CC BY
23кроводач от 15тыс. 660 доноров и показано, что частота выявления вируса составляла 1:7243 кроводач и 1:3915 доноров [Roth W.K. et al., 2001].
В отношении парвовирусной инфекции В-19 также справедливо утверждение, что для всех герпес-вирусов имеются общие свойства: низкая вероятность инфекции у доноров при высокой вероятности иммунитета у реципиента [Балаян М.С., 2000].
Факты передачи ВГА и В-19 с концентратами факторов свертывания крови должны насторожить в отношении опасности инфицирования при использовании объединенных пулов компонентов крови и пулов плазмы. Проведенный в Германии анализ 344 тыс. донаций 4485 пулов плазмы (минипулы по 96 донаций) показал, что 0,1% пулов позитивны на В-19 и ВГА при чувствительности 107 geg/ml. Повышение чувствительности до 103 увеличило число позитивных донаций до 228 [Roth W.K7 et al., 2001]. Исследования 355 кроводач 1268 пулов СД-плазмы от 121 тыс. 355 донаций, проведенные во Франции, показали, что 120 пулов дали положительные результаты на В-19; после перекрестной проверки 123 позитивных дозы плазмы [Hau F. et al., 2001].
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВИРУСНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ КРОВИ, ЕЁ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ. КАРАНТИНИЗАЦИЯ -ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ГАРАНТИЯ ВИРУСНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПЛАЗМЫ И ЕЕ ПРЕПАРАТОВ. В 2000г. в РОССИИ более 473 тыс. л (или около 1,5 млн доз) СЗП было использовано в качестве компонента, что свидетельствует о ее высокой востребованности. Одновременно СЗП является исходным сырьем для приготовления лечебных препаратов. Отсутствие единого организационно-методического центра, способного разрабатывать и осуществлять общенациональные принципы взаимодействия учреждений Службы крови и различных типов медицинских учреждений, таких как КВД и центры санитарно-эпидемиологического контроля, объединенного в единую информационно-управленческую систему, значительно снижает возможности обеспечения вирусной безопасности плазмы и ее продуктов.
В практическом смысле безопасность гемотрансфузий прежде всего базируется на качестве отбора доноров и исследовании их крови на специфические маркеры вирусных инфекций. Хотя совершенствование методов тестирования доноров значительно снижает вероятность трансмиссии вирусных заболеваний через кровь и ее продукты, оно не исключает попадания вирусов в компоненты крови, т.к. существующие диагностические тест-системы не могут выявить возбудителя в период "серологического окна", предшествующего сероконверсии инфицированного донора. Продолжительность серологического окна зависит от типа возбудителя и используемого метода скрининга. Так, для гепатита С при использовании ИФА-тест-систем I поколения продолжительность серологического периода составляет в среднем 82, тест-систем III поколения - - 70, а ПЦР - 22 дня. Таким образом, использование самых современных методов скрининга доноров не снимает риска гемотрансмиссивной передачи с кровью и ее компонентами возбудителей вирусных инфекций.
По данным Moor С. et al. [1998], 20-30% доноров-носителей ВГВ не выявляются на ранних стадиях заболевания при использовании теста на HBsAg, что подтвердили исследования, проведенные Красным Крестом США в 1992-1993 гг. [Horowitz В., 1992]. В Российской Федерации вероятность заражения больных при переливаниях компонентов и препаратов крови также велика.
