CC BY
55ОСНОВНЫЕ ГЕМОТРАНСМИССИВНЫЕ ИНФЕКЦИИ. В мировой литературе в связи с освещением проблемы обеспечения вирусной безопасности крови и ее продуктов в клинической медицине в первую очередь речь идет о вирусных гепатитах (ВГ). Это обусловлено тем, что ВГ продолжают оставаться одной из главных проблем здравоохранения как в нашей стране, так и в большинстве стран мира. Ежегодно от патологии, связанной с ВГ, включая цирроз печени и первичную клеточную карциному, умирает более 1 млн человек, из них около 100 тыс. — от молниеносной формы заболевания [Онищенко Г.Г., 2002].
Термин вирусный гепатит объединяет группу болезней со сходной клинической картиной, но различной вирусной этиологией, различными путями передачи, исходом и тенденцией к хронизации процесса. В настоящее время этиологическую структуру ВГ формируют 7 типов: А, В, С, D, E, F, G. Вирусы типов В, С, D являются основной причиной ПТГ [Kashara M.Etal., 1998].
Вирусный гепатит А (ВГА) - острая инфекция...(От Редакционной коллегии бюллетеня «Мир вирусных гепатитов»: Учитывая, что наш бюллетень многократно уделял свое внимание ПТГ, и то, что при желании Вы можете познакомиться с книгой Т.В.Голосовой и И.Н.Никитина «Гемотрансмиссивные инфекции», мы решили представить Вашему вниманию описание других гемотрансмиссивных инфекций, проявлениями, которых также может быть поражение печени. К этим вирусам относятся вирусы семейства Herptsviridaie; Парвовирус В19).
Реальна опасность передачи при гемотрансфузиях герпетической инфекции, особенно с учетом таких факторов, как длительная персистенция вируса простого герпеса (ВПГ), сопровождающая большинство людей с рождения до смерти. Герпес (от греч. Herpes "ползучий") — одна из наиболее распространенных и плохо контролируемых инфекций человека. При наличии огромного массива источников инфекции (около трети населения мира страдает хроническим рецидивирующим герпесом) общее число больных в мире, согласно данным ВОЗ, составляет 20 млн. человек, при этом ежегодно госпитализируется 2,5 млн человек. Отмечено, что при введении больших объемов крови 10-12% пациентов инфицируется герпетической инфекцией [Ковалева Е.П., 1995].
Герпес-вирусы могут циркулировать в организме с нормальной иммунной системой бессимптомно, но у людей с иммуносупрессией вызывают тяжелое заболевание со смертельным исходом. По данным ВОЗ, смертность от герпетической инфекции среди вирусных заболеваний находится на второй месте (15,8%) после гепатита (38,5%) [Жибурт Е.Б. с соавт., 2001].
На сегодняшний день открыто более 80 представителей семейства вирусов герпеса (Herptsviridaie), из которых 8 типов патогенны для человека (табл. 2.5).
Таблица 2.5
Герпес-вирусы и вызываемые ими заболевания
Типы вирусов герпеса Вызываемые заболевания
ВПГ-1 (вирус простого Поражение кожи, слизистых оболочек, носовой и ротовой
герпеса) полостей, конъюнктивы или роговицы глаза; энцефалиты
ВПГ-2 (вирус простого Поражение слизистых оболочек гениталий, у
герпеса типа 2) новорожденных - центральной нервной системы
ВЗВ (герпес зостер, ветряной Ветряная оспа, опоясывающий лишай,
оспы) постгерпетические невралгии
ЦМВ Патологии новорожденных, осложнения после трансплантации органов и костного мозга, интерстициальные пневмонии, гепатиты
ВЭБ Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта
ВГ-6 (вирус герпеса 6 типа) Вирус, вызывающий фатальные интерстициальные пневмонии и инфекционные розеолы новорожденных
ВГ-7 (вирус герпеса 7 типа) Ассоциируется с синдромом хронической усталости
ВГ-8 (вирус герпеса 8 типа) Саркома Капоши
Герпес-вирусы относятся к вирусам с единой морфологией, не дифференцируемой при электронной микроскопии. Попадая в организм человека, ВПГ пожизненно персистируют в нем, периодически вызывая рецидивы различной тяжести. Паравертебральные сенсорные ганглии становятся тем местом, в котором ВПГ и ЦМВ находятся в латентном состоянии в виде L-prep-частиц. Вирус герпеса убиквитарен, т.е. повсеместно распространен, к тому же является политропным агентом, поражая различные ткани и вызывая разнообразные клинические формы заболевания.
