CC BY
135
Перинатальные исходы
^ W W
при беременности двойней
Семенчук В.Л.1, Михалевич С.И.2
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Semenchuk V.L.1, Mihalevich S.I.2
'Republican Scientific and Practical Centre«Mother and Child», Minsk, Belarus 2Belarusian Medical Academy oi Post-Graduate Education, Minsk
Perinatal outcomes in pregnancy twins
Резюме. Изучены перинатальные осложнения и исходы родов у '90 женщин, беременных монохориальной (МХ) и '27 - дихориальной (ДХ) двойней. Установлено, что течение МХ беременности осложняется фето-фетальным трансфузионным синдромом (42,65%), синдромом анемии-полицетемии плодов (2,6%), синдромом обратной артериальной перфузии (2,'%). При беременности МХ двойней в ',8 раза чаще развивается хроническая фетоплацентарная недостаточность; в 2,2 раза - задержка внутриутробного роста плода; в ',6 раза чаще происходят преждевременные роды. При рождении дети из МХ двойни в 2 раза чаще, чем при ДХ двойне, требовали интенсивной терапии. Использование внутриутробных методов коррекции антенатальной патологии при монохориальной двойне способствует пролонгированию беременности, значительному снижению перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных. Область применения: акушерство, перинатальная медицина.
Ключевые слова: монохориальная двойня, дихориальная двойня, фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром обратной артериальной перфузии, синдром анемии-полицетемии.
Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 22—25. Summary. Perinatal dichorionic complications and outcomes oi labor in '90 women, pregnant wtth monochorionic (MC) and '27 - dichoric (DC) twins were studied. It has been established that the course oi MC pregnancy is complicated by ieto-ietal transfusion syndrome (42.65%), anemia-polycetemia syndrome (2.6%), reverse arterial perfusion syndrome (2.'%). When MC is twice as pregnant, chronic fetoplacental insufficiency develops '.8 times more oiten; 2.2 times - retardation oi intrauterine growth oi the ietus; '.6 times more likely to experience premature birth. At birth, children irom MC twins were 2 times more likely than wtth DC double, requiring intensive care. The use oi intrauterine methods oi correction oi antenatal pathology in monochorionic double contributes to the prolongation oi pregnancy, a signiiicant decrease in perinatal morbidity and mortality oi newborns. Areas oi application: obstetrics, perinatal medicine.
Keywords: monochorionic twins, dichoric twins, ieto-ietaltransiusion syndrome, reverse arterialperiusion syndrome, anemia-polycemia syndrome. Meditsinskie novosti. - 2018. - №5. - P. 22-25.
Пациентки с многоплодной беременностью продолжают оставаться группой высокого риска перинатальных осложнений. Перинатальная заболеваемость и смертность при двойне зависит от хориальности [2, 4]. Уровень перинатальной смертности выше при монохориальной двойне (5%), чем при дихориальной двойне (2%). Частота преждевременных родов до 32 недель при МХ беременности составляет 10% по сравнению с 5% при ДХ двойне. Частота самопроизвольного прерывания беременности в период с 11 по 24 неделю при ДХ двойне составляет 2% и при МХ двойне - около 10% [4].
Целью исследования явился анализ перинатальных исходов при беременности двойней.
Материал и методы Проспективно обследованы 317 женщин, беременных двойней, родораз-решенных в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» за период с 2012 года по 2017 год. Первую группу составили 190 (60%) беременных МХ двойней, из них 19 (10%) - МХ моно-
амниотических, во вторую группу вошли 127 (40%) ДХ двоен. Возраст беременных в группе 1 составил 28 (25-30) лет, в группе 2 - 30 (26-33) лет (р>0,05). У всех женщин беременность двойней наступила спонтанно и без использования вспомогательных репродуктивных технологий. Распределение пациенток, беременных двойней, родоразрешенных в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя», по регионам Республики Беларусь представлено в таблице 1.
Распределение пациенток, беременных двойней, по уровню образования представлено в таблице 2.
Достоверных различий по уровню образования, социальному статусу в группах не выявлено, однако большинство беременных двойней были городскими жительницами (69%) и имели высшее образование (66%).
Всем беременным выполнена оценка состояния плодов в I, II, III триместрах беременности при ультразвуковом исследовании с использованием ультра-
Л1Ц1П Распределение пациенток по регионам республики
Место жительства МХ двойни ДХ двойни
n % n %
Брестская область 28 14,7 10 7,9
Витебская область 7 3,6 5 3,9
Гомельская область 20 10,5 8 6,3
Гродненская область 13 6,8 7 5,5
Могилевская область 12 6,3 9 7,1
Минская область 22 11,5 13 10,2
Минск 88 46,2 75 59,0
Таблица 2 Распределение
пациенток, беременных
двойней, по уровню
образования
Образова- МХ двойни ДХ двойни
ние n % n %
Среднее 37 19,5 20 15,7
Среднее 54 28,4 23 18,1
специальное
Высшее 99 52,1 84 66,1
звукового аппарата Medison Accuvix V10. Диагностика хориальности основывалась на определении количества плацент, их расположении (раздельно - при ДХ двойне), пола обоих плодов, наличия ам-ниотической перегородки и ее толщины (при МХ - менее 2 мм, при ДХ - более 2 мм), наличия (при ДХ) или отсутствия лямбда-признака (при МХ) [1, 2].
