Научная статья на тему 'Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты при монохориальном многоплодии, осложненном фето-фетальным трансфузионным синдромом'

Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты при монохориальном многоплодии, осложненном фето-фетальным трансфузионным синдромом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
280
17
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
МОНОХОРИАЛЬНОЕ МНОГОПЛОДИЕ / ФЕТО-ФЕТАЛЬНЫЙ ТРАНСФУЗИОННЫЙ СИНДРОМ / ФЕТОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ / ГИБЕЛЬ ОДНОГО ПЛОДА ИЗ ДВОЙНИ / MONOCHORIONIC MULTIPLE PREGNANCY / TWIN-TO-TWIN TRANSFUSION SYNDROME / FETOSCOPIC LASER COAGULATION / INTRAUTERINE SINGLE FETAL DEATH

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Романовский А.Н., Михайлов А.В.

В настоящей статье исследована эффективность фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты в отношении улучшения перинатальных исходов монохориальной многоплодной беременности, осложненной фето-фетальным трансфузионным синдромом, с целью выбора оптимальных подходов к тактике динамического наблюдения пациенток и их плодов в послеоперационом периоде и последующем течении беременности. Проведено проспективное исследование исходов беременности при монохориальных диамниотических двойнях, осложненных фето-фетальным трансфузионным синдромом, что явилось показанием для выполнения лазерной коагуляции анастомозов плаценты в период с 2008 по 2012 год у 30 пациенток. Средний срок родоразрешения среди всех беременных исследуемой группы после выполнения фетоскопической лазерной коагуляции составил 31,35±1,19 недели, медиана составила 33,5. Анализ кривой выживаемости плодов выявил, что большинство плодов погибало в 1 день после операции, кумулятивная вероятность выживания на 1 день 70 %, выживания на 7 день после операции 63 %. В группах беременных с локализацией плаценты по передней и задней стенках матки в соответствии с точным двусторонним критерием Фишера не было выявлено статистически значимых различий в общей выживаемости плодов, выживаемости одного и обоих плодов из двойни. Использование фетоскопической лазерной коагуляции эффективно в снижении частоты перинатальных потерь при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Результаты выживаемости плодов в течение 7 суток после фетоскопической лазерной коагуляции в нашем исследовании соответствовали данным литературы (выживание одного плода 84,6 %, обоих плодов 69,2 % операций). Накопление опыта хирурга в проведении фетоскопической лазерной коагуляции позволяет снизить продолжительность операции (от 120 до 50 минут) и соответственно риск ранних послеоперационных осложнений в отношении матери.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Романовский А.Н., Михайлов А.В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

FETOSCOPIC LASER COAGULATION OF PLACENTAL ANASTOMOSES IN MONOCHORIONIC MULTIPLE PREGNANCY, COMPLICATED BY TWIN-TO-TWIN TRANSFUSION SYNDROME

In this article efficacy of fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses in the improvement of perinatal outcomes of monochorionic multiple pregnancy, complicated by twin-to-twin transfusion syndrome has been investigated in order to select the optimal approaches to the dynamic management of patients and fetuses in the postoperative period and subsequent pregnancy. A prospective study of pregnancy outcomes was conducted with monochorionic diamniotic twins complicated by twin-to-twin transfusion syndrome, which was an indication for performing laser coagulation of placental anastomoses in the period from 2008 to 2012 in 30 patients. The average term of delivery among all pregnant women of the study group after the fetoscopic laser coagulation was 31,35±1,19 weeks, the median was 33,5. Analysis of the fetal survival curve revealed that most of the fetuses died on the 1st day after the operation, the cumulative probability of survival on day 1 was 70 %, survival at day 7 after surgery was 63 %. In groups of pregnant women with placental localization along the anterior and posterior walls of the uterus, according to the exact two-sided Fisher test, no statistically significant differences in the overall survival of the fetuses, the survival of one and both of the twins were found. The use of fetoscopic laser coagulation is effective in reducing the frequency of perinatal losses in twin-to-twin transfusion syndrome. The results of the fetal survival within 7 days after fetoscopic laser coagulation in our study corresponded to literature data (survival of one fetus 84,6 %, both fetuses 69,2 % of cases). Accumulation of the surgeon’s experience in carrying out fetoscopic laser coagulation allows to reduce the duration of the operation (from 120 to 50 minutes) and, accordingly, the risk of early postoperative complications in relation to the mother.

