CC BY
985
BHVIРИБОЛhHИЧHЫE ИHФEKMИИ
Учитывая эпидемическую обстановку по КЭ в Республике Карелия, необходимо продолжить вакцинацию населения республики, в том числе и детей. Для прививок против клещевого энцефалита препаратом выбора по нашему опыту является вакцина «ФСМЕ-ИММУН®
Инжект» (компания «Бакстер», Австрия), так как:
• возможно ее использование с 1 года, а при необходимости - и с 6 месяцев;
• отмечается хорошая переносимость, побочные реакции наблюдаются менее чем у 1% привитых;
• вакцина удобна в использовании, имеются готовые шприц-дозы;
Основные факторы профессионального заражения медицинских работников гемоконтактными инфекциями
Н.Н. Филатов, И.А Храпунова, В.Ю. Филиппов Центр госсанэпиднадзора в г. Москве
• есть экстренная (быстрая) схема вакцинации в летнее время в период активности клешей, то есть сушествует возможность применения в течение всего года;
• допустима взаимозаменяемость при использовании других вакцин против КЭ;
• стоимость вакцины в ампуле сопоставима со стоимостью московской вакцины концентрированной инактивированной сухой производства Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова.
3
начительное место в структуре профессиональной заболеваемости занимают инфекционные заболевания, передаюшиеся парентеральным путем. Известно более 30 форм гемоконтактных инфекций, которыми может заболеть медицинский персонал в результате выполнения своих должностных обязанностей.
Проблема внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами наиболее актуальных гемоконтактных инфекций - гепатитов В, С, ВИЧ - заключается в:
• широком распространении этих заболеваний среди населения, а значит, и среди пациентов ЛПУ;
• несовершенстве организации безопасных условий труда;
• недоступности или отсутствии средств специфической профилактики этих заболеваний;
• отсутствии эффективных технологий зашиты прав персонала на безопасные условия труда и компенсацию ушерба за риск инфицирования или состоявшееся инфицирование [8, 9].
Так, по данным Центра по надзору над заболеваемостью США (СйС), риск заражения ГВ при однократном уколе или порезе составляет от 3 до 30%; при ГС - значительно меньше (1,8%); ВИЧ - от 0,3 до
0,5%. Из 8 млн. медицинских работников 2,1 тыс. «испытывают укол иглой» во время выполнения профессиональных обязанностей, что соответствует 600 - 800 тыс. случаев ежегодно. Наибольшему риску подвергаются медицинские сестры (49,7%), несколько меньшему врачи - 12,6% [16].
Гепатит В сегодня по праву может быть отнесен к основным профессиональным заболеваниям медицинского персонала, что связано с относительной легкостью заражения [11, 12]. По данным ВОЗ, ежедневно в мире от вирусного гепатита В погибает один медицинский работник [17].
Наибольшему риску заражения подвергаются сотрудники, имеющие максимальный контакт с кровью или тканями больных. К группам наиболее высокого риска относятся персонал отделений гемодиализа и интенсивной терапии, анестезиологи, хирурги, патологоанатомы, а также лабораторные работники, осуществляющие забор и обработку проб крови. Это подтверждается частотой выявления маркеров ГВ в крови медицинского персонала в зависимости от профиля отделения.
Так, по данным В.Г. Акимкина с соавторами, проводивших исследования на базе крупного многопрофильного стационара, медицинский персонал в зависимости от показателей распределился на три груп-
ІЗпидемиология и Вакиинопрофилактика 22 (21)/2005
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <2 (21)/2005
пы: первую группу, с наивысшими показателями, составили сотрудники гемодиализа и гематологических отделений стационара, вторую - работники лабораторного, реанимационных и хирургических отделений и третью (с наименьшими показателями) - медицинский персонал терапевтических отделений. В данных группах были зарегистрированы достоверные различия как по частоте выявления ИВвЛ§, так и по наличию антител к вирусу ГВ. Выявляемость маркеров инфицирования вирусом гепатита В тесно коррелировала (г = 0,83, р < 0,01) с аналогичными показателями среди больных указанных отделений [1].
Риск инфицирования медицинских работников вирусом гепатита С (НСУ) достаточно высок, хотя и меньше по сравнению с ГВ. Не менее 70 - 85% пациентов, инфицированных вирусом ГС, становятся хроническими носителями инфекции, которая переходит в цирроз, первичный рак печени или гепатоцеллюляр-ную карциному [16]. Трансмиссия НСУ в медицинских учреждениях чаше всего связана с непосредственным чрескожным контактом с кровью, поэтому медицинские работники относятся к группам риска по данному инфекционному заболеванию [7, 11].
