CC BY
25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Осложненное течение беременности при сочетании иммунной тромбоцитопении и новой коронавирусной инфекции
Румянцева З.С.1, Дижа М.А.1, Миклин О.П.1, Кондратюк Д.В.2, Ермачкова П.А.1, Кравченко А.Н.1
1 Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295007, г. Симферополь, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко», структурное подразделение «Перинатальный центр», 295017, г. Симферополь, Российская Федерация
Беременность, протекающая на фоне иммунной тромбоцитопении (ИТП) при одновременном инфицировании новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, относят к группе высокого риска по вероятности геморрагических осложнений как у матери, так и у новорожденного. В настоящее время неизвестен точный механизм нарушения иммунитета при COVID-19, в связи с чем наибольшее внимание следует уделять пациентам, уже имеющим патологию аутоиммунной этиологии. В литературе идет активное обсуждение акушерских и перинатальных рисков при ИТП. В представленной работе мы проанализировали данные отечественных и зарубежных источников литературы, привели клинические случаи осложненного течения ИТП у беременных на фоне новой коронавирусной инфекции. Наше исследование демонстрирует, что инфицирование SARS-CoV-2 на фоне ИТП способствует тяжелому течению заболевания, включая случаи с летальным исходом. Механизм обусловлен изменением гемостаза, прямым повреждением эндотелия сосудов, вызывающим его дисфункцию, и связанные с ним нарушения потенциала свертывания крови. Тяжесть течения ИТП у беременных и неудовлетворительные перинатальные исходы зависят от выраженности клинических проявлений и степени тяжести COVID-19.
Ключевые слова:
иммунная
тромбоцитопения;
новая
коронавирусная
инфекция;
беременность;
клинический
случай
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Румянцева З.С., Дижа М.А., Миклин О.П., Кондратюк Д.В., Ермачкова П.А., Кравченко А.Н. Осложненное течение беременности при сочетании иммунной тромбоцитопении и новой коронавирусной инфекции // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 6-12. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-4-6-12 Статья поступила в редакцию 14.07.2022. Принята в печать 22.08.2022.
Complicated pregnancy with a combination of immune thrombocytopenia and new coronavirus infection
Rumyantseva Z.S.1, Dizha M.A.1, Miklin O.P.1, Kondratyuk D.V.2, Ermachkova P.A.1, Kravchenko A.N.1
1 Medical Academy named after S.I. Georgievsky, Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky, 295007, Simferopol, Russian Federation
2 Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Perinatal Center, 295017, Simferopol, Russian Federation
Immune thrombocytopenia in pregnancy (ITP) and a new coronavirus infection caused by SARS-CoV-2 is classified as a high-risk group for the probability of hemorrhagic complications in both the mother and the newborn. Currently, the exact mechanism of immune impairment in COVID-19 is unknown, so the greatest attention should be paid to patients who already have a pathology of autoimmune etiology. Obstetric and perinatal risks in ITP have been extensively discussed in the studies. In the present article, we have
analyzed data from domestic and foreign Literary sources, citing clinical cases of a complicated course of immune thrombocytopenia in pregnant women with a new coronavirus infection. Our studies suggest that SARS-CoV-2 infection with severe ITP contributes to a severe course of the disease, including cases with a Lethal outcome. The mechanism is due to changes in hemostasis, direct damage to the vascular endothelium, causing its dysfunction and associated impaired clotting potential. The severity of the course of ITP in pregnant women and unsatisfactory perinatal outcomes depend on the severity of clinical manifestations and COVID-19 severity.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Keywords:
immune
thrombocytopenia; new coronavirus infection; pregnancy; clinical case
For citation: Rumyantseva Z.S., Dizha M.A., Miklin O.P., Kondratyuk D.V., Ermachkova P.A., Kravchenko A.N. Complicated pregnancy with a combination of immune thrombocytopenia and new coronavirus infection. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (4): 6-12. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-4-6-12 (in Russian) Received 14.07.2022. Accepted 22.08.2022.
Иммунная тромбоцитопения (ИТП) - клинико-гема-тологический синдром, характеризующийся снижением числа тромбоцитов в периферической крови до <150 тыс./мл. С начала пандемии COVID-19 отмечается дебют иммунологических заболеваний, что связывают с непосредственным влиянием SARS-CoV-2 на иммунный статус [1]. Проанализировав данные отечественных и зарубежных научных источников, на данный момент не существует единого мнения о механизме возникновения патологии у беременных при заражении новой коронавирусной инфекцией (НКИ). Особое внимание заслуживают иммунно-патологические процессы, усугубляющиеся при COVID-19 и значительно осложняющие течение беременности.
