CC BY
31
Оригинальные статьи
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ
Л. И. Железова, А. С. Кветная, О. В. Тихомирова
ФГУ НИИ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ РОСЗДРАВА, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
Целью работы явилось выявление ведущих этиопатогенетических механизмов формирования дисбактериоза кишечника при ОКИ у детей на основе изучения состояния неспецифической резистентности макроорганизма и гено-фенотипиче-ских особенностей возбудителя и условно-патогенной микрофлоры (УПМ). Под наблюдением находилось 756 детей с этиологически подтвержденным диагнозом ОКИ в возрасте от 2 мес. до 14 лет. На основе комплексной оценки клини-ко-анамнестических показателей, гено-фенотипических особенностей возбудителя и УПМ, уровня 1д класса А в копро-фильтрате и функциональной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) установлены ведущие механизмы развития глубоких микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки: со стороны макроорганизма — возраст, отягощенный преморбидный фон, характер вскармливания, частые заболевания ОРВИ, патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); возбудителя — экспрессия факторов патогенности возбудителя и характер его взаимодействия с эпителиоцитом. Ключевые слова: дети, дисбактериоз, острые кишечные инфекции, условно-патогенная микрофлора, факторы патогенности
Проблема кишечного дисбактериоза при острых кишечных инфекциях (ОКИ) в педиатрической практике в настоящее время приобрела не только медицинское, но и социальное значение [1—3]. Существенно изменилась как этиологическая структура, так и клиническая картина многих нозологических форм ОКИ с тенденцией к увеличению удельного веса тяжелых форм болезни. В патогенезе развития тяжелого течения ОКИ особая роль принадлежит нарушениям состава микрофлоры кишечника с активной персистен-цией УПМ в просвете толстой кишки [5, 6]. Однако, в современном представлении о микроэкологических нарушениях в просвете толстой кишки, основанных на сравнительной оценке качественных и количественных характеристик микроструктуры данной экологической ниши, не в полной мере отражена патогенетическая значимость возбудителя и УПМ в развитии дисбактери-оза кишечника и участие компенсаторно-адаптационных механизмов в системе «патогенная и условно-патогенная микрофлора — макроорганизм» [1—6]. Тем не менее, в последние годы проводятся исследования, доказывающие, что на фоне выраженных микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки при ОКИ, интегрально отражающих снижение показателей неспецифической резистентности макроорганизма, создаются условия для реализации патогенного действия условно-патогенных микроорганизмов и развития затяжного течения инфекционного процесса.
Снижению антиинфекционной (колонизационной) резистентности слизистой толстой кишки при ОКИ способствует поступление липополисахарида (ЛПС) штаммов возбудителя в кровоток [7, 8]. Вместе с тем, реально представляя роль бактериальных специфических эндотоксинов возбудителя в развитии затяжного характера течения ОКИ, нельзя не отметить отсутствие ясности в этом вопросе о роли ЛПС грамотрицательных УПМ, активно колонизирующих слизистую толстой кишки при дисбактериозе. Следовательно, разработка доступного метода, объективно оценивающего функциональную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) при интенсивной нагрузке ЛПС грамотрицатель-ных УПМ, является весьма актуальной задачей.
Целью работы явилось выявление ведущих этиопа-тогенетических механизмов формирования дисбакте-риоза кишечника при ОКИ у детей на основе изучения состояния неспецифической резистентности макроорганизма и гено-фенотипических особенностей возбудителя и УПМ для разработки критериев прогноза их влияния на характер течения заболевания.