Изучение эпидемиологических особенностей распространения ГС среди пациентов и сотрудников крупного многопрофильного стационара показало относительную равномерность выявления антител к вирусу ГС у персонала различных лечебных отделений (3,3 - 6,5%), за исключением отделения гемодиализа, где показатель в 3 - 6 раз выше (18,2%). От об-шего количества выявленных случаев 87,9% приходилось на сотрудников отделений, выполнявших оперативные вмешательства в экстренном порядке. Таким образом, основными факторами риска являются частый контакт с кровью, а также приводяшее к повышенному травматизму психоэмоциональное напряжение [2].
Больные СПИДом и ВИЧ-инфицированные также представляют эпидемиологическую опасность для врачей-хирургов и другого медицинского персонала в плане вероятности трансмиссивной передачи инфекции при повреждении кожных покровов медицинским инструментарием, контаминированным вирусом иммунодефицита человека. ВИЧ-инфицированные пациенты в большей степени представляют опасность для медицинского персонала тем, что среди них высок процент коинфекции. Они являются мошным резервуаром таких инфекций, как вызываемые вирусами ГВ, ГС, микобактериями туберкулеза и условно-патогенными возбудителями [4, 5]. Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении мер индивидуальной зашиты и дезинфекционно-стерилизационного режима.
Заражение парентеральными вирусными гепатитами (ПВГ) может происходить не только в стационарах хирургического профиля. Риск заражения медицинского персонала в соматических больницах также высок за счет госпитализации больных с хроническими вирусными гепатитами. Большая часть таких пациентов остается с этиологически не расшифро-
ванным диагнозом и представляет собой источник инфекции, более опасный в эпидемиологическом плане [10]. В связи с этим необходимо формировать в сознании медицинских работников эпидемиологическую настороженность ко всем пациентам как к возможным источникам гемоконтактных инфекций.
Другую группу повышенного риска составляют стоматологи, работаюшие в больницах и поликлиниках. На этот счет имеется много наблюдений и исследований, описанных в отечественной и зарубежной научной литературе [3, 14, 18, 20]. Так, по данным Н.Л. Широниной с соавторами, был проведен сравнительный анализ заболеваемости острым и хроническим вирусным ГВ (ОВГВ и ХВГВ) и вирусоноси-тельства у стоматологов Кировской области за период с 1991 по 2000 год. Показатели ОВГВ у стоматологов колебались от 255,0 до 288,0 на 100 тыс. рабо-таюших; ХВГВ и вирусоносительства - 1709,4 на 100 тыс. работаюших [14].
Анализ частоты обнаружения маркеров вируса ГВ у стоматологов различных отделений показал наибольшую инфицированность персонала ортопедических отделений - 56,6%, из них зубные техники составили 54,4%. Казалось бы, зубные техники непосредственно с больными не контактируют, значит, и риск инфицирования должен быть небольшим. На практике зубные техники заражаются от контакта со слепками, зубными протезами, контаминированны-ми биологическими жидкостями пациентов (слюна, кровь) и не обеззараженными должным образом перед отправкой в зуботехническую лабораторию. Э.С. ^§ег с соавторами изучали условия перекрестного инфицирования персонала 800 зуботехнических лабораторий. Было установлено, что 30% из них получали недезинфицированные слепки и другие предметы от врачей-стоматологов. Из материалов, поступаюших в лаборатории, только 77% слепков и 51% зубных протезов подвергались предварительной дезинфекции перед началом работы с ними. 44% опрошенных зубных техников надевают перчатки при работе и 77% - зашитные очки при полировке протезов. Авторы отмечают также, что 93% работаюших не дезинфицируют приборы полировки и свой инструментарий. Несмотря на неблагоприятные условия, только 46% зубных техников были иммунизированы против ГВ [19]. Все эти факты свидетельствуют о необходимости обязательной обработки и дезинфекции протезов, слепков, зуботехнического оборудования, используемого для полировки в зуботехнических лабораториях.
К группе повышенного риска кроме уже упомянутых профессий относятся патологоанатомы и судмедэксперты. Исследования крови и другого секционного материала свидетельствуют о значительном удельном весе лиц с посмертной диагностикой различных гемоконтактных инфекций [15]. Отсюда и повышенный уровень заболеваемости среди медицинских работников указанной категории, который требует усиления профилактики путем строжайшего выполнения дезинфекционных
Рисунок 1.
