CC BY
60
ОБМЕН ОПЫТОМ
УДК 618.2:616-036.22
М.Б. ОВЧИННИКОВА, А.Г. АРУТЮНЯНЦ
Ноябрьская центральная городская больница, Перинатальный центр, г. Ноябрьск
Актуальные вопросы акушерской службы в условиях пандемии COVID-19 на территории с низкой плотностью населения
Контактная информация:
Овчинникова Мария Борисовна — врач акушер-гинеколог, заведующий консультативно-диагностическим отделением Адрес: 629806, Ямало-Ненецкий АО, г. Ноябрьск, ул. Пирогова, д. 1, тел.: +7 (3496) 33-50-78, +7 (963) 775-58-29, e-mail: mariabmironova@gmail.com
Цель исследования — представить алгоритм работы акушерской службы на территории с низкой плотностью населения в условиях пандемии КОВИД-19 и оценить, в какой мере новая коронавирусная инфекция явилась угрожающим фактором при беременности и родах.
Материал и методы. 205 женщин, у которых при вирусологическом исследовании было подтверждено наличие SARS-Cov-2, в возрасте от 16 до 42 лет с гестационным сроком от 5 до 40 недель. Из них 126 инфицированных новой коронави-русной инфекцией пациенток наблюдались с момента поступления в стационар вплоть до излечения от COVID-19 или до родоразрешения. Исследовали особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов, сравнили полученные данные с опубликованными исследованиями для распознавания подлинных и мнимых угроз COVID-19 матери и ребенку в случае возникновения «третьей волны» пандемии.
Результаты. Наблюдения показали, что беременным с установленной инфекцией SARS-Cov-2 свойственно более легкое течение данной инфекции по сравнению с популяционными наблюдениями, а частота критических состояний у беременных с новой коронавирусной инфекцией не превышает 0,8%. Частота преждевременных родов составила 1,5% от всех родов у инфицированных беременных, а частота выкидышей — 0,58% от всех беременных с COVID-19, что не подтверждает ранее опубликованные данных о высокой доле (18-19%) преждевременных родов и выкидышей у пациенток с КОВИД-19.
Выводы. Наши данные не подтверждают, что новая коронавирусная инфекция усугубляет течение беременности и негативно влияет на ее акушерские исходы.
Ключевые слова: акушерская служба, беременность, новорожденные, COVID-19, вирусная пневмония, кесарево сечение.
(Для цитирования: Овчинникова М.Б., Арутюнянц А.Г. Актуальные вопросы акушерской службы в условиях пандемии COVID-19 на территории с низкой плотностью населения. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 1, С. 110-114) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-1-110-114
M.B. OVCHINNIKOVA, A.G. ARUTYUNYANTS
Noyabrskaya Central Municipal Hospital, Prenatal Center, Noyabrs, Russia
Topical issues of midwifery services under coronavirus pandemic in the area with low population density
Contact details:
Ovchinnikova M.B. — obstetrician gynecologist, Head of Consulting and Diagnostic Department
Address: 1 Pirogov St., Noyabrsk, Russian Federation, 629806, tel.: +7 (3496) 33-50-78, +7 (963) 775-58-29,
e-mail: mariabmironova@gmail.com
The purpose was to describe the algorithms of midwifery services in the area with low population density under the coronavirus pandemic and to evaluate SARS-Cov-2 as a threatening factor for pregnancy and childbirth.
Material and methods. 205 pregnant women aged from 16 to 42 y. o., with virusologically conformed presence of SARS-Cov-2, in the gestation period from 5 to 40 weeks were explored. Of them, 126 pregnant patients were hospitalized and monitored up to the recovery from COVID-19 or delivery. The features of pregnancy and childbirth, perinatal outcomes were studied. The obtained data were compared with the published data to identify the true and false threats of COVID-19 to a mother and a baby in case of the ««third wave» of the pandemic.
Results. Observation showed that pregnant women tend to have a lighter course of SARS-Cov-2 compared to the population and the frequency of critical condition is no more that 0.8%. The frequency of preterm birth is 1.5 % of all births of COVID-19 infected pregnant women, and the frequency of miscarriage is 0.58 % of all COVID-19 infected pregnant women. This does not confirm the published data of high proportion of preterm birth and misbirth (18-19%).
Conclusion. Our investigation does not confirm that COVID-19 adds the complexity of the course of pregnancy and makes its outcomes worse.
Key words: midwifery services, pregnancy, newborns, COVID-19, viral pneumonia, cesarean section.
