CC BY
29
1ЬМА НОМРРА
Современное учение об эпидемическом процессе при кишечных инфекциях: этапы и пути развития
Ю.П. Солодовников
ГУ Центральный НИИ эпилемиологии Минзлрава России, Москва
Учение об эпилемическом процессе при кишечных инфекциях в течение послелних 35 - 40 лет эволюционировало от преимущественно эмпирической и часто неалекватной оценки закономерностей его развития к научно обоснованному пониманию и всестороннему теоретическому осмыслению с позиций современной эпилемиологии.
Н
I и в коем случае не преуменьшая очевидных заслуг ученых и специалистов, многие годы работавших в области профилактики и борьбы с кишечными инфекциями, тем не менее, приходится объективно констатировать, что к середине 60-х годов прошлого столетия научные представления об эпидемиологии этих инфекций, и прежде всего доминирующих среди них многочисленных ши-геллезов, в буквальном смысле зашли в своего рода теоретический тупик. Наука фактически была не в состоянии дать ответы на многие вопросы, которые ставила перед ней противоэпидемическая практика. В силу сложившихся обстоятельств наблюдалась относительно низкая эффективность реализуемой в стране системы профилактических и противоэпидемических мероприятий. Не случайно в РСФСР в этот период заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ) колебалась на высоком уровне в - пределах 835,1 - 1539,7 на 100 тыс. населения, а дизентерией - 388,0 - 1048,3; в Москве - соответственно в пределах 557,2 - 1150,2 и 249,9 - 554,3.
Система реализовывавшихся в 60-е годы предупредительных мероприятий была теоретически недостаточно обоснованной и, как следствие, излишне затратной и в целом малоэффективной. Она регламентировалась Приказом Министра здравоохранения СССР < 669 от 16.11.1965 года «О мероприятиях по дальнейшему снижению дизентерии и других острых заболеваний», который не дифференцировал фекально-оральный механизм передачи с точки зрения реальной эпидемиологической значимости составляющих его путей и отдельных факторов; совершенно не касался принципиальных эпидемиологических различий между основными нозологическими формами шигеллезов, неоднородности их этиологической структуры на отдельных территориях и глубоких изменений в многолетней динамике. Недооценивалась в очагах роль водного и пищевого путей передачи инфекции и явно переоценивалась роль контакт-
но-бытового пути передачи. Излишне большое внимание уделялось выявлению источников инфекции на основе массового бактериологического обследования.
Поскольку ответов на эти основополагающие вопросы всей эпидемиологии шигеллезов не было, а их рациональное разрешение, как было нами показано позже [3, 4], имело исключительно важное значение для понимания базовых закономерностей распространения не только шигеллезов, но и практически всех других кишечных инфекций, созданная в 1967 году в Центральном НИИ эпидемиологии лаборатория эпидемиологии дизентерии и сходных с ней заболеваний (переименованная позднее в лабораторию эпидемиологии кишечных инфекций) совместно с организованным на ее базе Национальным центром шигеллезов с самого начала своего существования стала интенсивно заниматься поиском ответов на поставленные выше вопросы.
Комплексные исследования проводились по единой программе в течение многих лет на различных территориях страны, резко различающихся между собой по кли-мато-географическим условиям, уровню санитарно-ком-мунального благоустройства, состоянию водоснабжения населения, качеству питьевой воды, очистки территории, обеспеченности населения объектами общественного питания, детскими дошкольными учреждениями и др.
Шигеллезы были избраны в качестве основной, или модельной, инфекции применительно ко всей сумме ОКИ неслучайно. Вскоре в результате эпидемиологических исследований мы убедились в том, что именно они определяют уровни распространения кишечных инфекций практически на всех без исключения территориях. В дальнейшем это заключение нашло подтверждение в комплексном исследовании при участии нескольких профильных НИИ Москвы, направленных на расшифровку этиологии ОКИ у госпитализированных взрослых и детей. При достигнутом уровне этиологической рас-
IFMA HQMFFA
шифровки ОКИ, составившем в среднем 80,8± 1,06%, в сумме всех лабораторно верифицированных диагнозов, на долю дизентерии у взрослых пришлось 30,6± 5,45%, детей - 28,1 ± 2,18%, сальмонеллезов - 19,3± 4,0% и 9,4± 0,92% и ротавирусной инфекции - 14,9± 3,26% и 12,8± 1,21% соответственно.