Заболеваемость ГВ мелииинских работников и взрослого населения за 1990 - 2003 гг.
о
о
о
о
о
Рисунок 3.
Заболевшие ГВ пациенты и МР 1993 - 2002 гг.
Рисунок 2.
Линамика заносов парентеральных вирусных гепатитов В и С за 1998 - 2003 гг.
Рисунок 4.
Свеления о заболевших ГС пацентов и МР за периол 1994 - 2002 гг.
мероприятий в патолого-анатомических и танатологических отделениях.
В конце 80-х - начале 90-х годов XX столетия основная масса заболевших гепатитом В заражалась в ЛПУ. ГВ представлял одну из основных нозологических форм внутрибольничных инфекций как для пациентов, так и для медицинского персонала. Заболеваемость медицинских работников почти в 3 раза превышала показатели среди взрослого населения (рис. 1). Средний показатель в 1986-1995 годах составлял 66,8 на 100 тыс. МР и 25,2 на 100 тыс. взрослого населения. Благодаря профилактическим мероприятиям, в первую очередь иммунизации, показатель профессионального ГВ в 2003 году составил 3,5 на 100 тыс. человек из профессиональной группы.
В настояшее время риск инфицирования гемо-контактными инфекциями также очень высок. Количество заносов ГВ составляет ежегодно около 5,5 тыс., а ГС из года в год повышается, и в 2003 году их число составило 15 тыс. (рис. 2).
О высоком риске инфицирования медицинских работников гемоконтактными инфекциями свидетельствуют данные проведенного нами социологического исследования в одной из московских больниц. На частоту травматизма 1 раз в неделю и 1 раз в месяц указали 65% респондентов.
Интересная особенность была выявлена при анализе и сопоставлении заболевших внутрибольничным ГВ пациентов и медицинских работников, заразившихся в результате выполнения профессиональных
обязанностей (рис. 3). На графике отчетливо видно, как с уменьшением заболеваний среди пациентов уменьшается количество заболевших среди медицинских работников. Между числом заболевших ГВ пациентов и числом медицинских работников установлена прямая корреляционная зависимость (г = 0,943).
Этот факт свидетельствует о том, что на развитие эпидемического процесса ГВ среди пациентов и персонала оказывают влияние одни и те же неблагоприятные факторы, а именно: нарушение противоэпидемического режима при проведении парентеральных манипуляций, недостаток одноразового инструментария, дезинфекционных средств, стерилизуюшего оборудования, неудовлетворительная обработка медицинского инструментария. Устраняя эти нарушения, т.е. проводя комплекс противоэпидемических мероприятий по профилактике внутрибольничного распространения ПВГ в целом по учреждению, мы тем самым способствуем снижению внутрибольничного инфицирования ГВ не только среди пациентов, но и среди медицинского персонала.
Достоверной корреляционной связи между количеством заболевших внутрибольничным ГС пациентов и количеством медицинских работников не выявлено (= 0,173) (рис. 4).
Отсутствие такой зависимости подтверждает меньшую значимость профессионального фактора в распространении ГС. Вместе с тем регистрация хронических (более тяжелых) форм ГС, а также большая
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 22 (21)/2005
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <2 (21)/2005
вероятность отдаленных неблагоприятных последствий, то есть перехода острых форм в цирроз и первичный рак печени, ставит ГС в разряд наиболее опасных профессиональных заболеваний. Это положение приобретает особую важность в борьбе с ГС, против которого пока отсутствуют средства специфической зашиты [12].
Анализ показателей профессиональной заболеваемости ПВГ за последние 5 лет позволяет сделать вывод о значительной доле ГС в обшей структуре (15,0% - в 1999 г.; 38,5% - в 2000 г; 53,3% - в 2001; в 2002 - 38,5%, в 2003 г. - 22,3%). Показатель профессионального ГС в 2003 году составил 1,2 на 100 тыс. Эти цифры нельзя назвать объективными, поскольку ГС часто проявляется как хроническое заболевание, которое диагностируют через 20-25 лет после того, как произошло заражение. Отсюда затруднения при постановке «профессионального» диагноза и его регистрации. Острый же ГС часто протекает в инапарантной форме и не диагностируется.
В связи с этим в комплексе профилактических мероприятий ГС следует уделять основное внимание организации активного выявления источников инфекции, соблюдению дезинфекционно-стерилизационного режима в ЛПУ и мерам личной профилактики (использование индивидуальных средств зашиты, быстрое и правильное оказание первой помоши при уколах и порезах кистей и пальцев рук).
