CC BY
602018, том 21, № 2, вып. 2 УДК 618.3-06
ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ФЕТОСКОПИЧЕСКОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ АНАСТОМОЗОВ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ФЕТО-ФЕТАЛЬНОМ ТРАНСФУЗИОННОМ СИНДРОМЕ
Михайлов А. В.1,2,3, Романовский А. Н.1,2, Кузнецов А. А.1,3, Каштанова Т. А.1, Шлыкова А. В.12, Кянксеп И. В.1, Мовчан В. Е.12
'Санкт-Петербургское ГБУЗ «Родильный дом № 17», 192174, ул. Леснозаводская, 4/1, Санкт-Петербург, Россия;
2Кафедра акушерства и гинекологии имени С. Н. Давыдова, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, 191015, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, Россия;
3Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России, 197022, ул. Льва Толстого, 6-8,
Санкт-Петербург, Россия;
Для корреспонденции: Михайлов Антон Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор, главный врач СПб ГБУЗ «Родильный дом № 17», e-mail: [email protected]
For correspondence: Anthon V. Mikhailov, MD, Professor, a Head Doctor of Saint-Petersburg Maternity Hospital № 17, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Mikhailov A. V., http://orcid.org/0000-0002-0343-8820 Romanovsky A. N., http://orcid.org/0000-0001-7413-2645 Kuznetsov A. A., http://orcid.org/0000-0001-7469-5683 Kashtanova T. A., http://orcid.org/0000-0003-4030-5768 Shlykova A. V., http://orcid.org/0000-0002-3073-2654 Kyanksep I. V., http://orcid.org/0000-0002-0116-3245 Movchan V. E., http://orcid.org/0000-0001-6670-7269
РЕЗЮМЕ
Данная статья представляет собой обзор современной литературы, посвященной осложнениям операции фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме (ФФТС). В настоящее время наиболее эффективным методом лечения фето-фетального трансфузи-онного синдрома является фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты, что подтверждено многочисленными рандомизированными исследованиями и систематическими обзорами научной литературы. Несмотря на достигнутый значительный прогресс в отношении улучшения показателей выживаемости плодов и снижения заболеваемости детей, выживших при ФФТС, результаты лечения все ещё далеки от желаемых, и применение фетоскопической лазерной коагуляции по-прежнему сопряжено с высоким риском развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений в отношении матери и плодов. Основными осложнениями фетоскопической лазерной коагуляции при ФФТС являются: преждевременное излитие околоплодных вод, хориамниотическое отслоение, ятрогенная септостомия (разрыв межамниотиче-ской мембраны), рецидив ФФТС, ятрогенный синдром анемии-полицитемии, гибель одного плода из двойни, синдром «зеркала» (синдром Баллантайна). В статье представлены данные о частоте возникновения осложнений, факторах риска и их клинических проявлениях, а также обсуждаются подходы к их коррекции. Учитывая широкий спектр осложнений, которые могут развиваться после проведения фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты, пациентки после коррекции ФФТС требуют тщательного динамического наблюдения в специализированных перинатальных центрах. Необходимо своевременно выявлять и корригировать развивающиеся в течение беременности осложнения и выбирать оптимальный срок родоразре-шения, поскольку степень недоношенности является одним из ведущих факторов, определяющих прогноз дальнейшего развития детей. Ведение беременности, осложненной фето-фетальным трансфузионным синдромом, требует мультидисциплинарного подхода и тесного сотрудничества акушеров-гинекологов, неона-тологов и детских реаниматологов.
Ключевые слова: монохориальное многоплодие; фето-фетальный трансфузионный синдром; фетоскопическая лазерная коагуляция; синдром анемии-полицитемии; синдром Баллантайна; рецидив фето-фетального трансфузионного синдрома; резидуальные анастомозы; гибель одного плода из двойни.
