CC BY
63
центре /А.М. Селедцов, Н.П. Кокорина, А.А. Лопатин, Т.В. Казанцева //Наркол. - 2002. - № 7. - С. 31-34.
4. Кошкина, Е.А. Разработка моделей оценки, прогноза ситуации, связанной с потреблением наркотиков, и стратегий профилактических действий /Е.А. Кошкина: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. -М., 1998. - 360 с.
5. Гончарова, Г.Н. Вовлеченность студентов в употребление алкоголя и первичная профилактика алкоголизма в медицинских институтах /Г.Н. Гончарова, В.В. Макаров, Е.А. Крыжановский //Социально-гигиенические аспекты алкоголизма: Респ. сб. науч. тр. - М., 1990. - С. 43-47.
6. Бехтель, Э.Е. Донозологические формы злоупотребления алкоголем /Э.Ю. Бехтель. - М., 1986. - 272 с.
Дроздова О.М., Рычагов И.П., Балыбина О.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово,
ГЕМОКОНТАКТНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В МЕДИЦИНСКИХ СТАЦИОНАРАХ. ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Гемоконтактные вирусные гепатиты остаются одной из важнейших проблем здравоохранения, обуславливают высокие показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности населения. Вирусный гепатит В (ВГВ) и вирусный гепатит С (ВГС) поражают разные группы населения, но особенно актуальна их роль в ЛПУ, где вирусы распространяются среди пациентов и медицинского персонала.
Цель исследования — изучение эпидемиологических закономерностей распространения гемокон-тактных вирусных гепатитов В и С у персонала и пациентов в стационарах разного профиля для определения стратегии профилактики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалами для исследования послужили результаты пятилетнего (2000-2004 гг.) эпидемиологического наблюдения за эпидемическим процессом ВГВ и ВГС в крупном многопрофильном стационаре — областной клинической больнице г. Кемерово. Интенсивность эпидемического процесса изучали по результатам обследования 10264 пациентов стационара и 735 медицинских работников на маркеры гепатитов В и С — HвsAg и анти-ВГС. Для выявления перенесенных безжелтушных форм ВГВ обследовано 367 человек из числа персонала хирургических отделений на наличие анти-HВs и анти-НВеог. У 316 человек, ранее вакцинированных против ВГВ, состояние поствакцинального иммунитета оценивали по результатам исследования сывороток крови на анти-HВs.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В последние десятилетия существенные изменения претерпели представления об эпидемиологических закономерностях распространения гемоконтак-тных вирусных гепатитов у пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений. Вирусный гепатит В в течение длительного времени относился к инфекциям, которые в основном распространялись при парентеральных манипуляциях и гемот-рансфузиях в условиях лечебно-профилактических учреждений. Исследователи 70-80-х годов полагали, что доля заболевших вирусным гепатитом В, в
результате инфицирования в ЛПУ, колебалась от 70 % до 85 % [1, 2]. Вместе с тем, накапливались данные, которые не совпадали с принятой точкой зрения о закономерностях распространения ВГВ. В определенной степени этому способствовала появившаяся в 1994 году возможность лабораторной диагностики вирусного гепатита С, который до этого времени регистрировался как гепатит В без лабораторного подтверждения.
Изменения проявлений эпидемического процесса ВГВ в стране и регистрация случаев ВГС с середины 90-х годов позволили иначе оценить эпидемиологические закономерности вирусного гепатита В. Оказалось, что ведущими путями передачи ВГВ являются половой и парентеральный при немедицинском использовании наркотиков. Определенную роль имеет инфицирование контактных в условиях бытового общения с источником инфекции. В структуре путей передачи инфекции удельный вес медицинских парентеральных пособий снизился до 7-2 %. Изменение роли медицинских пособий в определенной степени обусловлено: совершенствованием дезинфекционно-стерилизационного режима в ЛПУ; широким применением инструментария однократного использования; совершенствованием барьерных методов защиты медицинского персонала; совершенствованием системы обучения медицинского персонала; внедрением системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями; уменьшением количества гемотрансфузий и введением чувствительных методов исследования донорской крови на маркеры гемоконтактных вирусных гепатитов.
Признавая влияние перечисленных факторов на интенсивность проявлений эпидемического процесса, объяснить практически 10-35-кратное уменьшение доли заболеваний ВГВ, связанных с парентеральными пособиями в ЛПУ, не представляется возможным. В определенной мере, это обусловлено недостоверной эпидемиологической диагностикой в очагах гемоконтактного вирусного гепатита, которая соответствовала официально признанной позиции о ведущей роли медицинских манипуляций в распространении вируса гепатита В, а другим воз-
48 № 4 2005 ^Упеащина
4-0 в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
можным путям передачи инфекции не придавали сколько-нибудь существенного значения. Можно предположить, что и ранее парентеральные пособия в ЛПУ не имели решающего значения в распространении вируса гепатита В среди населения. Бесспорными следует признать случаи инфицирования пациентов при гемотрансфузиях. Однако с середины 90-х годов риск посттрансфузионного гепатита существенно стал ниже, в связи с использованием для тестирования доноров чувствительного метода ИФА и, что очень важно, введением тестирования доноров на антитела к вирусу гепатита С. Повсеместно вводится карантинизация крови, значительно снижающая возможности заражения реципиентов.
