CC BY
31
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ
CLINICIAL RESEARCHES
УДК 616.12-008.331.1/.334:616.8-009.836-008.6 КРУШИНСЬКА Н.А., С1РЕНКО Ю.М.
ДУ «ННЦ «1нституткардюлоп! ím. М.Д. Стражеска» НАМН Украни, м. Кив
ДИНАМКА СТАНУ ПРУЖНО-ЕЛАСТИЧНИХ ВЛАСТИВОСТЕЙ АРТЕРМ У ХВОРИХ З АРТЕРiАЛЬНОЮ ППЕРТЕНЗieЮ ТА СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЕ СНУ
Резюме. У cmammi проанал1зовано в динамщ стан пружно-еластичних властивостей артерш у хворих
з артерiальною гiпертензiею (АГ) та синдромом обструктивного апное сну (СОАС) в середньому через 9 мюящв спостереження на фот прийому стандартноi антигтертензивно'1 терапп. Мета дослгдження: оцнити змни показнитв пружно-еластичних властивостей артерш у хворих з АГ та СОАС в динамщ на фош прийому стандартно! медикаментозног антигтертензивно'1 терапп. Матергали та методи. У доЫдження було включено 36 хворих на АГ та СОАС i 19 хворих на АГ (група контролю), середнт вк — 51,55 ± 2,44року. Хворим проводилась оцнка денног сонливостi методом опитування за Epworth Sleepiness Scale, сомнологiчне до^дження за допомогою портативного монтора, ехокардюграфгя, добо-ве монторування артерiального тиску, визначення центрального артерiального тиску (ЦАТ) та пруж-но-еластичних властивостей артерй методом апланацтног тонометрп. Результати. В результатi до^дження встановлено, що хворi з АГ та СОАС мають достовiрно вищу (11,26 ± 0,45 м/с при СОАС проти 9,99 ± 0,42 м/с без СОАС, p < 0,05) швидксть поширення пульсовог хвилi по артер1ях еластичного типу (ШППХе) та достовiрно вищий ЦАТ (139,61 ± 4,14 мм рт.ст. при СОАС проти 125,68 ± 3,83 мм рт.ст. без СОАС, р < 0,05). При повторному до^дженщ виявлено достовiрне тдвищення ШППХе у хворих 1з СОАС на 1,72м/с порiвняно з вихiдними показниками (12,98 ± 0,55м/с проти 11,26м/с, р < 0,02) та на 3,27 м/с порiвняно з групою контролю (12,98 ± 0,55 м/с проти 9,71 ± 0,56 м/с, р < 0,0001), а та-кож достовiрне тдвищення швидкостi поширення пульсовог хвилi по артерiяхм'язового типу на 1,26м/с порiвняно 1з групою контролю (9,51 ± 0,39м/с проти 8,25 ± 0,35м/с, р < 0,05). Висновки. Зроблено ви-сновки про негативний вплив СОАС на показники еластичностi артерт. Встановлено, що прийом стан-дартног антигшертензивног терапп не запобкае прогресуванню артерiальноi жорсткостi у хворих з АГ та СОАС при вiдсутностi специфiчноi терапп порушень дихання тд час сну.
Ключовг слова: синдром обструктивного апное сну, артерiальна гiпертензiя, артерiальна жорстксть, швидксть поширення пульсовог хвилi, сатуращя, Ыдекс десатуращй, антигiпертензивна тератя.
Обфунтування
Синдром обструктивного апное сну (СОАС) — стан, що характеризуемся наявнютю хротння, перю-дичним спадшням верхшх дихальних шляхiв на рiвнi глотки i припиненням легенево! вентиляцй' при збе-режених дихальних зусиллях, зниженням рiвня кис-ню кров^ значною фрагментащею сну i надлишковою денною сонливютю.
У результат ряду дослщжень встановлено, що СОАС значно впливае на розвиток серцево-судинно! захворюваност та смертност [25], а шдекс апное-ri-попное (АН1) е незалежним предиктором серцево-су-динних подш, зокрема у пащентав середнього вшу iз СОАС [31]. При частот епiзодiв апное 20 та бтьше на 1 годину рiзко шдвищуеться ризик смерта, найбтьше в ошб вшэм понад 50 роив. Серцево-судинними подь ями спричинено 71 % смертельних випадюв серед таких пащентав [44].
Ряд робгг вказують на зв'язок СОАС та артерiальноl ппертензи (АГ) [32, 50]. Поеднання СОАС та АГ е дуже
частим: бтьше н1ж 50 % хворих на СОАС мають АГ [38], i принаймш 30 % хворих на АГ мають СОАС, часто неда-гностований [18, 47]. У дослщженш Р. Lavie було показано, що кожен ешзод апное за 1 годину сну приблизно на 1 % збтьшуе ризик розвитку АГ [19]. Причинний зв'язок мiж СОАС та АГ було пщтверджено в експериментальних дослщженнях на твариннш модел^ в яких вплив штер-мпуючо! гшокси або штермиуючо! оклюзй' дихальних шляхiв, подiбноl до тяжкого СОАС, спричинював тдвищення артерiального тиску (АТ) не лише в перюд впливу, а i в нормоксичному спокойному сташ [6, 11].
Специфiчою ознакою АГ при СОАС е дiастолiчна гiпертензiя, особливо в денний час [2], шдвищена ва-
Адреса для листування з автором: Крушинська Нша Анатолявна Е-mail: [email protected]
© Крушинська НА., Оренко Ю.М., 2016 © «Артер1альна ппертензш», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
рiабельнiсть АТ впродовж сну [12] та шчна гiпертензiя (вiдсутнiсть нiчного зниження АТ або його тдвищення вночi) [35, 40].