Правомерность заключения о детерминирующем влиянии изменений уровней заболеваемости дизентерией на заболеваемость всей суммой ОКИ находит полное подтверждение при сравнительном изучении их многолетней динамики. В частности, в Москве коэффициент корреляции составил 0,9 ± 0,03, что свидетельствует о прямой высокой достоверной связи в движении этих инфекций в 1950 - 2002 годах, отражающей практически полную синхронность в развитии эпидемического процесса. Эта синхронность определяется, на наш взгляд, либо значительной частью шигеллезов, диагностируемых по разным причинам как ОКИ, либо наличием среди последних нерасшифрованных инфекций, подчиняющихся тем же закономерностям распространения, что и шигеллезы. Вполне возможно и сочетание обеих этих причин.
Как бы там ни было, стало очевидным главное в этой проблеме: успешная борьба с шигеллезами способна обеспечить успех и в борьбе со всей суммой ОКИ. Было также установлено, что при общем доминировании шигеллезов в сумме ОКИ, тем не менее, на одних территориях (республики Средней Азии и другие территории с неудовлетворительным водоснабжением населения) в их структуре доминирует дизентерия Флекснера, ?? тогда как на других Европейская часть России, Привалам тийские республики и другие территории с преимущест-g венно качественным водоснабжением населения) пре-
| валирует дизентерия Зонне.
■©■ Все в большей степени нами демонстрировалась тес-
= ная эпидемиологическая привязка дизентерии Флексне-
| ра к активности водного пути передачи, в том числе и хронического (по аналогии с брюшным тифом), а дизентерии Зонне - к активности пищевого пути, особенно | таких факторов, как молоко, сметана, творог, кефир.
Эпидемическая самостоятельность этих нозологических SJ форм шигеллезов может быть убедительно продемонст-m рирована, в частности, полным отсутствием корреляци-
онной связи в их многолетней динамике в Москве в 1961- 2002 годах. Коэффициент корреляции составляет всего лишь 0,2 ± 0,15, отражая низкую, статистически не достоверную связь применительно к одним и тем же условиям развития эпидемического процесса.
Следует отметить, что эти новые взгляды, трактовавшие эпидемиологическую самостоятельность и независимость в динамике и территориальном распространении дизентерии Флекснера и дизентерии Зонне, получили признание далеко не сразу.
Дело в том, что зарубежные ученые [6], проводившие опыты по заражению добровольцев разными дозами Shigella flexneri 2а (наиболее вирулентный представитель этого вида), не могли вызвать у них заболевание даже при введении нескольких миллионов микробных клеток. Fстественно, был сделан, казалось бы, вполне правомерный вывод о том, что получить столь большую
дозу возбудителя водным путем невозможно (вода -разбавляющий фактор) и, следовательно, вода при доминировавшей в то время дизентерии Флекснера никакой эпидемиологической роли не играет. Сегодня очевидно, что ошибка была связана с использованием для заражения добровольцев авирулентного штамма Shigella flexneri 2а, тогда как для заражения взрослых здоровых добровольцев достаточно всего лишь 180 микробных клеток этого вирулентного возбудителя [5].
Долгое время оспаривалась и роль молочного фактора передачи, особенно молочно-кислых продуктов при дизентерии Зонне, однозначно и неоднократно продемонстрированная возникновением крупных вспышек этого шигеллеза, нередко охватывавших от нескольких сотен до нескольких тысяч человек.
В результате наших исследований стала очевидной эпидемиологическая самостоятельность доминирующих нозологических форм шигеллезов - дизентерии Флекснера и дизентерии Зонне, которые в начале 70-х годов стали официально учитываться раздельно в сумме этих инфекций. В это же время вышел Приказ Министра здравоохранения СССР < 666 от 27.08.1973 года «О дальнейшем совершенствовании системы мероприятий по профилактике и борьбе с дизентерией и другими острыми кишечными заболеваниями», который ознаменовал собой принципиально новый подход к профилактике кишечных инфекций. В этом документе, регламентирующем санитарно-эпидемиологическую службу страны, впервые констатировалось, что рост заболеваемости в последние годы сопровождался резким увеличением активности пищевого пути передачи, и в частности частоты возникновения крупных пищевых вспышек дизентерии Зонне, особенно в летний период. В основном эти вспышки связаны с нарушением режима тепловой обработки молока и попаданием возбудителей дизентерии в молочные продукты в процессе их приготовления на предприятиях молочной промышленности. Таким образом, наконец был четко и научно обоснованно установлен центр тяжести в борьбе с дизентерией Зонне.
