д 3-5 до 15 роюв. В основному вш визначаеться станом пащента: ступенем порушення функцИ дихання та дифузшною здатнiстю, за наявностi гшоксемИ. Вважаеться, що емпiричне застосування препарапв прогестерону може спо-в1льнити прогресування хвороби. Окр!м того, при-значають препарати кальцiю через частi прояви остеопорозу. Ефектившсть глюкокортикостероь д1в не доведена. Оксигенотерап!я е обов'язковою при сатурацИ < 90 %. При виражених порушеннях функцИ легень рекомендована двостороння тран-сплантацiя легень.
Поширетсть ЛГ при захворюваннях легень до-статньо висока. Так, при хрошчних обструктивних хворобах IV стадИ середнш тиск у легеневiй арте-рИ > 20 мм рт.ст. рееструеться в 90 % пащенпв та приблизно 1-5 % хворих мають значну ЛГ (> 35 мм рт.ст.) [9]. Поширенють ЛГ, за даними ЕхоКГ, при iнтерстицiальних захворюваннях легень (щюпа-тичний легеневий ф!броз або iдiопатична штер-стицiальна пневмон!я) становить 8-15 % на ран-н1й стадИ захворювання та > 60 % на шзнк стад!ях [10-12]. При цьому майже не юнуе кореляцИ м1ж ступенем порушення функцИ легень та ступенем пщвищення тиску в легеневiй артерИ. При саркоь доз1 ЛГ зустрiчаеться в 5,4-74 % пащенпв, та вона мае дуже складний мехашзм виникнення: ф!броз-не ремоделювання та обли,ерац!я легеневих артерiй (як при щюпатичнш ЛАГ), компре^я центральних легеневих артерш збшьшеними лiмфатичними су-
НА допомогу КЛ1Н1ЦИСТУ / ТО HELP CLINICIANS
динами та медiастинальною фiброзною тканиною, венооклюзiйне ураження, ураження серця з розви-тком дисфункцИ лiвих вщдшв серця, портальна ri-пертензiя з розвитком портопульмональноï ЛГ [13]. Гемодинамiчно при саркоïдозi ЛГ може бути пре-катлярною та посткапшярною (при переважаннi ураження серця). Саме тому цю ЛГ спещалюти вщ-носять до групи 5 (iз неясним або багатофакторним мехашзмом розвитку). До цieï ж групи належить ЛГ при ЛАМ легень та легеневому пстюцитозь При пс-тiоцитозi ЛГ частiше е високою, при ЛАМ — м'якою або помiрною i ступiнь залежить вiд ступеня ураження паренх1ми легень [14, 15].
Дiагностика ЛГ включае загальноприйнятi об-стеження: циркулюючi бiомаркери, оцiнку функцИ дихання, ЕхоКГ та стральну КТ висо^ здатность Згiдно з даними певних дослщжень та положення, затвердженого на 6-му Всесвггньому конгресi з ЛГ 2018 р., рiвень мозкового натрiйуретичного пептиду мае меншу чутливiсть та специфiчнiсть при помiр-нiй ЛГ та значною мiрою може залежати вщ стану лiвих вщдшв серця [16—18]. При щопатичному легеневому фiброзi та обструктивних захворюваннях легень ЛГ асоцгоеться з низькою дифузiйною здат-нiстю легень, зменшенням толерантностi до фiзич-ного навантаження, порушенням газообмшу [19, 20]. ЕхоКГ е кращим методом скринiнгу на виявлен-ня ЛГ. Розрахований за величиною трикуспiдальноï регургiтацïï систолiчний тиск у легеневш артерïï добре корелюе з тиском, визначеним при катетериза-цИ правих вщдшв серця в загальнш групi пацiентiв, але iндивiдуальнi коливання можуть бути значними [21]. Тому дуже важливо враховувати й iншi показники, що характеризують наявшсть ЛГ (розмiри правих вщдшв серця, легеневоï артерïï, сшввщно-шення правих i лiвих вщдшв серця), у тому чи^ й тi, що визначаються за даними КТ (сшввщношення дiаметра легеневоï артерïï та дiаметра висхiдноï аор-ти (> 1,1) [22-24].