Даш I./. Ben-Dov та ш, що були отриманi при об-стеженнi бiльше нiж 4000 ошб, свiдчать про вищий рь вень смертност вiд усiх причин в ошб iз недостатнiм нiчним зниженням АТ (вщношення риску (HR) 1,30; 95% довiрчий iнтервал (Д1) 1,00—1,69) або вщсутшстю такого зниження ^ 1,96; 95% Д1 1,43-2,96) [4]. З ш-шого боку, встановлено, що лшування СОАС допома-гае знизити АТ у гiпертензивних пащентав [8, 16, 33].
Механiзмами, через як СОАС може сприяти роз-витку системно! АГ, зокрема у хворих з ожиршням, е активашя симпатично! нервово! системи, пщви-щення рiвня лептину кровi, iнсулiнорезистентнiсть, шдвищення рiвнiв ангiотензину II та альдостерону, оксидативний та запальний стрес, ендотелiальна дисфункцiя та артерiальна жорсткiсть [46]. Так, у рядi проведених дослщжень продемонстровано, що хворi iз СОАС мають пiдвищену артерiальну жорсткiсть, ендотелiальну дисфункцiю та раннi ознаки атеросклерозу [2, 7, 9, 22, 34, 37, 39], що дозволило зроби-ти висновки про вплив СОАС на розвиток судинних хвороб. Але деяы з цих дослщжень виключали хворих iз серцево-судинними та цереброваскулярними хворобами, АГ, цукровим дiабетом, гшерлiшдемiею або тяжким ожиршням [9, 34], i тому е непоказовими щодо звичайно! популяцп хворих iз СОАС в рутиннiй кшшчнш практицi.
Мета дослщження: оцiнити змши показникiв пруж-но-еластичних властивостей артерш у хворих з АГ та СОАС в динамщ на фош прийому стандартно! меди-каментозно! антигшертензивно! терапи.
Матерiали i методи
Обстеження проводилось хворим на АГ, у яких мала мюце шдозра на наявшсть СОАС, а саме — ожиршня, скарги на хропiння, денну сонливють, вказiвки родичiв на етзоди зупинок дихання увi снi; а також без них — група контролю.
У дослiдження включали пащентав iз дiагностова-ною АГ 1—Ш ст. вiком 20-80 рокiв.
Критери виключення:
— вiк менше шж 20 та понад 80 роив;
— симптоматична АГ;
— синдром шчного апное центрального характеру;
— патолопя верхшх дихальних шляхов;
— хрошчна серцева недостатнiсть > 11А стади;
— гостре порушення мозкового кровооб^у або ш-фаркт мюкарда, перенесенi < 3 мiсяцiв тому;
— декомпенсований цукровий дiабет;
— постшна або персистуюча фiбриляцiя передсердь;
— швидюсть клубочково! фiльтрацi! < 30 мл/хв;
— психiчнi розлади, залежностг
У дослiдження було включено 55 пащентав: жшки — 11 (20 %), чоловши — 44 (80 %). Середнш вiк становив 51,55 ± 2,44 року. Середнiй АТ — 142,34 ± 6,45/90,17 ± ± 4,04 мм рт.ст.
Хворих було розподiлено на 2 групи:
— 1-ша група (група контролю) — XBopi з АГ без по-рушень дихання тд час сну, яы отримували стандартну антигшертензивну теpапiю, — 19 пашентав. До групи контролю увiйшли пащенти, якi вiдповiдали кpитеpiям включення та яким при сомнолопчному дослiдженнi було виключено дiагноз СОАС (АН1 < 5/годину);
— 2-га група — хвоpi з легким СОАС та хвоpi з СОАС середнього та тяжкого ступеня, яю вiдмовились або мали протипоказання до СРАР-терапи та отримували стандартну антигшертензивну терашю, — 36 пащентав.
Оцiнка денно! сонливосп, згiдно з протоколом дослiдження, здшснювалась методом опитування за Epworth Sleepiness Scale. Загальна кiлькiсть балiв ощ-нювалась залежно вiд вiдповiдей за балами: 0 — школи не засну; 1 — низька ймовipнiсть заснути; 2 — середня ймовipнiсть заснути; 3 — висока ймовipнiсть заснути. Iмовipнiсть наявностi СОАС залежно вщ pезультатiв тестування пацiентiв за щею шкалою оцiнювалась таким чином: вщсутнють СОАС — 8,0 ± 3,5 бала; СОАС легкого ступеня тяжкостi — 11,0 ± 4,2 бала; СОАС середнього ступеня тяжкостi — 13,0 ± 4,7 бала; СОАС тяжкого ступеня — 16,2 ± 3,3 бала [1].
Дiагностика СОАС, згiдно з протоколом дослщжен-ня, здiйснювалась за допомогою приладу SOMNOcheck micro (Weinmаnn, Нiмеччина), з використанням шдек-су апное/гшопное (apnea-hypopnea index — AHI) або шдексу pеспipатоpних pозладiв (respiratory disturbance index — RDI). Автоматично, за допомогою програмно-го забезпечення апарата, розраховувались шдекси цен-тральних та обструктивних pеспipатоpних подiй. СОАС дiагностували при АН1 > 5 подай/годину [10]. Усiм па-Шентам iз СОАС середнього та тяжкого ступешв було рекомендовано проведення полюомнографи для шд-бору режиму СРАР-терапи.
Визначення пружно-еластичних властивостей артерш, згiдно з протоколом дослiдження, здшснюва-лось методом апланацiйно! тонометр!! за допомогою приладу SphygmoCor (AtCor, Medical Pty Ltd., Австра-л1я), з'еднаного з персональним комп'ютером. Дослi-дження проводилось за рекомендованою методикою, з автоматичним розрахунком швидкостi поширення пульсово! хвилi (ШППХ) по аpтеpiях еластичного та м'язового типу, шдексу аугментаци (Aix) [42].
