CC BY
11
IFMA HOMFPA
Основные направления научных поисков сотрудников детского клинического отделения
A.B. Горелов, A.H. Милютина, A.P. Рейзис, В.Л. Айзенберг, Т.С. Никитина, А.К. Дронлина, Д.В. Усенко, С.Г. Горбунов ГУ Центральный НИИ эпилемиологии Минзлрава России, Москва
Отлеление организовано в ЦНИИЭ в 1976 голу и ло 1986 гола возглавлялось локтором мелииинских наук, профессором, заслуженным леятелем науки РФ, лауреатом премии Правительства России, Главным летским инфекционистом Минзлрава СССР Ниной Викторовной Воротыниевой, затем с 1986 по 1996 гол - локтором мелииинских наук Ольгой Алексанлровной Каншиной. С 1996 гола руковолитель отлеления - локтор мелииинских наук, профессор Алексанлр Васильевич Горелов. В настоящее время в отлелении работают четыре локтора мелииинских наук (из них три профессора и олин лауреат премии Правительства России) и четыре канлилата мелииинских наук.
В
детском клиническом отделении ведутся научные исследования по пяти ключевым направлениям. Одно из них - острые кишечные инфекции (ОКИ), которые по-прежнему сохраняют свою социальную значимость: стабильно занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детей; являются одной из главных причин летальности детей раннего возраста; нередко стоят у истоков хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у взрослых и, наконец, приносят огромный экономический ущерб. Все это диктует необходимость дальнейшего изучения этой проблемы.
В детском клиническом отделении ЦНИИЭ МЗ РФ была проделана в этом направлении следующая работа:
• изучена этиологическая структура ОКИ среди детей, госпитализированных в профильный инфекционный стационар, и показана ведущая роль в структуре шигеллезов, сальмонеллезов и ротави-русной инфекции;
• описаны клинико-эпидемиологические особенности и клинико-лабораторные критерии диагностики и дифференциальной диагностики отдельных нозологических форм, включая недавно изученные (иерсиниоз, ротавирусная инфекция, кампи-лобактериоз, криптоспоридиоз);
• разработаны вопросы патогенеза: влияние свойств возбудителя (адгезивности, энтеротокси-генности и антибиотикорезистентности) на клинику и течение инвазивных ОКИ (сальмонеллезов, шигеллезов, кампилобактериоза), а также особенности антигенемии и антителообразова-ния при сальмонеллезах у детей;
• определены критерии клинической и лабораторной диагностики шести ведущих синдромов неотложных состояний при ОКИ: инфекционно-ток-сический шок (ИТШ), эксикозы, инфекционный токсикоз, острая почечная недостаточность (ОПН), токсико-дистрофический синдром (ТДС) и генерализация инфекционного процесса;
• разработаны и внедрены в практику основные направления комплексной терапии ОКИ у детей: этиотропной, патогенетической, симптоматической. Показано место антибиотикотерапии и эн-теросорбентов при ОКИ разного генеза;
• изучены особенности клинического течения и терапии госпитальных ОКИ, и прежде всего сальмо-неллеза тифимуриум.
Работа в этом направлении продолжается. Проводится слежение за эволюцией этиологической и возрастной структуры, тяжести и особенностей клинического течения наиболее распространенных инвазивных ОКИ - сальмонеллезов и шигеллезов. Установлено, что начиная с середины 80-х годов прошлого столетия в качестве ведущего серовара на смену сальмонеллам тифимуриум пришли сальмонеллы энтерити-дис: их удельный вес в структуре сальмонеллезов вырос с 3,4 - 10,7% в 1977 - 1987 годах до 77,6 - 83,9% в 1999 - 2002. В 90-е годы, по сравнению с 80-ми, зарегистрировано увеличение доли детей раннего возраста в структуре госпитализированных по поводу сальмонеллеза энтеритидис (с 16,2 до 29,2%). Определено утяжеление течения этой инфекции как у детей до года (с 6,6 до 16,7%), так и у больных старше года (с 8,1 до 31,8%) с тенденцией к снижению числа тяжелых форм болезни в обеих возрастных группах
1ЕМА НОМЕРА
за последние два года (до 4,2 и 12,8% соответственно). Установлены клинические особенности течения современного сальмонеллеза энтеритидис у детей разного возраста: частота дизентериеподобных форм болезни, протекающих с геморрагическим колитом (у 71,9% детей до года и 25,6% - старше года), но, по сравнению с дизентерией, с более поздним присоединением гемоколита и частотой гепатолиенального синдрома (у 58,2 и 11,5% детей соответственно). В результате изучения структуры синдромов, определяющих тяжесть сальмонеллеза энтеритидис, установлено, что у всех детей независимо от возраста наиболее часто регистрировались эксикозы 2-й и 3-й степени (65,8%), сопровождавшиеся у 6,8% больных развитием ОПН, редко - гиповолемическим шоком.