КПС е золотим стандартом для дiагностики ЛГ, але вона не е рекомендованою для проведення вам пашентам iз захворюванням легень, а лише в тих пашенпв, якi мають значне пщвищення рiвня АТ у легеневш артерИ (як це було в нашоï пашент-ки), або яким буде проводитися трансплантацiя легень, або яю будуть включатися в спешальш ре-естри/клiнiчнi дослiдження, для виключення дис-функцïï лiвих вщдшв серця та виршення питання щодо призначення специфiчноï терапïï. Крiм того, КПС може обговорюватися: 1) коли клжчне по-гiршення стану, прогресування обмежень фiзичноï активностi та/або порушення газообмшу не вщпо-вiдають ступеню порушення функцИ легень; 2) для визначення прогнозу у випадках, коли це е дуже важливим. При захворюваннях легень ЛГ вважа-еться значною, якщо пщвищення рiвня середнього тиску в легеневш артерИ становить > 35 мм рт.ст. або > 25 мм рт.ст. при низькому серцевому шдекс (< 2,0 л х хв х м-2) [16].
У бшьшосп клтчних дослщжень, яю включали пащенпв iз ЛАГ (група 1), критерiями виключення були значнi порушення функцИ легень: TLC < 6070 %, FEV1 < 55-80 % або FEV1/FVC < 50-70 % [16]. Для цих дослщжень рутинно не застосовува-ли вiзуалiзуючi методи для виключення наявностi захворювання легень, хоча при паренхiматозних ураженнях показники функцïï легень часто можуть бути вищими вiд вказаних крш^ев виключення, i, можливо, частина пашенпв iз легеневими захворю-ваннями також потрапила в цi клiнiчнi дослщження. Окрiм того, вiдомо, що пащенти з ЛАГ (група 1) часто страждають вiд хронiчних легеневих захворювань (наприклад, при вроджених вадах серця е частими хрошчш бронхiти, у тому чи^ обструктивнi), i в цьому разi двi хвороби можуть юнувати паралельно. Критерïï для диференцiацïï мiж групами 1 та 3 наведено в табл. 4. У випадках, коли не вдаеться чггко визначитися з групою ЛГ, рекомендовано направ-ляти пашента в референтний центр, де е можливють залучити до обстеження квалiфiкованих пульмоно-лопв.
Специфiчна тератя ЛГ. Данi щодо застосування специфiчних препаратiв при захворюваннях легень обмежуються результатами нерандомiзованих та декшькох малочисленних рандомiзованих клiнiч-них дослщжень, якi проводилися iз залученням пацiентiв, хворих на iнтерстицiальнi легеневi хвороби, хронiчнi обструктивнi захворювання легень (ХОЗЛ) та саркощоз. У пашенпв iз ХОЗЛ, незва-жаючи на позитивш змiни гемодинамiчних по-казникiв при тривалому застосуваннi силденафшу та бозентану [25-28], не спостерпалося значного покращання толерантностi до фiзичного навантаження, клiнiчноï симптоматики та якосп життя [25, 26]. Виняток становило дослщження Р. Vitulo зi спiвавторами, в якому вiдбулося покращання якосп життя на силденафiлi [27]. За даними мета-аналiзу K. Prins зi спiвавторами (рис. 2), специфiч-на терапiя достовiрно не збшьшувала дистанцiю при 6-хвилинному тесп [26].
Деякi автори вважають, що вазодилатуюча тера-пiя може попршувати газообмiн через розширення тих судин, яю доставляють кров в альвеоли, що не вентилюються, та виникнення «обкрадання» альвеол, що вентилюються [29]. Але це попршення може бути компенсоване пщвищенням серцевого викиду та покращанням доставки кисню в ткани-ни. О^м того, не в уск дослщженнях спостерiга-лося порушення газообмшу. Так, у спостереженнях D.J. Lederer зi спiвавторами та G. Calcaianu зi спiв-авторами призначення силденафшу та тадалафшу не погiршувало газообмшу [30, 31].
Таким чином, хоча загалом специфiчна терапя при ХОЗЛ поки що розчаровуе (позитивш гемоди-намiчнi змiни не асоцiюються з покращанням симп-томiв та толерантносп до фiзичного навантаження), певнi усшшш спостереження свiдчать про достовiр-ну користь специфiчноï терапïï при ХОЗЛ та зна-
на допомогу шнщисту / то help clinicians
чн1й ЛГ. При цьому в керiвництвах зазначаеться, що перед тим як рекомендувати специф!чне лiкування для пацiентiв 1з ХОЗЛ, необхщно отримати пере-конлив! докази його ефективностi в рандом!зованих КЛ1Н1ЧНИХ дослiдженнях [16]. У щ дослiдження СЛ1Д включати також пащенпв ¡з меншою ЛГ (< 35 мм рт.ст.) та низьким серцевим викидом або високим легеневим опором.