Текст научной работы на тему «Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты при монохориальном многоплодии, осложненном фето-фетальным трансфузионным синдромом»

УДК 618.3-06

ФЕТОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ АНАСТОМОЗОВ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ МОНОХОРИАЛЬНОМ МНОГОПЛОДИИ, ОСЛОЖНЕННОМ ФЕТО-ФЕТАЛЬНЫМ ТРАНСФУЗИОННЫМ

СИНДРОМОМ

Романовский А. Н.1,2, Михайлов А. В.1,2,3

'Санкт-Петербургское ГБУЗ «Родильный дом № 17», 192174, ул. Леснозаводская, 4/1, Санкт-Петербург, Россия;

2Кафедра акушерства и гинекологии имени С. Н. Давыдова, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский

университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, 191015, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, Россия;

3Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России, 197022, ул. Льва Толстого, 6-8, Санкт-

Петербург, Россия;

Для корреспонденции: Романовский Артем Николаевич, врач родильного отделения СПб ГБУЗ «Родильный дом № 17», e-mail: artemrom@yandex.ru

For correspondence: Artem N. Romanovsky, Doctor of the Maternity Department of Saint-Petersburg Maternity Hospital № 17, e-mail: artemrom@yandex.ru

Information about authors:

Romanovsky A. N., http://orcid.org/0000-0001-7413-2645 Mikhailov A. V., http://orcid.org/0000-0002-0343-8820

РЕЗЮМЕ

В настоящей статье исследована эффективность фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты в отношении улучшения перинатальных исходов монохориальной многоплодной беременности, осложненной фето-фетальным трансфузионным синдромом, с целью выбора оптимальных подходов к тактике динамического наблюдения пациенток и их плодов в послеоперационом периоде и последующем течении беременности. Проведено проспективное исследование исходов беременности при монохориаль-ных диамниотических двойнях, осложненных фето-фетальным трансфузионным синдромом, что явилось показанием для выполнения лазерной коагуляции анастомозов плаценты в период с 2008 по 2012 год у 30 пациенток. Средний срок родоразрешения среди всех беременных исследуемой группы после выполнения фетоскопической лазерной коагуляции составил 31,35±1,19 недели, медиана составила 33,5. Анализ кривой выживаемости плодов выявил, что большинство плодов погибало в 1 день после операции, кумулятивная вероятность выживания на 1 день - 70 %, выживания на 7 день после операции - 63 %. В группах беременных с локализацией плаценты по передней и задней стенках матки в соответствии с точным двусторонним критерием Фишера не было выявлено статистически значимых различий в общей выживаемости плодов, выживаемости одного и обоих плодов из двойни. Использование фетоскопической лазерной коагуляции эффективно в снижении частоты перинатальных потерь при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Результаты выживаемости плодов в течение 7 суток после фетоскопической лазерной коагуляции в нашем исследовании соответствовали данным литературы (выживание одного плода - 84,6 %, обоих плодов - 69,2 % операций). Накопление опыта хирурга в проведении фетоскопической лазерной коагуляции позволяет снизить продолжительность операции (от 120 до 50 минут) и соответственно риск ранних послеоперационных осложнений в отношении матери.

Ключевые слова: монохориальное многоплодие; фето-фетальный трансфузионный синдром; фетоскопическая лазерная коагуляция; гибель одного плода из двойни.

