CC BY
23
УДК 616.24-008.4-007.272:616.8-009.836:616.131-008.331.1(048.8) DOI: 10.22141/2224-1485.3-4.64-65.2019.177843
Крушинська Н.А.1, С'ренко Ю.М.2
1Нацюнальний медичний ун1верситет ¡мен1 О.О. Богомольця, м. КиТв, УкраТна
2ДУ «ННЦ «1нституткардюлог1Т¡мен1 акад. М.Д. Стражеска» НАМН УкраТни, м. КиТв, УкраТна
Зв'язок синдрому обструктивного апное сну та легеневоТ ппертензп (огляд л^ератури)
Резюме. Уреальнш клшчнш практищ найчастше зустрiчаeться легенева гinертензiя (ЛГ) вна^док хротчних захворювань дихально1 системи та/або гшокси, яку визначають як ЛГ III групи за класифшащею Всесвтньо1 оргатзаци охорони здоров'я. Одтею з найчастших причин тако1 ЛГ е синдром обструктивного апное сну. Метою даного огляду е аналiз лтературних даних щодо зв'язку синдрому обструктивного апное сну та ЛГ: клШчна значущкть, патогене-тичт мехатзми, обГрунтування необхiдностiранньог дiагностики та тдходи до ведення таких пацieнтiв.
Ключовi слова: легенева гiпертензiя; синдром обструктивного апное сну; СРАР-тератя; огляд
ОГЛЯД APTEPIAJIbHA* ^
REVIEW ГШЕРТЕН31Я ^
Вступ
Синдром обструктивного апное сну (СОАС) — стан, при якому в пащента виникають численш зупинки дихання, що повторюються, внаслщок по-вного перекриття (апное) або часткового звуження (гшопное) дихальних шляхiв тд час сну на рiвнi глотки i припинення легенево! вентиляцп при збе-режених дихальних зусиллях [1].
Легенева гiпертензiя (ЛГ) — це гемодинамiчний та патофiзiологiчний стан, що характеризуеться пщ-вищенням середнього тиску в легеневш артери (ЛА) > 25 мм рт.ст. у споко! й ощнюеться за даними кате-теризаци правих вщдшв серця (КПС) [25].
Зпдно з класифiкацiею Всесвггньо! оргашзаци охорони здоров'я (ВООЗ), видiляють 5 груп ЛГ. ЛГ, що розвиваеться внаслщок СОАС, належить до III групи — ЛГ, яка виникла у зв'язку iз захворюван-нями легень та/або гiпоксiею (так звана гшоксична легенева гiпертензiя) [19]. На вщмшу вщ легенево! артерiальноi ппертензп (ЛАГ, група I ВООЗ), яка е рщюсним захворюванням, ЛГ III групи у клтчнш практицi зустрiчаеться набагато частiше, вивчена набагато менше i вiдзначаеться браком ефективного лжування.
ЛГ III групи при катетеризацп правих вщдшв серця характеризуеться рисами прекатлярно! ЛГ (середнiй тиск у ЛА > 25 мм рт.ст., тиск заклиню-
вання ЛА (ТЗЛА) < 15 мм рт.ст. i3 нормальним або зниженим серцевим викидом). Виникае така ЛГ вторинно до хротчних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ), штерстицшних хвороб легень, захворювань легень i3 поеднаним обструктивним та рестриктивним типом, порушень дихання тд час сну, гiповентиляцiйних розладiв, хрошчно! гшокси або порушень розвитку легень [18].
Актуальшсть
Актуaльнiсть проблеми зумовлена значною частотою СОАС середнього та тяжкого ступешв, що, за останшми дослiдженнями, в зaгaльнiй популяцп досягае 50 % у чоловЫв та 23 % у жшок [23], при цьому вiн не дiaгностуеться у 60—92 % хворих [17, 48]. СОАС, особливо тяжкий, супроводжуеться численними серцево-судинними та метaболiчними ускладненнями, одним з яких е розвиток ЛГ.
Частота ЛГ при СОАС становить 27—30 % за вщ-сутносп шших вщомих серцево-легеневих захворювань [6, 46]. З шшого боку, хворi з ЛГ рiзноi етюлогп мають високу частоту СОАС, що попршуе якiсть життя таких пaцiентiв. Так, у пащенпв iз ЛАГ та хронiчною тромбоемболiчною ЛГ (ХТЕЛГ) з II—III функщональним класом за ВООЗ без ХОЗЛ та дис-функцп лiвого шлуночка (ЛШ) частота СОАС досягае 89 % [28].
© «Артерiальна ппертегая» / «Артериальная гапертензия» / «Hypertension» («Arterial'nal gipertenziS»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2019
Для кореспонденци: Крушинська Нша Анатоливна, Нацiональний медичний ушверситет iменi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. Ки'1'в, 01601, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: Nyna Krushynska, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 01601, Ukraine; e-mail: [email protected]
Зазвичай СОАС призводить до незначного/по-мiрного пiдвищення тиску в ЛА, особливо в оаб без захворювань легень. Щ змiни бiльш значущi в пащенпв iз денною гiпоксемieю, яка вiдмiчаeться при синдромi ожирiння-гiповентиляцГi, ХОЗЛ або тяжких деформац1ях грудно! клггки. Загалом хворi iз СОАС та ЛГ частше мають ожирiння, меншi об'ем форсованого видиху за 1 с (ОФВ1), життеву eмнiсть легень (Ж6Л), нижчий парцiальний тиск кисню (Ра02), вищий парцiальний тиск вуглекислого газу (РаС02) та тяжчi шчш гшоксемп [7].