В ходе дальнейшего изучения эволюции шигелле-зов, прочно занимающих первое место в структуре расшифрованных ОКИ, установлено изменение этиологической структуры и этой инфекции. Если в 60 - 70-е годы на территории России преобладали шигеллы Зонне, то с середины 80-х годов резко возросла доля шигелл Флекснера (с 2 до 47,8%) с некоторой тенденцией к ее снижению в 2000-2002 годах (до 38,8%). Дизентерия и в XXI веке сохраняет свою возрастную структуру (преимущественно болеют дети старших возрастных групп) и сезонность (лет-нее-осенняя). Однако с середины 80-х годов выявлено утяжеление течения дизентерии как Зонне, так и Флекснера и определены факторы, которые ее обусловили. Одной из причин, помимо роста доли шигеллезов Флекснера, стал рост значимости пищевого фактора инфицирования, о чем косвенно свидетельствует и увеличение частоты клинических форм болезней, протекающих как пищевые токси-коинфекции (гастроэнтероколит, гастроэнтерит) - с 2,2% в 60-е годы до 80,0 в 90-е, и частоты микст-инфекций (до 16,6%). В структуре тяжелых синдромов при шигеллезах все годы преобладал инфекционный токсикоз, в ряде случаев протекавший с эн-цефалической реакцией (судороги, менингизм). Такие синдромы, как ИТШ, ОПН, гемолитико-уреми-ческий синдром, за последние три года зарегистрированы не были.
Продолжается отработка адекватной комплексной терапии ОКИ у детей с учетом их возраста и пре-морбидного фона, патогенеза, фазы и тяжести болезни, свойств возбудителя. Разработаны и внедрены в практику формуляры этиотропной терапии инва-зивных ОКИ с дифференцированным подходом к назначению, в частности, антибиотиков (стартовых, альтернативных, резервных), показана эффективность и безопасность препаратов из группы фторхи-нолонов (нолицин) при тяжелых шигеллезах у детей старшего возраста. Расширен спектр энтеросорбен-тов, рекомендуемых при лечении ОКИ, прежде всего секреторного генеза (энтеросгель, бифидум-форте и др.). Установлена эффективность отечественного комплексного препарата пробифор, содержащего большое количество бифидобактерий на угольном сорбенте, при использовании его коротким курсом
(1 - 2 дня) в острой фазе болезни, особенно у детей старше 2-х лет в первые сутки секреторной диареи, а также перспективность его применения при затянувшемся бактериовыделении.
Установлена эффективность при ОКИ инвазив-ного генеза отечественного препарата Альгинатол в суппозиториях, действующим началом которого являются продукты переработки морских водорослей. Он содержит большое количество биологически активных веществ, в том числе микроэлементы (особенно йод), витамины, соли альгинатовой кислоты. Препарат оказывает положительное влияние на репарацию толстой кишки, уменьшает всасывание токсинов и обладает гемостатическим эффектом. При использовании Альгинатола в острой фазе инвазив-ных ОКИ, включая шигеллезы и сальмонеллезы, сокращается продолжительность основных проявлений болезни (лихорадка, интоксикация, диарея, болевой синдром) в 1,3 - 1,8 раза независимо от возраста детей, тяжести болезни и сроков начала терапии.
В результате внедрения разработанной стратегии и тактики комплексной терапии ОКИ в практику работы специализированного детского стационара удалось практически ликвидировать летальность от этих инфекций.
С 1980 года в отделении сложилась научная школа детских инфекционистов-гепатологов, основой которой является разработка научного направления «Этиологическая структура, специфическая диагностика, особенности иммунопатогенеза, клиники и лечения вирусных гепатитов (ВГ) у детей».
Под руководством А.Р. Рейзис в рамках этого направления ведутся многолетние комплексные исследования:
• разработаны и внедрены в практику здравоохранения новые диагностические и лечебные подходы;
• расшифрована этиологическая структура вирусных гепатитов у детей и прослежена ее эволюция, с учетом нарастания микст-инфекции;
• разработаны и внедрены дифференциально-диагностические таблицы разграничения нозоформ вирусных гепатитов, подпеченочных желтух и гепатитов иной этиологии.