Цель - рассмотреть и проанализировать осложненное течение ИТП у беременных на фоне НКИ, предположить и описать основные механизмы развития патологии.
Материал и методы
Проанализировано 3 случая течения беременности у женщин с ИТП и осложнениями, возникшими в результате инфицирования SARS-CoV-2. Исследование проводилось в Перинатальном центре (ПЦ) г. Симферополя, Республика Крым, в период с 2020 по 2021 г. Дополнительно были изучены данные литературы отечественных и зарубежных авторов, опубликованные на ресурсах PubMed и еНЬгагу.
Результаты и обсуждение
В 2020 г. медицина столкнулась с пандемией НКИ COVID-19, вызванной SARS-CoV-2. Вскоре после первой вспышки в г. Ухань, Китай, в 2019 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала распространение COVID-19 чрезвычайной ситуацией, имеющей международное значение, а позже была объявлена пандемия коронавирусной инфекции [2].
Основные патогенетические механизмы при COVID-19 -поражение эндотелия микрососудистого русла, генерализованный вирусный васкулит, коагулопатия (синдром гиперкоагуляции) и системное воспаление [3]. За время пандемии
отмечается увеличение случаев нарушений коагуляции и выраженной иммунной патологии (тромбоэмболия легочной артерии, венозные, артериальные тромбозы, тромбо-цитопении) у беременных с НКИ. Отдельного обсуждения требует изменение тактики ведения ИТП у пациенток, инфицированных COVID-19, учитывая риск коагулопатии и тром-боэмболических осложнений. Тромбоцитопения осложняет течение беременности в 5-10% случаев, однако в отдельных случаях беременность является инициирующим фактором впервые выявленной тромбоцитопении [1, 4, 5].
Этиологический фактор до сих пор не установлен, однако в механизме развития заболевания лежит повышенное потребление или разрушение тромбоцитов, сопровождающееся их нормальной или пониженной выработкой [5, 6]. В рамках COVID-19 дебют или рецидив ИТП связан, по мнению специалистов, занимающихся ИТП у беременных, с прямым цитопатическим действием вируса на эндотелий сосудов, а также с инфицированием костного мозга, где расположен основной пул стволовых кроветворных клеток. Беременные с тромбоцитопенией относятся к группе риска по развитию кровотечений и различных тромботических осложнений как во время беременности, родах, так и в послеродовом периоде [7, 8].
ИТП характеризуется как аутоиммунное заболевание, при котором в крови обнаруживаются антитела ^ к мембранным гликопротеинам собственных тромбоцитов [9]. Некоторые авторы предполагают, что механизм образования аутоантител заложен в нарушении Т-клеточного звена иммунитета, а также в продукции молекул цито-кинов, участвующих в гиперактивации и превращении В-лимфоцитов в плазматические клетки, сопровождающихся гиперпродукцией антител к поверхностным структурам мембраны тромбоцитов [10]. Образование иммунных комплексов на поверхности клеток делает их мишенью для последующего разрушения в ретикулоэндотелиальной системе (селезенке), что запускает порочный круг из-за формирования новых аутоантител [1, 9]. Несомненно, в результате инфицирования коронавирусом наблюдаются изменения работы врожденного и приобретенного иммунного ответа. Реакция адаптивного (гуморального) иммунитета
проявляется активацией специфических В-клеток, их преобразованием в плазматические клетки, вырабатывающие сначала 1дМ, а затем максимальное значение которых в крови наблюдается на 8-9-е сутки заболевания [3]. У части пациенток формируется дисфункциональный Ти В-клеточный иммунный ответ и активируется «цито-киновый шторм».
Клинически ИТП на фоне COVID-19 может протекать скрыто длительное время (из-за преобладающих симптомов вирусной инфекции), пока показатель тромбоцитов не достигнет критического уровня. Как правило, пациентки жалуются на повышение температуры, продуктивный кашель, слабость, одышку. Зачастую наблюдается взаимосвязь уровня тромбоцитов с клиническими проявлениями заболевания. Так, при количестве тромбоцитов более 50х109/л состояние протекает бессимптомно; от 30 до >50х109/л - повышенное образование кровоподтеков при минимальной травмати-зации; 10-30х109/л - спонтанные продолжительные кровотечения из слизистых [11].