Пацiентам проводилось ехокаpдiогpафiчне досль дження за допомогою ультразвукового дiагностичного апарата Imagic Agile (Kontron Medical, Франция). Ультраз-вукове дослщження серця, згiдно з протоколом досль дження, виконувалось в М- та В-pежимi за стандартним протоколом [17]. Визначались pозмip лiвого передсердя, кiнцево-дiастолiчний (КДР) та кiнцево-систолiчний pозмipи лiвого шлуночка (ЛШ), фpакцiя викиду ЛШ. Маса мiокаpда лiвого шлуночка (ММЛШ) розраховува-лась за формулою Американського товариства ехокардь ографй (American Society of Echocardiography) [17]:
ММЛШ (г) = 0,8 (1,04 [(КДР + ТЗС + ТМШП)3 -- (КДР)3]) + 0,6 г,
де ММЛШ (г) — маса мюкарда л!вого шлуночка, КДР — кiнцево-дiастолiчний розм1р (см); ТЗС — товщина за-
дньо! стшки л!вого шлуночка (см); ТМШП — товщина м1жшлуночково'! перегородки (см); 1,04 — розрахунко-вий коефiцiент; 0,8 — розрахунковий коефщент.
1ндекс маси мiокаpда л!вого луночка (1ММЛШ) вираховувався за формулою:
1ММЛШ (г/м2) = ММЛШ / площа повеpхнi тiла.
Ехокаpдiогpафiчнi критери гшертрофи л!вого луночка: 1ММЛШ для чоловтв — > 115 г/м2, для жь нок — > 95 г/м2 [24].
Добове мошторування АТ, згщно з протоколом дослщження, здшснювалось за допомогою приладу «АВРМ-04» (Meditech, Угорщина) за стандартною методикою [30]. Кpитеpiями АГ вважали 24-годинний САТ > 130 мм рт.ст. та/або 24-годинний ДАТ > 80 мм рт.ст.
Обробка даних проводилась на персональному комп'кгор! в систсм! Windows Office та SPSS. Даш на-
ведет у виглядi M + m. Достовiрнiсть рiзницi визня-чяли при зтаченш р < 0,05.
Результати
Хaрaктеристики груп пaцieнтiв нaведено у тaбл. 1.
Пaцieнти обоx груп достовiрно не вiдрiзнялись зa вiком, вжщними покaзникaми офiсного i середньодо-бового AT тa кiлькiстю aнтигiпертензивниx препaрaтiв. Cлiд зaзнaчити, що xворi як групи контролю, тaк i групи COAC мяли нaдмiрнy мaсy тiлa (31,38 + 1,27 г/м2 тa 33,24 + 1,29 г/м2 вщповщно, р > 0,2), що може сприяти розвитку COAC у xвориx ня Ar групи контролю, тдви-щуючи ïx серцево-судинний ризик, тя сприяти збть-шенню тяжкост COAC при його нaявностi при вщсут-ностi зaxодiв з модифiкaцiï способу життя.
Резyльтaти обстеження пaцieнтiв ня почятку досль дження таведено у тя6л. 2.
Таблиця 1. Характеристики па^ен^в, включених удосл1дження
Показники, одиниц Контpоль(n =1Q) СОАС (n = 3б) Достовipнiсть
Bík, po^ 47,05 t 2,82 53,92 t 2,06 Hp
3picT, м 1,74 t 0,02 1,74 t 0,02 Hp
Маса тта, кг 95,74 t 4,21 101,78 t 4,74 Hp
1МТ, кг/м2 31,38 t 1,27 33,24 t 1,29 Hp
CAT, мм pT. ст. 149,11 t 7,96 156,86 t 5,49 Hp
ДАТ, мм pT. ст. 95,32 t 4,32 96,50 t 3,08 Hp
24-год CAT, мм pT. ст. 135,18 t 3,52 138,02 t 3,78 Hp
24-год ДАТ, мм pT. ст. 82,88 t 2,64 82,36 t 2,80 Hp
Ктьюсть АГП 2,68 t 0,31 3,12 t 0,39 Hp
Примтки: 1МТ — '¡ндекс маси тла; САТ — офсний систол1чний артер'альний тиск; ДАТ — офсний д1астол'1чний АТ; 24-год САТ — середньодобовий систол'мний АТ; 24-год ДАТ — середньодобовий д1астол'1чний АТ; АГП — антигПертензивний препарат; Нр — недостов'рна р'зниця.
Таблиця 2. Показники, отриман1 в результатi обстеження па^ен^в на початку досл'1дження
Показники, одиниц Група контролю (n = 19) СОАС (n = 3б) Достовipнiсть
АН1, подш/год 3,47 ± 0,25 21,82 ± 3,54 p< 0,0001
М^мальна SpO2, % 84,00 ± 1,13 78,4Q ± 2,20 p < 0,05
Середня SpO2, % 94,36 ± 0,35 93,10 t 0,51 Hp
1ндекс десатурацш, подш/год 2,23 ± 0,41 14,85 ± 3,50 p < 0,005
Макс. пауза, с 20,27 ± 1,48 33,Q8 ± 3,85 p < 0,005
ХропЫня, % 13,99 ± 4,54 21,02 t 3,83 Hp
ОцЫка за шкалою ESS, бали 6,89 ± 1,01 7,14 t 0,92 Hp
1ММЛШ, г/м2 107,46 ± 6,54 117,94 t 7,87 Hp
ШППХе, м/с 9,99 ± 0,42 11,2б ± 0,45 p < 0,05
ШППХм, м/с 8,81 ± 0,44 8,93 t 0,38 Hp
Aix, % 17,36 ± 2,35 19,83 t 1,88 Hp
ЦАТ, мм рт.ст. 125,68 ± 3,83 139,б1 ± 4,14 p < 0,05
Примтки: АН1 — ¡ндекс апное-ппопное; ESS — Epworth Sleepiness Scale; 1ММЛШ — ¡ндекс маси мюкарда л 'вого шлуночка; ШППХе — швидюсть поширення пульсово/ хвил1 по артер'ях еластичного типу; ШППХм — швидксть поширення пульсово/ хвил'1 по артер'ях м'язового типу; Aix — ндекс аугментаци; ЦАТ — центральний аортальний тиск; SpO2 — сатуращя кисню; хропння — час хропння, визначений при реестраци дихального потоку п'щ час сомнолопчного дослщження; макс. пауза — максимальна тривалсть паузи в диханн'1, визначена при реестрацп дихального потоку пд час сомнолопчного дослiдження; Нр — недостов 'рна р'зниця.