FETOSCOPIC LASER COAGULATION OF PLACENTAL ANASTOMOSES IN MONOCHORIONIC MULTIPLE PREGNANCY, COMPLICATED BY TWIN-TO-TWIN

TRANSFUSION SYNDROME

Romanovsky A. N.12, Mikhailov A. V.123

1Saint-Petersburg Maternity Hospital № 17, Saint-Petersburg, Russia

2North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia

3Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint-Petersburg, Russia

SUMMARY

In this article efficacy of fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses in the improvement of perinatal outcomes of monochorionic multiple pregnancy, complicated by twin-to-twin transfusion syndrome has been investigated in order to select the optimal approaches to the dynamic management of patients and fetuses in the postoperative period and subsequent pregnancy. A prospective study of pregnancy outcomes was conducted with monochorionic diamniotic twins complicated by twin-to-twin transfusion syndrome, which was an indication for performing laser coagulation of placental anastomoses in the period from 2008 to 2012 in 30 patients. The average term of delivery among all pregnant women of the study group after the fetoscopic laser coagulation was 31,35±1,19 weeks, the median was 33,5. Analysis of the fetal survival curve revealed that most of the fetuses died on the 1st

2018, том 21, № 2, вып. 2

day after the operation, the cumulative probability of survival on day 1 was 70 %, survival at day 7 after surgery was 63 %. In groups of pregnant women with placental localization along the anterior and posterior walls of the uterus, according to the exact two-sided Fisher test, no statistically significant differences in the overall survival of the fetuses, the survival of one and both of the twins were found. The use of fetoscopic laser coagulation is effective in reducing the frequency of perinatal losses in twin-to-twin transfusion syndrome. The results of the fetal survival within 7 days after fetoscopic laser coagulation in our study corresponded to literature data (survival of one fetus - 84,6 %, both fetuses - 69,2 % of cases). Accumulation of the surgeon's experience in carrying out fetoscopic laser coagulation allows to reduce the duration of the operation (from 120 to 50 minutes) and, accordingly, the risk of early postoperative complications in relation to the mother.

Key words: monochorionic multiple pregnancy; twin-to-twin transfusion syndrome; fetoscopic laser coagulation; intrauterine single fetal death.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) развивается в 5-15 % монохориальных двоен [1; 2], то есть с частотой 1-3 случая на 10 000 всех беременностей в популяции. При консервативной тактике перинатальная смертность при ФФТС достигает 95 % [2], а неврологические нарушения, по данным разных авторов, встречаются среди 18-26 % выживших детей [3]. Большинство исследователей считают, что ФФТС развивается вследствие несбалансированного распределения фето-плацентарного объёма крови между плодами по васкулярным анастомозам общей плаценты [2]. В настоящее время основным методом лечения при II-IV стадии ФФТС при сроке 16-26 недель беременности является фетоскопическая лазерная коагуляция (ФЛК) сосудистых анастомозов плаценты, предложенная J. De Lia и соавт. в 1990 году [4-8].

Цель исследования - исследовать эффективность ФЛК анастомозов плаценты в отношении улучшения перинатальных исходов монохориаль-ной многоплодной беременности, осложненной ФФТС, и определить оптимальные подходы к тактике динамического наблюдения пациенток и их плодов в послеоперационном периоде и последующем течении беременности.

Задачи исследования - оценить возможность использования фетоскопической лазерной коагуляции в предотвращении перинатальных потерь при фето-фетальном трансфузионном синдроме и влияние локализации плаценты при проведении фетоскопической лазерной коагуляции на исходы беременности, определить влияние накопления опыта хирурга в проведении ФЛК на продолжительность вмешательства и перинатальные исходы беременности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное исследование исходов беременности при монохориальных диа-мниотических двойнях, осложненных ФФТС, что явилось показанием для выполнения ФЛК анастомозов плаценты в период с 2008 по 2012 год у 30 пациенток, находившихся под наблюдением в амбулаторно-консультативном отделении Санкт-Петербургского ГБУЗ «Родильный дом № 17». При постановке диагноза определение стадии ФФТС

осуществлялось в соответствии с классификацией Quintero, предложенной в 1999 году.