Загалом ризик ЛГ вищий у пащенпв iз СОАС у поеднанш з ХОЗЛ, або тяжким ожиршням, або з комбшащею обох з них. При цьому немае кореляци м1ж тяжкiстю СОАС, вираженою iндексом апное-п-попное (1АГ), i наявнiстю та ступенем ЛГ.
Клтчно ЛГ проявляеться задишкою при фiзич-них навантаженнях, слабкiстю, болем у грудях, синкопе, серцебиттям та/або набряками нижшх кiнцiвок. Однак, якщо ЛГ розвиваеться як ускладнення СОАС, симптоми можуть бути не виражеш через ожирiння, низький ршень фiзичноi активностi або можуть мас-куватись iншими порушеннями з боку серцево-су-динно! системи, якi часто наявш у хворих iз СОАС.
Пщтвердження ЛГ у хворих iз СОАС важливе з кiлькох причин:
1. СОАС асощюеться з вищою смертнiстю у па-цiентiв iз ЛГ порiвняно з пацiентами без ЛГ [40] та нижчою яюстю життя хворих [29]. Загалом розвиток ЛГ у пащенпв iз СОАС свщчить про несприятливий прогноз.
2. Таю хворi потребують спецiального лiкування СОАС.
3. При веденш пацiентiв iз ЛГ та СОАС слiд вра-ховувати можливiсть iнших механiзмiв розвитку ЛГ, якi потребують шшо! тактики л^вання.
Крiм того, наявнiсть СОАС е одним iз факторiв, яю спричиняють затримку дiагностики ЛАГ [13].
Саме тому пащенпв iз СОАС слщ обстежувати на предмет ЛГ ^ навпаки, хворих iз дiагностованою ЛГ необхiдно обстежувати на наявнють СОАС.
Патофiзiологiчнi аспекти
Нормальний сон забезпечуе сприятливий для серцево-судинно! системи перюд низького фiзiоло-гiчного навантаження. Так, упродовж фази сну, не-швидкого руху очей (NREM), зменшуеться симпатична та тдвищуеться парасимпатична активнiсть зi зниженням артерiального тиску (АТ) > 20 %, час-тоти серцевих скорочень (ЧСС), серцевого викиду (на 10 %) та системного судинного опору, зниженням вентиляцп та Ра02 i одночасним пщвищенням парасимпатичного тонусу та РаС02.
Фаза сну швидкого руху очей ^ЕМ) характе-ризуеться пiдвищенням симпатично! активносп з лабiльними ЧСС i АТ, аналогiчними перiоду не-спання, з пщвищенням тиску також в ЛА порiвня-но з NREM-фазою, але цi змiни в здорових оаб не е значущими. Пд час REM-фази сну на рестраторну
стимуляц1ю впливають також супутн1 стани, i при-гн1чення тонусу м'яз1в верхн1х дихальних шлях1в та допом!жних м'яз1в, зумовлюючи нерегулярне дихання, може попршувати г1поксем1ю та гшер-капнго.
Приблизно 80 % часу сну проводиться в NREM-фазi та 20 % — в REM-фазь
СОАС характеризуемся повторними eпiзодами апное та гшопное з iнтepмiтуючими гшеркапшею та гiпоксiею, пщвищенням симпатично! активносп та змшами барорецепторно! рефлекторно! вщповщ.
Гостpi ефекти альвеолярно! гшокси з гшоксич-ною вазоконстpикцiею визначають тpивалi впливи (легеневе судинне ремоделювання), що призводить до пiдвищeння peзистeнтностi легеневих судин та легеневого тиску. Пороговий piвeнь гшоксемп, нижче якого починае пщвищуватись тиск в леге-невш артерп (ТЛА), становить 55—60 мм рт.ст., що eквiвалeнтнe сатурацп (SpO2) 88—90 %.
Етзоди апноe/гiпопноe при СОАС 1з компенса-торними гшерпное асоцiюються з такими серцево-судинними ускладненнями:
1. Змiнами газового складу кров! з штермхгую-чими гiпоксiями/peоксигeнацiями та коливаннями РаСО2. Легенева вазоконстpикцiя е прямою вщ-повщдю на альвеолярну гшоксш як фiзiологiчна спроба мiнiмiзувати вeнтиляцiйно-пepфузiйну не-вщповщшсть. Залежно вщ ступеня альвеолярно! гшокси легеневий судинний ошр може зростати бшьше н!ж на 300 % [9]. Етзоди гшокси та швидк1 реоксигенац!! в к1нц1 eпiзоду апноe/гiпопноe при-зводять до продукци в1льних pадикалiв, наслiдком чого е активацiя гешв окислювально-вщновлюваль-них процеав !з оксидативним стресом та активацiя запального каскаду вазоактивних фактоpiв, таких як серотонш [33], ангiопоeтин-1, eндотeлiн-1 [57], НАДФ-оксидаза [34], що е стимулами вазокон-стрикци та клхгинно! пpолiфepацi!, i зменшення продукцх! вазодилататора оксид азоту [56]. Повторш гшоксемп призводять до повторних пiдвищeнь тиску в ЛА, але ЛГ на сьогодш розвиваеться приблизно в 1 з 5 пащенпв.
Ппepкапнiя та ацидоз, яю незалежно спричиню-ють легеневу вазоконстрикцго, також посилюють ефект гшоксично! легенево! вазоконстрикци.