Основными УЗ-критериями МХ двойни явились: единая плацента, одинаковый пол плодов, отсутствие ткани хориона между амниотическими перегородками близнецов (отсутствие лямбда-признака) и тонкая (менее 2 мм) межамниотическая мембрана.
Во II и III триместрах беременности УЗИ включало биометрию плодов, диаметров пуповин и размеров мочевых пузырей, а также допплерометрию в артерии пуповины, срединной мозговой артерии, венозном протоке, оценку индексов амниотической жидкости или максимального вертикального пакета околоплодных вод обоих плодов и состояния плаценты [1, 3, 5]. Статистический анализ полученных данных выполнен при помощи программы STATISTICA (версия 10). Данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильно-го размаха (LQ-UQ), что характеризует среднее развитие признака в группе.
Результаты и обсуждение
При анализе паритета родов установлено, что в группе 1 первобеременными были 90 (47,4%) женщин, в группе 2 - 37 (29,1%) пациенток.
По распределению и частоте гинекологической заболеваемости, экс-трагенитальной патологии пациенток, беременных двойней, статистически значимых различий не зарегистрировано. Результаты анализа структуры и удельного веса осложнений беременности в группах обследованных паци-
енток с МХ и ДХ двойней представлены в таблице 3.
При беременности с МХ двойней достоверно чаще, чем с ДХ, регистрировались хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) и внутриутробная гипоксия плодов (ВГП) - 44,2% и 24,4%, задержка внутриутробного роста плода -27,4% и 12,5% соответственно (р<0,05).
При МХ беременности в 81 (42,65%) случае диагностирован фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС), в 5 (2,6%) - синдром анемии-полицетемии плодов, в 4 (2,1%) случаях - синдром обратной артериальной перфузии (акар-диус-акраниус) (СОАП).
ФФТС I степени диагностирован в 2 (2,4%) случаях, у 11 (13,6%) пациенток зарегистрирован ФФТС II степени, у 49 (60,5%) - III степени и в 10 (12,3%) случаях - IV степени тяжести синдрома по Quntero [3]. Срок беременности, при котором диагностирован ФФТС, составил 140 (119-154) дней.
В Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» внедрены в практику внутриутробные методы коррекции осложнений при МХ беременности. В настоящее время успешно применяются два метода внутриутробного лечения антенатальных осложнений: фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов и фетоско-пическая лазерная коагуляция сосудов пуповины одного из плодов при деком-пенсированном состоянии или врожденном пороке развития.
Для лечения ФФТС использовали фетоскопическую лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов (ФЛКПА) с амниодренированием. Показанием к ФЛКПА явился ФФТС I—IV степени [5, 6]. ФЛКПА выполнена в сроке беременности 148 (131-161) дней.
Средний срок родоразрешения у пациенток с ФФТС после ФЛПКА составил 242 (195-272) дня. Масса плодов (плода-донора и плода-реципиента) при корригированном ФФТС составила 1900,0 (800,0-3400,0) г и 2300,0 (900,0-3600,0) г соответственно. Выживаемость плодов после фето-скопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов при ФФТС составила 88%.
Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов пуповины одного из плодов выполнена у 17 пациенток: в 16 случаях при МХ беременности (при декомпенсированном состоянии плода, врожденном пороке развития одного из плодов, СОАП) и в 1 случае при ДХ беременности. Срок выполнения операции составил 129 (127-136) дней беременности. Родами завершились 12 (70,6%) беременностей после редукции одного из плодов. В 3 (17,6%) случаях замер второй плод (беременность прервана) и в 2 (11,7%) - произошел самопроизвольный выкидыш.
Средний срок родоразрешения женщин после фетоскопической лазерной коагуляции сосудов пуповины одного из плодов составил 266 (261-267) дней.