Критериями включения в исследование служили наличие монохориальной диамниотиче-ской двойни, осложненной ФФТС I-IV стадии по Quintero, при сроке беременности менее 26 недель. Критериями исключения являлись гибель одного или обоих плодов (V стадия по Quintero), преждевременное излитие околоплодных вод и выявление анатомических аномалий развития плодов.

Фетоскопическую селективную лазерную коагуляцию анастомозов плаценты выполняли в условиях длительной эпидуральной аналгезии. Операцию проводили на фоне профилактического периопера-ционного токолиза с использованием внутривенного введения 20 мкг гинипрала в 50 мл физиологического раствора со скоростью 11,5 мл/час. Под ультразвуковым контролем через переднюю брюшную стенку вне зоны прикрепления плаценты при её локализации по задней стенке матки в амниоти-ческую полость плода-реципиента вводили прямой операционный тубус с двумя раздельными каналами для 1 мм фетоскопа и 0,6 мм Nd:YAG диодного лазера. При локализации плаценты по передней стенке матки использовался изогнутый операционный тубус и гибкий фетоскоп того же диаметра. В двух случаях перед ФЛК для улучшения визуализации проводили амниоинфузию теплого физиологического раствора. Артерио-венозные анастомозы на плодовой поверхности плаценты выявляли визуально и коагулировали с использованием энергии лазерного излучения 40-60 кДж. После проведения ФЛК всех выявленных артерио-венозных анастомозов плаценты, соединявших системы циркуляции плодов, под ультразвуковым контролем проводили амниоредукцию - вакуумную аспирацию избыточного количества околоплодных вод через операционный тубус до достижения нормальных показателей амниотического индекса (максимальный вертикальный карман - 40-60 мм). Учитывая длительность внутриутробного вмешательства, после операции назначали антибиотикотерапию клари-тромицином перорально в дозе 250 мг в день коротким 5-ти дневным курсом. Все пациенты в течение пяти дней послеоперационного периода находились в стационаре.

В дальнейшем пациенток наблюдали амбула-торно с интервалом 1-2 недели с обязательным проведением ультразвукового и допплерометри-ческого исследования гемодинамики в артерии пуповины, средней мозговой артерии и венозном протоке плодов. При выявлении признаков ухудшения состояния плодов или угрожающих преждевременных родов проводили антенатальную профилактику респираторного дистресс-синдрома плодов с применением 4 внутримышечных инъекций 6 мг дексаметазона с интервалом 12 часов в суммарной дозе 24 мг. Проведение ФЛК не являлось показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Для описания разных значений категориальных данных рассчитывались абсолютные частоты и проценты от общего количества наблюдений. Обработка категориальных данных проводилась с использованием таблиц частот, таблиц сопряженности, критерия ХИ-квадрат или точного критерия Фишера (в случае малого числа наблюдений). При статистической обработке для количественных данных выполнялась проверка нормальности данных с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Количественные переменные, распределение которых не отличается от нормального, описывались через среднее значение и стандартную ошибку среднего. Количественные данные, распределение которых отличается от нормального, описывались при помощи медианы, 25 и 75 квартилей. Для исследования взаимосвязи количественных параметров вычислялись коэффициенты корреляции, оценивающие меру линейной зависимости между признаками. Выживаемость плодов после проведения операции ФЛК описывалась и исследовалась при помощи кривых дожития методом Каплана -Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

4 пациентки с ФФТС были исключены из исследования вследствие развития интраопера-ционных осложнений, которые препятствовали выполнению ФЛК плацентарных анастомозов. У одной пациентки (3,33 %) ввиду выраженного многоводия (амниотический индекс - 469 мм) в качестве предоперационной подготовки была выполнена амниоредукция, которая осложнилась внутрибрюшным излитием околоплодных вод с формированием маловодия у плода реципиента, что в течение суток привело к самопроизвольному прерыванию беременности при сроке 19 недель и 6 дней. В 3 случаях (10 %) вследствие резкого ухудшения визуализации в амниотической полости в связи с развитием незначительного по объёму кровотечения из стенки матки в области введения фетоскопического операционного тубуса или при

ранении сосудов плаценты выполнение ФЛК явилось технически невозможным. Кроме описанных выше не было выявлено других интраоперацион-ных и ранних послеоперационных осложнений в отношении здоровья матери, в том числе и инфекционного генеза, что подтверждает безопасность ФЛК анастомозов плаценты. Таким образом, из включенных в исследование 30 пациенток, у 26 (86,7 %) пациенток операция ФЛК была выполнена и у 4 (13,3 %) - ФЛК выполнить не удалось.