2. Зниженням парасимпатично! та пiдвищeнням симпатично! активностi. Перюдичш пщвищен-ня симпатично! активностi з вазоконстрикщею та гiпepтeнзiею супроводжують етзоди апное з най-нижчим АТ посередиш цих eпiзодiв. АТ тсля цьо-го поступово зростае з раптовим пщвищенням п1д час вщновлення дихання. Пepiоди апное тривалю-тю бiльшe 35 секунд характеризуються зменшен-ням серцевого викиду бiльшe 33 %, але вш зростае до 15 % бхльше вих1дного при вщновленш дихання [21, 38, 53]. Пдвищений системний АТ та зниже-ний серцевий викид зумовлюють збхльшення судинного опору з вазоконстрикщею. У вщповщь на г1покс1ю та гшеркапшю на початку дихання також
pi3KO пiдвищуeться тиск у ЛА [49, 51]. Значш коли-вання системного АТ при СОАС зумовлюють виражеш коливання дiаметра судин та ендотелiальну дисфункцiю [31, 52] i3 надпродукцieю iндукованих гiпоксieю факторiв, таких як прозапальний тран-скрипцiйний фактор NF-kB та тумор-некротизую-чий фактор а, що спричиняють запальний процес [45]. Це призводить до пщвищення ТЛА навггь у денний час за патофiзiологiчними механiзмами, подiбними до системно! артерiальноï гшертензИ (АГ) при СОАС.
3. Значними коливаннями негативного вну-тршньогрудного тиску. Визначною рисою СОАС е маневр Mueller — вдих при закритих дихальних шляхах, який може створювати негативний вну-трiшньогрудний тиск до —80 см вод.ст. Змшеш геометр1я серця та тиск наповнення камер можуть пщвищувати трансмуральний тиск ЛШ та шсляна-вантаження, тодi як релаксацiя ЛШ порушуеться внаслiдок пщвищеного негативного внутршньо-грудного тиску, що погiршуе наповнення ЛШ. Це зменшуе ударний об'ем та серцевий викид, а негативний внутршньогрудний тиск розтягуе стш-ку аорти й активуе штрамуральш барорецептори з перiодичним пригнiченням симпатичного викиду з кожним маневром Mueller. Пдвищене венозне повернення при вщновленш дихання зумовлюе розтягнення правого шлуночка (ПШ) та змiщення мiжшлуночковоï перегородки лiворуч, порушуючи дiастолiчне наповнення ЛШ та його розтяжнють iз пщвищенням легеневого венозного тиску з постка-шлярною ЛГ [50, 55].
Патолопчш змiни при ЛГ внаслщок гшоксИ при СОАС включають гiпертрофiю медИ та обструктив-ну пролiферацiю штими дистальних легеневих арте-рiй рiзноï тяжкостi аж до повноï оклюзИ цих судин, що призводить до значного пщвищення легеневого судинного опору та попршуе проходження кровi ^зь легенi. Головними факторами в цьому процес е гiпоксична вазоконстрикц1я, мехашчш змiни внаслщок перерозтягнення легень, втрата капiлярiв та запалення з дисбалансом м1ж ендотелiйактивними факторами, вщповщальними за вазоконстрикцiю та вазодилатацiю.
З часом тяжкий СОАС може призвести до гшер-трофИ ПШ з денною ЛГ та правошлуночковою не-достатшстю [2, 10], причому при тяжкому СОАС ri-пертроф1я ПШ бгльша у порiвняннi iз легким СОАС.
З шшого боку, СОАС е незалежним фактором ризику венозних тромбоемболiчних подiй через пщ-вищену активацiю тромбоцитiв та гiперкоагуляцiю [15, 35]. У дослщженш M. Arzt та ш СОАС часп-ше рееструвався в пащенпв iз тромбозом глибоких вен та/або гострим легеневим емболiзмом, н1ж у контрольнiй груш [5]. Таким чином, фактори ризику венозного тромбоемболiзму е факторами ризику хронiчноï тромбоемболiчноï ЛГ (IV група ЛГ за класифжащею ВООЗ) [12], що визначае високу поширенiсть СОАС у пацiентiв iз ХТЕЛГ, яка до-
сягае бгльше 50 %. У такому разi СОАС може попр-шувати стан пащенпв iз ХТЕЛГ, що вщображаеться вищим рiвнем гемоглобiну, нижчою SpO2 та гiршим функцiональним класом ЛГ за ВООЗ внаслщок не-сприятливого впливу на функцiю обох шлуночюв, вазоконстрикцИ та ремоделювання легеневого судинного русла [59].
З шшого боку, затримка рщини при декоменсо-ванш ХТЕЛГ збiльшуе перифарингеальний набряк пщ час сну, сприяючи бгльш значному звуженню верхнгх дихальних шляхiв [58] та, вiдповiдно, погiр-шенню СОАС.
1ншим можливим механiзмом розвитку ЛГ при СОАС е ЛГ внаслщок ураження лiвих вщдшв серця (група II ЛГ за класифжащею ВООЗ) зi збереже-ною або зниженою фракцiею викиду (ФВ) лiвого шлуночка. Як наслщок часто! денно! гшертензИ та iнтермiтуючих коливань АТ вщповщно до респiра-торних подiй упродовж сну пашенти iз СОАС мають високу частоту гшертрофИ [22] та дисфункцИ ЛШ [11, 14, 20]. Так, поширешсть ЛГ (визначена як сис-толiчний ТЛА > 35 мм рт.ст. при допплер-ЕхоКГ) при серцевш недостатностi (СН) зi збереженою ФВ ЛШ становила 83 %, i ïï наявшсть була незалежним предиктором смертносп таких пащенпв [32]. Початкове пасивне пiдвищення легеневого об'ему кровi вторинно щодо пщвищеного гiдростатичного тиску внаслiдок СН призводить до посткапiлярноï ЛГ iз нормальним транспульмональним градiентом тиску i, вщповщно, вщносно нормальним легене-вим судинним опором.