Материалы и методы исследования
Исследование носило комплексный характер и включало клинико-лабораторное обследование 756 детей в возрасте от 2 месяцев до 14 лет с диагнозом ОКИ различной этиологии, госпитализированных в клинику кишечных инфекций НИИДИ (Санкт-Петербург) в период 2000—2004 гг. Среди них диагноз «дизентерия флекснер 2а» установлен у 168 детей (22,2%), «дизентерия Зонне» — у 115 (15,2%), «эше-рихиоз» — у 101 (13,4% ), «сальмонеллез тифимури-ум» — у 103 (13,6%) и «иерсиниозная инфекция» — у 156 (20,6%) детей. Большинство детей (661 — 87,5%) поступало в стационар на ранних сроках заболевания (в первые три дня болезни). Материалом для исследования служили пробы испражнений, коп-рофильтратов, сывороток крови и штаммы возбудителей и УПМ, выделенных от больных ОКИ. Лабораторные исследования проводились в динамике заболевания на 1 — 3 и 7—10 дни болезни. Этиология ОКИ была подтверждена у 93% (703) больных на основании результатов бактериологического (культурально-го) исследования испражнений и ретроспективной серологической диагностики с использованием парных сывороток крови (7% — 53). Расшифровка ротавирус-ной этиологии ОКИ осуществлялась в вирусологической лаборатории института. Выделение и идентификацию возбудителей и УПМ проводили общепринятыми методами микробиологической диагностики. Гено-фе-нотипические характеристики микроорганизмов изучены на 234 штаммах. Определены: гидрофобность методом высаливания сульфатом аммония по интенсивности агрегации бактериальных клеток на стекле; адгезивность гемолитическая, антилизоцимная (АЛА); дезоксирибонуклеазная (ДНК-азная) и лизоцимная ак-
тивности [9]. Чувствительность штаммов к антибиотикам проводили на Мюллер-Хинтон агаре диско-диффузионным методом с использованием стандартных дисков и АТСС-штаммов [10]. Способность изолятов вырабатывать ß-лактамазу изучалась кислотным методом, наличие ß-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) методом «двойных дисков», хлорамфеникола-цетилтрансферазу — способом Кветной А. С. [11]. Для подтверждения этиологической роли УПМ использовали серологическую реакцию агглютинации (РА) с аутоштаммом. Характер местного иммунитета определяли по количеству Ig класса А в копрофильтрате на основе реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИф) с использованием люминесцирующих моноспецифических диагностических антител против IgA человека (НИИЭМ им. Гамалеи АМН Рф) [12]. Материалом для исследования служили фекальные суспензии (в соотношении 1 : 10).
Исследование микроструктуры просвета толстой кишки и оценка полученных результатов проводились в соответствии с методическими рекомендациями [8].
Результаты и их обсуждение
В результате проведенного исследования установлено, что в соответствии с общепринятыми критериями оценки степени дисбактериоза кишечника [8] у всех детей, независимо от этиологии ОКИ, в острый период инфекционного процесса регистрировались микроэкологические нарушения слизистой толстой кишки, но с различной степенью выраженности. Так, при шигеллезе Зонне, сальмонеллезе тифимуриум и иерсиниозной инфекции, достоверно чаще формировался дисбактериоз I степени (67,8%, 78 детей; 95,1%, 98 детей; 94,9%, 148 детей соответственно, р < 0,05). В 14,9% (25 детей) случаев при дизентерии флекснер 2а, в 36,0% (32) при эшерихиозах, обусловленных ЭПЭ и ЭТЭ, и у 37,2% (42) детей с ротавирусной инфекцией регистрировался дисбактери-оз кишечника II степени. У всех (100%, 12) больных эшерихиозом, обусловленным ЭИЭ О124, у большинства с дизентерией флекснер 2а (85,1%, 143) и рота-вирусной инфекцией (62,8%, 71) развивался дисбакте-риоз III степени (р < 0,05).