Вместе с тем, определенный риск инфицирования пациентов сохраняется и зависит от характера и интенсивности парентеральной нагрузки. Характерной особенностью гемоконтактных гепатитов является в 10-200 раз большее количество стертых, скрытых форм, по сравнению с манифестными, которые и являются основными источниками инфекции [1, 3]. Следовательно, интенсивность скрыто протекающего эпидемического процесса гемоконтак-тных гепатитов существенно выше его манифестных проявлений. Среднемноголетнее (2000-2004 гг.) количество инфицированных вирусом гепатита В, выявленных на основе обнаружения HВsAg у населения г. Кемерово, составляет 1,8 ± 0,02 %, 4,3 ± 0,03 % имеют антитела к вирусу гепатита С. Таким образом, в ЛПУ практически всегда присутствуют пациенты, инфицированные вирусами гемоконтактных гепатитов.
В областной клинической больнице ежегодно 1012 тыс. пациентов подвергаются лабораторному исследованию на ВГВ и ВГС. Только в 2004 году у них выявлено 1323 положительных результата на маркеры ВГВ или ВГС или практически был инфицирован каждый 10-й из 100 обследованных пациентов. Доля больных с выявленными HВsAg и анти-ВГС оказалась в 2 раза выше, по сравнению с аналогичными показателями у населения города (р > 0,05), и составила 2,8 ± 0,1 % и 9,5 ± 0,3 %, соответственно. Различия в показателях инфицирован-ности пациентов стационара и населения города обусловлены большим количеством обследованных по клиническим и эпидемическим показаниям (больные хронического гемодиализа, гематологического, гастроэнтерологического и др. отделений, больные наркоманией и т.д.).
Высокая концентрация в стационаре пациентов со стертыми, скрытыми формами гемоконтактных вирусных гепатитов обуславливает высокий риск инфицирования персонала. Кроме того, заражению персонала способствует низкая эффективность барьерных методов и недостаточная антиинфекционная защита медицинских технологий, применяемых в процессе лечения больного. Эти факторы риска имеют максимальное значение в отделениях хирургического профиля. Доля инфицированных вирусами гемо-контактных гепатитов во всех хирургических отде-
лениях не превышает общий удельный вес по стационару (2,9 ± 0,1 %). Вместе с тем, в некоторых отделениях зарегистрировано максимальное количество больных с маркерами ВГВ и ВГС. Так, в отделении хронического гемодиализа у 7,6 ± 1,4 % больных выявлен HВsAg и у 53,7 ± 2,7 — анти-ВГС, в отделении трансплантации и пересадки почки эти показатели составили, соответственно, 8,9 ± 1,5 % и 9,5 ± 1,6 %, в отделении челюстно-лицевой хирургии - 3,3 ± 0,7 % и 15,7 ± 1,4 % и т.д.
Указанные обстоятельства определяют высокие показатели инфицированности медицинского персонала возбудителями ВГВ и ВГС. В среднем, за 20002004 гг. у персонала хирургических отделений HВsAg выявлен у 3,6 ± 0,7 %. Доля «носителей» HВsAg не изменялась в течение 5 лет наблюдения. Однако, истинное распространение ВГВ значительно шире, что подтверждено выявлением у персонала анти-HВs и анти-НВеог, которые свидетельствуют о перенесенном ВГВ. Удельный вес работников хирургических отделений с анти-HВs составил 32,2 ± 1,4 %, с ан-ти-НВеог - 26,5 ± 2,3 %.
Установлена прямая коррелятивная зависимость между уровнем инфицированности пациентов и персонала. Чаще HВsAg выявляли у персонала отделений хронического гемодиализа (7,4 %), челюстно-лицевой хирургии (10 %), отделения трансплантации и пересадки почки (5,9 %). В этих же отделениях наиболее часто у персонала обнаруживали ан-ти-HВs и анти-НВеог.
Учитывая высокий риск инфицирования персонала хирургических отделений, в 1999-2000 гг. была организована селективная специфическая профилактика ВГВ. Вакцинации подлежали медицинские работники, у которых не были обнаружены маркеры текущего или перенесенного гепатита В. Использовались вакцины Энджерикс В и Эувакс В. Всего было вакцинировано 366 человек в 1999-2000 гг. и 127 — в 2004 г. Селективная вакцинация позволила в 2 раза уменьшить расход вакцины и отличалась высоким эпидемиологическим эффектом. За 5 лет, прошедших после вакцинации, среди привитых не выявлено манифестных форм ВГВ или «но-сительства» HВsAg.