(For citation: Ovchinnikova M.B., Arutyunyants A.G. Topical issues of midwifery services under coronavirus pandemic in the area with low population density. Practical medicine. 2021. Vol. 19 , № 1 , P. 110-114)
Второй год медицина всего мира работает в условиях пандемии коронавирусной инфекции, и в связи с этим акушерство столкнулось с рядом проблем. Из них наиболее актуальными являются разделение потоков здоровых беременных и беременных с новой коронавирусной инфекцией, а также влияние COVID-19 на состояние здоровья матери и плода до и после родов. Опыт работы акушер-ско-гинекологической службы в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции в Перинатальном центре 3А уровня в составе Центральной городской больницы (ЦГБ) г. Ноябрьска в Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО) может быть полезен для аналогичных служб на территориях России с низкой плотностью населения, что особенно актуально при возможности «третьей волны» пандемии COVID-19.
При появлении первых беременных с новой коронавирусной инфекцией главной проблемой аку-шерско-гинекологической службы стал вопрос, как организовать прием беременных так, чтобы неизвестная инфекция не парализовала работу всего Перинатального центра, единственного акушерского стационара в городе, одного из трех медицинских учреждений 3А уровня в Ямало-Ненецком автономном округе. Прием плановых гинекологических пациентов в Перинатальном центре был прекращен. Гинекологическое отделение было перемещено в хирургический корпус городской больницы. Здание Перинатального центра было полностью передано для оказания плановой и экстренной медицинской помощи только беременным женщинам и новорожденным, а также была сохранена их маршрутизация из прикрепленных территорий без ограничения потоков пациентов.
Для всех больных с новой коронавирусной инфекцией выделили отдельный корпус (бывший терапевтический) — госпиталь по борьбе с новой коронавирусной инфекцией, располагающийся рядом с корпусом Перинатального центра. Для инфицированных беременных в госпитале была проведена проверка наличия необходимого коечного фонда, диагностического оборудования и осуществлена кислородная подводка к 70% коек, были подготовлены родильный зал и операционная для родораз-решения.
Проблема разделения потоков инфицированных и здоровых беременных в Перинатальном центре была решена следующим образом. Вход в приемное отделение был организован в три этапа по принципу шлюзовой системы. Первый этап — бесконтактный, пациентка попадает в здание Перинатального центра через вход в приемное отделение, звонит по внутреннему стационарному телефону, сообщая акушерке приемного отделения о своем прибытии. Беременной предлагают заполнить анкету, в кото-
рой она отвечает на вопросы о контактах с больными новой коронавирусной инфекцией, о симптомах инфекции — кашле, насморке, одышке, мышечной и головной боли, лист анкеты забирает младшая медицинская сестра, одетая в средства индивидуальной защиты, она проводит контрольную бесконтактную термометрию. При отрицательных ответах на вопросы анкеты и нормальной температуре тела, беременная проходит в основное помещение приемного отделения Перинатального центра.
При подозрении на инфекцию младшая медицинская сестра через улицу провожает пациентку в индивидуальный бокс Перинатального центра (Мель-церовский бокс), куда по внутреннему входу в средствах индивидуальной защиты проходят врач и акушерка, проводится забор мазков из носа и ротоглотки на наличие РНК коронавируса, осуществляется оказание всей необходимой акушерско-гине-кологической помощи в условиях Мельцеровского бокса до верификации диагноза. Беременных с новой коронавирусной инфекцией, подтвержденной лабораторно, госпитализируют в отдельные палаты госпиталя по борьбе с новой коронавирусной инфекцией.
При получении отрицательного ПЦР, отсутствии симптомов ОРВИ беременных переводят в отделение патологии беременности Перинатального центра. Отделение патологии беременности разделено на две зоны, исключающие пересечение потоков пациентов и медицинского персонала. Одна зона предназначается для беременных, состоящих на диспансерном учете по беременности в консультативно-диагностическом отделении Перинатального центра, с отрицательным ПЦР на новую коронави-русную инфекцию, отсутствием симптомов ОРВИ. Во вторую зону — высокого эпидемиологического риска, госпитализируются остальные пациентки, в том числе и все прибывшие из других населенных пунктов ЯНАО. Родоразрешение беременных из разных зон отделения патологии беременности также проходит в разобщенных зонах. Подобным же образом разделено нахождение родильниц в акушерском отделении. При этом централизованная вентиляция отключена, используется естественный способ вентиляции — проветривание.