Отмечено, что у детей с ОКИ возраст, отягощенный преморбидный фон, характер вскармливания, заболевания ЖКТ и частые ОРВИ определяли развитие глубоких микроэкологических нарушений толстой кишки при ОКИ у детей. Так, глубокие микроэкологические нарушения толстой кишки у детей до 1 года жизни достоверно чаще регистрировались при сальмо-неллезе тифимуриум (5 детей, 100%). В группе детей до 3 лет жизни дисбактериоз кишечника II-III степени формировался при эшерихиозах, обусловленных ЭПЭ, ЭТЭ, ЭИЭ, и ротавирусной инфекции (29 детей, 90,7%; 41, 57,7% соответственно) и у детей в возрасте от 3 до 7 лет и старше, переносивших иерсиниоз-ную инфекцию (7 детей, 87,5%) и дизентерию флекс-нер 2а (128 детей, 89,5%), 3онне (33, 89,2%).
Полученные результаты показали, что основными условиями и факторами, влияющими на глубину и характер микроэкологических нарушений толстой кишки у детей до 1 года, явились: смешанное и/или искусст-
венное вскармливание (89,7%, 169 детей), перинатальная (47,4%, 89 детей) и внутриутробная инфекции (24,0%, 45 детей). У детей от 1 до 3 лет регистрировались частые ОРВИ (45,0%, 57) и аллергодерматозы (37,8%, 38). В анамнезе детей от 3 до 7 лет и старше доминировали заболевания ЖКТ (68,3%, 301), частые ОРВИ (54,9%, 242) и аллергодерматозы (27,6%, 122). Рассматривая дисбактериоз кишечника при ОКИ как показатель, интегрально отражающий снижение антиинфекционной резистентности организма, основные усилия в ходе проведения исследований были направлены на выявление ведущих этиопатогенетических механизмов развития микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки у детей. Исследования в этом направлении проведены в рамках разработанного алгоритма — трехэтапного клинико-лабораторного обследования больных ОКИ. На первом этапе клинико-лабораторного обследования детей с ОКИ, наряду с проведением исследования содержимого толстой кишки на дисбактериоз, определением 1д класса А в копрофильтрате и функциональной активности ПЯЛ, дополнительно проводилась оценка клинико-анамнестических показателей пациентов. Второй этап предусматривал выделение чистой культуры возбудителя и УПМ с подсчетом коло-ниеобразующей единицы (КОЕ) в 1 грамме фекалий, изучение их гено-фенотипических характеристик с определением спектра и механизмов антибиотикорезис-тентности. На третьем этапе на основе интегральной оценки показателей, отражающих особенности взаимоотношений в системе «возбудитель, УПМ — организм ребенка», прогнозировали характер течения ОКИ у детей. При этом учитывали тип взаимодействия возбудителя с эпителиоцитом, колонизационные и персистентные характеристики возбудителя и УПМ: гидрофобность — свойство, обеспечивающее микроорганизму прикрепление к эпителиоциту в неспецифическую фазу взаимодействия «возбудитель-эпители-оцит»; адгезивность — способность, определяющая лиганд-рецепторное взаимодействие в специфическую фазу; лизоцим — фермент микробной клетки, расщепляющий 1,4-гликозидные связи полисахаридной части пептидогликана грамположительных и грамотри-цательных микрооорганизмов; ДНК-аза — фермент, приводящий к деструкции ядер клеток лейкоцитов; ан-тилизоцимная активность (АЛА) — фактор, разрушающий лизоцим «хозяина»; гемолитическая активность — фактор инвазии. Кроме того, нами учитывались спектр детерминант устойчивости и механизмы резистентности с определением хлорамфениколаце-тилтрансферазы и в-лактамазы, в том числе и БЛРС, а также уровень 1д класса А в копрофильтрате, интегрально отражающий состояние неспецифической резистентности слизистой толстой кишки.