Застосування специфiчноï терапИ при щопатич-н1й штерстищальнш пневмонИ, а саме амбризентану в дослщженш ARTEMIS та рiоцигуату в дослщжен-н1 RISE-IIP, продемонструвало небезпечшсть цих препаратiв для даноï категорИ хворих. Так, п1д впли-вом амбризентану спостерталося збiльшення про-гресування захворювання та частоти госпiталiзацiй ¡з приводу респiраторних порушень [32]. Рюцигуат показав збiльшення смертностi та ризику серйоз-них по61чних ефектiв [33]. Саме тому амбризентан та рюцигуат е протипоказаними в пащенпв з щю-патичною штерстищальною пневмошею. Гемоди-намiчнi покращення спостерiгали при застосуванш рiоцигуату та трепростинiлу [34, 35], але не на фош амбризентану та бозентану [10, 36]. У дослщженш STEP-IPF не вщмчалося достов1рного збiльшення
дистанцИ 6-хвилинного тесту на фош специфiчноï терапИ у хворих з щопатичним ф16розом легень [37] на вщмшу вщ спостережень (рис. 2) ¡з застосуван-ням силденафшу, рiоцигуату та трепростиншу [26]. За даними метааналiзу, достовiрне збiльшення дис-танцИ 6-хвилинного тесту спостерiгалося лише в нерандомiзованих дослщженнях (рис. 2). В рандо-мiзованих дослщженнях змши були недостовiрни-ми [26]. У найбшьшому спостереженнi, яке включало 151 пащента з щюпатичною штерстищальною пневмошею, вщповщь на застосування специфiчноï терапИ була такою ж, як i в пащенпв з щопатичною ЛАГ [38.]. Яюсть життя покращувалася на фон1 при-йому силденафшу та трепростиншу, але не на шших препаратах [35, 37]. Призначення шгаляцшного шопросту, оксиду азоту та силденафшу не попршу-вало газообмш [39-41], тод1 як на епопростинш через «обкрадання» спостерiгалося попршення.
Таким чином, застосування специфiчно'ï терапИ при iнтерстицiальних хворобах легень мае супереч-лив1 результати. Наразi рюцигуат та амбризентан е протипоказаними. Немае даних щодо позитивного впливу шших антагошспв ендотелшових рецепто-р1в. Свщоцтва щодо силденафiлу е конфл1ктними,
Таблиця 4. Критерп диференц'шцп груп 1 та 3 ЛГ [16]
Критерп на користь групи 1 (ЛАГ) Тест Критерп на користь групи 3 (ЛГ, асоцшована i3 захворюванням легень)
Стушнь ураження легень
Нормальна/незначно знижена: — FEV1 > 60 % (ХОЗЛ) — FVC > 70 % (1ЛФ) — Знижена дифузмна здатнють щодо обстрyктивниx/рестриктивниx змш Оцшка фyнкцiÏ легень Помiрна/дyже порушена: — FEV1 < 60 % (ХОЗЛ) — FVC < 70 % (1ЛФ) — Дифузмна здатнють вщповщае об-структивним/рестриктивним змiнам
Вщсутнють або ттьки незначн змши диxальниx шляxiв або аномалп парен-xiми КТ високо!' здатностi Характеры змши диxальниx шляxiв та/або аномали паренxiми
Гемодинамiчний профть
Помiрна/значна ЛГ КПС, ЕxоКГ М'яка/помiрна ЛГ
Додатковi тести
Наявш lншi фактори ризику (В1Л, ЗСТ, BMPR2 мyтацiя) Вiдсутнi
Виснаження циркуляторного резерву: Збережений резерв дихання Знижений кисневий пульс Низький C0/V02 крок Змшана венозна сатура^я нижче норми Немае змш або знижена РаСО2 пiд час навантаження Кардiопyльмональний тест iз навантаженням Виснаження циркуляторного резерву: Знижений резерв дихання Нормальний кисневий пульс Нормальний C0/V02 крок Змшана венозна сатура^я вище нижньоУ межi норми Пщвищений РаСО2 пiд час наванта-ження
Домшуе профть обструктивного/рестриктивного заxворювання
Домшуе гемодинамiчний профiль
Примтки: ЛАГ — легенева артер'шльна ппертенз'я, ЛГ — легенева ппертенз'я, КТ — комп'ютерна томо-графiя, КПС — катетеризащя правих вщдЫв серця, ЗСТ — захворювання сполучноí тканини, В1Л — вiрус iмунодефiциту людини, ЕхоКГ — ехокард'юграф'я, BMPR2 — рецептор ксткового морфогенетичного про-тену типу II (вone morphogenetic protein receptor type II), ХОЗЛ — хронiчне обструктивне захворювання легень, ¡Лф — щюпатичний легеневий ф'броз.
