CC BY
1043
ЛЕКЦИЯ
УДК 616-07 + 616-091.8 + 616.5
Основш патогктолопчш змши в IHIxipi та IX KVIÍNÍ4NÍ прояви
Ткач B.G., Мотуляк А.П.
1вано-Франк1вський державний медичний утверситет
ОСНОВНЫЕ ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОЖЕ И ИХ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (ЛЕКЦИЯ) Ткач В.Е., Мотуляк А.П.
PRIMARY PATHOHISTOLOGICAL CUTANEOUS CHANGES AND THEIR CLINICAL MANIFESTATIONS (LECTURE) Tkach V.Ye., Motulyak A.P.
Дiагностика хвороб шюри вельми складна, отже вимагае вщ лшаря знань анатоми, пстологи, фiзiологil, патопстологи та патофiзiологil, складних механiзмiв виникнення патологiчних змiн у шюрц останнi проявляються на шкiрi та слизових оболонках самими рiзноманiтними висипними елементами (ефлюрисценщями). Висипи на шкiрi називаються екзантемами, на слизових - енантемами. Розматгтя висипних елеменпв суттево ускладнюе дiагностику; тому, щоб розпiзнати висип, необхiдно вмiти розрiзнити морфологiчнi елементи, з яких вш складаеться. «Як не можна прочитати книжку, не знаючи букв, так не можна вимагати, щоб л1кар чи студент поставив д1агноз того чи ¡н-шого висипу на шкгрг, якщо вгн не розумге скла-дових частин гг» (А.1. Картамишев, 1959).
Розрiзняють первиш та вторинш морфоло-гiчнi елементи висипу:
- первинш виникають, як безпосереднш, перший результат патологiчного процесу в шюрц
- вториннi елементи - еволюцшш, виникають на мющ первинних.
Первинi i вторинш морфолопчш елементи звiсно е «азбукою» дерматовенерологи.
Значна частина хвороб шюри носить запаль-ний характер. У клшщ запальний процес под> ляють на гострий, пiдгострий i хрошчний. При запаленнi в тканинах оргашзму людини вщбу-ваються складнi патопстолопчш змiни, як на-слiдок ди шкiдливого агенту i реакцп на нього.
бути рiзноманiтною, отож рiзноманiтними е i патогiстологiчнi змiни; це, насамперед:
- альтерацгя - прояв пошкодження тканин (дистрофiя i некроз тканинних елементiв);
- ексудацгя - змши з боку судин, що супро-воджуються виходом рщко! частини i формен-них елементiв кровц
- пролгферацгя - розмноження тканинних елеменпв.
В одних випадках запальний процес мае короткий термш (гостре запалення), коли домшу-ючими е альтерацiя i ексудацiя, в шших - довго-тривалий перебп (пiдгостре i хронiчне запалення). Зазначеш патогiстологiчнi змiни присутнi при запаленш в будь-якому органi, в тому чис-лi i у шюрь Проте, завдяки своерiднiй будовi i функцiям, патогiстологiчнi змiни у шкiрi (особливо у ешдермю) мають вираженi особливостi. Розрiзняють три типи серозного запалення:
- внутршньокттинний набряк (паренхiма-тозна дистрофiя кттин), який характеризуеть-ся появою в протоплазмi клiтин мальпiгiевого шару ешдермюу вакуолей (вакуолiзацiя), пере-важно довкола ядра, чи з одного боку, вщтюняю-чи останне до перифери (рис. 1 - див. вкладку); ядро ткнотизуеться, хроматин зникае; на мю-щ злиття вакуолiзованих клпин утворюються дрiбнi iнтраепiдермальнi порожнини, наповнеш серозним вмiстом; сотнi тисяч таких кттин на шкiрi i слизових утворюють мiхурець (vesícula) (рис. 1 - див. вкладку);
- мiжклiтинний набряк (спонпоз) - це збшьшення мiжклiтинноl рiдини, яка поширюе мiжклiтиннi канальцi, розтягуе мiжклiтиннi
Комбiнацiя взаемоди opraHÍ3My з агентом може
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1-2 (11)' 2008
Рисунки к лекции
Ткач В.С., Мотуляк А.П. Основш патопстолопчш змши в mKipi та ix клШчш прояви
Рисунок 1. Гiдропiчна та балонуюча дистрофiя еттелю-цитiв з утворенням дрiбних iнтраепiдермальних мiхурцiв (вказано стршкою) при екземi:
- 1 - дерма;
- 2 - базальний шар;
- 3 - остистий шар;
- 4 - перинуклеарний набряк клггини.