Анализ характера течения ОКИ и оценка микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки показали, что в первые три дня развития инфекционного процесса при инвазивных ОКИ с третьим типом взаимодействия возбудителя с эпителиоцитом в просвете толстой кишки практически у всех больных с дизентерией флекснер 2а и эшерихиозом, вызванном ЭИЭ О124, (85,1 и 100% соответственно, р < 0,05)
формировался дисбактериоз кишечника III степени. Микроструктура просвета толстой кишки у пациентов характеризовалась высокой частотой выделения возбудителя в монокультуре: при дизентерии флекснер 2а в 86,2 + 2,7% случаев, при эшерихиозе, вызванном ЭИЭ 0124 в 75,0 ± 2,5%, p < 0,05. При этом в 88,6 + 1,7% случаев наблюдалось резкое снижение (до 3 lg/г КОЕ) общего количества полноценной кишечной палочки, угнетение уровня до 5—7 lg/г КОЕ В. bifidum — в 92,3 + 1,8% и Lactobacillus spp. — в 73,1 ± 1,5%. Из представителей УПМ (с КОЕ 1 — 3 lg/г) достоверно чаще при дизентерии флекснер 2а и 3он-не выделялась К. pneumoniae, при эшерихиозе, обусловленном ЭИЭ 0124 — S. aureus. Все штаммы ЭИЭ (12 изолятов, 100%) и большинство изолятов шигелл флекснер 2а (47 культур, 69,1%), выделенные от больных детей в первые три дня заболевания, обладали высокими колонизационными и персистентными характеристиками: с показателями гидрофобности 0,6 + 0,14 мл и 0,4 + 0,12 мл соответственно, адгезив-ности (СПА — средний показатель адгезии) — ^ 7—
11 соответственно, ДНК-азной активности ^ 2 мм (66,7 — 88,0% соответственно) и АЛА > 11 мкг (58,3 — 52,4% соответственно), наличием у всех (100%) штаммов лизоцимного фермента, p < 0,05. Выраженные колонизационные характеристики штаммов возбудителя коррелировали с высокой гемолитической активностью (r = 0,78). Наличие в-лакта-мазы и хлорамфениколацетилтрансфераз регистрировалось у всех (100%) культур ЭИЭ 0124 и шигелл флекснер 2а. 75 (100%) изолятов флекснер 2а и все
12 (100%) культур ЭИЭ 0124 были устойчивы к пенициллину, ампициллину, хлорамфениколу и 65% изоля-тов шигелл оказались резистентны к гентамицину и ка-намицину, что было связано с широким использованием этих антибиотиков в этиотропной терапии 0КИ.
0стрый период развития инфекционного процесса при инвазивных ОКИ характеризовался тяжелым течением, интоксикацией и выраженным синдромом колита. При дизентерии флекснер 2а в 47,7% (80 детей) и при эшерихиозе, вызванном ЭИЭ 0124, у 39,3% (5) пациентов регистрировалась лихорадка до 39 "С. В 49% (82) случаев больные дизентерией флекснер 2а и в 43% (5) больные эшерихиозом, вызванном ЭИЭ 0124, предъявляли жалобы на вялость, слабость, снижение аппетита, головную боль. Жидкий стул с примесью слизи и крови наблюдался у 160 больных дизентерией флекснер 2а (95,8%) и у 10 больных эшерихиозом, обусловленном ЭИЭ 0124 (85,7%). Болезненность сигмовидной кишки определялась у 117 (69,8%) пациентов с дизентерией флекснер 2а и у 5 (44,3%) — эшерихиозом, обусловленном ЭИЭ 0124.
При I—II типе взаимодействия возбудителя с эпителиальной клеткой у 36,0% (32) больных с эшерихи-озами, обусловленными ЭПЭ (018, 020, 055, 075, 0111), и у 49,4% (44) пациентов с эшерихиозами, вызванными ЭТЭ (04, 06, 09), в первые три дня заболевания регистрировался дисбактериоз кишечника II— III степени. Выделение штаммов возбудителя в монокультуре колебалось от 41,3 до 48,8% соответственно. На фоне снижения (К0Е 4—5 lg/г) показателей колонизационной активности Е. coli (89,4%) и сохра-
нении уровней В. bifidum и Lactobacillus spp. в пределах нормы (К0Е 9 lg/г), доминирующим микроорганизмом, формирующим ассоциации с патогенными эшерихиями, оказался S. aureus с колонизационной активностью, не превышающей 1 — 3 lg/г. Тем не менее, 81,8% культур ЭПЭ и ЭТЭ, выделенные в первые три дня заболевания, характеризовались высоким уровнем гидрофобности (0,6 и 0,8 мл соответственно), наличием у всех культур фермента лизоцима, в 36,4% случаев — средними и высокими показателями адгезии (СПА 4—5). В 63,6% случаев штаммы обладали высоким уровнем ДНК-азной активности с зоной утилизации ДНК 2,5 + 0,2 мм и в 45,5% случаев — высоким уровнем АЛА (> 7 мкг), p < 0,05.