В иммуногенезе вирусных гепатитов основное внимание уделено малоизученному разделу этой проблемы - моноцитарно-фагоцитирующей системе (на уровне моноцитов крови, органных и тканевых макрофагов). Показана решающая роль этой системы в течении и исходе вирусных гепатитов.
В важнейшей проблеме госпитальных инфекций разработаны вопросы перекрестной суперинфекции при вирусных гепатитах и меры ее предотвращения. Предложенная рациональная система госпитализации обеспечила снижение суперинфекции в 12 раз. Результаты этой работы легли в основу двух монографий.
Новым направлением научных исследований стало изучение распространенности, особенностей распознавания и лечения вирусных гепатитов у детей с онкогематологическими заболеваниями. Предложе-
IFMA HOMFPA
ны адекватные подходы к диагностике и терапии вирусных гепатитов у этих детей, относящихся к особой группе риска по этим инфекциям.
Одним из основных направлений научного поиска в течение многих лет остается проблема лечения острых и хронических вирусных гепатитов. В этой области выполнены приоритетные исследования, что подтверждено тремя патентами на способы лечения.
В 70 - 90-е годы проводилась работа по изучению хронических воспалительных заболеваний кишечника (О.А. Каншина), в частности неспецифического язвенного колита; разработаны клиническая классификация и щадящая патогенетическая терапия в зависимости от тяжести болезни; определены показания для хирургического вмешательства при тяжелых формах болезни и отработаны принципы послеоперационного ведения больных.
Проводится работа по изучению острых респираторных инфекций у детей, включая вирусные (респи-раторно-синцитиальной этиологии), бактериальные (гемофильной, хламидийной этиологии) и микоплаз-менные. Выявляются их клинические особенности, разрабатываются вопросы клинической и лабораторной диагностики, а также оптимальной терапии.
Детское клиническое отделение постоянно и активно оказывает помощь практическому здравоохранению - выезды на эпидемические вспышки; разбор летальности; рецензирование амбулаторных карт; обучение врачей в ординатуре, проведение выездных семинаров, конференций; лекционная работа.
Сотрудники отделения являются авторами и соавторами двух патентов на изобретения, 12 монографий и 18 методических материалов, более 500 научных публикаций.
Лаборатория
ЗООНОЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ:
прошлое и настоящее
Б.Л. Черкасский
ГУ Центральный НИИ эпилемиологии Минзлрава России, Москва
1 марта 1970 гола в Центральном научно-исслеловательском институте эпилемиологии был. излан приказ о созлании лаборатории зоонозных инфекций, сформировать которую и руковолить было поручено Б.Л. Черкасскому.
В
о вновь созланную лабораторию зоонозных инфекций ежеголно прихолили мололые сотрулники - в основном выпускники 1-го Московского мелицин-ского института: А.Г. Кноп, А.И. Савиных, В.Ю. Марков, В.М. Рыбаков, ü.A. Чулновский, Л.В. Сергеева. Для развертывания исслелований по разработке серологических метолов лиагностики сибирской язвы на место старшего научного сотрулника был приглашен В.А. Абалакин. Позлнее пришли В.А. Павлов,
B.К. Сажинова, П.М. Барышев, А.А. Храмов, П.К. Шумилов, В.И. Минаев, Н.З. Минаева, Т.И. Кузьмина,
C.Ш. Рожнова, Ю.Я. Тенлентник, В.Г. Жуховицкий, М.А. Головинова, Г.В. Юшенко, С.С. Саргсян, В.И. Лалный, 0.К. Каменецкая, Ж.В. Рыкова.
Состав сотрулников с голами менялся. Мололые ученые мужали, А.Г. Кноп, А.И. Савиных, В.Ю. Марков, Л.В. Сергеева, А.А. Храмов и П.К. Шумилов за-шитили канлилатские лиссертации, А.Г. Кноп и В.А. Абалакин - локторские.
Менялось и название лаборатории: какое-то время она именовалась лабораторией сибирской язвы и
бешенства, а затем было решено вернуться к первоначальному названию.
Основными направлениями научных исследований лаборатории были:
- разработка теоретических аспектов эпидемиологии зоонозных инфекций;
- совершенствование научных и организационных основ эпидемиологического надзора за отдельными зоонозами;
- изучение современных особенностей эпидемиологии зоонозов и их социально-экономической значимости;
- оценка эффективности и рациональности отдельных звеньев системы осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий при сибирской язве и бешенстве и разработка рекомендаций по их усовершенствованию;
- изучение механизмов иммунитета при сибирской язве и разработка методов его оценки. Приказом Минздрава СССР < 789 от 11.06.1987
года были утверждены разработанные в лаборатории