Кроме медицинских и морально-этических аспектов этой проблемы, существенное значение приобретает экономический фактор. В России в 2000 г. около 200 тыс. л плазмы пошло на переработку для получения препаратов. При этом технологический процесс предусматривает объединение в стартовую загрузку от 200 до 800 л плазмы, что означает смешивание в одном пуле от 500 до 2 тыс. доз плазмы. В случае, если в этот пул попадет плазма даже от одного инфицированного донора, вся продукция должна быть уничтожена, так как в нашей стране нет методов инактивации плазмы, которые бы позволили обеспечить полную безопасность готовой продукции в соответствии с международными требованиями. Даже в развитых странах, где такие методы существуют, обязательным
этапом процесса заготовки плазмы как сырья для последующего производства является ее хранение в течение возможного серонегативного периода при отрицательных температурах (-30...-40°С). Впоследствии проводят повторное исследование крови донора для подтверждения ее вирусной безопасности либо для получения информации о заболевании или вирусоносительстве донора (в таком случае инфицированную плазму должны изъять и уничтожить). Такая процедура выдержки плазмы с повторным обследованием донора получила название карантинизации. Ее продолжительность определяется национальными органами здравоохранения и составляет от 3 до 6 мес. В нашей стране многие вопросы внедрения карантинизации компонентов крови решают без учета опыта, накопленного развитыми странами. Прежде всего, не сформирована в целом национальная программа карантинизации, в которой должны быть определены компоненты, планируемые к карантинизации, и их использование. В частности, необходимо определить, планируется ли использование СЗП в качестве компонента или сырья для последующего получения криопреципитата и препаратов, и каких именно. Страны перешли к карантинизации плазмы только после того, как были отработаны технологические режимы заготовки, хранения и транспортировки крови и ее компонентов, включая плазму, позволяющие обеспечить получение компонентов крови со стандартными характеристиками. Как правило, карантинизации подвергается плазма, предназначенная для фракционирования, требования на которую определены фармакопейной статьей. Для нашей страны плазма является наиболее активно используемым компонентом крови, однако стандартные требования на нее пока не разработаны. В соответствии с действующим отраслевым стандартом "Стандарты качества лекарственных средств. Общие положения" (2000 г.), должна быть разработана фармакопейная статья на субстанцию, используемую для производства лекарственных средств. Для препаратов свертывания крови такой субстанцией является плазма для фракционирования и СЗП. Фармакопейных статей на эти виды плазмы у нас пока нет. В таком случае, какой же продукт планируется каранти-низировать? Опыт стран Совета Европы показывает, что первым этапом процесса, предшествующего карантинизации, является обеспечение заготовки плазмы в соответствии с требованиями надлежащей организации производства, или ОМР. Учитывая, что СЗП в нашей стране используют в качестве компонента крови и что основным показанием для ее применения является дефицит плазменных факторов свертывания, сохранность этих факторов в СЗП является обязательным условием для ее карантинизации. Специально созданная Комиссия экспертного совета по переливанию крови и иммуногематологии Совета Европы разработала требования по оптимизации состава лабильных компонентов в плазме, предназначенной для фракционирования. С нашей точки зрения, эти рекомендации могут быть использованы и для СЗП как компонента крови. В обобщенном виде рекомендации Комиссии экспертов [Council of Europe Press., 1995] сводятся к следующему:
1. Пути снижения до минимума риска вирусного и бактериального заражения крови; добровольный безвозмездный донор; ЕДЦ; адекватность лабораторной вирусологической идентификации (ИФА, ПЦР); анкетирование доноров с обязательным уточнением: "Ваша кровь может быть использована в клинике или направлена на переработку?"; использование только "закрытых систем"; обеспечение качества обработки поверхности кожи локтевого сгиба перед флеботомией; разовые стерильные салфетки, зажимы (запаиватели), перчатки.
2. Использование следующих ресурсов и методов заготовки:
- плазмы, полученной при жестком центрифугировании доз крови;
- плазмы, полученной методом прерывистого плазмафереза;
— плазмы, полученной на сепараторах плазмы;
— плазмы, выделенной из обогащенной тромбоцитами плазмы, после отделения КТ. 5
3. Соблюдение следующих условий при отборе доноров:
- исключение первичных доноров;
- при аппаратном плазмаферезе исключение доноров 1(0) группы;
— определение активности фактора VIII (у 20% населения активность фактора VIII ниже 80%).