Для того чтобы сушественно повлиять на уровень заболеваемости медицинских работников ПВГ, необходимо помимо расширения контингентов, подлежа-ших иммунизации против ГВ, осушествлять профилактические мероприятия в отношении основного ар-тифициального пути передачи гемоконтактных инфекций. В ходе эпидемиологического анализа структуры медицинских манипуляций (факторов передачи), которые могли послужить потенциальной причиной заболевания, было установлено, что значительную часть среди них, примерно 25%, из года в год составляет взятие венозной крови в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ) стационаров и поликлиник. Этот факт представился нам необычным, поскольку такого рода манипуляции осушествляются одноразовыми инструментами, причем медицинский персонал, как правило, работает в перчатках, что предполагает снижение возможности внутрибольничного инфицирования.
Дальнейший анализ показал, что количество заболевших ПВГ в административных округах коррелирует с количеством расположенных в них КДЛ, где проводились исследования (г - 0,83; р - 0,003), что является косвенным подтверждением значимости взятия венозной крови в структуре факторов передачи инфекции [13].
Совместно с ведушими специалистами Департамента здравоохранения г. Москвы мы исследовали более 200 КДЛ с различными методиками взятия венозной крови. Поскольку фактором передачи вирусов парентеральных гепатитов являются кровь и кон-таминированные ею предметы, мы постарались про-
следить весь путь крови от ее взятия у пациента в процедурном кабинете или у кровати больного до утилизации исследованных образцов. На всех этапах ставились азопирамовые пробы на наличие следов крови.
Было установлено, что при рутинном - традиционном методе взятия крови, когда используются одноразовые шприцы, скарификаторы, стекла и капилляры, положительные азопирамовые пробы отмечались: с поверхности рабочего стола для взятия крови, перчаток лаборанта, проводившего манипуляцию, подушечки и жгута, полотенца для вытирания рук в процедурных кабинетах и кабинетах для забора крови, с ручек транспортных контейнеров. Таким образом, была обнаружена широкая контаминация кровью предметов внутрибольничной среды, с которыми соприкасались руки персонала. При таком методе взятия крови, который широко распространен в ЛПУ Москвы, тшательное соблюдение дезинфекционного режима является основным средством профилактики распространения гемоконтактных инфекций.
При использовании систем вакуумного взятия венозной крови, в отличие от традиционного, полностью исключается контакт с кровью пациента и контаминация ею не только рабочих мест, но и кожных покровов пациента и персонала. Это подтверждается отсутствием положительных азопирамовых проб на скрытую кровь. Благодаря особым пробиркам - вакутейнерам и технологии вакуумного забора практически полностью исключается контакт с кровью пациента при взятии материала. Значительно снижается риск инфицирования пациентов путем контаминации инъекционной ранки руками персонала. Обеспечивается надежный способ герметичной транспортировки проб крови. Пробирки не бьются во время центрифугирования и при перевозке. Исключается использование ватно-марлевых тампонов для закупоривания пробирок, что предотврашает профессиональное инфицирование персонала.
Выводы
• На распространение ПВГ среди пациентов и персонала оказывают влияние одни и те же неблагоприятные факторы: контакт с инфицированным материалом; несоблюдение дезинфекционностерилизационного режима, отсутствие или недостаточность средств индивидуальной зашиты, несоблюдение мер личной профилактики.
• Основным мероприятием в профилактике гемоконтактных инфекций является строгое выполнение дезинфекционно-стерилизационного режима и мер личной профилактики, в том числе иммунопрофилактики (при гепатите В).
• Внедрение современных безопасных стандартов парентеральных манипуляций, включаюших правила дезинфекции и стерилизации, позволит значительно уменьшить потенциальный риск внутрибольничного инфицирования и повлиять на уро-
вень внутрибольничной заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами.
Литература
1. Акимкин В.Г., Лыцарь Б.Н., Самоходская Л.М. и др. Эпидемиологическая характеристика частоты выявления маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С в крови медицинского персонала лечебно-диагностических отделений стационара // Эпидемиол. и инфекц. болезни. - 1998. -<4. - С. 21-24.
2. Акимкин В.Г., Скворцов С.В., Лыцарь Б.Н. и др. Эпидемиологические особенности распространения вирусного гепатита С среди пациентов и сотрудников крупного многопрофильного стационара // Тез. докл. науч.-практ. конф. «Гепатит С (Российский консенсус)». Москва. -2000. - С. 6 - 7.
3. Безруков В.М., Хазанова В.В. Контроль за инфекцией в стоматологических учреждениях // Медицинская помошь. 1995. - <6. - С. 27 - 30.