3аболевание при эшерихиозах, обусловленных ЭПЭ и ЭТЭ, в большинстве случаев протекало в сред-нетяжелой форме. В 79,5% (71) случаев длительность симптомов интоксикации составила 5,1 + 0,5 дней, гипертермии — 3,02 + 0,78 дней. Рвоты (от 2-кратной и более), жидкий стул с примесью слизи и зелени в 87,5% (78) случаев продолжались в течение 4,12 + + 1,64 дней. Нормализация стула наступала у 63,1% (56 детей) пациентов в течение 5,56 + 2,34 дней. Бактериовыделение у 76% (68 детей) больных было кратковременным и составило 4,36 + 2,13 дня (p < 0,05).
При сальмонеллезе тифимуриум и иерсиниозе (IV тип взаимодействия возбудителя с кишечным эпителием) практически у всех больных (98—95,1% и 148—94,9% соответственно) в первые три дня заболевания регистрировался дисбактериоз кишечника I степени. Микроструктура просвета толстой кишки характеризовалась снижением до 4—5 lg/г К0Е общего количества полноценной кишечной палочки, появлением в 11,3% случаев лактозонегативных и неферменти-рующих Е. coli и определенных представителей группы УПМ (при сальмонеллезе тифимуриум — S. aureus, при иерсиниозной инфекции — P. vulgaris) с К0Е 1 — 3 lg/г, при сохранении уровня анаэробной микрофлоры В. bifidum и Lactobacillus spp. (КОЕ 9 lg/г).
Штаммы сальмонелл тифимуриум характеризовались низкими показателями колонизационной активности и выраженными персистентными свойствами. У 61,5% культур гидрофобность составила 1,5 мл, у 69,2% штаммов СПА был равен 4—6 м.кл/эритро-цит. Способность сальмонелл тифимуриум с помощью лизоцима разрушать пептидогликан клеточной стенки резидентной микрофлоры слизистой толстой кишки и тем самым приводить к формированию устойчивого дисбиоза, обнаружена только у половины штаммов (54,9%). 57,7% изученных штаммов сальмонелл обладали высоким уровнем ДНК-азной активности (> 2 мм) и 51,4% изолятов — высокими показателями АЛА (> 11 мкг).
Больше чем у половины больных сальмонеллезом тифимуриум (75,6%, 78 детей), клиническая картина сопровождалась повышением температуры до 38— 39 "С в течение 3—5 дней, отмечались тошнота и рвоты до 3 раз в сутки (63,9%, 66 детей). Жидкий стул, пенистый, с примесью мутной слизи (до 6 раз в сутки) выявлялся у 72,4% (75 детей). У 25% детей клиническое выздоровление опережало сроки восста-
новления микробиоценоза толстой кишки, бактери-овыделение продолжалось более 1 мес. При иерсини-озной инфекциия доминировал синдром колита. У 45,4% (85) больных регистрировались боли в животе (4,13 ± 2,01 дней), у 67,9% (106) пациентов жидкий стул с резким неприятным запахом (до 2—3 раз в сутки) в течение 3,6 + 0,5 дней, p < 0,05.