Средний возраст пациенток в группе исследования составил 28,07±0,67 лет, в группе выполненной ФЛК (0) - 28,15±0,75 лет и в группе не выполненной ФЛК (1) - 27,5±1,55 лет. В группу исследования вошли 21 (70,0 %) первородящая и 9 (30,0 %) повторнородящих пациенток. Срок постановки диагноза «фето-фетальный трансфузи-онный синдром» в общей группе исследования составил 20 (19; 22) недель, в группе выполненной ФЛК - 20 (20; 22) недель и в группе не выполненной ФЛК - 19 (18,5; 20) недель. Таким образом, статистических различий в возрасте, паритете, сроке установления диагноза и принятия решения об операции выявлено не было. При оценке локализации плаценты у 11 (36,67 %) пациенток было выявлено расположение по передней стенке, у 19 (63,33 %) - по задней стенке матки, группы по этому признаку значимо не различались (р=0,27).

В группе исследования на момент постановки диагноза «фето-фетальный трансфузионный синдром» 5 (16,67 %) пациенток имели 1 стадию, 12 (40,00 %) пациенток - 2 стадию, 10 (33,33 %) пациенток - 3 стадию, 3 (10 %) пациентки - 4 стадию. Распределение пациенток по стадиям ФФТС в соответствии с классификацией Quintero на момент обращения - группы по этому признаку значимо не различались (р=0,12).

Срок выполнения операции ФЛК в целом составил 20,5 (20; 22) недель, в группе 0 - 20 (21; 23) недель и в группе 1 - 19,5 (19; 21) недель. Срок беременности при родоразрешении в целом составил 32 (24; 37) недели, в группе проведенной ФЛК - 33,5 (24; 37), в группе не выполненной ФЛК - 20 (19,5; 20,5) недель. В группе не выполненной ФЛК вследствие интраоперационных осложнений (излития вод или развития кровотечения, нарушающего визуализацию) вскоре после попытки выполнения вмешательства была зарегистрирована антенатальная гибель плодов во всех случаях, что обьясняет выраженные различия в сроках родоразрешения этих двух подгрупп.

У 26 пациенток была выполнена ФЛК артерио-венозных анастомозов плаценты при среднем сроке беременности 22 недели и 1 день (18-25 недель). В среднем в ходе операции было коагулировано 9,27±0,76 анастомозов. Средняя продолжитель-

2018, том 21, № 2, вып. 2

ность операции составила 90 (75; 120) минут. В группе исследования средняя длина шейки матки при трансвагинальном исследовании перед выполнением ФЛК составила 33,85±1,7 мм, и не было выявлено ни одной пациентки с наличием истмико-цервикальной недостаточности.

Оценка ближайших результатов лечения ФФТС проводилась на основании показателя выживаемости плодов после проведения внутрима-точной операции, а также показателей среднего срока родоразрешения.

В течение семи суток у17 (65,38 %) пациенток не было отмечено антенатальных потерь, у 4 (15,38 %) зарегистрирована гибель одного плода из двойни, у 5 (19,23 %) - обоих плодов. Значимой зависимости количества погибших плодов и локализации плаценты не было обнаружено (р=0,58). Также не обнаружено значимых зависимостей между количеством погибших плодов и возрастом пациентки, сроком обращения и операции, стадией ФФТС, количеством коагулированных анастомозов.