Клинический случай 1
В октябре 2020 г. пациентка Г., 34 года, 1-я беременность, в сроке 34 нед была переведена из ГБУЗ РК «Симферопольский городской клинический родильный дом № 1» в ПЦ с диагнозом «беременность 34 нед. Коагулопатия неясного генеза». Предъявляла жалобы на изменение цвета мочи, боли в поясничной области, кровоточивость десен, тянущие боли внизу живота, продуктивный кашель, недомогание.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Больная в сознании, контактная. Температура тела 38 °С. Кожные покровы влажные, периферических отеков нет, генерализованный геморрагический синдром. Частота дыхательных движений (ЧДД) 24 в минуту, SpO2 94%. При ау-скультации в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Гемодинамические показатели стабильны: артериальное давление (АД) 110/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 92 в минуту. Положительный симптом Пастернацкого. ПЦР на РНК SARS-CoV-2 положительный. По данным УЗИ зарегистрировано интракраниальное кровоизлияние у плода. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку гестации. Проведена консультация смежных специалистов: терапевта, ревматолога, гематолога и телемедицинские консультации из ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Назначено полное кли-нико-лабораторное обследование. По данным лабораторных исследований выявлена тромбоцитопения тяжелой степени (10х109/л); СОЭ - 45 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; СРБ - 15 мг/л; D-димер - 3402 мг/мл; ферритин -23 нг/мл; фибриноген А - 5,4 г/л; ЛДГ - 1020 ед/л; гомо-цистеин - 5 мкмоль/л; прокальцитонин - 0,3 нг/мл; изменения в коагулограмме (повышение МНО, АЧТВ, ТВ, ПТИ по Квику); протеин S - 21%; протеин С - 18%; СЭБ - 17 ммоль/сут; В ОАМ - микро- и макрогематурия.
Проведено лечение свежезамороженной плазмой (СЗП) и тромбоконцентратом, криопреципитатом, транексамом, викасолом, дексаметазоном, назначена антибактериальная, противовирусная, антианемическая терапия. Наблюдение
в динамике, контроль и нормализация лабораторных показателей позволили принять решение родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке (учитывая внутрижелудочковое кровоизлияние и антенатальный дистресс у плода). Извлечен живой недоношенный плод за головку мужского пола массой 2415 г, длиной 44 см. По шкале Апгар на 1-й минуте - 1 балл (сердце - 1), на 5-й минуте -2 балла (сердце - 2), на 10-й минуте - 3 балла (сердце - 2, кожа - 1). Ребенок в тяжелом состоянии переведен в детскую реанимацию, через 2 мес умер.
После экстубации пациентка переведена в палату интенсивной терапии (ПИТ), показатели гемодинамики стабильные, через 2 ч после операции отмечено снижение сатурации до 80%, ЧДД 34 в минуту - начата поточная оксигенотерапия в реанимационно-анестезиологическом отделении со скоростью 4 л/мин, SpO2 95%. Продолжена кислородотерапия, введен дексаметазон, проведена компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК): картина двусторонней пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, КТ-2, объем поражения 45%, двусторонний плевральный выпот.
Заключительный диагноз - основной: роды первые, преждевременные, в сроке беременности 35 нед 4 дня (кесарево сечение).
Осложнения: антенатальный дистресс плода; анемия легкой степени.
Конкурирующие заболевания: НКИ COVID-19, вирус идентифицирован, среднетяжелое течение. Двусторонняя полисегментарная пневмония (КТ-2, 40%). Дыхательная недостаточность (ДН) I степени. ИТП неясного генеза, тяжелого течения. Учитывая полученные данные, пациентка была переведена в ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» для лечения в условиях реанимационного отделения.
