CC BY
472
© Е. С. Некрасова
Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Диагностический центр (медико-генетический)» , С анкт-Петербург, King's College Hospital, London, UK
допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии при фето-фетальном трансфузионном синдроме
УДК: 618.252-06-073.432.19
■ Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) возникает в связи с перераспределением крови от плода-донора
к плоду-реципиенту через артерио-венозные анастомозы в единой плаценте. При тяжелой форме ФФТС у плода-донора развивается анемия, гипоксия и задержка роста, а у плода-реципиента — полиурия и сердечная недостаточность. В работе проведена оценка характера кровотока в средней мозговой артерии у 61 двойни (122 плода) в целях оценки состояния плодов при различных степенях ФФТС.
■ Ключевые слова: монохориальная двойня; фето-фетальный трансфузионный синдром; многоплодная беременность; ультразвуковое исследование плода; допплерометрия кровотока плода.
Введение
Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) является редким акушерским осложнением, которое развивается только при беременности монохориальной двойней. ФФТС различной степени выраженности развивается у 30 % монохориальных двоен, причем в половине случаев будет иметь место тяжелая форма синдрома, которая в отсутствие хирургической коррекции приводит к внутриутробной гибели 80-100 % плодов [4]. Развитие фето-фетального трансфузионного синдрома возможно уже в начале второго триместра беременности, в связи с этим, начиная с 16 недель беременности, необходимо каждые 2-3 недели проводить ультразвуковое исследование с оценкой темпов роста плодов, количества околоплодных вод и допплерометрическим исследованием кровотока в артерии пуповины и венозном протоке обоих плодов. Известно, что при тяжелой форме ФФТС к плоду-донору не поступает достаточного количества оксигенированной крови из плаценты, в связи с чем у него развивается анемия, гиповолемия, анурия, маловодие, гипоксия и задержка роста [9, 11]. При наличии анемии у плода для сохранения должного уровня оксигенации жизненно важных органов необходимо повышение скорости системного кровотока, которое достигается путем стимуляции симпатической системы и благодаря выбросу ренина и вазопрессина [3]. Наиболее достоверным неинвазивным методом для оценки компенсаторных гемодинамических изменений и определения степени тяжести анемии плода является проведение допплерометрии кровотока в его сосудах. Снижение концентрации гемоглобина у плода сопровождается уменьшением вязкости крови, что приводит к увеличению венозного возврата, и, как следствие, увеличению сердечного выброса [2]. Клинически это выражается в увеличении скорости кровотока в средней мозговой артерии. При проведении многочисленных исследований при аллоиммун-ной резус-сенсибилизации матери [6], альфа-талассемии, внутрижелудочковом кровоизлиянии у плода и внутриутробной парвовирусной инфекции плода [8] было показано, что увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии более 1,5 МоМ для данного срока беременности свидетельствует о наличии у плода выраженной анемии. В этой работе мы провели ретроспективную оценку характера кровотока в средней мозговой артерии в целях оценки состояния плода-донора и плода-реципиента при различных степенях ФФТС.
15.0 17,0 19,0 21,0 23,0 25.0 27ß 29.0
1400
15Д) 11J0 19,0 2\J3 23JO 2bJ0 27JO 29,0
Рис. 1. А — различия в предполагаемой массе плода-донора (пунктирная линия) и плода-реципиента (сплошная линия) при тяжелой форме ФФТС в 15-29 недель беременности; В — различия в предполагаемой массе плодов при отсутствии ФФТС в 15-29 недель беременности
Материалы и методы
В период 2007-2008 гг. на базе King's College Hospital (London, UK) нами была обследована 61 пациентка при монохориальной двойне и различных степенях ФФТС в сроки беременности от 15 до 29 недель; всего проведено 99 ультразвуковых и допплерометрических исследований. Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Voluson 730 Expert, Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA) трансабдоминальным датчиком RAB 4-8L. При ультразвуковом исследовании проводилась биометрия обоих плодов, измерялся максимальный вертикальный размер свободного кармана околоплодных вод (СвКарм) у обоих плодов, проводилось измерение пульсационного индекса в артерии пуповины, венозном протоке, измерялась максимальная систолическая скорость (Vmax) кровотока в средней мозговой артерии у обоих плодов. Статистическая обработка полученных результатов производилась при помощи прикладной программы SPSS 15. Для оценки результатов фето-метрии использовались процентильные таблицы, разработанные R. J. M. Snijders, K. H. Nicolaides [10]. Расчет предполагаемой массы плода про-
изводился с использованием формулы Shepard и соавт. [1] и процентильных таблиц P. L. Yudkin и соавт. [7]. Для оценки результатов допплеро-метрии использовались процентильные таблицы М. Parra-Cordero и соавт. [5] для измерения PI в артерии пуповины и в венозном протоке и G. Mari [6] для измерения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии.