НА допомогу КЛ1Н1ЦИСТУ / ТО НЕЬР CLINICIANS
ХОЗЛ
Overall (l-squared = 92,2 %, р = 0)
Valerio, 2009 84 (-14, 182) 11,0 %
Rao, 2011 -♦- 152 (110, 194) 20,0 %
Bianco, 2013 —♦ - -5 (-24, 14) 23,5 %
Goudie, 2014 - 0,4 (-12, 13) 24,1 %
Vitulo, 2016 19 (-15, 53) 21,4 %
О
НД
-25 0 50 100 150 200 Д дистанцп при 6-хвилинному тест (м)
lнтерстицiальнi хвороби
Collard, 2007 Сог1е, 2010 Ноерег, 2013 Saggar, 2014
Overall (l-squared = 14,7 %, р = 0,319)
42 (2, 82) 18,5 %
65 (17, 113) 13,3 %
25 (-5, 55) 30,9 %
59 (33, 85) 37,3 %
Ф
Нерандомiзованi дослiдження
-25 0 50 100 150 200 Д дистанцп при 6-хвилинному тест (м)
lнтерстицiальнi хвороби
Аг1ет^-РН, 2013 -ф-
Со|1е, 2014
Overall (l-squared = 0,0 %, р = 0,402)
НД
-29 (-154, 96)
27 (-14, 69)
Рандомiзованi дослщження
10,0 %
90,0 %
-100 0 50 100
Д дистанцп при 6-хвилинному тест (м)
Рисунок 2. Дан метаанал'зу щодо впливу специфiчноl терапп на дистанц'1ю 6-хвилинного тесту в пац1ент1в iз ЛГ, асоцйованою iз захворюваннями легень [26]; НД — недостовiрно.
на допомогу клшщисту / ТО НЕЬР шжш^
щодо терапи простанохдами — частше позитивни-ми, але обмеженими.
При саркоiдозi [42, 43], пстюцш^ та ЛАМ ле-гень [44] юнуе мала кiлькiсть даних щодо застосу-вання специфiчноl терапГi (в основному з неран-домiзованих дослщжень). бдине рандомiзоване дослщження з бозентаном у пащенпв iз саркохдозом показало покращання гемодинамiчних показникiв, але не толерантносп до фiзичного навантаження [45]. Наразi рутинне застосування специфiчноl терапи при цих хворобах не е рекомендованим.
Як видно з вказаних вище даних, специфiчна терап1я при захворюваннях легень якщо i давала позитивний результат, то вш обмежувався лише ге-модинамiчними показниками або клшчною симптоматикою. Не юнуе добре спланованих дослiджень впливу терапи на виживання. В одному дослщжен-нi покращання виживання вщ^чалося в пацiентiв iз значною ЛГ, але не з м'якою/помiрною [46]. На сьогодш iснують такi рекомендаци щодо застосування специфiчноl терапи (рис. 3). Якщо в пащента мтмальш змiни паренхiми та незначш порушення функци легень, то такий пащент може розглядатися як такий, що належить до групи 1 або 5 (багатофак-
торний або неясний механiзм). У першому варiантi специфiчна терапiя призначаеться, у другому — пащент мае бути направлений в експертний центр iз ЛГ або пульмонолопчний для встановлення дiа-гнозу i ЛГ, i само! хвороби легень. Якщо пащент мае виражеш порушення функци легень та/або ви-ражеш змiни паренхiми легень, то вш мае бути направлений в експертний центр. За наявносп м'яко1/ помiрноl ЛГ (середнiй тиск у легеневш артерГi — < 35 мм рт.ст.) специфiчна терапiя не призначаеться. При тяжкш ЛГ вона може розглядатися в шдивь дуальному порядку з урахуванням даних клшчних дослщжень та етiологГi захворювання. Так, у нашо1 пацiентки вщмчалися вираженi змiни паренхiми та функцп легень та виражена ЛГ.