Через 1 год повторная беременность. При обследовании гемостаза в сроке 20 нед в отделении коагулопатий НМИЦ гематологии диагностирован дефицит витамин-К-зависимых факторов свертывания. В сроке гестации 20-21 нед по пересчету срока беременности по УЗИ диагностирован несостоявшийся выкидыш в 18 нед, произведено прерывание беременности. Был назначен внутривенно однократно антиингибиторный коагулянтный комплекс, без реакции, проведены инъекции низкомолекулярного гепарина, курс внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). Проведены дополнительные исследования (вне беременности): протеин С - 99%, протеин S - 42%, гомоцистеин - 5 мкмоль/л, во время замершей беременности - протеин С и S - 21 и 18% соответственно. Определены антитела IgM к кардиолипину (19,6) и бета-2-гликопротеину (93). Обнаружен полиморфизм гетерозиготного типа в генах тромбоцитарного инте-грина ITGA2; в генах ингибитора активатора плазминогена-1 PAI-1 (SEPRINE1). Мутация генов фолатного цикла MTR и MTRR по гетерозиготному типу. По данным тромбоэла-стографии - повышенная агрегационная активность форменных элементов крови. Нормокоагуляция с низкой активностью противосвертывающей системы.
Заключение. У пациентки во время беременности наблюдаются приобретенная гипопротромбинемия с дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, потребление естественных антикоагулянтов (протеинов С
и S), что обусловлено циркуляцией антифосфолипидных антител. Наличие при первой беременности инфекции COVID-19 усугубило ее течение, вероятно, связанное с воспалительным процессом и повреждением эндотелия сосудов, что привело к дополнительному нарушению системы гемостаза. Вне беременности показатели гемостаза в пределах нормы. Учитывая вышеперечисленное, пациентка находится в группе высокого риска развития тромбогеморрагических осложнений во время беременности. Выставлен диагноз: антифосфолипидный синдром (АФС). АФС не является обязательным синдромом, сопровождающим среднетяжелое и тяжелое течение COVID-19 у беременных, однако это не исключает вероятности его развития в качестве одного из проявлений тромбофилии, проявляющейся у таких беременных.
Клинический случай 2
В 2021 г. пациентка С., 26 лет, госпитализирована в отделение патологии беременных ПЦ г. Симферополя в сроке 33 нед с подтвержденной НКИ, клиническими проявлениями тромбоцитопении, а также с эпизодами повышения АД. Беременность первая, на учете с 11-й недели. Течение беременности в первой половине без особенностей, в 33 нед диагностирована тромбоцитопения неясного ге-неза и 1Б степень нарушения маточно-плацентарно-плодо-вого кровотока (МППК), что явилось показанием для госпитализации в ПЦ.
При поступлении: состояние среднетяжелое. Больная в сознании, контактная. Температура тела 38 0С. Кожные покровы сухие, периферических отеков нет. ЧДД 25 в минуту, SpO2 94%. Гемодинамические показатели: АД 150/75 мм рт.ст. на обеих руках. ЧСС 93 в минуту. Живот увеличен за счет беременной матки, соответственно сроку гестации.
Лабораторные показатели: анемия средней степени (гемоглобин 79 г/л); тромбоцитопения тяжелой степени (15х109/л); СОЭ - 35 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; СРБ - 18 мг/л; D-димер - 4225 мг/мл; ферритин -31 нг/мл; фибриноген А - 5,7 г/л; ЛДГ - 935 ед/л; гомо-цистеин - 15 мкмоль/л; прокальцитонин - 0,4 нг/мл; изменения в коагулограмме (повышение МНО, АЧТВ, ТВ, ПТИ по Квику); протеин S - 35%; протеин С - 45%; СЭБ -20 ммоль/сут. ПЦР на РНК SARS-CoV-2 положительный.
В последующие сутки отмечалось нарастание выраженности симптоматики COVID-19. Жалобы на продуктивный кашель, одышку, недомогание, повышение температуры тела до 38,9 оС. При аускультации в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. SpO2 90-91%, на фоне поточной оксигенотерапии увлажненным кислородом со скоростью 2 л/мин SpO2 95%. Выполнена КТ ОГК: картина полисегментарной двусторонней пневмонии вирусной этиологии (SARS-CoV-2), КТ-2, объем поражения 40%. При обследовании внутриутробного состояния плода по КТГ выявлен антенатальный дистресс плода. Проведены профилактика синдрома дыхательных расстройств плода, терапия гестоза, противовирусная, антибактериальная и симптоматическая терапия.
Учитывая ухудшение состояния матери, нарастающую ДН, состояние плода и высокий риск осложнений на фоне ИТП
и COVID-19, консилиумом было принято решение родоразре-шить путем кесарева сечения в экстренном порядке на фоне терапии, включающей СЗП, тромбоконцентрат, глюкокорти-коиды, криопреципитат.