THE MAIN COMPLICATIONS OF FETOSCOPIC LASER COAGULATION OF PLACENTAL ANASTOMOSES IN TWIN-TO-TWIN TRANSFUSION SYNDROME
Mikhailov A. V.123, Romanovsky A. N.12, Kuznetsov A. A.13, Kashtanova T. A.1, Shlykova A. V.12, Kyanksep I. V.1, Movchan V. E.12
1Saint-Petersburg Maternity Hospital № 17, Saint-Petersburg, Russia
2North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
3Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint-Petersburg, Russia
SUMMARY
This article is representing a review of literature concerning complications of fetoscopic laser coagulation of the anastomoses of placenta in twin to twin transfusion syndrome (TTTS) The most effective method of treatment of the twin to twin transfusion syndrome is fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses, that have been confirmed by randomized trials studies and systematic reviews. Despite on great progress in reducing of neonatal mortality and morbidity the intraoperative and postoperative neonatal and mother's risks are still too high. Premature rupture of membranes, chorionamnionitis separation, septostomy, recurrence TTTS, iatrogenic syndrome of anaemia-polycythemia, intrauterine single fetal death and «mirror» Ballantyne's syndrome are the main complications of fetoscopic laser coagulation surgery. The frequency of complications, risk factors, clinical manifestations and ways of treatment have been carefully discussed in this article. In case of wide range of complications after fetoscopic laser coagulation the patients are supposed to be supervised in special perinatal centers. The relevant reducing of prematurity delivery rate is the one of the leading factors that influenced for the further good neonatal prognosis. Only multidisciplinary approach allowed to provide good outcome for mother and twin.
Key words: monochorionic multiple pregnancy; twin to twin transfusion syndrome; fetoscopic laser coagulation; anemia-polycythemia syndrome; Ballantyne's syndrome; recurrence of twin to twin transfusion syndrome; residual anastomoses; intrauterine single fetal death.
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) является фетоскопическая лазерная коагуляция (ФЛК) анастомозов плаценты, что подтверждено многочисленными рандомизированными исследованиями и систематическими обзорами научной литературы. Несмотря на достигнутый значительный прогресс в отношении улучшения показателей выживаемости плодов и снижения заболеваемости детей, выживших при ФФТС, результаты лечения все ещё далеки от желаемых, и применение фетоскопической лазерной коагуляции по-прежнему сопряжено с высоким риском развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений в отношении матери и плодов.
Основными осложнениями фетоскопической лазерной коагуляции при ФФТС являются: преждевременное излитие околоплодных вод; отслойка амниотической оболочки; ятрогенная сеп-тостомия (разрыв межамниотической мембраны); рецидив ФФТС; ятрогенный синдром анемии-по-лицитемии; гибель одного плода из двойни; синдром «зеркала» (синдром Баллантайна).
Преждевременное излитие околоплодных вод является частым и тяжелым осложнением фе-тоскопической лазерной коагуляции с частотой развития 15-34 % [1]. Преждевременное излитие околоплодных вод может произойти как во время операции, так и спустя недели после ее выполнения. Преждевременное излитие околоплодных вод приводит к ранним преждевременным родам и часто к внутриматочному инфицированию плодов, что является основным фактором, повышающим летальность и заболеваемость плодов при ФФТС. Кроме вагинального излития околоплодных вод, примерно в 7 % случаев после фетоскопической лазерной коагуляции описано истечение вод через пункционное отверстие в стенке матки в брюшную полость матери, что диагностируется на основе визуализации свободной жидкости между петлями кишечника при тщательном ультразвуковом ис-
следовании и выявлении маловодия у плода реципиента [2-5].
Отслоение амниотической оболочки в месте пункции фетоскопическим тубусом полости плода реципиента приводит к формированию полости, заполненной амниотической жидкостью между маточной стенкой и мембраной. Это осложнение описано в 5 % случаев и приводит к повышенному риску преждевременного излития околоплодных вод, внутриматочного инфицирования и преждевременных родов. Интересным является факт, что это осложнение чаще развивается при наличии умеренного многоводия, с максимальным вертикальным карманом менее 9 см, что объясняют про-тективным действием высокого внутриматочного давления при выраженном многоводии [1].