Удельный вес и структура осложнений при беременности двойней в группах
Осложнения беременности Клиническая группа
Группа 1 (МХ) Группа 2 (ДХ)
n % n %
Угроза прерывания беременности 129 67,9 78 61,4
Анемия 101 53,1 72 56,7
Преэклампсия 26 13,7 16 12,6
Хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плодов 84 44,2* 31 24,4
Задержка внутриутробного роста плода 52 27,4* 16 12,5
Фето-фетальный трансфузионный синдром 81 42,6* - -
Синдром анемии-полицетемии плодов 5 2,6* - -
Синдром обратной артериальной перфузии 4 2,1* - -
Примечание: здесь и в табл. 4-7 п - абсолютное количество женщин, % -удельный вес в группах, * - достоверные различия между показателями в группах 1 и 2, р<0,05.
ШИ Исходы беременности, родов и методы родоразрешения в группах с МХ и ДХ двойней
Исход беременности Группа 1 (МХ) Группа 2 (ДХ)
п % п %
Роды двойней 142 74,0* 124 98,4
Роды одноплодные 20 10,5* 2 1,6
Антенатальная гибель 1 из плодов 4 2,1* 1 0,8
Внутриутробная гибель 1 плода до 22 недель 3 1,6* 1 0,8
Внутриутробная гибель обоих плодов до 22 недель 4 2,1* 0 0
Самопроизвольный выкидыш 4 2,1* 0 0
Срочные роды 49 30,2* 73 57,9
Преждевременные роды 113 69,8* 53 42,1
Родоразрешение путем операции кесарево сечение 131 81* 76 60,3
«5 Удельный вес показаний к операции кесарево сечение в группах с МХ и ДХ двойней
Показания к операции кесарево сечение Группа 1 (МХ) Группа 2 (ДХ)
п=131 % п=76 %
ЗВУР плода 47 35,8* 11 14,5
Рубец на матке 6 4,6* 13 17,1
Неправильное положение плода 4 3,1* 31 40,8
Экстрагенитальная патология 4 3,1* 6 7,9
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 3 2,3* 4 5,3
Преэклампсия 9 6,9* 1 1,3
ХВГП 58 44,2* - -
ШЯЗ Сроки родоразрешения и средняя масса плодов в группах
Роды Группа 1 (МХ) Группа 2 (ДХ)
Срок родоразрешения, дни 250,0 (229,0-259,0) 259,0 (247,0-264,0)
Средняя масса новорожденных, г 1-й плод 2040,0 (1400,0-2460,0)* 2530,0 (2140,0-2780,0)
2-й плод 2380,00 (1850,0-2700,0)* 2730,0 (2350,0-2980,0)
КИ Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, % (абс.)
Оценка новорожденных по шкале Апгар МХ двойни, п=285 ДХ двойни, п=232
На 1-й минуте
8-10 баллов 72,6% (207) 84,9% (197)
6-7 баллов 5,4% (44) 5,6% (13)
4-5 баллов 6,3% (18) 7,8% (18)
3 балла и менее 5,6% (16)* 1,7% (4)
На 5-й минуте
8-10 баллов 59,3% (169) 78,0% (181)
ИВЛ 40,7% (116)* 22,0% (51)
Срочные роды произошли у 8 (66,7%) пациенток после редукции одного из плодов, у 4 (33,6%) женщин - преждевременные.
Путем операции кесарево сечение родоразрешены 4 (33,6%) пациентки. Показанием к оперативному родораз-решению были внутриутробная гипоксия
плода, рубец на матке, поперечное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод при неготовности родовых путей к родам (по 1 (8,3%) случаю). Масса новорожденных составила 3155,0 (2820,0-3700,0) г. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах составила 8/8 баллов.
Исходы беременности, родов и методы родоразрешения в группах обследования представлены в таблице 4.
При МХ двойнях преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, внутриутробная гибель плодов до 22 недель происходили соответственно в 1,9 и 2 раза чаще в сравнении с ДХ (р<0,01).
Проанализированы показания к родоразрешению путем операции кесарево сечение при МХ и ДХ двойнях (таблица 5).
Основными показаниями к родо-разрешению путем операции кесарево сечение при МХ двойне были задержка внутриутробного роста плода (35,8%), ХВГП, ХФПН, стадия суб- и декомпенсации (44,2%), при беременности ДХ двойней - неправильное положение одного или обоих плодов (40,8%), рубец на матке после предыдущих родов (17,1%).
Срок родоразрешения и средняя масса плодов в группах обследования представлены в таблице 6.
Сроки родоразрешения между МХ и ДХ двойнями не имели значимых различий (р>0,05), однако средние массы новорожденных были меньше, что обусловлено особенностями течения антенатального периода, развитием специфичных осложнений для МХ беременности, повышенным риском развития ЗВУР и внутриутробной гипоксии плодов.
Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах в группах представлена в таблице 7.
Младенцы от МХ двоен в 3 раза чаще рождались в состоянии тяжелой асфиксии, в 2 раза чаще, чем при ДХ двойне, требовали искусственной вентиляции легких (ИВЛ), перевода в отделение интенсивной терапии и в дальнейшем направления на второй этап выхаживания (р<0,01).