Дiагноз ЛАМ легень дозволяе вщнести цю ЛГ до 5-1 групи. Одним iз патогенетичних механiзмiв виникнення ЛГ при ЛАМ е пролiферацiя ЛАМ-клiтин навколо артерiй малого кола кровооб^, що призводить до зменшення !х просвiту, збшьшен-ня легеневого опору. Це дуже схоже на змши, якi вiдбуваються в пащенпв iз ЛАГ. Тому теоретично призначення специфiчноl терапи, яка мае антипро-лiферативнi властивостi, могла б покращити стан
Обмежене ЗЛ
Тяжке ЗЛ
Обструщя FE\/^ > 60 % Рестрикцт РУС > 70 % Ступшь порушення функци Обструкцт < 60 % Рестрикц1я ЕУС > 70 %
Мшмальш змши паренх1ми на КТ Ступшь порушення морфологи Значы змши пареными на КТ
1 г >
Група 1 ¡з ЛГ (ЛАГ)/неясна класиф1кац1я
Група 3 ¡з Л Г
Специф1чна тератя
Направления в експертний центр (¡з ЛГ або хворобою легень)
М'яка/помпрна ЛГ
Тяжка Л Г
Включения в реестр, клУчы дослщження. Ф1зична реабт1тац1я
Специф1чна тератя не призначаеться
1ндивщуальне л1кування
Рисунок 3. Алгоритм призначення специфiчного лкування патентам '¡з легеневою ппертенз'ею
та захворюваннями легень [16]
Примтки: ЗЛ — захворювання легень.
на допомогу кл1Н1цисту / то help clinicians
пацieнтiв. Найбшьше позитивних ефектiв описано для терапп простагландинами, особливо трепрости-нiлy. Але в Украш трепростинiл не зареeстрований. Застосування eдиного доступного в Украш про-стагландину — iнгаляцiйного шопросту, який маe антитромботичну, протизапальну, антипролiфера-тивну та фiбринолiтичнy дiю, супроводжувалося по-кращанням клiнiчного стану нашо! пацieнтки. Tомy продовження дано! специфiчноï терапп ми вважаe-мо за доцшьне. Але проблема полягаe в тому, що за положенням МОЗ Украши пацieнти з ЛГ вах iнших груп, окрiм 1-ï та 4-ï, не забезпечуються безкоштов-ними специфiчними препаратами, навiть iз такими рщюсними захворюваннями, як ЛАМ легень.
Особливоси даного випадку:
— рщюсне захворювання легень, що можливо дiагностyвати лише за наявностi досвiдy;
— нетиповим для даного випадку e те, що захворювання дiагностовано y вщносно пiзньомy вiцi rn^ern™ (як правило, бiльшiсть ж1нок iз таким дiа-гнозом дiтородного вжу);
— при помiрних змiнах функцп легень спостерь галася значна ЛГ, яка потребувала дообстеження в спецiалiзованомy центрi;
— незважаючи на дiагностоване ураження легень та загальнi рекомендаций не призначати специфiчнy терапiю при данш формi ЛГ, як виняток були засто-сованi простагландини, що покращувало клiнiчний стан пацieнтки.
Конфлжт iнтересiв. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiктy iнтересiв та власно'ï фiнансовоï за-цiкавленостi при шдготовщ даноï статтi.
Список лiтepaтypи
1. Galiè N, Humbert M., Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2016. 37(1). Р. 67-119 doi: 10.1093/eurheartj/ehv317.
2. Galiè N., McLaughlin V.V., Rubin L.J., Simonneau G. An overview of the &h World Symposium on Pulmonary Hypertension. Eur. Respir. J. 2019. 53(1). Р. 1S0214S. Published 2019 Jan 24. doi:10.11S3/13993003.0214S-201S.
3. Ушфжований клнчний npотокол екcтpеноï, nеpвин-но1, втоpинноï (cnецiалiзованоï) та тpетинноï (виcокоcnе-цiалiзованоï) медичног дотмоги. Легенева гinеpтензiя у до-pоcлиx. 2016. Аpтеpiальна гinеpетензiя. 2016. № 3. С. 51-S3.
4. Zhang X., Travis W. Pulmonary Lymphangioleiomyoma-tosis. Arch. Pathol. Lab. Med. 2010. 134. Р. 1S23-1S2S. doi: 10.1043/2009-0576-RS.1.
5. Johnson S.R., Cordier J.F., Lazor R. et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis. Eur. Respir. J. 2010. 35. Р. 14-26. doi: 10.11S3/09031936.00076209.
6. Ryu J.H., Moss J., Beck G. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: Characteristies of230patients at enrollment. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. 173(1). Р. 105-111. doi: 10.1164/rccm.200409-12980c.
7. Редкие интерстициальные заболевания легких. Под ред. В.К. Гаврисюка. Киев: ООО «Велес», 2012. 148с.
8. Harari S., Torre O, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis: What do we know and what we looking for? Eur. Respir. Rev. 2011. 20(119). Р. 34-44. doi: 10.1183/09059180.00011010.
9. Chaouat A., Bugnet A.-S., Kadaoui N. et al. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. 172. Р. 189-194. doi: 10.1164/ rccm.200401-0060C.