Показано, что персистенция герпес-вирусов в организме человека связана со способностью вируса ускользать от иммунологического пресса и с исходным состоянием системы иммунитета, т.е. иммунокомпетентностью организма в целом [Сухих Г.Т.с соавт,,
1997].
По данным Комитета экспертов ВОЗ, около 1,5% всех новорожденных инфицированы антенатально ЦМВ и 0,03% — интранатально ВПГ. ЦМВ рассматривают как потенциально онкогенный ДНК-содержащий вирус. Группой наибольшего риска для активации ЦМВ-инфекции являются лица с нарушением иммунитета. У таких больных часто наблюдают диссеминированную форму заболевания с вовлечением почти всех систем и органов.
Современный арсенал противогерпетических средств весьма разнообразен. К наиболее эффективным относят препараты, обладающие этиотропным (химиопрепараты, ИНФ, индукторы ИНФ) и иммунокорригирующим (цитокины, иммуномодуляторы) действием. Максимальная эффективность достигается при предварительном выявлении индивидуальной чувствительности лейкоцитов пациентов к тому или иному препарату, что определяется с помощью комплекса современных методов интерферонового и цитокинового статуса.
Герпес-вирусы, включая ЦМВ и ВЭБ, способны проникать в кровь периодически или постоянно при некоторых формах латентной инфекции. Однако риск передачи инфекции невелик из-за того, что часто реципиент иммунен [Балаян М.С., 2000]. Частота передачи ЦМВ возрастает с увеличением количества перелитой крови. При обменных переливаниях крови ЦМВ-инфекцию определяют у 50% ранее серонегативных новорожденных. Доля ГИТ, вызываемых ЦМВ, составляет 2-10% всей заболеваемости, обусловленной гемотрансфузиями. ЦМВ регистрируют у 70% больных, умерших от СПИДа. При исследовании образцов крови доноров суммарные антитела к ЦМВ нами были идентифицированы в 86-90% случаев, в то время как антитела класса IgM -в 4% [Голосова Т.В.,1996]. Вероятно, именно последняя категория доноров наиболее опасна для реципиентов, особенно со сниженным иммунитетом. При наличии высокого риска заражения пациентов кровь должна быть тестирована на анти-ЦМВ в ИФА и ДНК-ПЦР.
Первые симптомы ЦМВ-инфекции появляются через 2-7 нед. после гемотрансфузии. Нередко встречается мононуклеозоподобное течение болезни, у больных с иммунодефицитом развивается генерализованная форма инфекции.
Предполагают, что с увеличением сроков хранения компонентов крови уменьшается вероятность передачи ЦМВ при их применении. Считается, что инфицированные ЦМВ гемокомпоненты составляют от 1 до 12% [Simmonds P. et я1.,
1998]. ЦМВ способен инфицировать клетки многих типов, однако при передаче с гемотрансфузиями основные мишени — моноциты, макрофаги, эндотелий, мегакариоциты и лимфоциты, в результате вирусного поражения которых нарушается продукция цитокинов [Сухих Г.Т. с соавт., 1997]. При пересадке органов необходимо использовать только негативные на ЦМВ-инфекцию гемокомпоненты. На частоту развития ЦМВ-инфекции у реципиентов крови и ее компонентов влияют: возраст и чувствительность реципиента; число трансфузий или число доноров, от которых заготовлены компоненты; качество лабораторного обследования и технология производства гемокомпонентов. Очевидно, что для профилактики ЦМВ-инфекции необходимо проведение следующих мероприятий:
- внедрение в практику исследования определения содержания антител к ЦМВ в ИФА и ПЦР в сыворотке ДК;
— использование гемокомпонентов от серонегативных доноров серонегативным пациентам, особенно у больных с тяжелой патологией и у маленьких детей;
— внедрение в практику высокоэффективных лейкоцитарных фильтров, обеспечивающих остаточный уровень примеси лейкоцитов в дозе компонентов менее 1 х 106;
— заготовка КТ от серонегативных доноров;
- минимизация посттрансфузионной иммуносупрессии (использование гистосовместимых гемокомпонентов, облучение компонентов крови и т.д.);
- определение круга реципиентов, нуждающихся в гемотрансфузиях от серонегативных доноров [Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000].