Рисунок 2. Спонгютичш мiхурцi в остистому шарi етдермюу та ix злиття на шкiрi з утворенням багатокамерних мixурцiв (вказано стршкою) при герпесi вагiтниx:
- 1 - роговий шар;
- 2 - зернистий шар;
- 3 - остистий шар;
- 4 - спонгютичний мixурець;
- 5 - базальний шар.
Рисунок 3. Балонуюча дегенеращя еттелюци^в та акан-толiз у епiдермiсi та ik клiнiчний прояв на шкiрi у виглядi пузирiв (вказано стршкою) при синдромi Лайелла:
- 1 - дерма;
- 2 - базальний шар;
- 3 - остистий шар;
- 5 - штраепщермальний пузир;
- 6 - акантолггичш клггини;
- 7 - дшянка паракератозу.
Рисунок 4. Дшянки гшеркератозу (а) та паракератозу (б) у епiдермiсi шюри при псорiазi:
- 1 - роговий шар;
- 2 - зернистий шар;
- 3 - остистий шар;
- 4 - базальний шар;
- 5 - рогова пробка;
- 6 - дерма.
Рисунок 5. Морфолопчш прояви акантозу в епiдермiсi шюри при псорiазi; стршкою зазначено супутне потовщення зернистого шару (гшергранульоз):
- 1 - роговий шар;
- 2 - зернистий шар;
- 3 - остистий шар;
- 4 - базальний шар;
- 5 - дерма.
Рисунок 6. Клгтинний шфшьтрат (вказано стршкою) вуз-лика дерми при туберкульозi шюри:
- 1 - роговий шар:
- 4 - базальний шар;
- 6 - дерма;
- 8 - лiмфоплазмоцитарний шфшьтрат.
Ткач B.C., Мотуляк А.П. OCHOBHI ПАТOГICТOЛOГIЧHI ЗМ^И В ШКIРI ТА X WIHI4HIПРOЯBИ
зв'язки (десмосоми); внаслщок такого пере-розтягнення зв'язки розриваються, утворюючи порожнину, заповнену мiжклiтинною рiдиною; на in^i цi змiни проявляються багатокамерними мiхyрцями (vesícula) (рис.2 - див. вкладку); патопстолопчш змiни при цьому можуть бути дифyзнi i вогнищев^ з накопиченням нейтрофiлiв (мiкроабсцеси Мунро);
- ретикулярна дистрофiя - це по суп по-еднання внутршньокттинного та мiж-клiтинного набрякiв i характеризуе таю roCTpi запальнi дерматози, як алерпчний дерматит (бyльознi форми), екзему, герпес, псорiаз (мiкроабсцеси Мунро);
- балонуюча дегенерацiя (некробiотичний процес) - поряд iз глибокими змшами спос-терiгаеться руйнування мiжклiтинних зв'язюв (десмосом); епiдермальнi клiтини в сташ не-кробiозy вiльно плавають в рщиш, у мiжклiтин-них просторах; ядра шкнотизоваш чи вiдсyтнi; балонуюча дегенеращя - це по-сyтi поеднання спонгiозy, ретикулярно! дистрофи i акантолiзy; вона бувае при бульозних дерматозах, таких, як бульозне iмпетиго, герпетиформний дерматоз Дюршга, пемфпо1'д, бульозна форма червоного плоского лишаю i багатоформно! ексудативно! ерггеми (рис.3 - див. вкладку);
- акантолiз за патогiстологiчними змiнами дуже нагадуе собою балонуючу дегенерацiю; водночас, мехашзм цих змiн бiльш складний, часто вiн носить аyтоiмyнний характер i в ньо-му приймае участь велика кiлькiсть протеол> тичних ферменпв. Як наслiдок балонуючо! дегенераци та акантолiзy на шкiрi чи слизових оболонках виникають наповненi серозним вмю-том пyзирi (bulla). Видозмшеш епiдермоцити у вмiстi пузиря або на вщбитках з його дна мають округлу форму, велике ядро i вщтиснуту до перифери цитоплазму. Щд мiкроскопом вони нагадують собою куль При зафарбyваннi за методом Романовського-Пмза ядро темно-синього кольору, цитоплазма голуба у вигщщ облямiвки, що оточуе ядро (клiтини Тцанка при вульгарнш мiхyрницi). Залежно вщ локалiзацil патологiчного процесу пyзирi утворюються над базальним шаром (сyбепiдермальний пузир) або мiж рядами шипуватих клпин (iнтраепiдермальний пузир), або пiд роговим шаром (субкорнеальний пузир). Акантолiз бувае здебшьшого при справжнiй мiхyрницi, ексфолiативномy дерматитi, синдромi Лаелла (рис.3 - див. вкладку).