Извлечен живой недоношенный плод мужского пола массой 2086 г, длиной 47 см, по шкале Апгар на 1-й минуте -6 баллов (сердце - 2, дыхание - 1, кожа - 1, мышцы - 1, рефлексы - 1). На 5-й минуте - 7 баллов (сердце - 2, дыхание - 1, кожа - 2, мышцы - 1, рефлексы - 1). Кровопотеря 600 мл. В связи с тяжелым состоянием новорожденного (врожденная пневмония неуточненная, ДН III степени и ге-стационный возраст) ребенок в переведен в ОРИТ. На следующее утро новорожденный умер.
Заключительный диагноз - основной: роды первые, преждевременные, 34 нед 6 дней беременности (кесарево сечение).
Осложнения: антенатальный дистресс плода; умеренная преэклампсия; анемия средней степени.
Конкурирующие заболевания: НКИ COVID-19, вирус идентифицирован, среднетяжелое течение. Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония (КТ-2, 40%). ДН II степени. ИТП неясного генеза, тяжелого течения.
Сопутствующие патологии: билиарная дисфункция сфинктера Одди; хронический гастродуоденит в стадии ремиссии; остеохондроз позвоночника с протрузией LV-SI. Пациентка была выписана через 14 дней с момента поступления в связи с улучшением состояния и нормализацией лабораторных показателей коагуляции.
Заключение. В описанном клиническом случае тяжелая тромбоцитопения в сочетании с COVID-19 привела к развитию тяжелых осложнений беременности: преэклампсии, нарушению гемодинамики в системе микроциркуляции и ранней неонатальной смерти новорожденного.
Клинический случай 3
В 2021 г. пациентка К., 28 лет, госпитализирована в ПЦ г. Симферополя с жалобами на излитие светлых околоплодных вод и развитие регулярной родовой деятельности в гестационном сроке 35 нед. Беременность первая, дихориальной диамниотической двойней (тазовое пред-лежание 1-го плода, поперечное положение 2-го плода). С 12 нед низкая плацентация, в 18 нед уровень тромбоцитов 53х109/л, консультирована гематологом, поставлен диагноз аутоиммунной тромбоцитопении, назначен преднизолон 40 мг/сут № 100 по схеме: 30 мг (6 таблеток) утром, 10 мг (2 таблетки) до полудня в течение 10 дней. Результаты терапии: уровень тромбоцитов 150х109/л, рекомендовано постепенное снижение дозировки (уменьшение на 5 мг каждые 3 дня), вплоть до полного прекращения приема препарата. Через 1 нед после прекращения приема препаратов - тромбоциты 9х109/л, появились петехиальные высыпания на животе и нижних конечностях, кровоточивость десен. Дважды была госпитализирована в ПЦ, получена телемедицинская консультация в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Проведено лечение ВВИГ 20 000 мг/сут.
При поступлении: состояние средней степени тяжести, в сознании, контактная. Температура тела 37 0С, умеренная слабость, усталость, сухой кашель. Кожные покровы сухие,
периферических отеков нет, геморрагические сливные кровоизлияния багрового цвета на нижних конечностях. ЧДД 18 в минуту, SpO2 98%. Гемодинамические показатели АД 120/75 мм рт.ст. на обеих руках. ЧСС 78 в минуту. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку гестации. Полученные лабораторные показатели и исследования: положительный ПЦР на РНК SARS-CoV-2, взятый при госпитализации. В связи с минимальными клиническими проявлениями COVID-19 КТ ОГК не проводилась. Анемия средней степени (гемоглобин 89 г/л); тромбоцитопения тяжелой степени (10х109/л); СОЭ -31 мм/ч; СРБ - 9 мг/л; D-димер - 2644 мг/мл; ферритин -25 нг/мл; фибриноген А - 5 г/л; ЛДГ - 1006 ед/л; гомо-цистеин - 3 мкмоль/л; прокальцитонин - 0,005 нг/мл; изменения в коагулограмме (повышение МНО, АЧТВ, ТВ, ПТИ по Квику); протеин S - 35%; протеин С - 45%; СЭБ -20 ммоль/сут.
Заключительный клинический диагноз - основной: роды первые, преждевременные, в 35 нед 1 день, дихориальная диамниотическая двойня (тазовое предлежание 1-го плода, поперечное положение 2-го плода).