Для исследования распределения частоты антенатальной гибели плодов, не связанной с ранними преждевременными родами, относительно суток, прошедших после ФЛК, была построена кривая дожития с помощью метода Каплана - Майера. Медиана дожития - 1 день. Анализ кривой показывает, что большинство плодов погибало в 1-й день после операции, кумулятивная вероятность выживания на 1-й день - 70 %, выживания на 7-й день после операции - 63 %.

В случаях антенатальной гибели одного плода из двойни у 3 пациенток (75 %) погиб реципиент, у 1 пациентки (25 %) - донор. Всего у 80,76 % пациенток в течение семи суток после ФЛК выжил хотя бы один плод из двойни, у 66,38 % - выжили оба плода.

Средний срок родоразрешения среди всех беременных исследуемой группы после выполнения ФЛК составил 31,35±1,19 недели, медиана составила 33,5 (20; 37) что существенно отличается от литературных данных о средней продолжительности беременности при отсутствии корригирующих вмешательств. Распределение срока родоразре-шения по количеству пациенток является полимодальным. Первый пик соответствует сроку 23 недели и характеризует срок родоразрешения пациенток с антенатальной гибелью одного или обоих плодов из двойни в течение семи дней с момента выполнения операции ФЛК и связан в основном с искусственным прерыванием беременности при гибели обоих плодов из двойни. Второй пик при сроке беременности 37 недель позволяет сделать заключение, что в результате проведения ФЛК у 7 пациенток (26,92 %) удалось добиться родоразре-шения в доношенном сроке беременности.

Средний вес живорожденных плодов составил 1894,22±117,56 г при средней оценке по шкале Апгар на первой минуте - 7 баллов, на пятой минуте - 7,4 балла. Средний вес плода-донора составил 1754,33± 186,66 г, плода-реципиента -2017,65±146,52 г.

При анализе медиан срока родоразрешения в зависимости от стадии ФФТС обращало внимание, что этот показатель статистически не отличался при начальных стадиях (1-111), с резким снижением при IV стадии ФФТС.

При сравнении указанных выше показателей эффективности ФЛК анастомозов плаценты при ее передней и задней локализации были выявлены следующие результаты. Не обнаружено значимых корреляционных связей между количеством коагулированных анастомозов и возрастом пациентки, сроком обращения и сроком операции, количеством погибших плодов.

Не обнаружено значимых корреляционных связей между сроком родоразрешения и возрастом пациентки, сроком обращения и сроком операции, стадией ФФТС. В общей группе не обнаружено зависимости между сроком родоразрешения и локализацией плаценты (р=0,89). В подгруппе пациенток, у которых операция была успешной и не умер ни один плод, также не обнаружено зависимости между сроком родоразрешения и локализацией плаценты (р=0,89). Обнаружена значимая зависимость между длительностью операции и локализацией плаценты (р=0,001). В подгруппе с передней локализацией плаценты медианная продолжительность операции составляла 120 (120; 120) минут, в подгруппе с задней локализацией - 90 (60; 105).

При локализации плаценты по задней стенке матки средний срок родоразрешения составил 32,33±6,36 недель. Показатели выживаемости составили - для обоих плодов 73,33 %, для хотя бы одного плода - 86,6 %. Средняя продолжительность операции в этой группе была - 86±5,67 минут. При анализе показателей по шкале Апгар средняя оценка на первой минуте составила у донора и реципиента - 7,1 и 7 баллов соответственно, на пятой минуте - 7,5 и 7,6 соответственно. Средний вес плодов на момент родоразрешения составил 1807,4±204,4 г. При локализации плаценты по передней стенке матки средний срок родоразрешения составил 30,0±1,96 недели. Показатели выживаемости составили для обоих плодов 45,5 %, для хотя бы одного плода - 63,6 %. Средняя продолжительность операции в этой группе была - 113,63±6,36 минут. При анализе показателей по шкале Апгар средняя оценка на первой минуте составила у донора и реципиента - 6,8 и 7 баллов соответственно, на пятой минуте - 7 и 7 соответственно. Средний вес плодов на момент родоразрешения составил 2084±167,94 г.