Ятрогенная интраоперационная септосто-мия может приводить к ложному впечатлению о разрешении ФФТС, поскольку быстро приводит к равномерному распределению амниотической жидкости между плодами, при этом мочевой пузырь донора обычно визуализировать не удается. Это осложнение опасно в первую очередь формированием псевдомоноамниотической двойни с высоким риском коллизии пуповин. В более редких случаях флотирующие остатки межамниотической мембраны могут формировать клиническую картину синдрома амниотических тяжей, приводя к формированию странгуляционных борозд и дис-тальной ампутации конечностей. Синдром псевдо-амниотических тяжей после лазерной коагуляции развивается с частотой 1,8-3 %, по данным разных авторов [1; 3].
Рецидивирование ФФТС после выполнения фетоскопической лазерной коагуляции связано с резидуальными анастомозами, которые могут иметь большое клиническое значение. Они представляют собой анастомозы, не выявленные во время операции вследствие их малого диаметра, особенностей локализации, компрессии при выраженном многоводии или реваскуляризированные после недостаточной коагуляции анастомозы. Ре-
2018, том 21, № 2, вып. 2
цидивирование описано примерно в 18 % случаев фетоскопической лазерной коагуляции и может развиваться как сразу после операции, так и спустя несколько недель [2; 5; 6]. Многие исследователи считают, что рецидив ФФТС может быть связан с большими артерио-артериальными анастомозами, которые могут после проведения фетоскопической лазерной коагуляции становиться однонаправленными, чаще обеспечивая сброс крови от реципиента к донору. Рецидивирование ФФТС представляет собой сложную проблему, подходы к коррекции которой пока окончательно не определены. Выполнение повторной лазерной коагуляции считается сложным вмешательством, однако в последние годы все чаще предлагается в качестве оптимального метода лечения. В зависимости от срока беременности, состояния плодов могут использоваться серийные амниоредукции и селективная коагуляция пуповины плода в случае крайне неблагоприятного прогноза в отношении одного плода из двойни [2; 4; 6-8].
Синдром анемии-полицитемии (САП) - ещё одно недавно описанное осложнение монохо-риального многоплодия, в патогенезе которого также ключевое значение имеют сосудистые анастомозы плаценты. Основным клиническим признаком этого состояния является дискордантность уровня гемоглобина при отсутствии дисбаланса околоплодных вод, в отличие от ФФТС. САП может развиваться спонтанно или ятрогенно после выполнения ФЛК. Частота развития спонтанного - САП 3-5 % монохориальных двоен, распространенность ятрогенных случаев - 2-13 % среди всех ФЛК [1; 9; 10].
В отличие от случаев классического ФФТС, плацента при САП характеризуется более мелкими (менее 1 мм в диаметре) артерио-венозными анастомозами и отсутствием артерио-артериальных анастомозов. В связи с этим происходит медленный трансфер крови от одного плода к другому при отсутствии значимого транспорта вазоактив-ных агентов. В случае ятрогенного развития САП сброс крови происходит по мелким резидуальным анастомозам, которые не были коагулированы при ФЛК. Относительно небольшие объёмы сброса крови между плодами объясняют факт, что клинические проявления САП в отличие от ФФТС, как правило, выявляются после 26 недель беременности или спустя 1-5 недель после успешной ФЛК на фоне разрешения ФФТС [11; 12].
Реже причиной спонтанного развития САП может быть тромбоз анастомозов, выполняющих «протективную» роль в обеспечении баланса циркуляции крови. Кроме того, важно дифференцировать САП от острого сброса крови во время родов, так как оба этих состояния клинически проявля-
ются внешне бледными кожными покровами одного плода и плеторой у другого. В этом случае для хронического течения САП характерны дисбаланс ретикулоцитов и наличие мелких анастомозов при инъекционном окрашивании плаценты.
Диагноз САП основывается на выявлении признаков анемии у одного плода и полицитемии у другого. Для пренатального выявления САП применяют допплеровскую оценку скоростей кровотока в средней мозговой артерии. Повышение скорости кровотока более 1,5 МоМ у одного плода и снижение менее 1 МоМ у другого принято считать диагностическими критериями САП. Менее объективными ультразвуковыми признаками САП являются различия в толщине и эхогенности плацентарных территорий анемичного и полиците-мичного плодов [1; 2; 9].