При аналiзi показнишв, отриманих пiд час пер-винного обстеження пащенпв, було виявлено до-стовiрне пiдвищення ШППХе у хворих з АГ та СОАС порiвняно з групою контролю (11,26 ± 0,45 м/с при СОАС проти 9,99 ± 0,42 м/с без СОАС, р < 0,05) та достовiрне пiдвищення ЦАТ на 13,93 мм рт.ст. у хворих iз АГ та СОАС порiвняно з групою контролю (139,61 ± 4,14 мм рт.ст. при СОАС проти 125,68 ± ± 3,83 мм рт.ст. без СОАС, р < 0,05). У хворих з АГ та СОАС виявлено тенденщю до тдвищення шдексу аугментацп (19,83 ± 1,88 при СОАС проти 17,36 ± ± 2,35 у груш контролю, р > 0,2) та 1ММЛШ (117,94 ± ± 7,87г/м2 при СОАС проти 107,46 ± ± 6,54 г/м2 у групi контролю, р > 0,2), але невелике число хворих у групах порiвняння не дозволило рiзницi досягти рiвня достовiрностi. Встановлено, що хворi з АГ та СОАС мають достовiрно нижчий (на 5,51 %) показ-ник мшмально! сатурацп (78,49 ± 2,20 % при СОАС проти 84,00 ± 1,13 % у групi контролю, р < 0,05) при тотожних значеннях середньо! сатурацп, та досто-вiрно бiльшi значення iндексу десатурацiй (14,85 ± ± 3,50 подiй/год при СОАС проти 2,23 ± 0,41подiй/год у груш контролю, р < 0,005) i максимально! трива-лостi пауз (33,98 ± 3,85 с при СОАС проти 20,27 ± ± 1,48 с без СОАС, р < 0,005). При цьому вщсоток часу хропiння увi снi у хворих iз СОАС хоч i був бiльшим, проте достовiрно не вiдрiзнявся мiж обо-ма групами (21,02 ± 3,83 % при СОАС проти 13,99 ± ± 4,54 % без СОАС, р > 0,2).
При повторному визначенш офiсного АТ через 9 мюящв було виявлено зниження офiсного АТ в обох групах. У груш контролю: САТ — на 8,16 мм рт.ст. (р > 0,2) та ДАТ — на 5,58 мм рт.ст. (р > 0,2); у груш СОАС: САТ — на 14,26 мм рт.ст. (р < 0,2) та ДАТ — на 4,43 мм рт.ст. (р > 0,2). Слд зауважити, що ефектив-нють антигшертензивно! терапи в обох групах вияви-лась недостатньою, осюльки не було досягнуто щльо-вих цифр АТ (140,95 ± 5,24/89,74 ± 3,61 мм рт.ст. у груш контролю та 142,60 ± 9,07/92,07 ± 4,08 мм рт.ст. у груш СОАС).
При повторному обстеженш пащенпв у середньому через 9 мюящв спостереження було виявлено достовiр-не пщвищення ШППХ по артерiях еластичного типу у
10 0
0 мю. 9 мю.
- Контроль 9,99 9,71
- СОАС 11,26 12,98
Рисунок 1. Динам1ка ШППХе у групах порiвняння
20 10 0
:__
0 мю. 9 мю.
- Контроль 9,99 9,71
- СОАС 11,26 12,98
Рисунок 2. Динамка ШППХм у групах порiвняння
хворих iз СОАС порiвняно з вихщними показниками (12,98 ± 0,55 м/с проти 11,26 м/с, р < 0,02) та порiвня-но з групою контролю (12,98 ± 0,55 м/с iз СОАС проти 9,71 ± 0,56 м/с без СОАС, р < 0,0001) та достсгарне пiдвищення ШППХ по артерiях м'язового типу порiв-няно з групою контролю (9,51 ± 0,39 м/с проти 8,25 ± ± 0,35 м/с, р < 0,05).
Результати, отриманi при повторному обстеженш пащенпв, наведено в табл. 3.
На рис. 1 та 2 зображено динамку ШППХ по ар-терiях еластичного (рис. 1) та м'язового (рис. 2) титв через 9 мюящв спостереження.
Таким чином, рiзниця у величинi ШППХе досягла 1,72 м/с порiвняно з вихщним рiвнем та 3,27 м/с — по-рiвняно з контрольною групою. Рiзниця у величинi ШППХм порiвняно з контрольною групою досягла
1,26 м/с.
Таблиця 3. Показники, отриман в результат повторного обстеження па^енлв
Показники, одиниц Група контролю (п = 19) СОАС (п = 36) Достовiрнiсть
САТ, мм рт.ст. 140,95 ± 5,24 142,60 ± 9,07 Нр
ДАТ, мм рт.ст. 89,74 ± 3,61 92,07 ± 4,08 Нр
ШППХе, м/с 9,71 ± 0,56 12,98 ± 0,55*# р < 0,02* р< 0,0001*
ШППХм, м/с 8,25 ± 0,35 9,51 ± 0,39* р < 0,05*
Мх, % 13,89 ± 3,49 20,41 ± 1,94 Нр
ЦАТ, мм рт.ст. 125,89 ± 5,23 134,97 ± 4,77 Нр
Примтки: ШППХе — швидюсть поширення пульсово/ хвил1 по артерiях еластичного типу; ШППХм — швидюсть поширення пульсово/ хвил'1 по артер'яхм'язового типу; А1х — ндекс аугментацп; ЦАТ — центральний аортальний тиск; * — достов1рн1сть при порiвняннi значень показниюв в динам1ц1; # — достов1рн1сть м 'ж групами контролю та СОАС; САТ — офсний систол'мний артер'альний тиск; ДАТ — офсний д '1астол'1чний артер 'альний тиск.