10. Raghu G, Nathan S.D., Behr J., Brown K.K. et al. Pulmonary hypertension in idiopathic pulmonary fibrosis with mild to moderate restriction. Eur. Respir. J. 2015. 46. Р. 1370-1377. doi: 10.1183/13993003.01537-2014.
11. Shorr A.F., Wainright J.L., Cors C.S., Lettieri C.J., Nathan S.D. Pulmonary hypertension in patients with pulmonary fibrosis awaiting lung transplant. Eur. Respir. J. 2007. 30. Р. 715721. doi: 10.1183/09031936.00107206.
12. NadrousH.F., PellikkaP.A., Krowka M.J., Swanson K..L. et al. Pulmonary hypertension in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2005. 128. Р. 2393-2399. doi: 10.1378/ chest.128.4.2393.
13. Nunes H., Humbert M., Capron F. et al. Pulmonary hypertension associated with sarcoidosis: mechanisms, haemody-namics and prognosis. Thorax. 2006. 61. Р. 68-74. doi: 10.1136/ thx.2005.042838.
14. Fartoukh M., Humbert M., Capron F. et al. Severe pulmonary hypertension in histiocytosis X. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000.161. Р. 216-223. doi: 10.1164/ajrccm.161.1.9807024.
15. Le Pavec J., Lorillon G., Jais X. et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis-associated pulmonary hypertension: clinical characteristics and impact of pulmonary arterial hypertension therapies. Chest. 2012. 142. Р. 1150-1157. doi: 10.1378/ chest.11-2490.
16. Nathan S., Barbera J., Gaine S., Harari S. et al. Number 10 in the series «Proceedings of the 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension». Ed. by N. Galiè, V.V. McLaughlin, L.J. Rubin and G. Simonneau. Pulmonary hypertension in chronic lung disease and hypoxia. Eur. Respir. J. 2019. 53. Р. 18011914. https://doi.org/10.1183/13993003.01914-2018.
17. Andersen K.H., Iversen M., Kjaergaard J., Mortensen J., Nielsen-Kudsk J.E. et al. Prevalence, predictors, and survival in pulmonary hypertension related to end-stage chronic obstructive pulmonary disease. J. Heart Lung. Transplant. 2012. 31. Р. 373380. doi: 10.1016/j.healun.2011.11.020.
18. Leuchte H.H., Baumgartner R.A., Nounou M.E., Voge-ser M. et al. Brain natriuretic peptide is a prognostic parameter in chronic lung disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. 173. p. 744-750. doi: 10.1164/rccm.200510-15450C.
19. Furukawa T., Kondoh Y., Taniguchi H., Yagi M. et al. A scoring system to predict the elevation of mean pulmonary arterial pressure in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur. Respir. J. 2018. 51. 1701311. doi: 10.1183/13993003.01311-2017.
20. Glaser S., Obst A., Koch B., Henkel B., Grieger A., Felix S.B. et al. Pulmonary hypertension in patients with idiopathic pulmonary fibrosis — the predictive value of exercise capacity
HA flOnOMOry MIH^MCTy / TO HELP CLINICIANS
and gas exchange efficiency. PLoS One. 2013. 8. e65643. doi: 10.1371/journal.pone.0065643.
21. Greiner S., Jud A., Aurich M., Hess A, Hilbel T. et al. Reliability of noninvasive assessment of systolic pulmonary artery pressure by Doppler echocardiography compared to right heart catheterization: analysis in a large patient population. J. Am. Heart Assoc. 2014. 3. e001103. doi: 10.1161/JAHA.114.001103.
22. D 'Andrea A., Stanziola A., Di Palma E. et al. Right ventricular structure and function in idiopathic pulmonary fibrosis with or without pulmonary hypertension. Echocardiography. 2016. 33. P. 57-65. doi: 10.1111/echo.12992.
23. Nowak J., Hudzik B., Jastrze Bski D. et al. Pulmonary hypertension in advanced lung diseases: echocardiography as an important part of patient evaluation for lung transplantation. Clin. Respir. J. 2018.12. P. 930-938. doi: 10.1111/crj.12608.
24. Alkukhun L., Wang X.F., Ahmed M.K. et al. Noninvasive screening for pulmonary hypertension in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir. Med. 2016. 117. P. 65-72. doi: 10.1016/j. rmed.2016.06.001.
25. Chen X., Tang S, Liu K, Li Q. et al. Therapy in stable chronic obstructive pulmonary disease patients with pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. J. Thorac. Dis. 2015. 7. P. 309-319. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.02.08.