Так, M. Hetzel та iн. дослiдили 49 пащенпв iз СОАС та нормальними функцiональними тестами легень i виявили 6 (12 %) пацiентiв iз ЛГ у спокоï, i ще 39 пацiентiв мали п!двищений ТЛА при фiзич-них навантаженнях, визначений як середнш тиск у ЛА > 20 мм рт.ст. за даними КПС. У жодного пащ-ента не було пiдвищеноï резистентносп легеневих судин, але бшьшють хворих (64 %) мали значне пщвищення ТЗЛА, що вказуе на ураження лiвих вщдь лiв серця як мехашзм розвитку ЛГ [24].
Тривале пiдвищення тиску наповнення ЛШ спричиняе розвиток легеневоï венозноï гшертензщ поеднання якоï з гiпоксичною вазоконстрикщею, продукщею медiаторiв запалення призводить до пролiферацiï судинних клiтин та судинного ремоделювання, наслщком чого е ЛГ. Щ змiни тотожнi змшам, якi спостерiгаються при iнших формах ЛГ, що свщчить про подiбнiсть патофiзiологiчних меха-нiзмiв.
З шшого боку, порушення дихання пiд час сну можуть бути вторинними щодо низького серцевого викиду, характерного для пащенпв iз ЛАГ, що асощюеться з правошлуночковою СН та призводить до нестабшьносп вентиляцшного контролю з розвитком шчного апное за мехашзмами, як при лiвошлуночковiй недостатносп, з диханням Чей-на — Стокса/центральним апное [41] та шчною не-стабiльнiстю дихання внаслщок рострального пе-
рерозподiлy рiдини в нiчний час, як i y пaцieнтiв iз системною AT [16].
Так, y дослщженш M. Minic та ш [41] 6уло показано, що 71 % xвориx iз ЛAT I групи за ВООЗ мали порушення джання yвi снi: 56 % пaцieнтiв мали CОAC та 44 % — центральне апное сну, що значно бшьше, нж у загальнш популяцп. Aле нiякиx вщ-мiнностей у серцево-легеневiй гемодинaмiцi та ви-живaннi пaцieнтiв з порушеннями диxaння yвi снi та без нж у циx пaцieнтiв виявлено не було.
Таким чином, CОAC може бути причинним фактором, причому за рiзними меxaнiзмaми, або су-пyтнiм станом щодо легенево! ппертензп, що в кожного m^effra потребye подальшого дослiдження.
Вeдeння патент i3 СОАС та ЛГ
Ведення пaцieнтiв iз пiдозрювaною ЛГ потребye низки дослщжень для пiдтвердження дiaгнозy, що нaйповнiше можливе в мyльтидисциплiнaрниx цен-трax ЛГ. Дослщженням першо! лшп в дiaгностицi ЛГ e допплер-ЕxоКГ з оцiнкою гемодинaмiки пра-виx вщдшв серця та визначенням тиску в ЛA, що при пiдозрi на ЛГ e скриншговою методикою. Aле точний дiaгноз ЛГ вимaгae катетеризацИ прaвиx вщдшв серця та додaтковиx обстежень, спрямованж на оцiнкy фyнкцiонaльного стану пaцieнтiв та по-шук можливо! причини пщвищення тиску в ЛA.
Чита показання для проведення KnC при ЛГ та CОAC у чиннж нaстaновax не прописaнi. Щодо загальнж рекомендaцiй, то при веденнi пaцieнтiв iз ЛГ III групи KnC рутинно не рекомендована, о^м сте^альн^ терaпевтичниx показань, тaкиx як: 1) точний дiaгноз або виключення ЛГ у rn^em тiв, що e кандидатами на шрурпчне лiкyвaння; 2) т-дозрювана ЛAT або ХТЕЛГ; 3) етзоди правошлуноч-ково! CH та 4) непереконливi дaнi ЕxоKГ при зна-чнiй пiдозрi або потенцшна терапевтична користь.
Вiдповiдно до Настанови з дiaгностики та л^-вання ЛГ [19] при веденш пaцieнтiв iз ЛГ необxiднi виявлення та лiкyвaння стaнiв, якi можуть призвес-ти до ï"i розвитку (рiвень докaзiв IC).
Зараз немae формaльниx настанов для рутинного сомнолопчного обстеження пaцieнтiв iз ЛГ, однак, зважаючи на значну частоту шчнж гiпоксемiй та апное при ЛГ [28], при клтчнш пiдозрi на CОAC пaцieнтiв iз ЛГ слщ обстежувати за допомогою цшо-нiчноï оксиметрИ або полюомнографИ [19] i л^ва-ти CОAC iз метою обмеження його несприятливиx ефектiв на легеневi судини [37].
Aле, оскшьки CОAC нaйчaстiше спричиняe ЛГ легкого/помiрного ступеня, за нaявностi в m^effra iз CОAC тяж^ ЛГ необxiдне комплексне дiaгнос-тичне обстеження для виявлення iншоï можливоï причини ЛГ.
При виявленш ЛГ III групи перший крок у пер-винному веденнi такт xвориx — оптимiзaцiя пер-винного зaxворювaння вiдповiдно до клiнiчниx настанов. В останньому оновленш настанови з л^-вання легеневоï aртерiaльноï ппертензп в дорослж
також нaголошyeться на необидносп агресивного лiкyвaння причин ЛГ, такт як апное сну та AГ [30].