Не менее определенно с учетом результатов наших исследований подчеркивалась и эпидемическая самостоятельность дизентерии Флекснера. Так, указывалось, что в значительной степени повышенная заболеваемость острыми кишечными инфекциями на многих территориях, особенно в республиках Средней Азии, где до сих пор превалирует дизентерия Флекснера, является следствием недостаточной работы по улучшению водоснабжения населения.
В эпидемиологическом смысле все стало на свои места. Крайне важным, в частности, было понимание и того обстоятельства, что судьба доминирующих спорадических семейных эпидемических очагов шигеллезов и других ОКИ (в 95% случаев преобладали очаги с одним заболеванием) в большинстве случаев решается далеко за их пределами на основе активности пищевого, преимущественно молочного, или водного путей передачи. Это позволило в еще большей мере ограничить объемы малопродуктивных лабораторных обследований различных контингентов населения, включая плановые, что получило дальнейшее развитие в Приказе Министерст-
1ЕМА НОМРРА
Таблица 1.
Интенсивность вылеления возбулителей кишечных инфекций больными (носителями) и инфекционные лозы (ИА25) при экстремальном заражении злоровых взрослых лобровольцев (сволные ланные)
Нозологические формы Число бактерий Инфекционная Количество выделений, содержащих
в 1 г выделений доза (ИД25)* инфекционную дозу (в 1 г)
Шигеллез Григорьева-Шига 106 10-104 0,00001-0,01
Шигеллез Флекснера 2а 106 2х102 (180 м.к.) 0,0001
Шигеллез Зонне 106 108 100,0
Брюшной тиф 105-106 105 103 0,1-1,0 Заболеваний не возникало
Хронические брюшно-тифозные 106 105 0,1
носители
Сальмонеллезы (Б.еПегШ^) 106 107-8 10,0 и >
Холера 108 10'°-" 100,0 и >
Ротавирусная инфекция 1010 10 -104 КОЕ 0,000000001-0,000001
Псевдотуберкулез 106 9х108 100,0 и >
Кишечный иерсиниоз 106 3,5х109 100,0 и >
Галофильные вибриозы 104 106 и > 100,0 и >
(У.рагаИаето^сив, У.а^то^сив)
* Вызывает заболевание у 25% зараженных.
ва здравоохранения СССР е840 от 3.09.1976 года «О совершенствовании профилактики дизентерии и других острых кишечных заболеваний».
Следует отметить, что в результате многолетних исследований как теоретического, так и прикладного характера в конце 70-х годов была завершена научная разработка теории соответствия - оригинальной эпидемиологической теории этиологической избирательности (селективности) главных (первичных) путей передачи инфекции и их неравнозначности при основных нозологических формах шигеллезов, главные постулаты которой были сформулированы в конце 70-х годов [1, 2], а применительно к доминирующим нозологическим формам кишечных инфекций - в конце 90-х годов [3,4]. Они могут быть изложены в следующем виде:
• кишечные инфекции (их возбудители) распространяются посредством фекально-орального механизма передачи;
• этот механизм включает водный, пищевой и бытовой пути передачи;
• по эпидемиологическому значению этих путей передачи кишечные инфекции существенно отличаются друг от друга;
• каждый из этих путей передачи при одних нозологических формах кишечных инфекций выступает в качестве главного (первичного), при других - лишь в качестве дополнительного (вторичного) пути передачи;
• активность главного (первичного) пути передачи обеспечивает сохранение вида возбудителя в природе, эпидемическое распространение болезни;
• активность дополнительных (вторичных) путей передачи лишь поддерживает эпидемический процесс на спорадическом уровне, находится в прямо пропорциональной зависимости от активности соответствующего главного (первичного) пути передачи;
• существует строгое эпидемиологическое соответствие (теория соответствия) между активностью отдельных путей передачи - с одной стороны, и уровнями распространения различных кишечных инфек-
ций - с другой. Доминируют кишечные инфекции, имеющие возможность распространяться посредством главных (первичных) путей передачи;
• эпидемиологическое взаимодействие (взаимозависимость) эпидемических процессов при кишечных инфекциях в настоящее время обуславливается интенсивными миграционными процессами среди населения и резко возросшими централизованными и нецентрализованными поставками пищевых продуктов;
• территории с высокой активностью главных (первичных) путей передачи соответствующих кишечных инфекций (территории - «эпидемические доноры» с независимым эпидемическим процессом) постоянно оказывают неблагоприятное эпидемическое воздействие (занос инфекции) на территории, где эти пути утратили свое эпидемическое значение (территории - эпидемические реципиенты с зависимым эпидемическим процессом);