Обговорення
Еластичнють артерiй вщображае здатнiсть цен-тральних артерiй (великих артерш еластичного типу), таких як аорта та сонш артерй', розширюватись та звужуватись впродовж серцевого циклу. Ця буферна здатнють потрiбна для зменшення амплiтуди коли-вань АТ та кровотоку в системi мшроциркуляцп, за-побiгаючи передачi надмiрно'l' пульсово! енергп до ор-ганiв-мiшеней [28].
Артерiальна жорсткiсть е наслiдком таких структур-них змiн судинно! стшки, як фiброз, некроз посмуго-ваних м'язових клггин, руйнування еластичних волокон, проникнення макромолекул в судинну стшку та íl кальцифiкацií [27, 48].
Одним iз головних патофiзiологiчних механiзмiв, через яи СОАС спричинюе активацiю симпатично! нервово! системи та пошкодження судин, е штермь тукш гiпоксi!, дiя яких реалiзуеться через каротидш барорецептори. Спричинене повторними гшокшями вивiльнення вазоактивних i трофiчних речовин (ренш, норадреналiн, тромбоксан А2, ендотелш, фактори за-палення) з паралельним зменшенням продукцй' нпри-ту азоту призводить до тдвищення вазоконстриктор-но! реактивностi та жорсткостi артерiально! стшки [41]. При цьому в рядi експериментальних дослiджень було показано, що додавання штермпуючо! гшеркапни не призводило до збтьшення гiпертензивного ефекту [21] та експериментальш моделi з використанням повтор-них пробуджень в1д сну з гшокшею не призводили до шдвищення АТ [3].
У нашому дослiдженнi було виявлено, що у хворих з АГ та СОАС достсгарно вищим був iндекс десатурацш (14,85 ± 3,50 под1й/год при СОАС проти 2,23 ± 0,41 под1й/год без СОАС, р < 0,005), який е показником штермпуючо! гшокси, що вiдбуваеться п!д час сну та визначаеться при сомнолопчному дослiдженнi. При цьому у хворих 1з СОАС достов1рно нижчим був по-казник мМмально! сатураци (78,49 ± 2,20 % при СОАС проти 84,00 ± 1,13% без СОАС, р < 0,05) при тотожних значеннях середньо! сатураци в обох групах завдяки вщновленню р1вня SpO2 п1сля припинення паузи та по-новлення прох1дност1 дихальних шляхов.
Данi лiтератури вказують на те, що пдвищена арте-р!альна жорсткють асоцiюеться з пiдвищеним ризиком серецево-судинних захворювань i серцево-судинних подш [20, 48] та може бути !х предиктором [5, 45].
Шдвищена артерiальна жорстк1сть е важливим показником нездоров'я артерш та асоцшеться 1з атеросклерозом судин р!зних басейнiв [43] i системним суб-кл1н1чним ураженням органiв-мiшеней (серце, мозок, нирки, штивка) [13, 29], яке е попередником майбут-шх клшчних под1й, таких як iнфаркт мюкарда, шсульт, серцева недостатнiсть [36].
Так, у ряд! дослщжень встановлено, що пдвищен-ня артерiально! жорсткост1 передуе наступному пд-вищенню АТ з розвитком АГ [14] та гшертрофи л1вого шлуночка, яка розвиваеться в результат пiдвищення тиску п1сля навантаження з боку перифершних артерш. I навпаки, регрешя гшертрофи л1вого шлуночка
при медикаментозному л1куванн1 асоцшеться 31 зменшенням артер1ально! жорсткост [26].
Отже, артер1альна жорстк1сть — це показник, що допомагае виявляти судинну дисфункцш ще до кль н1чно! машфестацй' ураження орган1в-м1шеней, тому il рання д!агностика дозволить запоб1гти кл1н1чному пошкодженню орган1в-м1шеней завдяки модифшацй' фактор1в серцево-судинного ризику. На сьогодн роз-лади дихання п1д час сну розглядають у числ1 фактор1в ризику серцево-судинних захворювань, що модифшу-ються, i ïx л1кування е найпростшим шляхом до зниження серцево-судинного ризику у таких пашенпв.
Наявнють достовiрно вищих показникiв ШППХе у хворих з АГ та СОАС свщчить про вищий серцево-судинний ризик хворих iз СОАС порiвняно з хворими без СОАС. I само! лише антигшертензивно! терапй' не-достатньо для корекцй' порушень еластичностi артерiй та, вiдповiдно, серцево-судинного ризику хворих з АГ та СОАС при вщсутносп специфiчного лшування порушень дихання пiд час сну.
У дослшенш A.Y. Litvin та iн., в яке були включен 44 пацiенти з АГ II—III ст. та тяжким СОАС (АН1 бть-ше 30/год), у 94 % пащенпв було виявлено показник ШППХе понад норму (> 12 м/с). У результат досль дження було вщзначено покращення показниыв елас-тичностi артерiй при досягненн цiльовиx цифр АТ на фон медикаментозно! терапй' з додатковим позитив-ним впливом ефективно! СРАР при вщсутност впливу плацебо СРАР на щ показники [23].