При гострих запальних процесах спосте-
1-2 (11)' 2008
рпаемо змiни не лише в ештели, але й у дермь При дiï патологiчного агенту на шюру найпершими реагують судини. Капшяри i аpтеpiоли розширюються, при цьому змшюеться колip шкipи з появою запальних плям piзного ступеня забарвлення, вiд рожевого до червоного. Запальна пляма pозмipом до нiгтьовоï пластинки доpослоï людини називаеться розеола, бшьших pозмipiв - еритема. Одночасно, при розширенш судинчасто поpушуeтьсяïхпpоникливiсть, ipiдка частина кров^ проникаючи в пеpиваскуляpнi дшянки (екзосероз), викликае гострий набряк. На шкipi з'являються piзних pозмipiв i форм подушкоподiбнi утворення, в ^rnpi яких помiтно блiдiсть (анемiя), а по перифе-piï - червону облямiвку (розширення судин). Цей угар в деpматологiï iменують пухирем (urtica). Уpтикаpнi елементи пpитаманнi кpопивницi, герпетиформному дерматиту Дюршга, пемфпощу, токсикодеpмiï.
Коли першопричиною патологiï шкipи е мш-pооpганiзми (стафiлокок, стрептокок, протей, синегншна паличка та iн.), iз судин у шюру про-никають формеш елементи кpовi, здебiльшого лейкоцити (екзоцитоз). У шкipi формуються порожнини, заповнеш мутною piдиною шро-жовтого кольору. В дерматологи щ елементи прийнято називати пустулами (гншничка-ми). Вони можуть локалiзуватись в ешдерм> сi - флiктени (стрептококового походження) чи в деpмi (особливо у дшянщ пpидаткiв шкь ри - волосяних фолiкулiв, потових i сальних залоз) i називаються остiофолiкулiт, фолшушт, пеpiфолiкулiт, акне, гiдpаденiт (останнi - стаф> лококового походження). Пустули можуть бути також i вторинними, коли до вмюту мiхуpiв та мiхуpцiв приеднуеться гнiйна мiкpофлоpа.
Пpолiфеpативнi змши характеризують хрошчш процеси в ешдермю i власне шкipi; найбiльш часто зус^чаються та найбiльш ха-рактерш iз них такi:
- гтеркератоз - потовщення рогового шару ешдермюу; на шкipi це проявляеться огрубш-ням, потовщенням, тpiщинами (кеpатодеpмiя, омозолшсть) (рис. 4 - див. вкладку);
- паракератоз - сповшьнений процес зро-говiння (неповноцiнне зpоговiння); при цьому в роговому шаpi наявш клiтини з ядрами, недо-розвинений або повшстю вiдсутнiй блискучий i зернистий шари; у цих випадках на шкipi ми спостеpiгаeмо лущення; гiпеpкеpатоз i паракератоз у вигщщ локальних вогнищ бувають при
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
ЛЕКЦИЯ
ncopia3i (рис. 4 - див. вкладку);
- дискератоз - передчасне зроговшня окре-мих кератиноцштв; це порушення кератишзаци 3ycTpi4aeTbCH при хворобi Дар'е, хронiчнiй ci-мейнiй мiхyрницi, хворобi Бовена, Педжета та ш.; проявляеться на шкiрi фолiкyлярними папулами, лущенням;
- г1пергранульоз (гранульоз) - збшьшен-ня кiлькоcтi рядiв клiтин в зернистому шарi (рис. 5 - див. вкладку); останнш потовщуеться вогнищево i змiнюе рельеф тюри, утворюючи плоcкi вузлики - папули; щ патоморфологiчнi змiни ми спостершаемо при червоному плоскому лита!;
- акантоз - потовщення типуватого (остистого) тару за рахунок збiльтення числа рядiв кл^ин; при цьому епiдермальнi гребiнцi поти-рюються i неначе вростають у дерму, а дермальш сосочки звужуються i випинають, наближають-ся до поверхш епiдермicy (вторинний папшома-тоз) (рис. 5 - див. вкладку); поверхня ешдерм> су виступае у вшгщщ папул - вyзликiв; акантоз е патогномошчним явищем для пcорiазy; поряд з акантозом часто ми зycтрiчаемо гiпер- i пара-кератоз; yd цi змiни в ешдермю зумовлюють пcорiатичнy трiадy (стеаринова пляма, терм> нальна плiвка, точкова кровотеча);
гранульоматоз (гранульома) - хронiчна вог-нищева запальна реакцiя в дермi або гiподермi; цi змiни характеризуются нагромадженням i
Л1ТЕРАТУРА
1. Гольдштейн Л.М., Ткач В.С., Ф1щук В.О.