Лiкyвaння ЛГ, aсоцiйовaноï iз CОAC, спрямова-не на запобтання перiодичним гiпоксiям методом терапп постiйним позитивним тиском у джальнж шляxax (CPAP) (iз додатковою оксигенотерaпieю або без не'0, або, рщше, xiрyргiчним методом, або з використанням ротовиx пристроïв [37].
Дaнi лггератури щодо ефективностi CPAP у ль кyвaннi ЛГ при CОAC суперечливь Aле переважна кiлькiсть дослiджень вказують на зниження ТЛA при лшуванш CОAC методом CPAP.
Так, у проспективному дослщженш 20 пaцieнтiв iз CОAC (середнiй IAT — 48,6 ± 5,2 подИ/год), 4 мь сяцi лiкyвaння методом CPAP знизило середнш ТЛA з 16,8 ± 1,2 мм рт.ст. до 13,9 ± 0,6 мм рт.ст. (P < 0,05). Найбшьший ефект спостертався в 5 осiб, якi мали ЛГ на початку. Зниження ЛГ пояснювалось змен-шенням легеневого судинного опору та судинозву-жyвaльноï вщповщ на гiпоксичнi стимули [47].
У рaндомiзовaномy плацебо-контрольованому переxресномy дослiдженнi М. Arias iз колегами [4] при дослщженш 10 пaцieнтiв iз CОAC та ЛГ (систо-лiчний X4A > 30 мм рт.ст. за даними ЕxоKГ) без дia-гностованого серцевого або легеневого зaxворювaн-ня (середнш ^Г — 44,1 ± 29,3 под^/год) ефективна CPAP упродовж 12 тижшв сприяла достовiрномy зниженню систолiчного ТЛA (з 28,9 ± 8,6 мм рт.ст. до 24,0 ± 5,8 мм рт.ст., P < 0,0001), i зниження було бшьшим у пaцieнтiв iз CОAC, або дiaстолiчною дис-фyнкцieю (ДД) ЛШ (змiнa 7,3 ± 3,3 мм рт.ст. проти 1,6 ± 1,8 мм рт.ст. у пaцieнтiв без ДД ЛШ, P < 0,001), або нaявнiстю ЛГ на початку дослщження (змiнa 8,5 ± 2,8 мм рт.ст. проти 2,6 ± 2,8 мм рт.ст. без ЛГ початково; P < 0,001).
Недолжом цж досл!джень e те, що вони не включали даш катетеризацИ прaвиx вi1ддiлiв серця, тому неможливо визначити, покращання легеневоï гемодинамжи було насл!дком покращання прекaпi-лярноï ЛГ або функц^ ЛШ.
У дослщженш M. Alchanatis та ш вивчали вплив CPAP у 6 пaцieнтiв iз CОAC та ЛГ, дiaгностовaною за ЕxоKГ та пщтвердженою при катетеризац^ пра-виx вщдшв серця, з нормальним ТЗЛA. Шсля 6 мiсяцiв CPAP вiдмiчaлося достовiрне зниження середнього ТЛA з 25,6 ± 4,0 мм рт.ст. до 19,5 ± 1,6 мм рт.ст. (P < 0,001) [3].
У дослщженш M. Marvisi та ш CPAP-терaпiя у 17 xвориx iз CОAC та ЛГ (систолiчний ТЛA — 39,8 ± ± 4,1 мм рт.ст. за ЕxоKГ) без сyпyтнix серцево-су-динниx зaxворювaнь та ХОЗЛ упродовж 9 мюящв спостереження супроводжувалась зниженням ТЛA до 27,1 ± 4,0, 25,2 ± 3,1 та 22,2 ± 3,0 мм рт.ст. (95% Д! 15,09-20,11; P < 0,001) через 3, 6 та 9 мюяшв лiкy-вання вiдповiдно [36].
За даними метaaнaлiзy T. Imran, що включав 222 m^enra iз CОAC та ЛГ, було виявлено, що CPAP-терaпiя aсоцiювaлaсь зi зниженням тиску в ЛA на 13,3 мм рт.ст. (95% ДI 12,7-14,0) [26].
Щодо MexaHi3MiB позитивного впливу СРАР-терапИ при ЛГ отриманi данi щодо покращання фракцН викиду ПШ, за даними ядерно! вентрикуло-графИ, з 30,0 ± 3,0 % до 39,0 ± 3,0 % (Р = 0,01) при лжуванн упродовж 6—24 мгсящв [42], зниження активност симпатично! нервово! системи та змен-шення рiвнiв прозапальних медiаторiв, таких як штерлейюн-6, туморнекротизуючий фактор а та С-реактивний протеш [8]. G даш, що СРАР-терапiя здатна достатньо швидко нормалiзувати рiвнi таких вазоактивних медiаторiв, як ендотелiн-1, що пщви-щуеться при СОАС, та нггриту азоту, який при СОАС знижуеться [27, 43], якi впливають на судинний ле-геневий тонус та пролiферацiю гладком'язових кль тин. Вщновлення балансу м1ж цими вазоактивними медiаторами при СРАР-терапИ вiдбуваeться завдяки усуненню шчно! гшоксемН та коливань симпатичного тонусу, покращанню дiастолiчноï релаксащ! ЛШ, зменшенню перевантаження ЛШ.