На вщмшу вiд дослiдження A.Y. Litvin та ш в нашому дослщженш xворi самостiйно продовжували ам-булаторний прийом АГП, i !м не проводили корекцй' антигшертензивно! терапй' впродовж перюду мiж об-стеженнями. Лшування вiдбувалось у режимi реального життя. При повторному визначеннi офюного АТ через 9 мiсяцiв було виявлено, що ефективнють антигшертензивно! терапй' в обох групах була недостат-ньою, оскiльки не було досягнуто цiльовиx цифр АТ в обох групах (140,95 ± 5,24/89,74 ± 3,61 мм рт.ст. у груш контролю та 142,60 ± 9,07/92,07 ± 4,08 мм рт.ст. у груш СОАС).
Таким чином, xворi з АГ та СОАС мали достсгарно гiршi виxiднi показники еластичност артерiй, та спо-стериалось прогресуюче ïx погiршення впродовж перь оду спостереження, на вiдмiну вщ групи контролю, в як1й не вщбулось погiршення показник1в еластичностi артерш навиь при недостатнiй ефективностi антип-пертензивно! терапй'. Оск1льки достовiрного зниження офюного САТ та ДАТ на момент повторного обстеження хворих не вщбулось, а групи були тотожними за ш-шими показниками, можна вважати, що попршення показниив еластичностi артерiй пов'язане iз неспри-ятливим впливом на судини порушень дихання тд час сну в груш АГ та СОАС.
Також можна зробити висновки, що прийом антигшертензивно! терапй' навпъ при недостатнш ефек-тивностi контролю АТ запобиае прогресуванню жор-сткостi артерш, спричинено! АГ, та е неефективним при наявност порушень дихання увi снi та вiдсутностi
ïx специфiчного лкування. Збереження пiдвищених показникiв артерiальноï жорсткост у хворих з АГ та СОАС на фош прийому АГП свщчить про те, що вони залишаються в групi пiдвищеного серцево-судинного ризику, незважаючи на проведення антигшертензивно!' терапи', та потребують бiльш активно!' корекци' факто-рiв ризику.
За результатами дослщження розладiв дихання Wiscounsin Sleep Cohort встановлено, що головни-ми чинниками, що сприяють прогресуванню за-хворювання, е ожирiння, похилий вк та наявнiсть xропiння [49].
Обмеження дослщження: наше дослiдження проводилось в одному центр^ що певною мiрою може об-межувати ступiнь достовiрностi отриманих результатiв. Дiагноз СОАС встановлювали за допомогою портативного апарата i лише у сумшвних випадках використо-вували полюомнографш.
Висновки
1. Сомнологiчне дослiдження за допомогою портативного приладу е шформативним i доступним методом скриншгово!' дiагностики порушень дихання тд час сну у кардiологiчниx хворих.
2. Пащенти з АГ та СОАС початково мають досто-вiрно гiршi (на 1,27 м/с) показники еластичност арте-рiй еластичного типу порiвняно з групою контролю, що свщчить про високий серцево-судинний ризик таких хворих.
3. Наявнють нелiкованого СОАС сприяе прогресуванню артерiальноï жорсткост у хворих з АГ, незважаючи на прийом антигшертензивно!' терапи'.
4. Ефективнiсть контролю АТ хворими з АГ в амбу-латорних умовах е недостатньою.
5. Дiагностика СОАС як поширеного модифшэва-ного фактора серцево-судинного ризику е необхщним та важливим методом у веденш хворих iз АГ.
Список лператури
1. Настанова та клшчний протокол надання медичног допо-моги «Артерiальна гтертензы», затверджений Наказом МОЗ № 384 вiд 24.05.2012. - К., 2012. - 108 с.
2. Baguet J.-P, Hammer L., Levy P., Pierre H. et al. Night-time and diastolic hypertension are common and underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients. // Journal of Hypertension. - 2005. - Vol. 23. - P. 521-527.
3. Bao G., Metreveli N., Fletcher E.C. Acute and chronic blood pressure response to recurrent acoustic arousal in rats//Am. J. Hy-pertens. - 1999. - Vol. 12. - P. 504-510.
4. Ben-Dov I.Z., Kark J.D., Ben-Ishay D. et al. Predictors of all-cause mortality in clinical ambulatory monitoring: unique aspects of blood pressure during sleep // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. -P. 1235-1241.
5. Blacher J., Asmar R., Djane S. et al. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients // Hypertension. - 1999. - Vol. 33 - P. 1111-1117.
6. Brooks D., Horner R.L., Kozar L.F. et al. Obstructive sleep apnea as a cause of systemic hypertension. Evidence from a canine model// J. Clin. Invest. - 1997. - Vol. 99. - P. 106-109.
7. Chung S, Yoon I.Y., Lee C.H. et al. The association of nocturnal hypoxemia with arterial stiffness and endothelial dysfunction in male patients with obstructive sleep apnea syndrome//Respiration. — 2010. — Vol. 79. — P. 363-9.
8. Dhillon S., Chung S.A., Fargher T. et al. Sleep apnea, hypertension, and the continuous positive airway pressure (CPAP) // Am. J. Hypertension. — 2005. — Vol. 18. — P. 594-600.
9. Drager L.F, Bortolotto L.A., Lorenzi M.C. et al. Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea // Am. J. Respir. Crit. Care. — 2005. — Vol. 172. — P. 613-618.
10. Epstein L.J., Kristo D., Strollo P.J. et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults// J. Clin. Sleep Med. — 2009. — Vol. 5. — P. 263-276.
11. Fletcher E.C, Lesske J., Qian W. et al. Repetitive, episodic hypoxia causes diurnal elevation of blood pressure in rats // Hypertension. — 1992. — Vol. 19. — P. 555-561.
12. Hla K.M., Young T.B., Bidwell T. et al. Sleep apnea and hypertension. A population based study //Ann. Intern. Med. — 1994. — Vol. 120. — P. 382-388.