Вирус герпеса человека VIII типа (ВГЧ-8) считается потенциальным патогеном, имеющим избирательный тропизм к В-лимфоцитам. Вирус инициирует развитие саркомы Капоши. Распространенность вируса у здоровых лиц весьма невелика и встречается с частотой 0,1-2,0% в популяции, но отчетливо доминирует у гомосексуалистов (12-30%) и среди больных мочеполовыми инфекциями (до 6,0%). В настоящее время показана возможность переноса ВГЧ-8 с кровью и ее продуктами, однако доказательства клинической значимости этого пути передачи отсутствуют. Подтвержденных случаев развития саркомы Капоши у реципиентов крови нет [Балаян М.С.,2000]. Передача ВГЧ-8 через трансфузии, половым путем и при трансплантации органов активно дискутируется в мире.
Распространенность антител к ВГЧ-8 среди доноров крови составляет: в Париже — 1,5%; во Французской Вест-Индии - 7,5%; 4,9% — у беременных женщин; 8% — среди доноров органов; 2,4% — у наркоманов; 12% --у многократно получавших трансфузии реципиентов; 15,2% — после пересадки почки; 60% — у больных СПИДом, заразившихся половым путем. Считают, что вирус может передаваться половым путем. Остальные пути передачи ВГЧ-8 требуют дальнейшего изучения.
Пантропная инфекция, вызываемая парвовирусом В-19, не ведет к развитию тяжелых патологических состояний.
С ее присутствием ассоциируют нечасто появляющиеся гепатиты, апластические анемии, нейтропении, панцитопении, эритемы и миалгии. Повышенный интерес к этой инфекции был первоначально вызван тем, что концентрация вируса в крови временами достигает необычайно больших величин — 10 х 1013 эквивалентов генома в 1 мл [Балаян М.С.,2000]. Специфические антитела к парвовирусу В-19 класса IgG встречаются у 2965% доноров, в то время как антитела класса IgM —только у 1-3% доноров [Jones M,F. et al., 1993]. ДНК парвовируса В-19 обнаруживают у 0,6% доноров [Voto V. et al.,1995]. Наряду с капельным путем распространения инфекции, значимым считают гемотран-смиссивный путь передачи [Кравченко С.К. с соавт., 1995]. Весьма частая встречаемость парвовируса В-19 у больных гемофилией свидетельствует о том, что вирус может быть передан через очищенные продукты крови. Заражение вирусом В-19, как правило, приводит к нетяжелому заболеванию с симптомами лихорадки, которое проходит самостоятельно (erytheme infectiosum, or "fifth disease"), но у некоторых групп пациентов могут возникнуть серьезные осложнения. Так, у 10% беременных женщин, особенно в первые 20 нед. беременности, инфекция вызывает риск спонтанного аборта; у пациентов с хронической апластической анемией могут возникнуть трансфузионные апластические кризы, а при хроническом иммунодефиците может развиться чистая красноклеточная аплазия. Наблюдали случаи острой инфекции парвовируса В-19 у пациента с острым лимфоцитарньш лейкозом [Voto V., et al., 1995]. Документирована сероконверсия В-19 у 7 из 9 лиц, получавших концентрат фактора свертывания крови, обработанный раствором детергента. Распространенность В-19 меняется в зависимости от сезона и группы населения, к которой принадлежат доноры плазмы. Частота встречаемости геномных последовательностей В-19 в ДК, по данным гнездовой ПЦР, составляет 1 на 3300, а во время эпидемии - - 1 на 167. В Германии с помощью ПЦР обследовано 28 тыс. 072
кроводач от 15тыс. 660 доноров и показано, что частота выявления вируса составляла 1:7243 кроводач и 1:3915 доноров [Roth W.K. et al., 2001].