Конкурирующие заболевания: НКИ COVID-19, вирус идентифицирован, легкое течение. ИТП Ш-^ степени с кожным геморрагическим синдромом.
Сопутствующие патологии: анемия средней степени; хронический пиелонефрит, фаза ремиссии.
В связи с жалобами на излитие светлых околоплодных вод и развитие регулярной родовой деятельности, непра-
вильным положением плодов и возможным риском кровотечения у матери консилиумом врачей было принято решение о проведении кесарева сечения. За тазовый конец извлечен первый живой недоношенный новорожденный мужского пола, 2095 г, 46 см. Второй плод - живой недоношенный, мужского пола, 2035 г, 45 см. Оба новорожденных по шкале Апгар - 7-8 баллов, средней степени тяжести, переведены в ПИТ, где был выставлен диагноз «желтуха новорожденных». Тромбоцитопения неясного генеза. Кровопотеря составила 750 мл. В послеоперационном периоде получала обезболивающую, сокращающую, гемостимулирующую терапию, переливание СЗП, тромбоконцентрат. Пациентка была переведена в удовлетворительном состоянии через 6 сут после операции для дальнейшего лечения в профильном учреждении (онкогематология ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко»).
Заключение. В данном клиническом случае описано течение беременности на фоне тяжелой ИТП в сочетании с инфицированием НКИ с минимальными клиническими проявлениями. Своевременное выявление COVID-19, адекватно проведенное лечение и оперативное родоразрешение позволили избежать тяжелых акушерских осложнений и привели к положительным (в отличие от других случаев) перинатальным исходам.
Для наглядности и сравнения 3 клинических случаев авторы обобщили и продемонстрировали основные данные в таблице.
Инфицирование SARS-CoV-2 на фоне тяжелого течения ИТП способствует возникновению патологий, нередко
Клинические случаи иммунной тромбоцитопении
Критерий Пациентка Г. Пациентка С. Пациентка К.
Возраст, годы 34 26 28
Роды срочные/ Преждевременные, в сроке Преждевременные, в сроке 34 нед Преждевременные, в сроке
преждевременные 35 нед 4 дня 6 дней 35 нед 1 день
СОУЮ-19 Новая коронавирусная инфекция СОУЮ-19, вирус идентифицирован, среднетяжелое течение Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован, среднетяжелое течение Новая коронавирусная инфекция СОУЮ-19, вирус идентифицирован, легкое течение
Двусторонняя полисегментарная
Двусторонняя полисегментар- пневмония (КТ-2, 45%). ДН I степени. ИТП Ш-1У степени с кожным
Сопутствующая патология ная пневмония (КТ-2, 35%). ДН I степени. ИТП неясного генеза, тяжелое течение. Ане- Умеренная преэклампсия. ИТП неясного генеза, тяжелое течение. Анемия средней степени. Дисфункция сфинкте- геморрагическим синдромом. Анемия средней степени. Хронический пиелонефрит,
мия средней степени. АФС ра Одди. Хронический гастродуоденит, ремиссия ремиссия
Количество тромбоцитов, х109/л 10 15 10
ПЦР на РНК 8АРБ-СоУ-2 Положительный Положительный Положительный
Родоразрешение Кесарево сечение Кесарево сечение Кесарево сечение
Внутрижелудочковое крово- Антенатальный дистресс плода. Врож- Желтуха новорожденных.
Состояние плода излияние. Нарушение МППК. денная пневмония неуточненная, Тромбоцитопения неясного
Антенатальный дистресс плода ДН III степени. Недоношенность генеза
Шкала Апгар, баллы 1-3 6-7 7-8
Перинатальный исход Умер через 2 мес Умер на следующий день после родов Стабилизация состояния плодов
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
приводя к летальным исходам. Гемостаз при нормально протекающей беременности претерпевает изменения, связанные с нарушением потенциала свертывания крови, снижением ферментативной фибринолитической активности, повышенным уровнем тромбина, VII, VIII, X факторов свертывания крови, плазминогена [12]. Заболевание COVID-19 во время беременности патогенетически усугубляет системную дисфункцию эндотелия у пациенток с ИТП, что, в свою очередь, провоцирует развитие преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и задержку роста плода, преэклампсии и НЕ1_1_Р-синдрома. Тромбофилия в сочетании со сред-нетяжелым или тяжелым течением COVID-19 приводит к снижению и без того малого количества тромбоцитов у представленных пациенток. Предполагается, что коагу-лопатия при ИТП возникает в результате одновременной гиперактивации гуморального и клеточного иммунного ответа, а также коагуляционного и фибринолитического каскадов.