13. Ikonomidis I., Lekakis J., Papadopoulos C. et al. Incremental value of pulse wave velocity in the determination of coronary microcir-culatory dysfunction in never-treated patients with essential hypertension //Am. J. Hypertens. — 2008. — Vol. 21(7). — P. 806-813.
14. Kaess B.M., Rong J., Larson M.G. et al. Aortic stiffness, blood pressure progression, and incident hypertension // JAMA. —
2012. — Vol. 308. — P. 875-881.
15. Kuller L.H., Shemanski L., Psaty B.M. et al. Subclinical disease as an independent risk factor for cardiovascular disease// Circulation. — 1995. — Vol. 92. — P. 720-726.
16. Lanfranchi P., Somers V.K. Obstructive sleep apnea and vascular disease // Respir. Res. — 2001. — Vol. 2. — P. 315-319.
17. LangR.M., BierigM., DevereuxR.B. et al. Recommendations for chamber quantification // Eur. J. of Echocardiogr — 2006. — Vol. 7. — P. 79-108.
18. Lavie P., Ben-YosefR., Rubin A.E. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension // Am. Heart J. — 1984. — Vol. 108. — P. 373-376.
19. Lavie P., Herer P., Hoffstein V. Obstructive sleep apnea syndrome as a risk factor for hypertension: population study // BMJ. — 2000. — Vol. 320. — P. 479-482.
20. Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients//Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 1236-41.
21. Lesske J., Fletcher E.C, Bao G. Hypertension caused by chronic intermittent hypoxia-influence of chemoreceptors and sympathetic nervous system // J. Hypertens. — 1997. — Vol. 15. — P. 1593-1603.
22. Levy P., Pepin J.L., Arnaud C. et al. Obstructive sleep apnea and atherosclerosis // Prog. Cardiovasc. Dis. — 2009. — Vol. 51. — P. 400-410.
23. Litvin A.Y., Sukmarova Z.N., Elfimova E.M. et al. Effects of CPAP on «vascular» risk factors in patients with obstructive sleep apnea and arterial hypertension // Vasc. Health Risk Manag. —
2013. — Vol. 9. — P. 229-235.
24. Mancia G, Fagard R., Narkiewicz K.. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. — 2013. — Vol. 31. — P. 1281-1357.
25. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E. et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study // Lancet. — 2005. — Vol. 365. — P. 1046-1053.
26. Masugata H, Senda S., Inukai M. et al. Association between left ventricular hypertrophy and changes in arterial stiffness during hypertensive treatment // Clin. Exp. Hypertens. — 2014. — Vol. 36. — P. 258-262.
27. Mitchell G.F., Hwang S.J., Vasan R.S. et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham heart study // Circulation. — 2010. — Vol. 121(4). — P. 505-511.
28. Mitchell G.F., van Buchem M.A., Sigurdsson S. et al. Arterial stiffness, pressure and flow pulsatility and brain structure and function: the Age, Gene/Environment Susceptibility — Reykjavik study // Brain. — 2011. — Vol. 134(Pt. 11). — P. 3398-3407.
29. Mule G, Cottone S., Vadala A, Volpe V. et al. Relationship between albumin excretion rate and aortic stiffness in untreated essential hypertensive patients//J. Intern. Med. — 2004. — Vol. 256(1). — P. 22-29.
30. O'Brien E., Parati G., Stergiou G. et al. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring // J. Hypertens. — 2013. — Vol. 31. — P. 1731-1767.
31. Pecker Y., Hedner J., Norum J. et al. Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea: a 7year follow-up//Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 166. — P. 159-165.
32. Peppard P.E., Young T., Palta M. et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension //N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. — P. 1378-1384.
33. Pepperell J.C., Ramdassingh-Dow S., Crosthwaite N. et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial//Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 204-210.
34. Phillips C, Hedner J., Berend N. et al. Diurnal and obstructive sleep apnea influences on arterial stiffness and central blood pressure in men//Sleep. — 2005. — Vol. 28. — P. 604-609.
35. Portaluppi F., Provini F., Cortelli P. et al. Undiagnosed sleep-disordered among male nondippers with essential hypertension // J. Hypertens. — 1997. — Vol. 15. — P. 227-1233.
36. Psaty B.M., Furberg C.D., Kuller L.H., Bild D.E. et al. Traditional risk factors and subclinical disease measures as predictors of first myocardial infarction in older adults: the Cardiovascular Health Study//Arch. Intern. Med. — 1999. — Vol. 159(12). — P. 1339-1347.
37. Schulz, R., Seeger W., Fegbeutel C. et al. Changes in extracranial arteries in obstructive sleep apnea // Eur. Respir. J. — 2005. — Vol. 25. — P. 69-74.
38. Silverberg D.S., Oksenberg A., Iaina A. Sleep-related breathing disorders as a major cause of essential hypertension: fact
or fiction? // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 1998. — Vol. 7. — P. 353-357.
39. Silvestrini M, Rizzato B, Placidi F. et al. Carotid artery wall thickness in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 1782-1785.
40. Somers V.K.., Dyken M.E., Clary M.P. et al. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea // J. Clin. Invest. — 1995. — Vol. 96. — P. 1897-1904.
41. Somers V.K., White D.P., Amin R. et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College Of Cardiology Foundation Scientific Statement from American heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Educational Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular Nursing. In collaboration with with the National Heart, Lung and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institute of Heart) // Circulation. — 2008. — Vol. 118. — P. 1080-1111.
42. Van Bortel LM., Laurent S., Boutouyrie P. et al. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity // J. Hypertens. — 2012. — Vol. 30. — P. 445-448.
43. Wada T., Kodaira K., Fujishiro K. et al. Correlation of ultrasound-measured common carotid artery stiffness with pathological findings//Arterioscler Thromb. — 1994. — Vol. 14(3). — P. 479-82.