В отношении парвовирусной инфекции В-19 также справедливо утверждение, что для всех герпес-вирусов имеются общие свойства: низкая вероятность инфекции у доноров при высокой вероятности иммунитета у реципиента [Балаян М.С., 2000].
Факты передачи ВГА и В-19 с концентратами факторов свертывания крови должны насторожить в отношении опасности инфицирования при использовании объединенных пулов компонентов крови и пулов плазмы. Проведенный в Германии анализ 344 тыс. донаций 4485 пулов плазмы (минипулы по 96 донаций) показал, что 0,1% пулов позитивны на В-19 и ВГА при чувствительности 107 geg/ml. Повышение чувствительности до 103 увеличило число позитивных донаций до 228 [Roth W.K7 et al., 2001]. Исследования 355 кроводач 1268 пулов СД-плазмы от 121 тыс. 355 донаций, проведенные во Франции, показали, что 120 пулов дали положительные результаты на В-19; после перекрестной проверки 123 позитивных дозы плазмы [Hau F. et al., 2001].
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВИРУСНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ КРОВИ, ЕЁ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ. КАРАНТИНИЗАЦИЯ -ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ГАРАНТИЯ ВИРУСНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПЛАЗМЫ И ЕЕ ПРЕПАРАТОВ. В 2000г. в РОССИИ более 473 тыс. л (или около 1,5 млн доз) СЗП было использовано в качестве компонента, что свидетельствует о ее высокой востребованности. Одновременно СЗП является исходным сырьем для приготовления лечебных препаратов. Отсутствие единого организационно-методического центра, способного разрабатывать и осуществлять общенациональные принципы взаимодействия учреждений Службы крови и различных типов медицинских учреждений, таких как КВД и центры санитарно-эпидемиологического контроля, объединенного в единую информационно-управленческую систему, значительно снижает возможности обеспечения вирусной безопасности плазмы и ее продуктов.
В практическом смысле безопасность гемотрансфузий прежде всего базируется на качестве отбора доноров и исследовании их крови на специфические маркеры вирусных инфекций. Хотя совершенствование методов тестирования доноров значительно снижает вероятность трансмиссии вирусных заболеваний через кровь и ее продукты, оно не исключает попадания вирусов в компоненты крови, т.к. существующие диагностические тест-системы не могут выявить возбудителя в период "серологического окна", предшествующего сероконверсии инфицированного донора. Продолжительность серологического окна зависит от типа возбудителя и используемого метода скрининга. Так, для гепатита С при использовании ИФА-тест-систем I поколения продолжительность серологического периода составляет в среднем 82, тест-систем III поколения - - 70, а ПЦР - 22 дня. Таким образом, использование самых современных методов скрининга доноров не снимает риска гемотрансмиссивной передачи с кровью и ее компонентами возбудителей вирусных инфекций.
По данным Moor С. et al. [1998], 20-30% доноров-носителей ВГВ не выявляются на ранних стадиях заболевания при использовании теста на HBsAg, что подтвердили исследования, проведенные Красным Крестом США в 1992-1993 гг. [Horowitz В., 1992]. В Российской Федерации вероятность заражения больных при переливаниях компонентов и препаратов крови также велика.
Кроме медицинских и морально-этических аспектов этой проблемы, существенное значение приобретает экономический фактор. В России в 2000 г. около 200 тыс. л плазмы пошло на переработку для получения препаратов. При этом технологический процесс предусматривает объединение в стартовую загрузку от 200 до 800 л плазмы, что означает смешивание в одном пуле от 500 до 2 тыс. доз плазмы. В случае, если в этот пул попадет плазма даже от одного инфицированного донора, вся продукция должна быть уничтожена, так как в нашей стране нет методов инактивации плазмы, которые бы позволили обеспечить полную безопасность готовой продукции в соответствии с международными требованиями. Даже в развитых странах, где такие методы существуют, обязательным