Причому вплив СРАР-терапïï на стушнь зниження ТЛА залежить вщ тривалостi тераш!, коли змiнюeться сшввщношення м1ж функцiональними змiнами тонусу легеневих судин та структурним ремоделюванням. Так, при короткочаснш терапïï можуть проявлятись лише функщональш ефекти на артерiальний тонус.
Але незважаючи на таю даш, клшчне значення СРАР-терапИ при ЛГ та СОАС залишаеться неви-значеним.
Також при веденш пацiентiв iз СОАС та ЛГ можливе застосування кисневоï терапИ пiд час сну, особливо у хворих, яю не толерантш до СРАР-терапп, що покращувала переносимiсть фiзичних навантажень у дослщженш S. Ulrich та ш [54], але довгострокова ефективнiсть meï стратеги в змен-шеннi ЛГ неведома.
Щодо медикаментозноï терапИ, то специфiчнi лiкарськi препарати для зниження ТЛА не досль джувались у пащентш iз ЛГ та СОАС, i 3!х рутинне використання не показане. Але вони можуть вико-ристовуватись при прогресуванш ЛГ, незважаючи на адекватну тератю СОАС [37].
Дiуретики часто використовуються для норма-лiзацlï внутрiшньосудинного об'ему в пащентш iз ЛГ III групи 1з затримкою р1дини, вторинною щодо правошлуночковоï недостатностi [19]. Хоча немае рандом!зованих кл1н1чних дослiджень, що пщтри-мують цю практику, емшричний кл1н1чний досвщ свщчить, що пацiенти отримують симптоматичне покращання при декомпенсованш правошлуночко-вш недостатностi.
Щодо антикоагулянтноï терапИ ïï рутинне застосування не рекомендоване в пашенпв 1з ЛГ III групи, окр1м специфiчних показань в окремих хворих.
Осюльки пневмон!я спричиняе бiльше н1ж 7 % смертей хворих 1з ЛАГ [18], вакцинац!я вщ грипу та пневмокока е загальною рекомендашею для уах груп хворих 1з ЛГ, включаючи хворих 1з ЛГ г1по-ксичного походження.
Також пащенти Í3 СОАС та ЛГ, ймовiрно, мати-муть користь вщ легенево! реабiлiтацГi, враховуючи, що фiзичнi вправи при ЛГ покращують функцго скелетних м'язiв, якiсть життя та толерантшсть до фiзичних навантажень [39, 44]. Щ данi можуть бути використаш в пацiентiв Í3 ЛГ внаслщок захворювань легень або гшоксемп, у яких за можливостi необхщ-но проводити легеневу реабiлiтацiю.
Висновки
1. ЛГ при СОАС найчаспше асоцгоеться з незна-чним або помiрним пщвищенням середнього тиску в ЛА.
2. Розвиток ЛГ при СОАС асощюеться з пршим функцiональним станом та несприятливим прогнозом.
3. Лiкування ЛГ при СОАС мае бути спрямова-не на нормалiзацiю основного стану в поеднанш з кисневою тератею (за показаннями), дiуретиками, легеневою реабшташею та вакцинацiею.
4. Данi щодо застосування судинорозширюваль-них препаратiв при ЛГ III групи зараз обмежеш, i рутинно вони не показаш.
5. Лiкування СОАС повнiстю не усувае ЛГ, що потребуе подальшого дообстеження для виявлення шших можливих причин й оцiнки потреби в фарма-кологiчнiй терап!!.
6. Необхщш подальшi дослiдження для визна-чення ефективностi медикаментозно! тераш! в лжуванш ЛГ при СОАС.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вщ-сутн!сть конФл!кту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
Список лiтератури
1. Наказ МОЗ Украгни № 384 eid 24.05.2012 «Про за-твердження та впровадження медико-технологiчних до-KyMemmie 3i стандартизацИ медичног допомоги при ар-meрiальнiй гтертензи» [Електронний ресурс]. 2012. Режим доступу до ресурсу: https://www.moz.gov.ua/portal/ dn_20120524_384.html.
2. Ahmed Q., Chung-Park M, Tomashefski J.F. Cardiopulmonary pathology in patients with sleep apnea/obesity hypoventilation syndrome. Human Pathology. 1997. 28(3). P. 264-269.
3. Alchanatis M, Tourkohoriti G., Kakouros S. etal. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea: the effect of continuous positive airway pressure on pulmonary hemodynamics Respiration. 2001. 68. P. 566-572.
4. Arias M.A, García-Río F, Alonso-Fernández A. et al. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive airway pressure. European Heart Journal. 2006. 27. P. 1106-1113.
5. Arzt M., Luigart R.., Schum C. et al. Sleep-disordered breathing in deep vein thrombosis and acute pulmonary embolism. Eur. Respir. J. 2012. 40. P. 919-24.
6. Bady E, Achkar A., Pascal S. et al. Daytime pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea without lung disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. 159. P. 1518-1526.
7. Bady E., Achkar A., Pascal S. et al. Pulmonary arterial hypertension in patients with sleep apnoea syndrome. Thorax. 2000. 55. P. 934-939.
8. Baessler A, Nadeem R, Harvey M. et al. Treatment for sleep apnea by continuous positive airway pressure improves levels of inflammatory markers — a meta-analysis. J. Inflamm. (Lond). 2013. 10:13. http://www.journal-inflammation.com/ content/10/1/13. doi:10.1186/1476-9255-10-13
9. Bartsch P., Maggiorini M., Ritter M. et al. Prevention of high-altitude pulmonary edema by nifedipine. N. Engl. J. Med. 1991. 325. P. 1284-1289.