Особое место в стратегии оценки условий и факторов, определяющих характер микроэкологических нарушений в первые дни развития ОКИ у детей, занимала ротавирусная инфекция. Высокая адгезивная активность УПМ при ротавирусной инфекции, обусловленная деструктивными процессами и формированием «новых» дополнительных на эпителиоцитах рецепторов, приводит к формированию не только дисбактериоза кишечника III степени (62,8% — 71 больной), но и к развитию смешанных форм ОКИ вирусно-бактериальной природы. Доказательством смешанной природы является регистрируемая положительная сероконверсия к аутоштам-мам УПМ. При ротавирусной инфекции в первые три дня болезни дисбактериоз кишечника характеризовался резким угнетением (в 91,3% случаев) уровней В. bifidum и Lactobacillus spp. до 5 lg/г КОЕ, в 65,7% — снижением до 3—4 lg/г КОЕ общего количества полноценной кишечной палочки, в 4,8% — появлением лактозонега-тивных Е. coli и высокой колонизацией определенных представителей группы УПМ (5. aureus, К. pneumoniae, P. vulgaris) с доминированием К. pneumoniae.
Ротавирусная инфекция у 87,5% пациентов (99) протекала в среднетяжелой форме. Заболевание начиналось в большинстве случаев с поражения верхних дыхательных путей. Повышение температуры тела до 38 °С выявлено у 65,3% детей. У 77,8% больных отмечено появление многократных рвот и диареи. Водянистый характер стула без патологических примесей (до 10 раз в сутки в течение 3—5 дней) отмечался практически у всех больных (91,3%).
Следовательно, на ранних сроках развития ОКИ (в первые три дня заболевания) основными УПМ, участвующими в формировании ассоциаций «возбудитель — УПМ» в кишечнике, изначально наделенные высокими колонизационными и персистентными свойствами, а также выраженным антагонизмом по отношению к резидентной аэробной и анаэробной микрофлоре (Е. coli, В. bifidum, Lactobacillus spp.), явились: при дизентерии флекснер 2а и ротавирусной инфекции — К. pneumoniae, при эшерихиозах, обусловленных ЭПЭ, ЭТЭ, ЭИЭ, и сальмонеллезе тифимуриум — 5. aureus, при иерсиниозной инфекции — P. vulgaris.
Проведение целенаправленной интенсивной этиот-ропной терапии с момента поступления пациентов в стационар к 7—10 дням болезни в 96,5% случаев приводит к элиминации возбудителя, создавая селективные преимущества для интенсивной колонизации 5. aureus, К. pneumoniae и P. vulgaris, наделенных изначально высокими колонизационными и персистент-ными характеристиками.
Со второй недели заболевания (7—10 день болезни) дисбактериоз кишечника II—III степени при всех ОКИ сохранялся. На фоне этиотропной терапии выделение возбудителя в монокультуре при дизентерии флекснер 2а имело место только в 3,6 + 1,4% случа-
ев, при эшерихиозах, вызванных ЭТЭ, — в 6,5%, при сальмонеллезе — в 13,6%. Наряду с этим, частота регистрации УПМ с высокими показателями персис-тенции и колонизации у 5. aureus, К. pneumoniae и P. vulgaris оставалась на прежнем уровне при резком увеличении КОЕ от 6 до 8 lg/г. Колонизационная активность (в 86,4% случаев) полноценной кишечной палочки снижалась до 3 lg/г КОЕ, уровень В. bifidum и Lactobacillus spp. — до 6—5 lg/г КОЕ.