В период пандемии поток беременных согласно маршрутизации значительно увеличился в связи с тем, что были закрыты все учреждения по родовспоможению 1 и 2 уровня на территориях, закрепленных за Перинатальным центром 3А уровня г. Ноябрьска. Госпитализация иногородних беременных согласовывалась путем телемедицинских консультаций. Беременных низкой группы риска из других городов и поселков ЯНАО госпитализировали в сроке беременности 40 недель, беремен-
ных средней и высокой групп риска госпитализировали в сроках беременности согласно приказу Министерства здравоохранения России № 572н от 01.11.2012 [1]. Таким образом, в Перинатальном центре г. Ноябрьска в течение 2020 г. были родо-разрешены все роженицы г. Ноябрьска и всех прилегающих к Ноябрьску территорий, на которых находились ЛПУ 1 и 2 уровней.
Такая концентрация беременных в Перинатальном центре с разделением их на инфицированных COVlD-19 и здоровых позволила провести ряд исследований воздействия COVID-19 на состояние здоровья матери и плода до и после родов.
Цель исследования — оценить, в какой мере новая коронавирусная инфекция явилась угрожающим фактором при беременности и родах в ПЦ Ноябрьской ГЦБ; сравнить полученные данные с опубликованными исследованиями для размежевания подлинных и мнимых угроз COVlD-19 матери и ребенку.
Материал и методы
Под наблюдением находились 205 женщин, у которых при вирусологическом исследовании был подтвержден SARS-V-2. Их возраст — от 16 до 42 лет, при этом гестационный срок варьировался от 5 недель и 3 дней до 40 недель и 2 дней. Госпитализировано 126 инфицированных новой коронавирусной инфекцией пациенток. Беременных наблюдали с момента поступления в стационар вплоть до излечения от COVID-19 или до родоразрешения. Ведение и обследование беременных проводилось в соответствии с приказом МЗ РФ № 572н от 01.11.2012 [1]. Выявление ДНК/РНК SARS-V-2 проводилось с помощью ПЦР (исследование мазков-соскобов со слизистой носоглотки на SARS-V-2).
Результаты
Как известно, беременные женщины в большей степени подвержены вирусным респираторным заболеваниям и пневмонии, а следовательно они также могут быть более восприимчивыми и к корона-вирусной инфекции, что заставляет рассматривать беременных с COVlD-19 как группу высокого риска и требует дальнейших исследований новых фактов, тем более что опубликованные данные пока противоречивы.
Это касается, во-первых, восприимчивости беременных к COVlD-19. Так, систематический обзор публикаций Elshafeey F. et al. [2] отмечает более легкое течение данной инфекции у беременных при сравнении с популяцией: 95 против 0,8% критических форм. Авторы объясняют это защитным влиянием иммунологических изменений при беременности в связи с ингибированием Th1 — противовоспалительного пути прогестероном и хориониче-ским гонадотропином, что сдерживает вероятность «цитокинового шторма», являющегося основной причиной крайне тяжелых состояний и летальности при COVID-19 [2]. Но, по другим сведениям, тяжесть заболевания новой коронавирусной инфекцией у беременных одинакова с популяцией, а именно: 86% легких случаев заболевания против 4,7 % критически тяжелых. [3]
Однако данных для адекватной оценки тяжести течения COVID-19 у беременных в настоящее время недостаточно, и беременные с новой корона-вирусной инфекцией должны рассматриваться как группа высокого риска. К тому же тяжесть тече-
ния болезни при COVID-19 определяется наличием респираторного дистресс-синдрома (РДС) и пневмонией. Внебольничные пневмонии находятся в числе наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний, являются второй по частотности причиной госпитализаций и главной инфекционной причиной летальности [4]. Инфекционная пневмония считается одной из самых опасных неакушерских инфекций у беременных, чреватой материнской смертностью и перинатальными осложнениями. Именно пневмония находится, согласно исследованиям, на третьем месте среди непрямых причин материнской смертности, а каждая четвертая беременная с пневмонией оказывалась в отделении реанимации и интенсивной терапии. Причем вирусные пневмонии опаснее бактериальных в отношении смертности беременных, о чем свидетельствуют высокие цифры летальности данной категории пациентов при эпидемиях гриппа [5]. По опубликованным данным, случаи тяжелых пневмоний у беременных могут достигать 14% [6], при том что самыми распространенными акушерскими осложнениями при пневмонии у беременных являются преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод, а также синдром замедления роста плода и перинатальная смертность [7]. Так что при наличии потенциальной угрозы развития пневмонии у беременных с новой коро-навирусной инфекцией они, безусловно, должны быть отнесены к группе высокого риска и находиться под наблюдением вплоть до родов.