После родов диагноз САП основывается на сочетании различий в значении абсолютных уровней гемоглобина у плодов и наличии ретикулоцитоза у анемичного плода как подтверждения хронической природы процесса. Абсолютные значения гемоглобина менее 110 г/л у анемичного и более 200 г/л у полицитемичного плодов являются общепринятым в настоящее время диагностическим критерием. Альтернативным подходом является выявление разницы в 80 г/л у плодов [9; 10].
Лечение САП зависит от срока гестации. До 30 недель обсуждается внутриматочное переливание крови анемичному плоду с целью пролонгирования беременности. Быстрый рецидив анемии указывает на значимый сброс клеток крови между плодами, поэтому повторные гемотрансфузии опасны увеличением уровня полицитемии и вязкости крови у реципиента. В недавних сообщениях описана методика заменной гемотрансфузии у реципиента с возмещением изъятой крови изотоническим солевым раствором.
Патогенетически обоснованным вмешательством представляется ФЛК, однако его выполнение технически сложно в силу отсутствия многоводия у реципиента и малого диаметра коммуникантов, которые могут не визуализироваться на плацентарной поверхности. Поэтому как вариант обсуждается ФЛК с применением методики Соломон (полная дихорионизация плаценты непрерывной линией по сосудистому экватору плаценты) с предварительной амниоинфузией в полость реципиента [2; 10; 11].
Выживаемость при выжидательной тактике при САП около 75 %, при этом применение ФЛК или внутриматочной гемотрансфузии обеспечивает почти 100 % выживаемость за счет пролонгирования беременности до достижения жизнеспособности плодов. Система стадирования при САП не позволяет формировать прогноз в отличие от
ФФТС. Однако показано, что выживаемость при V стадии снижается до 33 %, учитывая что гибель одного из плодов в трети случаев приводит к потере второго. Для новорожденных при САП характерны анемия у донора и полицитемия с повышенной вязкостью крови у реципиента. Последнее ведет к развитию респираторных нарушений, желтухе и периферической ишемии вплоть до некроза кожи. Смертность среди новорожденных незначительно выше, чем при неосложненной монохориальной двойне. Однако гемотрансфузия у плодов доноров требуется в 80 % случаев, обменное переливание крови - в 68 % случаев у реципиентов. В отношении развития центральной нервной системы отдаленные исходы пока не изучены в достаточной мере [2; 10; 11].
Гибель одного плода из двойни, по данным многоцентровых исследований, достигает в раннем послеоперационном периоде до 37 % с худшим прогнозом для II стадии ФФТС. В течение 48 часов после операции происходит около 30 % антенатальных потерь. В течение первого месяца после операции регистрируется до 90 % случаев гибели одного плода из двойни [2]. В случае гибели одного плода из двойни для определения дальнейшей тактики ведения беременности требуется решить два вопроса - есть ли необходимость в выполнении внутриматочного переливания крови плоду, и имеются ли признаки ишемического поражения головного мозга у выжившего плода. В случае выявления при допплерометрии признаков тяжелой анемии у выжившего плода показано срочное вну-триматочное переливание крови, которое будет наиболее эффективным в ближайшие часы после интранатальной гибели одного из плодов, что, к сожалению, в повседневной клинической практике трудно выполнить. Причиной поражения головного мозга выжившего плода является эпизод острой гиповолемии и ишемии вследствие сброса крови в систему гемоциркуляции погибшего плода в случае неполной коагуляции анастомозов. Достоверные признаки ишемических повреждений головного мозга можно выявить при использовании магнитно-резонансной томографии лишь спустя 4 недели после интранатальной гибели одного из плодов. При наличии в динамике нормальных допплеро-метрических и ультразвуковых показателей у выжившего плода проведение ятрогенных преждевременных родов нецелесообразно [5; 6].
Синдром «зеркала» описан ВаПагЛте в 1892 году и характеризуется наличием у беременной водянки вследствие генерализованного полисерозита при наличии отёка у плода. Патогенез этого состояния окончательно неизвестен. Наиболее характерно развитие синдрома «зеркала» при ^стадии ФФТС, при которой всегда имеет место отёк плода.