26. Prins K.W., Duval S, Markowitz J, Pritzker M, The-nappan T. Chronic use of PAH-specific therapy in World Health Organization Group III Pulmonary Hypertension: a systematic review and meta-analysis. Pulm. Circ. 2017. 7. P. 145-155. doi: 10.1086/690017.
27. Vitulo P., Stanziola A., Confalonieri M. Sildenafil in severe pulmonary hypertension associated with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled multicenter clinical trial. J. Heart Lung. Transplant. 2017. 36. P. 166-174. doi: 10.1016/j.healun.2016.04.010.
28. Valerio G., Bracciale P., Grazia D.A. Effect of bosen-tan upon pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Ther. Adv. Respir. Dis. 2009. 3. P. 15-21. doi: 10.1177/1753465808103499.
29. Barbera J.A., Blanco I. Pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease: advances in pathophysiology and management. Drugs. 2009. 69. P. 11531171. doi: 10.2165/00003495-200969090-00002.
30. Lederer D.J., Bartels M.N., Schluger N.W. et al. Sildenafil for chronic obstructive pulmonary disease: a randomized crossover trial. COPD. 2012. 9. P. 268-275. doi: 10.3109/15412555.2011.651180.
31. Calcaianu G., Canuet M., Schuller A., Enache I. et al. Pulmonary arterial hypertension-specific drug therapy in COPD patients with severe pulmonary hypertension and mild-to-moderate airflow limitation. Respiration. 2016. 91. P. 9-17. doi: 10.1159/000441304.
32. Raghu G, Behr J, Brown K.K. et al. ARTEMIS-IPF Investigators. Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with ambris-entan: a parallel, randomized trial. Ann. Intern. Med. 2013. 158. P. 641-649. doi: 10.7326/0003-4819-158-9-201305070-00003.
33. Nathan S.D., Behr J., Collard H.R. Riociguat for idiopathic interstitial pneumonia-associated pulmonary hypertension (RISE-IIP): a randomised, placebo-controlled phase 2b study. Lancet Respir. Med. 2019 Sep. 7(9). P. 780-790. doi: 10.1016/ S2213-2600(19)30250-4.
34. Hoeper M.M., Halank M., Wilkens H. et al. Riociguat for interstitial lung disease and pulmonary hypertension: a pilot trial. Eur. Respir. J. 2013. 41. P. 853-860. doi: 10.1183/09031936.00213911.
35. Saggar R., Khanna D., Vaidya A. et al. Changes in right heart haemodynamics and echocardiographic function in an advanced phenotype of pulmonary hypertension and right heart dysfunction associated with pulmonary fibrosis. Thorax. 2014. 69. P. 123-129. doi: 10.1136/thoraxjnl-2013-204150.
36. Corte T.J., Keir G.J., Dimopoulos K. et al. BPHIT Study Group. Bosentan in pulmonary hypertension associated with fibrotic idiopathic interstitial pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014.190. P. 208-217. doi: 10.1164/rccm.201403-0446OC.
37. Zisman D.A., Schwarz M., Anstrom K.J. et al. The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network, A controlled trial of sildenafil in advanced idiopathic pulmonary fibrosis. N. Engl. J. Med. 2010. 363. P. 620-628. doi: 10.1056/ NEJMoa1002110.
38. Hoeper M.M., Behr J., Held M. et al. Pulmonary hypertension in patients with chronic fibrosing idiopathic interstitial pneumonias. PLoS One. 2015. 10. e0141911. doi: 10.1371/jour-nal.pone.0141911.
39. Olschewski H., Ghofrani H.A., Walmrath D. et al. Inhaled prostacyclin and iloprost in severe pulmonary hypertension secondary to lung fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. 160. P. 600-607. doi: 10.1164/ajrccm.160.2.9810008.
40. Blanco I., Ribas J., Xaubet A. et al. Effects of inhaled nitric oxide at rest and during exercise in idiopathic pulmonary fibrosis. J. Appl. Physiol. 2011. 110. P. 638-645. doi: 10.1152/japplphysi-ol.01104.2010.
41. Ghofrani H.A., Wiedemann R.., Rose F. et al. Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomised controlled trial. Lancet. 2002. 360. P. 895-900. doi: 10.1016/S0140-6736(02)11024-5.
42. Barnett C.F., Bonura E.J., Nathan S.D. et al. Treatment of sarcoidosis-associated pulmonary hypertension. A two-center experience. Chest. 2009. 135. P. 1455-1461. doi: 10.1378/ chest.08-1881.