В группах беременных с локализацией плаценты по передней и задней стенках матки в соответствии с точным двусторонним критерием Фишера не было выявлено статистически значимых различий в общей выживаемости плодов, выживаемости одного и обоих плодов из двойни.

Обнаружена значимая обратная сильная корреляция между годом операции и ее продолжительностью ^=-0,81, р=0,000076).

ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе случаев гибели плодов после проведенной ФЛК анастомозов плаценты обращает на себя внимание факт отсутствия корреляции между стадией ФФТС на этапе выполнения вмешательства и показателями послеоперационной выживаемости. Соответственно, данное наблюдение позволяет сделать вывод о том, что стадия ФФТС не должна быть поводом для отказа от коррекции с использованием ФЛК анастомозов плаценты.

Полученные данные относительно срока родо-разрешения позволяют утверждать, что коррекция ФФТС с помощью ФЛК плацентарных анастомозов позволяет обеспечить пролонгирование беременности и улучшение перинатальных исходов за счет достижения плодами определенной степени морфофункциональной зрелости.

Несмотря на то, что, по данным литературы, локализация плаценты не на задней стенке матки является фактором, неблагоприятно влияющим на исход беременности, это не подтверждается данными проведенного исследования. Вероятным объяснением этого обстоятельства является преодоление технических трудностей путем применения изогнутого фетоскопического тубуса и тщательного выбора места его введения в амнио-тическую полость, что позволяет улучшить доступ для выявления и коагуляции сосудистых анастомозов на поверхности плаценты.

По данным литературы, продолжительность операции является одним из факторов, увеличивающих риск родоразрешения в течение 21 дня с момента выполнения ФЛК [4; 7]. Большая длительность оперативного внутриматочного вмешательства повышает риск возникновения спонтанной сократительной маточной активности, преждевременного излития околоплодных вод и, как следствие этого, преждевременных родов. Кроме того, затруднения визуализации анастомозов могут приводить к неполной их коагуляции, что повышает риски рецидивирования ФФТС и гибели второго плода при гибели одного плода из двойни в результате острого шунтирования крови в его систему гемоциркуляции. Однако накопление опыта оператора при выполнении ФЛК позволяет снизить продолжительность оперативного вмешательства

[9; 10], что подтверждается данными проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Использование фетоскопической лазерной коагуляции эффективно в снижении частоты перинатальных потерь при фето-фетальном транс-фузионном синдроме. Результаты выживаемости плодов в течение семи суток после ФЛК в нашем исследовании соответствовали данным литературы (выживание одного плода - 84,6 %, обоих плодов - 69,2 % операций).

2. Локализация плаценты по передней стенке матки при проведении фетоскопической лазерной коагуляции не ухудшает перинатальные исходы беременности, статистически значимо не влияя на срок родоразрешения.

3. Накопление опыта хирурга в проведении ФЛК позволяет снизить продолжительность операции (от 120 до 50 минут) и, соответственно, риск ранних послеоперационных осложнений в отношении матери.

4. Пациентки в послеоперационном периоде после выполнения ФЛК требуют тщательного динамического наблюдения в специализированных центрах до момента родоразрешения.

5. Выполнение ФЛК на I—III стадии ФФТС увеличивает средний срок родоразрешения до 33,5 недель и, соответственно, улучшает перинатальные исходы.

6. Таким образом, необходимо эффективное амбулаторное наблюдение пациенток с монохори-альной многоплодной беременностью с момента ее установления.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors have no conflict of interest to declare.

Спонсирование: при подготовке статьи не использовались дополнительные источники финансирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Diehl W, Diemert A., Hecher K. Twin-twin transfUsion syndrome: treatment and outcome. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014;28(2):227—238. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2013.12.001.

2. Fisk N. M., Duncombe G. J., Sullivan M. H. The basic and clinical science of twin-twin transfusion syndrome. Placenta. 2009;30(5):379—390. doi: 10.1016/j.placenta.2009.02.005.

3. Lopriore E., Oepkes D., Walther F. J. Neonatal morbidity in twin-twin transfusion syndrome. Early Hum. Dev. 2011;87(9):595—599. doi: 10.1016/j. earlhumdev.2011.07.006.