4. Бобкова М.Р., Самохвалов Е.И., Кравченко А.В., Сала-мов Г.Г., Покровский В.В., Львов Д.К. Генотипы вируса гепатита С среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотических препаратов в России // Матер. I Рос. науч.-практ. конф. по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парен-тер. гепатитов. Суздаль. - 2001. - С. 5 - 7.
5. Ефимова А.В., Слободенюк А.В., Чистякова А.Ю. Вирусные гепатиты В и С у ВИЧ-инфицированных // Матер. I Рос. науч. -практ. конф. по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИДа и парентер. гепатитов. Суздаль. - 2001. - С. 20 - 21.
6. Исаева Н.В., Фельдблюм И.В. Инфицированность гепатитом В медицинских работников крупного лечебно-оздоровительного учреждения // Внутрибольничные инфекции -проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. II Рос. науч.-практич. конф. с международным участием 7 - 9 дек. 1999 г. - С. 100.
7. Каира А.Н. Вирусный гепатит С в Московской области // Тез. докл. науч.-практ. конф. «Гепатит С (Российский консенсус)». Москва. - 2000. - С. 55 - 57.
8. Письмо М3 Российской Федерации от 17.04.2000 г. <2510/4196-32 «О профилактике внутрибольничных инфекций».
9. Платошина О.В., Герман А.М., Шляхецкий Н.С., Щер-бо А.П., Дровнина С.П. Факторы риска внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами гепатитов В, С и ВИЧ // Сб. тез. докл. науч.-практ. конф. «Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции». СПб., 2000.
10. Рахманова А.Г., Платошина О.В., Пинзерлинг В.А., Яковлев А.А., Комарова Д.В., Тайц Б.М., Щербо А.П., Андреева Н.В., Лебедева Н.Н., Герман А.М., Юсупжанов В.И., Киреев В.Е. Хронические вирусные гепатиты в соматических стационарах: частота, клинико-морфологическая и эпидемиологическая оценки. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях. Спб., 1998. - С. 66 - 74.
11. Таенкова О.Н., Пудовиков С.С., Васильева М.М., Калатушки-на Г.Б., Астафьева Е.И. Широта распространения маркеров вирусного гепатита С среди медицинских работников в многопрофильной больнице // Тез. докл. науч.-практич. конф. «Гепатит С (Российский консенсус)». М., 2000. - С. 139 - 140.
12. Храпунова И.А. Санитарно-эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала: Автореф. ... докт. мед. наук. - М., 2004. - 48 с.
13. Храпунова И.А., Филиппов В.Ю., Николаева Г.И., Садико-ва Н.В. Эпидемиологическая оценка традиционных и современных методик взятия крови в профилактике внутрибольничного распространения парентеральных вирусных гепатитов // Эпидемиол. и инфекц. болезни. - 2003. - <1. - С. 19 - 21.
14. Широнина Н.Л., Фомина Е.А., Шабардин М.И. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита В среди работников стоматологической службы в Кировской области // Тез. докл. IV Рос. науч.-практ. конф. «Гепатит В, С и D- проблемы диагностики, лечения и профилактики». М., 2001. - С. 387 - 388.
15. Ячменев Н.И., Труханова Л.П., Зализняк Н.А., Яшков Е.П. Результаты обследования на ВИЧ-инфекцию трупов // Матер. I Рос. науч.-практ. конф. по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИДа и парентер. гепатитов. Суздаль, 2001. - С. 81 - 83.
16. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C in the west. Semin Liver Dis. 1995. - 15 : 5 - 14.
17. CDC. Hepatitis surveillance report No. 56. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention. 1-33. - 1996.
18. De-Almeida O.P., Scully C., Jorges J. Hepatitis B vaccination and infection control in Brazilian dental practice, 1990 // Community-Dent-Oral-Epidemiol. 1991 Aug. 19 (4): 225 - 7.
19. Jagger D.C., Huggett R., Harrison A. Cross-infection control in dental laboratories // Br-Dent-J. 1995. - Aug 5. - 179 (3): 93 - 96.
20. McCarthy G.M., Koval J.J., MacDonald J.K. Occupational injuries and exposures among Canadian dentists: the results of a national survey // Infect-Control-Hosp-Epidemiol. 1999. -May. - 20 (5): 331 - 6.
21. Shapiro C. N. Occupational risk of infection with hepatitis B and hepatitis C virus. Surg Clin North Am. 1995. - 75: 1047 - 56.
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 22 (21)/2005