Выводы
1. Патогенетические механизмы течения беременности при НКИ обусловлены совокупностью факторов: прямым цитопатическим действием вируса на эндотелий сосудов и изменениями в системе гемостаза, приводящим к осложнениям со стороны матери и плода (преждевременные роды, хроническая плацентарная недостаточность, задержка роста плода).
2. ИТП у беременных является фактором высокого риска развития геморрагических осложнений (послеродовое кровотечение, внутричерепное кровоизлияние у плода), что в сочетании с НКИ усугубляет течение заболевания.
3. В представленных клинических случаях наблюдается, что тяжесть течения ИТП у беременных и неудовлетвори-
тельные перинатальные исходы зависят от выраженности клинических проявлений и степени тяжести НКИ.
4. Тактика ведения беременности и родоразрешения соответствовала действующим на тот момент Временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению НКИ COVID-19. Для лечения ИТП, протекающей на фоне НКИ, дополнительно применялись три основные стратегии патогенетической терапии: а) при беременности (III триместр) - ВВИГ в дозировке 0,4 г/кг 2-5 введений или глюкокортикоиды (ГК) 0,5 мг/кг (в том числе и малые дозы 10-30 мг); б) перед родо-разрешением применялась интенсификация программ: ВВИГ (2 г/кг), ГК парентерально или сочетание ВВИГ и ГК; в) при развитии кровотечений в III триместре и в родах: ВВИГ, или ГК парентерально, или их сочетание, или свежезамороженная плазма не менее 1 л.
5. Во всех случаях родоразрешение проводилось путем оперативного кесарева сечения по экстренным показаниям со стороны матери и плода, возникшим на фоне тяжелой тромбоцитопении и COVID-19: антенатальный дистресс и внутрижелудочковое кровоизлияние плода, нарастающая ДН, риск кровотечения у матери.
6. Послеродовый (послеоперационный) период требует назначения профилактических доз НМГ спустя 12 ч после родов и в течение 6-8 нед под контролем показателей гемо-стазиограммы. Дозировка и продолжительность введения определяются наличием тромбоэмболических осложнений и имеющимися факторами риска.
7. Раннее выявление, динамическое наблюдение и контроль течения и активности ИТП препаратами ГК и/или ВВИГ позволили получить положительные перинатальные исходы даже на фоне течения COVID-19, что продемонстрировано в 3-м клиническом случае. К сожалению, отсутствие своевременного патогенетического лечения рекомендованной комбинацией привело к неблагоприятным перинатальным исходам в 1-м и 2-м случаях.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Румянцева Зоя Сергеевна (Zoya S. Rumyantseva) - кандидат медицинских наук, доцент, и.о. заведующего кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии № 1, Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Российская Федерация E-mail: zoyarum@inbox.ru http://orcid.org/0000-0002-1711-0210
Дижа Маргарита Алексеевна (Margarita A. Dizha) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1, Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Российская Федерация E-mail: rita.dizha@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-1929-0733
Миклин Олег Петрович (Oleg P. Miklin) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1, Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Российская Федерация E-mail: Miklin-O@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-7739-4608
Кондратюк Денис Владимирович (Denis V. Kondratyuk) - заведующий акушерским дистанционным консультативным центром ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко», СП «Перинатальный центр», Симферополь, Российская Федерация E-mail: denis_kon_ag@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-5383-9326
Ермачкова Полина Андреевна (Polina A. Yermachkova)* - студент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1, Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Российская Федерация E-mail: 2ermachkova-polina@mail.ru
Кравченко Александра Николаевна (Alexandra N. Kravchenko) - студент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1, Медицинская академия им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Российская Федерация E-mail: unicorn_tomo@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Тютюнник BA, Кан Н.Е., Чупрынин B.A. Опыт ведения беременных с рефрактерной тромбоцитопенией // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 50-54.
2. World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV). Situation Report (21 January 2020). URL: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-reports/0200121-sitrep-1-2019cov.pdf?sfvrsn=20a99c10_4
3. Хайтович А.Б., Ермачкова П.А. Патогенез COVID-19 // Таврический медико-биологический вестник. 2020. № 4. С. 113-124.