Заключение
Высокая частота перинатальной заболеваемости при МХ двойне обусловлена недоношенностью новорожденных, последствиями асфиксии и респиратор-
ного дистресс-синдрома при рождении, а также возможными функциональными нарушениями, связанными с развитием антенатальных осложнений (фето-фе-тальным трансфузионным синдромом, синдромом анемии-полицетемии плодов, синдромом обратной артериальной перфузии), задержкой внутриутробного роста плодов.
Комплексный метод диагностики и внутриутробной коррекции осложнений при монохориальной двойне способствует пролонгированию беременности, снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Сичинава Л.Г. [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2001. - С.5-10.
2. Kypros N. Ультразвуковое исследование беременности в 11-13 недель беременности. - СПб, 2008. - 142 с.
3. Quintero R.A. [et al.] // J. Perinatol. - 1999. -Vol.19. - Р.550.
4. Sebire N. [et al.] // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1997. -Vol.104. - P.847-849.
5. Stamilio D. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. -2010. - Vol.203. - P.3-16.
6. Tciricov M. [et al.] // Eur. Surg. Res. - 2010. -№45. - Р.45-49.
Поступила 12.01.2018 г.
Современные подходы к проведению сеансов гипербарической оксигенации у новорожденных
Симченко А.В., Девялтовская М.Г.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Simchenko A.V., Devyaltovskaya M.G.
Republic Scientific and Practical Centre«Mother and Child», Minsk, Belarus
Modern approaches to conducting sessions of hyperbaric oxygenation in newborns
Резюме. Комплексная программа мониторинга гипербарической оксигенации была применена у 68 новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Программа основана на подборе оптимальных режимов в зависимости от нарушений центральной и церебральной гемодинамики. В результате применения комплексной программы у младенцев отмечена нормализация гемодинамических индексов и индексов резистентности мозговых артерий.
Ключевые слова: гипоксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, гипербарическая оксигенация, центральная и церебральная гемодинамика, ультразвуковое допплеровское сканирование, новорожденные дети.
Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 25-28. Summary. Comprehensive monttoring program was applied in 68 newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy The program is based on the selection of optimal models depending on the cerebral and central hemodynamics changes. ^s a result of application comprehensive program a normalization of cerebral and central hemodynamics indexes were noted in newborns.
Keywords: hypoxia, hypoxic-ischemic encephalopathy, hyperbaric oxygenation, cerebral and central hemodynamics, ultrasound Doppler scan, newborns. Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 25-28.
Актуальным аспектом современной неонатологии является изучение результатов применения гипербарической оксигенации (ГБО) у новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС вследствие перенесенного кислородного голодания. Наиболее тяжелые последствия оставляет гипоксически-ишемическая энцефалопатия [1, 2]. Поиск патогенетически оправданных методов, которые могли бы снизить проявления и частоту последствий перенесенной гипоксии у новорожденных, продолжается постоянно. Гипербарическая оксигенация является универсальным средством, которое воздействует одномоментно на все звенья патогенеза и устраняет основной патогенетический фактор -гипоксию [3, 4].
В патогенезе гипоксических поражений ЦНС важную роль отводят нарушениям центральной и церебральной гемодинамики [5]. Согласно лите-
ратурным данным, гемодинамические нарушения нередко предшествуют структурным изменениям, особенно это касается сосудистой системы головного мозга. Считается, что любое перинатальное поражение центральной нервной системы представляет собой цереброваскулярное расстройство [6, 7].
Среди реакций ЦНС новорожденного на гипоксию наиболее впечатляющими является высокая выживаемость даже при очень тяжелых деструктивных разрушениях мозга за счет сохранения наиболее жизненно важных для плода и его мозга структур в связи с их разной чувствительностью к кислородному голоданию. Сохранение высокого компенсаторного потенциала обусловлено способностью пострадавших от гипоксии нейронов к дальнейшему развитию [8].
Своевременное применение гипербарического кислорода в комплекс-
ном лечении нарушений мозгового кровообращения позволяет быстро ликвидировать гипоксию, поддержать адекватный метаболизм, стабильный газовый состав крови и кислотно-основное состояние, нормализует ликвородинамику [3].
Длительное пребывание тканей мозга в гипоксическом состоянии исчерпывает резервные защитные механизмы мозгового вещества и приводит к его гибели. Более быстрое восстановление структур, пострадавших от гипоксии, обеспечивает гипербарическая окси-генация. Нарушенное кровообращение в пораженных областях головного мозга вследствие отека тормозит эффект лекарственных средств, доставку кислорода в эти области. Раннее выявление симптомов и синдромов повреждений, назначение патогенетической терапии могут препятствовать формированию стойких патологических изменений и способствовать более бла-