• зависимый эпидемический процесс реализуется в основном на спорадическом уровне посредством дополнительных (вторичных) путей передачи и не угасает лишь как следствие заноса инфекции, главным образом с территорий - «эпидемических доноров»;
• мероприятия, направленные на подавление активности главных (первичных) путей передачи при соответствующих кишечных инфекциях, по своему противоэпидемическому смыслу являются кардинальными;
• мероприятия, направленные на подавление активности дополнительных (вторичных) путей передачи при соответствующих кишечных инфекциях, в условиях сохраняющейся активности соответствующего главного (первичного) пути передачи по своему противоэпидемическому смыслу являются лишь паллиативными, не способными обеспечить решение проблемы. Представленные в таблице 1 сводные данные, характеризующие величину инфекционных доз возбудителей различных кишечных инфекций, позволяют в полной мере составить объективное представление о роли различных путей передачи при возникновении клиниче-
IFMA HOMFFA
ски манифестных заболеваний. При этом водный путь играет роль главного (первичного) пути передачи в силу относительно низкой инфекционной (заражающей) дозы возбудителя при брюшном тифе, дизентерии Флекс-нера, вирусных гепатитах А и Е, ротавирусной инфекции, а также при холере в связи со способностью холерного вибриона при благоприятных условиях интенсивно размножаться в сточных водах, поступающих затем в открытые водоемы. Пищевому пути эта роль принадлежит при дизентерии Зонне, сальмонеллезе, вызываемом Salmonella enteritidis, псевдотуберкулезе, кишечном иерсиниозе, кампилобактериозе, энтерогеморрагиче-ском эшерихиозе, а также при галофильных инфекциях. Бытовая передача при определенных условиях легко реализуется при дизентерии Григорьева-Шига, ротавирусной инфекции и при внутрибольничном сальмонеллезе, вызываемом S.typhimurium.
Четкая дифференциация главных (первичных) и дополнительных (вторичных) путей передачи возбудителей кишечных инфекций - основополагающее условие рационально организованного эпидемиологического надзора и эффективного социально-гигиенического мониторинга заболеваемости.
Литература
1. Покровский В.И., Солодовников Ю.П. Условия и факторы, детерминирующие этиологическую структуру дизенте-рии.//Журн. микробиол., 1978, 2: 101-106.
2. Покровский В.И., Блюгер А.Ф., Солодовников Ю.П., Новицкий
И.Н./Дизентерия. Рига: Зинатне, 1979, - 346 с.
3. Солодовников Ю.П. Теория соответствия - научная основа эпидемиологического надзора за кишечными инфекция-ми.//Эпидемиол. и инфекц. болезни, 1999, 2:35 - 38.
4. Солодовников Ю.П. Теория этиологической избирательности главных (первичных) путей передачи и их неравнозначности при различных нозологических формах кишечных инфек-ций.//Журн. микробиол., 1999, 5: 67-72.
5. DuPont H., Hornick R., Dawkins A. et al. The response of man to virulent Shigella flexneri 2a. New Engl. J. Med., 1971, 285, 296299.
6. Shaughnessy H.J., Olsson R., Bass K., Friewer F., Levinson S.O. Bacillary dysentery in human volunteers. Yale J. Biol. a .Med.,1947, 19, 5374,- 546.
Актуальные проблемы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями
Н.А. Семина, Е.П. Ковалева, В.В. Галкин, В.Т. Соколовский, О.Д. Трофимова, Г.В. Ющенко
ГУ Центральный НИИ эпилемиологии Минзлрава России, Москва
Инфекционный контроль за внутрибольничными инфекциями (ВБИ) базируется на трех «китах»: эпилемиологическом налзоре, профилактических и противоэпилемических мерах, опрелеляемых конкретной эпилемиологической ситуацией. Залогом успешной борьбы с ВБИ является четко организованный эпилемиологический налзор, ланные которого позволяют получить объективное заключение об эпилемиологической обстановке и на этой основе разработать алекватный комплекс мер борьбы и профилактики.
Р
I егламентация всей деятельности по ВБИ на государственном уровне началась в России в середине 80-х годов прошлого века, когда была разработана и утверждена Программа по борьбе с ВБИ, создана специальная проблемная комиссия, которая преобразовалась затем в Межведомственный научный совет по ВБИ при РАМН и Минздраве России (предсе-
датель Совета - Н.А. Семина). На базе Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии был организован Национальный центр по ВБИ, в ряде институтов стали функционировать лаборатории госпитальных инфекций.
Научная разработка проблемы эпидемиологического надзора (ЭН) проводится под руководством