4. Ковалева Л.Г., Пустовая Е.И., Сафонова Т.И. Идиопатическая тромбоци-топеническая пурпура (ИТП) взрослых. Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) взрослых. Болезнь Bерльгофа. Москва : Нью Мун, 2014. 220 с.
5. Fogerty A.E. Thrombocytopenia in pregnancy: mechanisms and management // Transfus. Med. Rev. 2018. Vol. 32, N 4. P. 225-229.
6. Грандоне Э., Мингалимов М.А., Григорьева К.Н. Тромбоцитопенические синдромы во время беременности // Акушерство и гинекология. 2019. № 10. С. 5-12.
7. Мысик О.Л., Зайнулина М.С. Современные подходы к применению анти-агрегантных и антикоагулянтных средств у беременных с тромбоцитопенией, об-
условленной активацией системы гемостаза // Акушерство, гинекология и репродукция. 2021. № 15 (2). С. 132-142.
8. Lefkou E., Hunt B.J. Bleeding disorders in pregnancy // Obstet. Gynaecol. Reprod. Med. 2018. Vol. 28, N 7. P. 189-195.
9. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинский В.Е. Акушерство: национальное руководство. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1088 с.
10. Спириденко Г.Ю., Петров Ю.А. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: течение беременности и родов // Главный врач Юга России. 2021. № 1 (76). С. 26-29.
11. Черемискин В.П., Алиева Л.О. Тромбоцитопения тяжелой степени тяжести у беременных женщин Пермского краевого перинатального центра // Инновации в науке. 2017. № 10 (71). С. 31-33.
12. Мысик О.Л., Зайнулина М.С., Баранов В.С., Кликунова К.А. Роль генетических маркеров тромбофилии в структуре причин развития плацента-ассоции-рованных осложнений у беременных с тромбоцитопенией // Журнал акушерства и женских болезней. 2021. Т. 70, № 1. С. 101-108.
REFERENCES
1. Tyutyunnik V.L., Kan N.E., Chuprynin V.D. Experience of managing pregnant women with refractory thrombocytopenia. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2017; (2): 50-4. (in Russian)
2. World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV). Situation Report (21 January 2020). URL: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-reports/0200121-sitrep-1-2019cov.pdf?sfvrsn=20a99c10_4
3. Khaytovich A.B., Ermachkova P.A. Pathogenesis of COVID-19. Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik [Taurian Medical and Biological Bulletin]. 2020; (4): 113-24. (in Russian)
4. Kovaleva L.G., Pustovaya E.I., Safonova T.I. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in adults. Primary immune thrombocytopenia (ITP) in adults. Verlhof's disease. Moscow: N'yu Mun, 2014: 220 p. (in Russian)
5. Fogerty A.E. Thrombocytopenia in pregnancy: mechanisms and management. Transfus Med Rev. 2018; 32 (4): 225-9.
6. Grandone E, Mingalimov M.A., Grigor'eva K.N. Thrombocytopenic syndromes during pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2019; (10): 5-12. (in Russian)
7. Mysik O.L., Zaynulina M.S. Current approaches to the use of antiaggregant and anticoagulant agents in pregnant women with thrombocytopenia due to hemo-stasis activation. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya [Obstetrics, Gynecology and Reproduction]. 2021; 15 (2): 132-42. (in Russian)
8. Lefkou E., Hunt B.J. Bleeding disorders in pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2018; 28 (7): 189-95.
9. Savel'eva G.M., Sukhikh G.T., Serova V.N., Radzinsky V.E. Obstetrics: A national guide. Moscow: GEOTAR-Media, 2018: 1088 p. (in Russian)
10. Spiridenko G.Yu., Petrov Yu.A. Idiopathic thrombocytopenic purpura: pregnancy and delivery. Glavniy vrach Yuga Rossii [Chief Physician of the South of Russia]. 2021; 1 (76): 26-9. (in Russian)
11. Cheremiskin V.P., Alieva L.O. Severe thrombocytopenia in pregnant women of the Perm Krai Perinatal Center. Innovatsii v nauke [Innovations in Science]. 2017; 10 (71): 31-3. (in Russian)
12. Mysik O.L., Zaynulina M.S., Baranov V.S., Klikunova K.A. The role of genetic markers of thrombophilia in the structure of causes of placental-associated complications in pregnant women with thrombocytopenia. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bo-lezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2021; 70 (1): 101-8. (in Russian)
* Автор для корреспонденции.