Для объективной оценки эффективности вакцинации через 5 лет было проведено исследование сывороток крови 317 человек, привитых против ВГВ в 1999-2000 гг. (табл.).
Таблица
Содержание анти-HBs в сыворотке крови персонала через 5 лет после вакцинации
Титры анти-НВБ Количество положительных исследований
абс. %
Более 200 МЕ/л 87 27,4
100-200 МЕ/л 25 7,9
50-100 МЕ/л 32 10,1
10-50 МЕ/л 62 19,6
Менее 10 МЕ/л 111 35,0
Всего: 317 100,0
QÁ^sduuMHí
. И № 4 2005 49
в Кузбассе ^
Установлено, что у 65 % вакцинированных через 5 лет сохранялся высокий титр антител и только у 35,1 % он оказался ниже защитного уровня (10 МЕ/л и менее). Высокие титры анти-HBs (100 МЕ/л и более) обнаружены у 35,3 % обследованных. В соответствии с полученными результатами, через 5 лет ревакцинации подлежала только треть вакцинированных ранее медицинских работников.
В отличие от ВГВ, при ВГС отсутствуют средства специфической профилактики, и тенденции распространения его у персонала носят неблагоприятный характер. Обязательное обследование персонала отделений риска введено в 2001 году. За 4 прошедших года количество медицинских работников с анти-ВГС выросло в 3,8 раза — с 2,1 ± 0,5 % до 7,9 ± 1 % (р > 0,05), в то время как среди совокупного населения города показатели инфицированнос-ти изменились только в 1,4 раза (с 3,3 ± 0,02 % в 2001 г. до 4,5 ± 0,03 % в 2004 г.). Это свидетельствует о высоком риске распространения вируса гепатита С у персонала хирургических отделений и требует разработки совершенствования системы профилактики и, прежде всего, совершенствования ба-
рьерных методов и антиинфекционной защиты медицинских технологий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, установлено, что медицинский персонал хирургических отделений является группой высокого риска инфицирования вирусами гемо-контактных гепатитов В и С. Основное количество гепатитов протекает в виде стертых, скрытых форм. Эффективным средством предупреждения гепатита В является вакцинация. Необходимое условие снижения риска инфицирования ВГС и ВГВ — совершенствование барьерных методов и антиинфекционной защиты медицинских технологий.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Балаян, М.С. Энциклопедический словарь - вирусные гепатиты /Балаян М.С., Михайлов М.И. - М., 1999. - 304 с.
2. Блюгер, А.Ф. Вирусные гепатиты /Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. -Рига, 1988. - 414 с.
3. Щахгильдян, И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) /Щахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. - М., 2003. - 384 с.
Егорова Л.А., Чупрова Т.А.
Кафедра сестринского дела, Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
АНАЛИЗ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ СЕСТРИНСКИХ СЛУЖБ КАЧЕСТВОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УСЛУГ
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации проводится реорганизация стационарной медицинской помощи, перераспределение количества коек в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса. В результате реорганизации госпитальной службы и расширения ам-булаторно-поликлинического сектора, около 80 % медицинской помощи будет оказываться сестринским персоналом, являющимся основным кадровым потенциалом в проведении восстановительного лечения, оказании помощи пациентам с длительными хроническими заболеваниями, включая паллиативное лечение и медико-социальную помощь.
Имеющиеся данные свидетельствуют, что активное участие специалистов со средним специальным медицинским образованием (медицинские сестры. фельдшера, акушерки и др.) в программах первичной медико-санитарной помощи без снижения ее качества может привести к 20 % экономии ресурсов здравоохранения.
Высокое качество сестринской помощи определяется высоким уровнем профессиональной подготовки. В нашей стране действуют Государственные образовательные стандарты среднего профессионального образования, определяющие требования к минимуму знаний, умений и навыков выпускников сред-
них профессиональных учреждений медицинского профиля. При их анализе обращает на себя внимание достаточно широкий спектр как общих, так и специальных знаний. Выпускники во время итоговой государственной аттестации сдают экзамены практически по всем разделам своей будущей профессиональной деятельности, включая не только знание традиционных разделов, но и всех современных тенденций и технологий, существующих в здравоохранении.
В условиях рыночной экономики основополагающим в подготовке конкурентоспособных специалистов становится качество. Оно определяет дальнейшую судьбу не только выпускаемых специалистов, но и самих образовательных учреждений.
Само понятие «качество» претерпело множество изменений с момента его определения. В соответствии с современным терминологическим аппаратом, качество — это степень удовлетворенности запросов и ожиданий потребителей и других заинтересованных сторон. С другой стороны, образовательная услуга есть комплекс целенаправленно создаваемых предлагаемых возможностей для приобретения знаний и умений с целью удовлетворения образовательных потребностей. Т.о., качество образовательной услуги определяется степенью удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон. Кто же к ним относится? В первую очередь, это студен-
50 № 4 2005 ^УПвощина
в Кузбассе
ОЛ/йдици,