10. Berman E.J., DiBenedetto R.J., Causey D.E. et al. Right ventricular hypertrophy detected by echocardiography in patients with newly diagnosed obstructive sleep apnea. Chest. 1991. 100(2). P. 347-350.
11. Bitter T., Faber L., Hering D. et al. Sleep-disordered breathing in heartfailure with normal left ventricular ejection fraction. Eur. J. Heart Fail. 2009. 11. P. 602-608.
12. Bonderman D, Jakowitsch J., Adlbrecht C. et al. Medical conditions increasing the risk of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thromb. Haemost. 2005. 93. P. 512-516.
13. Brown L.M., Chen H., Halpern S. et al. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identifiedfrom the REVEAL. Registry Chest. 2011.140. P. 19-26.
14. Chami H.A., Devereux R.B., Gottdiener J.S. et al. Left ventricular morphology and systolic function in sleep-disordered breathing: the Sleep Heart Health study Circulation. 2008. 117. P. 2599-2607.
15. Deflandre E. Degey S. Opsomer N. et al. Obstructive sleep apnea and smoking as a risk factor for venous thromboembolism events: review of the literature on the common pathophysiological mechanisms. Obes. Surg. 2016. 26. P. 640-648.
16. Friedman O., Bradley T.D., Chan C.T., Parkes R., Logan A.G. Relationship between overnight rostral fluid shift and obstructive sleep apnea in drug-resistant hypertension. Hypertension. 2010. 56. P. 1077-1082.
17. Fuhrman C., Fleury B., Nguyên X.L., Delmas M.C. Symptoms of sleep apnea syndrome: high prevalence and underdiagnosis in the French population. Sleep Med. 2012. Vol. 13. 7. P. 852-858.
18. Galiè N., Hoeper M.M., Humbert M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2009. 30. P. 2493-2537.
19. Galiè N, Humbert M, Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. 2015. 46. P. 903-975.
20. Gottlieb D.J., Yenokyan G., Newman A.B. et al. Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the Sleep Heart Health study. Circulation. 2010. 122. P. 352-360.
21. Guilleminault C., Motta J., Mihm F., Melvin K. Obstructive sleep apnea and cardiac index. Chest. 1986. 89(3). P. 331334.
22. Hedner J., Ejnell H., Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnoea. J. Hypertens. 1990. 8. P. 941-946.
23. Heinzer R., Vat S., Marques-Vidal P. et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the Hypno-Laus study. Lancet Respir. Med. 2015. Published Online February 12, 2015. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00043-0.
24. Hetzel M., Kochs M., Marx N. et al. Pulmonary hemodynamics in obstructive sleep apnea: frequency and causes of pulmonary hypertension. Lung. 2003. 181. P. 157-166.
25. Hoeper M.M., Bogaard H.J., Condliffe R. et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2013. 62(Suppl.). P. 42-50.
26. Imran T.F., Ghazipura M., Liu S. et al. Effect of continuous positive airway pressure treatment on pulmonary artery pressure in patients with isolated obstructive sleep apnea: a meta-ana-lysis. Heart Failure Rewiews September. 2016. 21(5). P. 591-598.
27. Ip M.S., Lam B., Chan L.Y. et al. Circulating nitric oxide is suppressed in obstructive sleep apnea and is reversed by nasal continuous positive airway pressure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. 162. P. 2166-2171.
28. Jilwan F.N., Escourrou P., Garcia G. et al. High occurrence of hypoxemic sleep respiratory disorders in precapillary pulmonary hypertension and mechanisms. Chest. 2013. 143. P. 47-55.
29. Kauppert C.A., Dvorak I., Kollert F. et al. Pulmonary hypertension in obesity-hypoventilation syndrome. Respir. Med. 2013.107. P. 2061-2070.
30. Klinger J.R., Elliott C.G., Levine D.J. et al. Therapy for pulmonary arterial hypertension in adults. Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST. 2019. 155(3). P. 565-586.
31. Kohler M., Stradling J.R. Mechanisms of vascular damage in obstructive sleep apnea. Nat. Rev. Cardiol. 2010. 7. P. 677-685.
32. Lam C.S., Roger V.L., Rodeheffer R.J. et al. Pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction: a community-based study. J. Am. Coll. Cardiol. 2009. 53. P. 11191126.
33. Launay J.M., Herve P., Peoch K. et al. Function of the serotonin 5-hydroxytryptamine 2B receptor in pulmonary hypertension. Nat. Med. 2002. 8. P. 1129-1135.
34. Li J.M., Shah A.M. Endothelial cell superoxide generation: regulation and relevance for cardiovascular pathophysiology. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2004. 287. P. 1014-1030.
35. Liak C., Fitzpatrick M. Coagulability in obstructive sleep apnea. Can. Respir. J. 2011. 18. P. 338-48.
36. Marvisi M., Vento M.G., Balzarini L. et al. Continuous positive airways pressure and uvulopalatopharyngoplasty improves pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnoea. Lung. 2015.193(2). P. 269-274.
37. McLaughlin V.V., Archer S.L., Badesch D.B. et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. J. Am. Coll. Cardiol. 2009. 53. P. 1573-1619.
38. McNicholas W.T., Bonsignore M.R. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. European Respiratory Journal. 2007. 29(1). P. 156-178.
39. Mereles D., Ehlken N., Kreuscher S. et al. Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Circulation. 2006.114. P. 1482-1489.
40. Minai O.A., Ricaurte B., Kaw R. et al. Frequency and impact of pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am. J. Cardiol. 2009. 104. P. 1300-1306.