43. Baughman R.P., Judson M.A., Lower E.E. et al. Inhaled iloprost for sarcoidosis associated pulmonary hypertension. Sarcoidosis. Vasc. Diffuse Lung. Dis. 2009. 26. P. 110-120. PMID: 20560291.
44. Cottin V., Harari S., Humbert M. et al. Groupe d'Etudes et de Recherche sur les Maladies "Orphelines" Pulmonaires (GERM"O"P). Pulmonary hypertension in lymphangioleiomyo-matosis: characteristics in 20 patients. Eur. Respir. J. 2012. 40. P. 630-640. doi: 10.1183/09031936.00093111.
45. Baughman R.P., Culver D.A., Cordova F.C. et al. Bosentan for sarcoidosis-associated pulmonary hypertension: a double-blind placebo controlled randomized trial. Chest. 2014. 145. P. 810-817. doi: 10.1378/chest.13-1766.
46. Lange T.J., Baron M., Seiler I., Arzt M., Pfeifer M. Outcome of patients with severe PH due to lung disease with and without targeted therapy. Cardiovasc. Ther. 2014. 32. P. 202-208. doi: 10.1111/1755-5922.12084.
OTpuMaHo/Reeeived 13.03.2020 Pe^H30ßaH0/Revised 21.03.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 07.04.2020 ■
НА допомогу КЛ1Н1ЦИСТУ / ТО HELP CLINICIANS
Радченко Г.Д., Кушнир С.М., Сиренко Ю.М.
ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев, Украина
Легочная гипертензия и болезни легких: диагностика и лечение согласно рекомендациям
(клинический случай)
Резюме. В данной статье приведен клинический случай легочной гипертензии (ЛГ), ассоциированной с редким заболеванием легких — лимфангиолейомиоматозом. Освещаются такие вопросы относительно данного заболевания: критерии диагностики, распространенность, основные пути патогенеза, в том числе механизмы развития ЛГ, клинические проявления, методы лечения. Делаются выводы об особенностях данного случая: редкое заболевание легких, которое возможно диагностировать только при наличии опыта; заболевание диагностировано в относительно позднем возрасте пациентки, является нетипичным (как правило, большинство женщин с таким диагнозом детородного возраста); при умеренных изменениях функции легких наблюдалась значительная ЛГ, которая требовала дополнительного обследования в специализированном центре; несмотря на диагностированное поражение легких и
общие рекомендации не назначать специфическую терапию при данной форме ЛГ, как исключение были применены простагландины, что улучшало клиническое состояние пациентки. С учетом последних рекомендаций 6-го Всемирного симпозиума по легочной гипертензии (Ницца, 2018) рассматриваются особенности диагностики и лечения ЛГ, связанных с гипоксией и болезнями легких (группа 3) и их отличия от легочной артериальной гипертензии (группа 1). Особый акцент делается на необходимости индивидуального подхода к назначению специфической терапии ЛГ пациентам с заболеванием легких и повышением давления в легочной артерии и проведении клинических исследований по изучению ее влияния на течение заболевания. Ключевые слова: заболевания легких; легочная гипертензия; диагностика; лечение; специфическая терапия легочной гипертензии; лимфангиолейомиоматоз легких
G.D. Radchenko, S.M. Kushnir, Yu.M. Sirenko
State Institution "National Scientific Center "M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Pulmonary hypertension and lung diseases: diagnosis and treatment according to guidelines
(a clinical case)
Abstract. This article describes a clinical case of pulmonary hypertension, associated with a rare lung disease — lymphan-gioleiomyomatosis (LAM). The paper elucidates the diagnostic criteria of this disease, its prevalence, pathogenesis, including mechanisms of pulmonary hypertension development, clinical presentations and methods of treatment. Authors concluded some special features of this case: a rare disease that could be diagnosed only by the experienced staff; late patient's age is atypical for this disease (this disease is usually diagnosed in younger women (childbirth potential age); moderate lung function impairments were accompanied by severe pulmonary hypertension that needed additional examination in a tertiary center; despite of general recommendations not to use specific therapy in patients with lung
disease, the prostaglandins were used in this patient that improved the clinical symptoms. Based on the summary of the 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension (Nice, 2018), there were discussed the particularities of pulmonary hypertension diagnosis and treatment in patients with lung disease or chronic hypoxia (group 3) and their differences with pulmonary arterial hypertension (group 1). It was stressed on the necessity of individual approaches to specific therapy using in patients with lung diseases and high pulmonary artery pressure and providing the clinical trials for evaluation of this therapy influence on prognosis. Keywords: lung diseases; pulmonary hypertension; diagnosis; treatment; specific therapy of pulmonary hypertension; lymphangioleiomyomatosis