Симптомы, развивающиеся у беременной, схожи с симптомами тяжелой преэклампсии и включают в себя генерализованные отеки, повышение цифр артериального давления, анемию и снижение ге-матокрита, протеинурию, повышение в крови креатинина и мочевины, олигурию, отёк легких. Прогноз в отношении здоровья матери и плодов при синдроме Ballantine крайне неблагоприятный, однако в случае прерывания беременности отмечается быстрый регресс симптомов в течение 7-10 дней [13; 14].
Таким образом, учитывая широкий спектр осложнений, которые могут развиваться после проведения фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты, пациентки после коррекции ФФТС требуют тщательного динамического наблюдения в специализированных перинатальных центрах. Необходимо своевременно выявлять и корригировать развивающиеся в течение беременности осложнения и выбирать оптимальный срок родоразрешения, поскольку степень недоношенности является одним из ведущих факторов, определяющих прогноз дальнейшего развития детей. Ведение беременности, осложненной фето-фетальным трансфузионным синдромом, требует мультидисциплинарного подхода и тесного сотрудничества акушеров-гинекологов, неонатоло-гов и детских реаниматологов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
^e authors have no conflict of interest to declare.
Спонсирование: при подготовке статьи не использовались дополнительные источники финансирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chalouhi G. E., Marangoni M. A., Ville Y. ^erapy. In: Skupski D. W, ed. Twin-to-twin Transfusion Syndrome. 1st ed. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2013:121-129.
2. Oepkes D., Slaghekke F., Lopriore E. Monitoring of Disease. In: Skupski D. W., ed. Twin-to-twin Transfusion Syndrome. 1st ed. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2013:142-152.
3. Habli M., Bombrys A., Lewis D., Lim F. Y., Polzin W, Maxwell R., Crombleholme T. Incidence of complications in twin-twin transfusion syndrome after selective fetoscopic laser photocoagulation: a single-center experience. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009;201(4):417.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2009.07.046.
4. Михайлов А. В., Романовский А. Н., Каштанова Т. А., Новикова А. В., Шлыкова А. В., Потанин С. А., Кузнецов А. А. Опыт применения лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме.
2018, том 21, № 2, вып. 2
Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016;3(55):47-50.
5. Михайлов А. В., Романовский А. Н., Шлыкова А. В., Кузнецов А. А., Каштанова Т. А., Новикова А. В., Потанин С. А. Применение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Таврический медико-биологический вестник. 2016;19(2):167-171.
6. Овсянников Ф. А., Романовский А. Н. Современные подходы к лечению фето-фетального трансфузионного синдрома. Трансляционная медицина. 2017;4(4):36-42.
7. Chmait R. H., Korst L. M., Lianes A., Mullin P., Lee R. H., Ouzounian J. G. Perioperative characteristics associated with preterm birth in twin-twin transfusion syndrome treated by laser surgery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013;209(3):264.e1-8. doi: 10.1016/j. ajog.2013.05.025.
8. Chmait R. H., Assaf S. A., Benirschke K. Residual vascular communications in twin-twin transfusion syndrome treated with sequential laser surgery: frequency and clinical implications.
Placenta. 2010;31(7):611-614. doi: 10.1016/j. placenta.2010.04.006.
9. Костюков К. В., Гладкова К. А. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии при монохориальной многоплодной беременности. Акушерство и гинекология. 2016;1:10-15.
10. Михайлов А. В., Романовский А. Н., Шлыкова А. В., Кузнецов А. А. Специфические осложнения монохориального многоплодия - фето-фе-тальный трансфузионный синдром и синдром анемии-полицитемии. Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2017;2:18-23.
11. Sueters M., Oepkes D. Diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome, selective fetal growth restriction, twin anaemia-polycythaemia sequence, and twin reversed arterial perfusion sequence. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014;28(2):215-226. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2013.12.002.
12. Khalek N., Johnson M. P., Bebbington M. W. Fetoscopic laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome. Semin Pediatr Surg. 2013;22(1):18-23. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2012.10.004.