Методи i методика обстеження хворих на mкiрнi та венеричнi хвороби. - 1вано-Франкiвcьк: Нова Зоря, 2006. - 127 с.
2. Картамишев А.И. Учебник по кожным и ве-
нерическим болезням. - К., 1959. - 350 с.
3. Кожа (строение, функция, общая патология и терапия) / Под ред. А.М. Чернуха, Е.П. Фролова. - М.: Медицина, 1982. - 336 с.
4. Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева. - В 2-х т. - М.: Медицина, 1999.
- Т. 1. - 868 с.
5. Кравченко В.Г. Шюрш та венеричш хвороби.
- К.: Здоров'я, 1995. - 302 с.
пролiферацiею лiмфоцитiв, макрофапв, плаз-моципв, лаброципв, пстюципв, ештелющних i пгантських кттин; зазначеш кттинш шфшь-трати (рис. 6 - див. вкладку) змшюють рельеф i колiр шюри чи слизово1 оболонки; клшчно це проявляеться горбиками (tuberculum) у дермi i вузлами (nodus) в гшодермц щ змiни частiше за все мають iнфекцiйне походження i характерш для туберкульозу шкiри, лепри, саркощозу, сифiлiсу та iн.;
патломатоз - подовження сосочкiв дерми, яю неначе вростають в епiдермiс, що клiнiчно виражаеться у сосочкових розростаннях на поверхнi шкiри - вегетаци (vegetatio); папiломатоз присутнiй при гостроюнцевих i широких кондиломах, вегетуючш мiхурницi, пiодермiï, вульгарних бородавках.
Ось таю основш патопстолопчш змши шю-ри при дерматозах та ïx клiнiчнi прояви у виг-лядi первинних i вторинних морфологiчниx еле-ментiв. Зрозумiло, що це лише базовий виклад тих складних структурних глибоких змiн, що вiдбуваються в шкiрi при патологiчниx проце-сах. Без сумшву, вони часто поеднуються, проте при формуваннi того чи шшого морфологiчного елементу провiдними змшами е тi, що наведенi у нашш комплекснiй лекцiï. Знання патолопч-них змiн допомагае лiкарю, студенту-медику краще зрозумiти меxанiзм виникнення i сутшсть клiнiчниx проявiв на шкiрi при ïï патологiï.
6. Мяделец О.Д., Адаскевич В.П. Функциональ-
ная морфология и общая патология кожи.
- Витебск: Из-во ВГМИ, 1997. - 269 с.
7. Савчак В., Галниюна С. Хвороби шюри. - К.:
Укрмедкнига, 2001. - 504 с.
8. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфо-
логическая диагностика заболеваний кожи.
- М.: Медицина, 1986. - 304 с.
9. Цераидис Г.С., Федотов В.П. Гистопатология
и клиническая характеристика дерматозов.
- Днепропетровск, 2004. - 536 с.
10. Cormane R.H., Asghar S.S. Immunology
and Skin Diseases. - Edward Arnold, 1981. -
267 p.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1-2 (11)' 2008