4. Соблюдение следующих требований при заготовке крови:
— время кроводачи не должно превышать 10 мин;
плазма не подлежит карантинизации в случае остановки сепаратора во время процедуры.
5. Соблюдение следующих условий при переработке крови:
— использование преимущественно жестких режимов центрифугирования и закрытых пластиковых систем;
- срок выделения плазмы из дозы крови не позднее 6 ч с момента заготовки крови;
- при заготовке плазмы на сепараторах замораживание проводится в течение 1 ч,
6. Обеспечение замораживания и хранения плазмы:
— использование аппаратов, позволяющих обеспечить промерзание до центра контейнера в течение 30-40 мин;
- поддержание температуры хранения в течение 24 мес. — ниже -30 С, 12 мес. — от -25 до -30 С, 3 мес. — при -18 до -25 С.
7. Требования к качеству:
— каждая доза должна быть протестирована на принадлежность к АВО и Rh,
— должна быть отрицательной на ВИЧ, HBsAg, анти-ВГС, HBcAg, проверена на уровень ALT;
- активность фактора VIII не менее 70 ME;
- число тромбоцитов менее 50 х 109/л, лейкоцитов -- менее 0,1 х 109/л, эритроцитов — менее 6,0 х 109/л,
Следующая проблема — методы заготовки плазмы. Заготовка СЗП, используемой в качестве компонента, во всех развитых странах осуществляется от безвозмездных доноров крови и плазмы, в то время как заготовка плазмы, предназначенной для фракционирования, осуществляется преимущественно с использованием аппаратного плазмафереза от платных доноров. В чем причины активного использования аппаратного плазмафереза? Как правило, доноры плазмы — это профессиональные доноры, проводящие ежегодно от 10-15 процедур (в европейских странах) и до 50 процедур (в США). Система отбора и скрининга доноров плазмы позволяет снизить до минимума риск передачи ГТИ. Заготовка от одного донора 10-50 л плазмы позволяет использовать ограниченное количество доноров. Большое количество процедур плазмафереза и, следовательно, повторных тестирований образцов крови значительно упрощает организацию слежения за сероконверсией маркеров возбудителей инфекций. Другое преимущество аппаратного плазмафереза получение плазмы в закрытой системе с минимальной примесью клеток крови. Современные аппараты плазмафереза позволяют получить плазму с примесью менее 1 х 106 лейкоцитов в дозе. Клетки крови (лейкоциты и тромбоциты) в криопреципитате являются основной причиной иммунологических осложнений при его использовании. Кроме того, при распаде клеток выделяются протеолитические ферменты, влияющие на стабильность факторов свертывания, особенно фактора Виллебранда.
Не решен окончательно вопрос о сроках карантинизации. Подавляющее большинство стран считает, что 6 мес. является оптимальным сроком. Перед организацией карантинизации в ГНЦ РАМН была проведена работа по оценке уровня сероконверсии среди группы повторных доноров, которые имели повторную кроводачу и могли быть еще раз протестированы через 3 и б мес. [Зингерман Б.В., Никитин И.К., 2001]. В период с 1 января по 31 декабря 2000 г. зарегистрировано 15387 кроводач, в том числе 12472 от доноров, уже сдававших кровь (т.е. 81% повторных). При повторном обследовании доноров через 3 мес. в 1 из 160 донаций выявлены серопозитивные маркеры сифилиса, ВГВ, ВГС и ВИЧ; через 6 мес. положительные маркеры тех же инфекций выявлялись в 1 случае из 80 донаций. При этом уровень выявления маркеров вирусных инфекций среди доноров составлял: по гепатиту В (HBsAg) — 0,38 и 0,25%; по гепатиту С
— 0,70 и 0,55% в 1999 и 2000 гг. соответственно, что в несколько раз ниже средних
показателей по Службе крови РФ. Следовательно, на территориях с более высоким уровнем выявления маркеров вирусных инфекций число кроводач с сероконверсией через 3 и 6 мес. будет превышать показатели ГНЦ РАМН. Такая работа должна быть проведена на каждой территории, она позволяет определить планируемые потери. Фактические потери будут значительно выше, так как часть доноров не явится на повторное тестирование, и их плазма должна быть уничтожена. Эти предварительные исследования, показывающие, что число серопозитивных маркеров вирусных инфекций возрастает через 6 мес. в два раза по сравнению с трехмесячным сроком наблюдения, являются аргументом для введения шестимесячного срока карантинизации, принятого в большинстве стран Европы.