13. Костюков К. В., Гладкова К. А., Сакало В. А., Тетруашвили Н. К., Гус А. И., Пырегов А. В., Шмаков Р. Г. Зеркальный синдром при фето-фе-тальном трансфузионном синдроме. Акушерство и гинекология. 2017;11:176-180.
14. Mikhailov A., Romanovsky A. Multiple pregnancy under ultrasound umbrella. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011;5(3):219-230. doi: 10.5005/jp-journals-10009-1199.
REFERENCES
1. Chalouhi G. E., Marangoni M. A., Ville Y. Therapy. In: Skupski D. W, ed. Twin-to-twin Transfusion Syndrome. 1st ed. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2013:121-129.
2. Oepkes D., Slaghekke F., Lopriore E. Monitoring of Disease. In: Skupski D. W., ed. Twin-to-twin Transfusion Syndrome. 1st ed. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2013:142-152.
3. Habli M., Bombrys A., Lewis D., Lim F. Y., Polzin W, Maxwell R., Crombleholme T. Incidence of complications in twin-twin transfusion syndrome after selective fetoscopic laser photocoagulation: a single-center experience. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009;201(4):417.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2009.07.046.
4. Mikhailov A. V., Romanovsky A. N., Kashtanova T. A., Novikova A. V., Shlykova A. V., Potanin S. A., Kuznetsov A. A. Experience of placental vascular anastomoses laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome. Vestnik Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2016;3(55):47-50. (In Russ).
5. Mikhailov A. V., Romanovsky A. N., Shlykova A. V, Kuznetsov A. A., Kashtanova T. A., Novikova A. V., Potanin S. A. Laser coagulation of vascular placental anastomoses in twin-to-twin-transfusion syndrome. Tavricheskii mediko-biologicheskii vestnik. 2016;19(2):167-171. (In Russ).
6. Ovsyannikov F. A., Romanovsky A. N. Current treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. Translyatsionnaya meditsina. 2017;4(4):36-42. (In Russ).
7. Chmait R. H., Korst L. M., Llanes A., Mullin P., Lee R. H., Ouzounian J. G. Perioperative characteristics associated with preterm birth in twin-twin transfusion syndrome treated by laser surgery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013;209(3):264.e1-8. doi: 10.1016/j. ajog.2013.05.025.
8. Chmait R. H., Assaf S. A., Benirschke K. Residual vascular communications in twin-twin transfusion syndrome treated with sequential laser surgery: frequency and clinical implications. Placenta. 2010;31(7):611-614. doi: 10.1016/j. placenta.2010.04.006.
9. Kostyukov K. V., Gladkova K. A. Diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome and anemia-polycythemia syndrome in monochorion multiple pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya. 2016;1:10-15. (In Russ).
10. Mikhailov A. V., Romanovsky A. N., Shlykova A. V., Kuznetsov A. A. Specific complications of monochorionic pregnancy - twin-to-twin transfusion and twin anemia-polycythemia syndromes. Akusherstvo i ginekologiya Sankt-Peterburga. 2017;2:18-23. (In Russ).
11. Sueters M., Oepkes D. Diagnosis of twin-
to-twin transfusion syndrome, selective fetal growth restriction, twin anaemia-polycythaemia sequence, and twin reversed arterial perfusion sequence. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014;28(2):215-226. doi: 10.1016/j. bpobgyn.2013.12.002.
12. Khalek N., Johnson M. P., Bebbington M. W. Fetoscopic laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome. Semin Pediatr Surg. 2013;22(1):18-23. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2012.10.004.
13. Kostyukov K. V., Gladkova K. A., Sakalo V. A., Tetruashvili N. K., Gus A. I., Pyregov A. V, Shmakov R. G. Mirror syndrome in the presence of fetofetal transfusion syndrome. Akusherstvo i ginekologiya. 2017;11:176-180. (In Russ).
14. Mikhailov A., Romanovsky A. Multiple pregnancy under ultrasound umbrella. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011;5(3):219-230. doi: 10.5005/jp-journals-10009-1199.