Результаты
У 23 из 61 (37 %) монохориальных двоен имела место тяжелая форма ФФТС, критериями которой являлись: различие в предполагаемой массе обоих плодов более 15 %, различие в количестве околоплодных вод с выраженным маловодием у плода-донора и многоводием у плода-реципиента, а так же критические нарушения кровотока в артерии пуповины или в венозном протоке у одного или обоих плодов. Срок беременности, при котором развивался тяжелый ФФТС, составил в среднем 18,8 недель (15,1-27,4 нед). Различия в предполагаемой массе плода-донора и плода-реципиента варьировали от 18,5 % до 44 % (среднее 21,5 %)(рис. 1, A). У 45 % (10) плодов-доноров в этой группе пациентов имел место обратный диастолический кровоток в артерии пуповины; у 68 % (15) плодов-доноров отмечалось выраженное маловодие (СвКарм менее 2 см). Обратный диастолический кровоток в венозном протоке отмечался у одного (4,5 %) плода-донора в этой группе, и через 3 дня была зарегистрирована его внутриутробная гибель. У 23 % (5) плодов-доноров в этой группе максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии превышала 1,5 МоМ для данного срока беременности (рис. 2), что свидетельствовало о наличии выраженной анемии, и, несмотря на немедленное выполнение лазерной коагуляции анастомозов в плаценте, через 3 дня была зарегистрирована внутриутробная гибель одного из этих плодов. У 34 % (8) плодов-реципиентов из группы тяжелого ФФТС был зарегистрирован обратный кровоток в венозном протоке в фазу диастолы, у 56 % (13) плодов-реципиентов в этой группе отмечалось выраженное многоводие (СвКарм более 8 см). Значения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии у плодов-реципиентов в группе тяжелого ФФТС не превышали нормальных значений (рис. 2). У 82 % (19) пациенток этой группы была выполнена лазерная коагуляция анастомозов в плаценте при сроке беременности в среднем 19,7 недель (16,7-27,4 нед).
У 38 монохориальных двоен без ФФТС или при легкой форме ФФТС различия в предполагаемой
Рис. 2. Максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии у плода-донора и плода-реципиента при тяжелой форме фето-фетального трансфузионного синдрома. Сплошными линиями указаны значения 0,5 МоМ, 1 МоМ и 1,5 МоМ для Vmax в средней мозговой артерии для данного срока беременности
Рис. 3. Максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии у плода-донора и плода-реципиента без фето-фетального трансфузионного синдрома или при его легкой форме. Сплошными линиями указаны значения 0,5 МоМ, 1 МоМ и 1,5 МоМ для Vmax в средней мозговой артерии для данного срока беременности
массе тела варьировали от 0 % до 14 % (среднее 8,5 %) (рис. 1, Б). В этой группе плодов критических нарушений кровотока в артерии пуповины, венозном протоке или средней мозговой артерии
(рис. 3) не выявлялось. Все женщины этой группы были родоразрешены при сроке 34-35 недель беременности, случаев перинатальной гибели плодов в этой группе не отмечалось.
Обсуждение
Патогномоничными признаками тяжелой формы ФФТС у плода-донора является отсутствие визуализации мочевого пузыря вследствие анурии, выраженное маловодие, задержка роста, так как к нему не поступает достаточного количества оксигенированной крови из плаценты. В нашем исследовании у плодов-доноров при тяжелом течении ФФТС регистрировался нулевой или обратный диастолический кровоток в артерии пуповины, что свидетельствовало о выраженной задержке роста плода. Кровоток в венозном протоке у плодов-доноров при тяжелом течении ФФТС не изменялся; в нашем единственном наблюдении появление обратного диастолического кровотока в венозном протоке свидетельствовало о терминальном состоянии плода, внутриутробная гибель которого наступила через 3 дня. У 23 % плодов-доноров при тяжелой форме ФФТС в нашем исследовании отмечалась выраженная анемия с повышением максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии.
Таким образом, нами было установлено, что при тяжелой форме ФФТС компенсаторно-приспособительные реакции плода-донора претерпевают ряд последовательных изменений. В первую очередь, отмечается отставание фето-метрических показателей от нормы для данного срока беременности и снижение количества околоплодных вод, что является следствием выброса ренина и вазопрессина и стимуляции симпатической нервной системы. Стимуляция симпатической нервной системы приводит к сокращению периферических сосудов, в том числе почечных артерий. При снижении перфузии почек в проксимальных канальцах увеличивается скорость обратного всасывания жидкости, чему так же способствует увеличение концентрации вазопрессина в крови. Ренин приводит к увеличению содержания ангиотензина II, который, в свою очередь, стимулирует выброс альдостерона корой надпочечников. Повышение содержания альдостерона способствует увеличению реабсорбции кальция в канальцах почки [2]. Все вышеперечисленные механизмы приводят к снижению мочепродук-ции и, в результате, уменьшению количества околоплодных вод. Следующей компенсаторно-приспособительной реакцией плода на продолжительное нахождение в условиях гиповолемии и гипоксемии является повышение резистентности кровотока в артерии пуповины, и, в дальнейшем, появление обратного конечно-диастолического кровотока. Повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии появлялось не во всех случаях выраженного ФФТС, и только в сочетании с регистрацией высокорезистентного крово-
тока в артерии пуповины. Сочетание этих гемо-динамических изменений свидетельствовало о более тяжелом состоянии плода-донора и менее благоприятном прогнозе его выживаемости.