44. Waller P.C., Bhopal R.S. Is snoring a cause of vascular disease // Lancet. — 1989. — Vol. 1. — P. 143-146.
45. Weber T., Auer J., O'Rourke M.F. et al. Arterial stiffness, wave reflections and the risk for coronary artery disease // Circulation. — 2004. — Vol. 109. — P. 184-189.
46. Wolk R., Shamsuzzaman A.S., Somers V.K. Obesity, sleep apnea, and hypertension // Hypertension. — 2003. — Vol. 42. — P. 1067-1074.
47. Vardan S., Dunsky M.H., Hill N.E. et al. Systemic systolic hypertension in the elderly: correlation of hemodynamics, plasma volume, renin, aldosterone, urinary metanephrines and response to thiazide therapy//Am. J. Cardiol. — 1986. — Vol. 58. — P. 1030-1034.
48. Vlachopoulos C, Aznaouridis K., Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — Vol. 55(13). — P. 1318-1327.
49. Young T., Peppard P.E., Gottlieb D.J. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective//Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 165. — P. 1217-1239.
50. Young T., Peppard P., Palta M. et al. Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension // Archives of Internal Medicine. — 1997. — Vol. 157. — P. 1746-52.
OTpuMaHO 17.01.16 ■
Крушинская Н.А., Сиренко Ю.Н.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ УПРУГО-ЭЛАСТИЧНЫХ СВОЙСТВ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
И СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
Резюме. В статье проанализировано в динамике состояние упруго-эластичных свойств артерий у больных с артериальной гипертензией (АГ) и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) в среднем через 9 месяцев наблюдения на фоне приема стандартной антигипертензивной терапии. Цель ис-
следования: оценить изменения показателей упруго-эластичных свойств артерий у больных с АГ и СОАС в динамике на фоне приема стандартной медикаментозной антигипертензивной терапии. Материалы и методы. В исследование было включено 36 больных с АГ и СОАС и 19 больных с АГ (груп-
па контроля), средний возраст — 51,55 ± 2,44 года. Больным проводилась оценка дневной сонливости методом опроса по Epworth Sleepiness Scale, сомнологическое исследование с помощью портативного монитора, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления, определение центрального артериального давления (ЦАД) и упруго-эластичных свойств артерий методом аппланационной тонометрии. Результаты. В результате исследования установлено, что больные с АГ и СОАС имеют достоверно более высокую (11,26 ± 0,45 м/с при СОАС против 9,99 ± 0,42 м/с без СОАС, p < 0,05) скорость распространения пульсовой волны по артериям эластичного типа (СРПВэ) и достоверно повышенное ЦАД (139,61 ± 4,14 мм рт.ст. при СОАС против 125,68 ± ± 3,83 мм рт.ст. без СОАС, р < 0,05). При повторном исследовании выявлено достоверное повышение СРПВэ у больных с СОАС на 1,72 м/с по сравнению с исходными показателя-
ми (12,98 ± 0,55 м/с против 11,26 м/с, р < 0,02) и на 3,27 м/с по сравнению с группой контроля (12,98 ± 0,55 м/с против 9,71 ± 0,56 м/с, р < 0,0001), а также достоверное повышение скорости распространения пульсовой волны по артериям мышечного типа на 1,26 м/с по сравнению с группой контроля (9,51 ± 0,39 м/с против 8,25 ± 0,35 м/с, р < 0,05). Выводы. Сделаны выводы о негативном влиянии СОАС на показатели эластичности артерий. Установлено, что прием стандартной антигипертензивной терапии не предупреждает прогресси-рования артериальной жесткости у больных с АГ и СОАС при отсутствии специфической терапии нарушений дыхания во время сна.
Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, артериальная гипертензия, артериальная жесткость, скорость распространения пульсовой волны, сатурация, индекс деса-тураций, антигипертензивная терапия.
Krushynska N.A., Sirenko Yu.M.
SI «NSC «The Institute of Cardiology named after academician M.D. Strazhesko» of NAMS of Ukraine
DYNAMICS OF CONDITIONS OF ARTERIAL STIFFNESS IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
Summary. There were analyzed arterial stiffness in patients with arterial hypertension (AH) and obstructive sleep apnea (OSA) against of standard antihypertensive treatment during in average 9 months. The aim of the study: to assess conditions of arterial compliance and stiffness in patients with AH and OSA against of standard antihypertensive treatment. Materials and methods. Thirty six hypertensive patients with OSA and nineteen hypertensive patients without OSA (51.55 ± 2.44) were enrolled into the study. The daily sleepiness was assessed by Epworth Sleepiness Scale; there were performed unattended somnograpy by dual-channel portable monitor device, echocardiography, daily blood pressure monitoring, central blood pressure (CBP) estimation and arterial stiffness with applanation tonometry. Results. The results of the study demonstrated that the persons with OSA had significantly higher pulse wave velocity PWVcf (11.26 ± 0.45 m/s vs 9.99 ± 0.42 m/s without
OSA, p < 0.05) and central arterial pressure (139.61 ± 4.14 mm Hg vs 125.68 ± 3.83 mm Hg without OSA, p < 0.05). After 9 months of antihypertensive treatment there were 1.72 m/s higher levels of PWVcf in comparison with initial level (12.98 ± 0.55 m/s vs 11.26 m/s, p < 0.02) and 3,27 m/s higher in comparison with the control group (12.98 ± 0.55 m/s versus 9.71 ± 0.56 m/s, p < 0.0001) as well as the PWVcr was significantly 1.26 m/s higher than in the control group (9.51 ± 0.39 m/s vs 8.25 ± 0.35 m/s, p < 0.05). Conclusion. There was concluded about negative impact of OSA on arterial stiffness in patients and standard antihypertensive treatment did not prevent progression of arterial stiffness in patients with AH and OSA without specific treatment of OSA.
Key words: obstructive sleep apnea, arterial hypertension, arterial stiffness, pulse wave velocity, saturation, desaturation index, antihypertensive treatment.