4. Chmait R. H., Korst L. M., Llanes A., Mullin P., Lee R. H., Ouzounian J. G. Perioperative characteristics

2018, том 21, № 2, вып. 2

associated with preterm birth in twin-twin transfusion syndrome treated by laser surgery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013;209(3):264.e1-8. doi: 10.1016/j. ajog.2013.05.025.

5. Михайлов А. В., Романовский А. Н., Каштанова Т. А., Новикова А. В., Шлыкова А. В., Потанин С. А., Кузнецов А. А. Опыт применения лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016;3(55):47-50.

6. Михайлов А. В., Романовский А. Н., Шлыкова А. В., Кузнецов А. А., Каштанова Т. А., Новикова А. В., Потанин С. А. Применение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Таврический медико-биологический вестник. 2016;19(2):167-171.

7. Овсянников Ф. А., Романовский А. Н. Современные подходы к лечению фето-фетального трансфузионного синдрома. Трансляционная медицина. 2017;4(4):36-42.

8. Chalouhi G. E., Marangoni M. A., Ville Y. Therapy. In: Skupski D. W, ed. Twin-to-twin Transfusion Syndrome. 1st ed. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2013:121-129.

9. Oepkes D., Slaghekke F., Lopriore E. Monitoring of Disease. In: Skupski D. W., ed. Twin-to-twin Transfusion Syndrome. 1st ed. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2013:142-152.

10. Khalek N., Johnson M. P., Bebbington M.W Fetoscopic laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome. Semin Pediatr Surg. 2013;22(1):18-23. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2012.10.004.

REFERENCES

1. Diehl W., Diemert A., Hecher K. Twin-twin transfusion syndrome: treatment and outcome. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014;28(2):227-238. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2013.12.001.

2. Fisk N. M., Duncombe G. J., Sullivan M. H.

The basic and clinical science of twin-twin transfusion syndrome. Placenta. 2009;30(5):379-390. doi: 10.1016/j. placenta.2009.02.005.

3. Lopriore E., Oepkes D., Walther F. J. Neonatal morbidity in twin-twin transfusion syndrome. Early Hum. Dev. 2011;87(9):595-599. doi: 10.1016/j. earlhumdev.2011.07.006.

4. Chmait R. H., Korst L. M., Llanes A., Mullin P., Lee R. H., Ouzounian J. G. Perioperative characteristics associated with preterm birth in twin-twin transfusion syndrome treated by laser surgery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013;209(3):264.e1-8. doi: 10.1016/j. ajog.2013.05.025.

5. Mikhailov A. V., Romanovsky A. N., Kashtanova T. A., Novikova A. V, Shlykova A. V., Potanin S. A., Kuznetsov A. A. Experience of placental vascular anastomoses laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome. Vestnik Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2016;3(55):47-50. (In Russ).

6. Mikhailov A. V., Romanovsky A. N., Shlykova A. V., Kuznetsov A. A., Kashtanova T. A., Novikova A. V., Potanin S. A. Laser coagulation of vascular placental anastomoses in twin-to-twin-transfusion syndrome. Tavricheskii mediko-biologicheskii vestnik. 2016;19(2):167-171. (In Russ).

7. Ovsyannikov F. A., Romanovsky A. N. Current treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. Translyatsionnaya meditsina. 2017;4(4):36-42. (In Russ).

8. Chalouhi G. E., Marangoni M. A., Ville Y. Therapy. In: Skupski D. W, ed. Twin-to-twin Transfusion Syndrome. 1st ed. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2013:121-129.

9. Oepkes D., Slaghekke F., Lopriore E. Monitoring of Disease. In: Skupski D. W., ed. Twin-to-twin Transfusion Syndrome. 1st ed. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2013:142-152.

10. Khalek N., Johnson M. P., Bebbington M.W Fetoscopic laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome. Semin Pediatr Surg. 2013;22(1):18-23. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2012.10.004.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.