Штаммы 5. aureus, К. pneumoniae и P. vulgaris, определяющие характер микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки, оказывали определенное влияние на клиническую картину ОКИ. Так, при активной персистенции К. pneumoniae, ведущими клиническими признаками были глубокие поражения слизистой толстой кишки. У 72,7% больных регистрировался гемоколит (5,12 + 3,21 дней), у 87,3% пациентов частота дефекации достигала 10 и более раз в сутки. Исчезновение гемоколита и нормализация стула носила длительный характер и составляла в среднем 11,27 + 4,3 дня. Колонизация 5. aureus при саль-монеллезе тифимуриум и эшерихиозах обуславливала у 64,8% больных длительное (более одной — двух недель) и многократное (43,8%) выделение возбудителя (r = 0,87), колонизация вульгарным протеем (P. vulgaris) — при иерсиниозной инфекции практически у всех пациентов (в 91,7% случаев) сопровождалась болями в животе и спазмами сигмовидной кишки. Описанные выше симптомы поражения слизистой толстой кишки нашли свое отражение и в анализе копрологического исследования. У 68,3% больных отмечалось большое количество лейкоцитов и эритроцитов в слизи, у 74,2% — нарушение ферментативной активности и у 42,4% — положительная реакция Гре-герсена, у 21,7% пациентов — длительное (до 7 дней) бактериовыделение.
Исход взаимоотношений возбудителя с представителями резидентной микрофлоры и УПМ на этапе колонизации у детей с ОКИ не ограничивался формированием устойчивого биоценоза: «возбудитель — нор-мофлора — УПМ». Имело место достоверное снижение показателей, отражающих антиинфекционную резистентность слизистой толстой кишки. Установлена обратная связь между уровнем Ig класса А в коп-рофильтрате и степенью выраженности микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки. В случае неглубоких микроэкологических нарушений (I степень дисбактериоза) уровень Ig класса А в копрофильтрате находился в пределах нормы, (r = —0,79). Высокая степень микроэкологических нарушений (дисбактериоз III степени) обратно коррелировала с низким уровнем или отсутствием Ig класса А в копрофильтрате (r = —0,82).
Поступление ЛПС грамотрицательных УПМ в кровь больных с дисбактериозом кишечника II—III степени сопровождается истощением функциональных резервов ПСЛ. Дозы ЛПС, превышающие функциональные возможности природных защитных (антиэндотоксино-вых) систем организма, в частности ПСЛ, вызывают активацию мононуклеарных клеток с последующим истощением их функциональной активности, пролонгируя и утяжеляя таким образом течение инфекционного процесса [7, 8]. Так, при обследовании 25 больных
дизентерией флекснер 2а с развитием дисбактериоза II—III степени выявлено значительное снижение лейкоцитов, способных связывать эндотоксин в мазках крови, обработанных эндотоксином. При расчете индекса функциональной активности ПСЛ, равном или больше единицы (^ 1), имела место утрата резервов связывания эндотоксина ПСЛ, что коррелировало с тяжестью, длительностью течения инфекционного процесса и развитием микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки (дисбактериоз II—III степени), (r = 0,78). Клиническая картина у больных с дизентерией флекснер 2а (с индексом ^ 1) характеризовалась наличием выраженных симптомов интоксикации. У всех больных отмечались рвота, резкая слабость, длительная лихорадка до 38,5 "С, частота жидкого стула (до 10 раз) с примесью слизи и крови, боли в животе, болезненная сигмовидная кишка. При индексе меньше единицы (< 1) клиническая картина отличалась умеренными признаками интоксикации, непродолжительной лихорадкой и невыраженным диарейным синдромом без тошноты и рвоты.
Таким образом, ведущими механизмами в развитии микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки при 0КИ у детей являются комплекс факторов, включающих клинико-анамнестические характеристики, штаммовые особенности возбудителя и УПМ, степень экспрессии их факторов патогенности, особенности типа взаимодействия возбудителя с эпителиоци-том, низкий уровень Ig класса А в копрофильтрате и утрата резервов связывания эндотоксина ПСЛ.
0сновываясь на результате интегральной оценки показателей, определяющих гено-фенотипический профиль возбудителя и УПМ, с учетом типа взаимодействия возбудителя с колоноцитом, уровня IgА в копро-фильтрате и функциональной активности ПСЛ, разработаны критерии прогноза характера течения 0КИ у детей. Высокие уровни колонизационных и персистент-ных характеристик возбудителя и определенных представителей группы УПМ (гидрофобность 0,4—0,6 мл; СПА > 8; ДНК-аза > 2,1 мм; АЛА > 11 мкг; наличие
лизоцимного фермента), низкий уровень (СГТ ^ 1,8 1д) 1д класса А в копрофильтрате и индекс (^ 1) функциональной активности ПЯЛ — критерии развития глубоких микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки и затяжного течения ОКИ.