Россия как член Совета Европы должна внедрить или разработать собственный порядок карантинизации плазмы. Его пока нет на федеральном уровне, но администрация г. Москвы, Самарской области, Красноярского края и ряда других территорий, учитывая неблагополучное положение с распространением заболеваний вирусной этиологии (ВГВ, ВГС и ВИЧ), организовали на базе СПК специальные отделения по карантинизации плазмы. Первыми карантинизацию плазмы в России ввели учреждения г. Москвы [Люляева О.Д. с соавт.,2001]. Это стало возможным после принятия программ профилактики ГВИ и выделения соответствующего целевого финансирования. Так, в Самарской области на реализацию такой программы на ближайшие два года выделено более 90 млн руб.; значительные средства выделены Правительством Москвы.
Одним из основных условий возможности внедрения карантинизации в вышеперечисленных регионах являлось создание ЕДЦ. По опыту зарубежных стран условиями, обеспечивающими успех карантинизации, являются централизованная переработка крови и контроль образцов. В этом случае возможно экономически эффективно использовать современное автоматизированное лабораторное оборудование, которое является высокопроизводительным и может быть эффективным только при выполнении большого числа тестов. Карантинизация плазмы требует огромных организационных усилий по обеспечению повторной крово- или плазмадачи как обязательного условия. По такому пути пошли в Самарской области, где вся переработка, тестирование образцов и карантинизация плазмы сконцентрированы в Самаре, Сызрани и Тольятти. Все отделения заготовки крови реорганизированы в отделения клинической трансфузиологии. Администрация правительства г. Москвы создала специализированные отделения по карантинизации плазмы на базе СПК Комитета здравоохранения г. Москвы и некоммерческого объединения медицинского фонда МСЧ № 1 АМО ЗИЛ. Их опыт обобщен в ряде публикаций [Люляева О.Д. с соавт.,2001]. Так, внедрение метода карантинизации в МСЧ АМО ЗИЛ позволило исключить из использования 9 л плазмы, инфицированной ВГВ, ВГС и ВИЧ, что предотвратило заражение порядка 30 реципиентов.
Проведение карантинизации на СПК Комитета здравоохранения г. Москвы позволило в 2000 г. полностью обеспечить потребность в СЗП всех детских лечебно-профилактических учреждений исключительно плазмой, прошедшей карантинизацию. Немногочисленные отечественные публикации, посвященные карантинизации, подтверждают, что внедрение карантинизации является принципиально важным элементом обеспечения инфекционной безопасности компонентов и препаратов крови. Однако исследователи [Жибурт Е.Б. с соавт., 2001] не без оснований считают, что значительные материально-технические и организационные проблемы (рекрутирование доноров для повторного обследования, затраты на повторное обследование, организация хранения и управления запасами гемокомпонентов) не позволят в ближайшее время широко использовать карантинизацию в практике работы учреждений, обеспечивающих заготовку, переработку и хранение крови и ее компонентов.
Для разработки согласованной технологии карантинизации СЗП Центром производственной трансфузиологии Министерства здравоохранения РФ была разослана анкета главным транс фузиол огам субъектов РФ со следующими вопросами:
1. Минимальный срок задержки выдачи СЗП для карантинизации.
2. Оптимальный максимум температуры хранения СЗП.