Плод-реципиент, напротив, находится в условиях повышенного кровоснабжения, и развитие анемии для него не характерно. Как следствие этого, кровоток в средней мозговой артерии у него не изменяется даже при наличии выраженного отека и признаков сердечной недостаточности.
Необходимо отметить, что клинические проявления тяжелой формы фето-фетального трансфу-зионного синдрома и темпы его прогрессирова-ния имеют широкий спектр: у некоторых плодов имеет место критическое нарушение кровотока в артерии пуповины и венозном протоке при относительно небольшом различии предполагаемой массы, в других случаях у плодов-реципиентов развивается выраженная сердечная недостаточность, тогда как плод-донор может не иметь критических нарушений кровотока в артерии пуповины. В некоторых случаях нулевой или обратный кровоток в артерии пуповины у плода-донора регистрируется еще до появления признаков сердечной недостаточности и обратного кровотока в венозном протоке у плода-реципиента. Причина, обуславливающая различную клиническую картину фето-фетального трансфузионного синдрома у разных плодов, остается неизвестной. Результаты нашей работы позволяют предположить, что измерение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии может являться дополнительным критерием, позволяющим оценить состояние плода-донора при тяжелой форме фето-фетального трансфузионного синдрома и более точно установить прогноз его выживаемости.
Литература
1. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound / Shepard M. J. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1982. — Vol. 142. — P. 47-54.
2. ApkonM. Patophysiology of hydrops fetalis // Seminars in Perinatology. — 1995. — Vol. 19, № 6. — P. 437-446.
3. Arcasoy M. O., Gallagher P. G. Hematologic disorders and nonimmune hydrops fetalis // Semin. Perinatol. — 1995. — Vol. 19, № 6. — P. 502-515.
4. Bruner J. P., RosemondR. L. Twin-to-twin transfusion syndrome: a subset of the twin oligohydramnios-polyhydramnios sequence // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 169. — P. 925-930.
5. Fetal arterial and venous Doppler pulsatility index and time averaged velocity normal ranges / Parra-Cordero M. [et al.] // Prenatal Diagnosis. — 2007. — Vol. 27, № 13. — P. 12511257.
оригинальные исследования
49
6. Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold Story // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 25. — P. 323-330.
7. New birthweight and head circumference centiles for gestational ages 24 to 42 weeks / Yudkin P. L. [et al.] // Early human development. — 1987. — Vol. 15. — P. 45-52.
8. Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or parvovirus B19 infection / Delle Chiaie L. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 18. — P. 232-236.
9. Prognostic factors in severe twin-twin transfusion syndrome treated by endoscopic laser surgery / Zikulnig L. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol. 14. — P. 380-387.
10. SnijdersR. J. M., NicolaidesK. H. Fetal biometry at 14-40 weeks gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 4. — P. 34-48.
11. The role of Doppler studies in predicting individual intrauter-ine fetal demise after laser therapy for twin-twin transfusion syndrome / Martinez J. M. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 22. — P. 246-251.
Статья представлена Э. К. Айламазяном, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН,
Санкт-Петербург
middle cerebral artery doppler in fetuses with twin-to-twin transfusion syndrome
Nekrasova E. S.
■ Summary: Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) occurs due to blood redistribution from the donor to the recipient twin via arteriovenous anastomoses in monochorionic placenta. In severe TTTS the donor twin develops anemia, hypoxia and growth restriction; the recipient twin has polyuria and cardiac insufficiency. We studied the role of maximal systolic velocity in the middle cerebral artery measurement as a part of complex assessment of severity of TTTS.
■ Key words: monochorionic twins; twin-to-twin transfusion syndrome; multiple pregnancy; prenatal ultrasound diagnosis; fetal Doppler.
■ Адреса авторов для переписки-
Некрасова Екатерина Сергеевна — с. н. с., к. м. н. Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Диагностический центр (медико-генетический)», Санкт-Петербург, Россия.
Госпиталь Королевского Колледжа, Лондон, Великобритания. 194044, Санкт-Петербург, ул. Тобольская, д. 5. E-mail: [email protected].
Nekrasova Ekaterina Sergeevna — PhD, MD, consultant in maternal-fetal medicine.
City Centre for Medical Genetics, St.Petersburg, Russia. King's College Hospital, London, UK. 199044 Russia, St. Petersburg, Tobol'skaya st., 5. E-mail: [email protected].