Литература:
1. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта // В. М. Бон-даренко, Б. В. Боев, Е. А. Лыкова, А. А. Воробьев // Рос. ж. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — № 1. — С. 66—70.
2. Учайкин В. ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей // Детские инфекции. — 2003. — № 4. — С. 3—7.
3. Воротынцева Н. В., Мазанкова Л. Н. Острые кишечные инфекции у детей. — М.: Медицина, 2001. — 480 с.
4. Красноголовец В. Н. Дисбактериоз кишечника. — М., 1989. — 206 с.
5. Маянский А. Н. Дисбактериоз: иллюзии и реальность // Педиатрия. — 2000. — № 4. — С. 80—88.
6. Парфенов А. И. Кишечный дисбактериоз // Лечащий врач. — 2001. — № 5—6. — С. 20—25.
7. Завгородняя Е. Г. Модифицированный метод определения функциональной активности лимфоцитов крови с использованием акридина оранжевого / Е. Г. Завгородняя, М. 3. Шах-марданов, Н. П. Исаева // Ж. клин. лабораторной диагностики. — 1993. — № 2. — С. 75—76.
8. Шахмарданов М. 3. Дисбактериоз кишечника и специфическая эндотоксинемия у больных шигеллезом флекснер / М. 3. Шахмарданов, В. М. Бондаренко, В. И. Лучшев // Ж. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1997. — № 2. — С. 64—66.
9. Способы диагностики дизентерии флекснер у детей, прогнозирование лечения, терапевтическая тактика и диспансеризация: Пособие для врачей / А. С. Кветная и др. — СПб., 1998. — С. 29—44.
10. А. С. Страчунский, Р. С. Козлов. Современные методы клинической микробиологии. Выпуск 1. — Смоленск: МАКМАХ, 2003. — 104 с.
11. Кветная А. С. Микробиологические основы патогенеза пневмококковой инфекции у детей: Автор. дисс. ... д.м.н. — СПб., 1995.
12. Быценко Д. С. Адаптационные механизмы формирования бактерионосительства токсигенных СогупеЬа^епит сИрМепае: Автор. дисс. ... к.м.н. — СПб., 2000.
АПОПТОЗ И АНТИАПОПТОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ В И С
А. Р. Рейзис, Н. В. Матанина, 5. А. Шмаров
ФГУН ЦНИИ эпидемиологии РФ, Научный центр гематологии РАМН, Москва
В открытом контролируемом рандомизированном исследовании с участием 71 ребенка в возрасте 3 —16 лет с хроническими гепатитами В (44) и С (27) представлено значение апоптоза лимфоцитов периферической крови в патогенезе хронических вирусных гепатитов и воздействие на него препарата урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (Урсосан). Показаны достоверно высокие значения апоптоза ЛПК, в 15—18 раз превышающие норму, у детей с хроническими гепатитами, значимая связь уровня апоптоза ЛПК с цитолизом и вирусной репликацией. Продемонстрирован антиапоптоти-ческий эффект препарата УДХК (Урсосан) и обоснована целесообразность его применения при этой патологии. Ключевые слова: дети, вирусные гепатиты, апоптоз, урсодезоксихолевая кислота (Урсосан)
Вирусные гепатиты относятся к числу ведущих медико-социальных проблем. При этом в связи с успешной вакцинацией против гепатитов А и В заболеваемость этими гепатитами в цивилизованных странах
заметно снижается; на первый план выдвигаются хронические гепатиты как основные заболевания печени с их неблагоприятными исходами в цирроз и гепатокар-циному. Поэтому вопросы хронических гепатитов В и