41. Minic M., Granton J.T., Ryan C.M. Sleep disordered breathing in group 1 pulmonary arterial hypertension. J. Clin. Sleep Med. 2014.10. P. 277-283.
42. Nahmias J., Lao R., Karetzky M. Right ventricular dysfunction in obstructive sleep apnoea: reversal with nasal continuous positive airway pressure. Eur. Respir. J. 1996. 9. P. 945-951.
43. Phillips B.G., Narkiewicz K'., Pesek C.A. et al. Effects of obstructive sleep apnea on endothelin-1 and blood pressure. J. Hypertens. 1999. 17. P. 61-66.
44. Raskin J., Qua D., Marks T., Sulica R. A retrospective study on the effects of pulmonary rehabilitation in patients with pulmonary hypertension. Chronic Respir. Dis. 2014. 11. P. 153-162.
45. Ryan S., Taylor C.T., McNicholas W.T. Selective activation of inflammatory pathways by intermittent hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome. Circulation. 2005. 112. P. 2660-2667.
46. Sajkov D, Wang T, Saunders N.A. et al. Daytime pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea without lung disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999.159. P. 1518-1526.
47. Sajkov D, Wang T., Saunders N.A. et al. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. 165. P. 152-158.
48. Singh M., Liao P., Kobah S. et al. Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Br. J. Anaesth. 2013. 110(4). P. 629-636.
49. Smith M.L., Niedermaier O.N.W, Hardy S.M. et al. Role of hypoxemia in sleep apnea-inducedsympathoexcitation. Journal of the Autonomic Nervous System. 1996. 56(3). P. 184-190.
50. Somers V.K.., Dyken M.E., Skinner J.L. Autonomic and hemodynamic responses and interactions during the Mueller maneuver in humans. Journal of the Autonomic Nervous System. 1993. 44(2-3). P. 253-259.
51. Somers V.K., Mark A.L., Zavala D.C., Abboud F.M. Contrasting effects of hypoxia and hypercapnia on ventilation and sympathetic activity in humans. Journal of Applied Physiology. 1989. 67(5). P. 2101-2106.
52. Szulcek R, Happe C.M., Rol N. et al. Delayed microvascular shear adaptation in pulmonary arterial hypertension. Role of platelet endothelial cell adhesion molecule-1 cleavage. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016. 193. P. 1410-1420.
53. Tilkian A.G., Guilleminault C., Schroeder J.S. Hemodynamics in sleep induced apnea. Studies during wakefulness and sleep. Annals oflnternalMedicine. 1976. 85(6). P. 714-719.
54. Ulrich S., Keusch S., Hildenbrand F.F. et al. Effect of nocturnal oxygen and acetazolamide on exercise performance in patients with pre-capillary pulmonary hypertension andsleep-dis-turbed breathing: randomized, double-blind, cross-over trial. Eur. Heart J. 2015. 36. P. 615-623.
55. Virolainen J., Ventila M., Turto H., Kupari M. Effect of negative intrathoracic pressure on left ventricular pressure dynamics and relaxation. Journal of Applied Physiology. 1995. 79(2). P. 455-460.
56. Wang B., Yan B., Song D, Ye X., Liu SF. Chronic intermittent hypoxia down-regulates endothelial nitric oxide synthase expression by an NF-KB-dependent mechanism. Sleep Med. 2012. 14. P. 165-171.
57. Wang Z., Li AY., Guo Q.H. et al. Effects of cyclic intermittent hypoxia on ET-1 responsiveness and endothelial dysfunction of pulmonary arteries in rats. PLoS One. 2013. 8. e. 58078.
58. White L.H., Bradley T.D. Role of nocturnal rostral fluid shift in the pathogenesis of obstructive and central sleep apnoea. J. Physiol. 2013. 591. P. 1179-93.
59. Xue Yu, Zhiwei Huang, Yi Zhang et al. Obstructive sleep apnea in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J. Thorac. Dis. 2018.10(10). P. 5804-5812.
OTpuMaHO 20.08.2019 ■
Крушинская Н.А.1, Сиренко Ю.Н.2
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев, Украина
Связь синдрома обструктивного апноэ сна
Резюме. В реальной клинической практике наиболее часто встречается легочная гипертензия (ЛГ) вследствие хронических заболеваний дыхательной системы и/или гипоксии, которую обозначают как ЛГ III группы по классификации Всемирной организации здравоохранения. Одной из самых частых причин такой ЛГ является синдром обструктивного апноэ сна. Целью
и легочной гипертензии (обзор литературы)
данного обзора является анализ литературных данных о связи синдрома обструктивного апноэ сна и ЛГ: клиническая значимость, патогенетические механизмы, обоснование необходимости ранней диагностики и подходы к ведению таких пациентов. Ключевые слова: легочная гипертензия; синдром обструктивного апноэ сна; СРАР-терапия; обзор
N.A. Krushynska1, Yu.M. Sirenko2
1Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
2State Institution "National Scientific Center "M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Association between obstructive sleep apnea and pulmonary hypertension (literature review)
Abstract. Pulmonary hypertension secondary to chronic respiratory diseases and/or hypoxia is the most frequent in real clinical practice. It is classified as World Health Organization group III pulmonary hypertension. One of the most frequent causes of pulmonary hypertension is obstructive sleep apnea. The purpose of this review is to analyze the literature on the correlation between
obstructive sleep apnea syndrome and pulmonary hypertension: clinical significance, pathogenesis, proving the necessity of early diagnosis and summarizing approaches to the management of these patients.
Keywords: pulmonary hypertension; obstructive sleep apnea; continuous positive airway pressure therapy; review