Что касается угроз матери и плоду у пациенток, инфицированных COVID-19, то на сегодняшний день по этому поводу в публикациях тоже нет единства мнений. Систематический обзор 12 168 статей, описывающих материнские и перинатальные исходы беременности у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, показывает, что значимым неблагоприятным акушерским исходом беременности при новой коронавирусной инфекции явились преждевременные роды, их доля у COVID-положительных пациенток весьма высока — 18-19%. [8]. В то же время большие когортные исследования, к примеру в Далласе (США), демонстрируют, что неблагоприятные исходы беременности не связаны с COVЮ-19, новорожденные инфицируются лишь в 3% случаев, преимущественно у бессимптомных или малосимптомных женщин, плацентарные патологии никак не обусловлены ко-ронавирусом [9]. На противоречивость результатов исследований акушерских исходов у беременных с COVЮ-19 указывают и российские обзоры научных публикаций на эту тему [10]. По мнению исследователей, из-за небольшого числа проанализированных фактов и сравнительно кратковременного изучения воздействия COVID-19 на исходы беременности необходимы дальнейшие изыскания [11].
Рассмотрим данные, полученные при исследовании инфицированных новой коронавирусной инфекцией беременных в Перинатальном центре Ноябрьской ЦГБ.
Реанимационно-консультативный центр акушер-ско-гинекологической службы Центральной городской больницы г. Ноябрьска оказывал медицинскую помощь COVID-положительным беременным и родившим пациенткам с новой коронавирусной инфекцией. Исследование проводилось с начала пандемии в Ямало-Ненецком автономном округе, а именно: с апреля 2020 г. вплоть до окончания того же года. За это время медицинскую помощь
получили 205 пациенток акушерского профиля с COVID-19. Возраст COVID-положительных беременных варьировался от 16 до 42 лет, а гестаци-онный срок находился в диапазоне от 5 недель и 3 дней до 40 недель и 2 дней.
У 172 беременных (84%) новая коронавирусная инфекция протекала в легкой форме, медицинская помощь им оказывалась как амбулаторно, так и в условиях стационара в зависимости от сопутствующей соматической и акушерско-гинекологической патологии. У 31 пациентки (15%) диагностировали COVID-19 средней степени тяжести. Две беременные (1%) перенесли новую коронавирусную инфекцию в тяжелой форме.
В стационаре Ноябрьской ЦГБ получали медицинскую помощь 126 COVID-положительных беременных и пациенток с новой коронавирусной инфекцией после завершения беременности в течение 42 дней (61,4%). У всех госпитализированных беременных наиболее распространенными симптомами новой коронавирусной инфекции были лихорадка, одышка, кашель, миалгия, слабость, отсутствие обоняния.
Две беременные пациентки, у которых новая ко-ронавирусная инфекция протекала в тяжелой форме, также проходили лечение в условиях госпиталя по борьбе с новой коронавирусной инфекцией ГБУЗ ЯНАО Ноябрьская ЦГБ. У одной из них COVID-19 наблюдался на фоне ожирения I степени, варикозной болезни, гестационной артериальной гипертензии в сочетании с плацентарной недостаточностью в стадии субкомпенсации и рубцом на матке после операции кесарева сечения. Вторые своевременные оперативные роды в головном предлежании в 39 недель гестации осложнились тяжелой формой новой коронавирусной инфекции с внегоспиталь-ной двусторонней полисегментарной пневмонией и двусторонним плевритом. У второй пациентки на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей наблюдалось средне-тяжелое течение новой коронавирусной инфекции COVID-19 с двухсторонней вирусной полисегментарной пневмонией с КТ-тяжестью 1, а также развилась субмассивная ТЭЛА высокого риска OCHI (Killip) и инфаркт-пневмония средней степени тяжести. В связи с чем произведено родоразрешение путем операции кесарева сечения и с применением рентгенэндоваскулярных методов лечения, имплантация кава-фильтра Opte Ease.
В инфицированном состоянии родоразрешено 66 пациенток (52,3% всех госпитализированных COVID-положительных беременных). Родоразре-шение через естественные родовые пути прошло у 47 пациенток (71% от всех COVID-положительных родильниц), а 19 беременных родоразрешены путем операции кесарево сечение (менее 29% от всех COVID-положительных родильниц). Показаниями к абдоминальному родоразрешению явились: рубец на матке — 9, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — 1, крупный плод в сочетании с тазовым предлежани-ем — 1, отсутствие эффекта от преиндукции родов после преждевременного излития околоплодных вод — 2, переношенная беременность, незрелые родовые пути — 1, дистресс плода в первом периоде родов — 3, дистресс плода до начала родовой деятельности — 1, слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родостимуляции — 1. Таким образом, в общее число операций кесарева сечения наибольший вклад внесла подгруппа 5.2 (па-
циенты с двумя и более операциями в анамнезе) согласно классификации Робсона с подгруппами.
Основываясь на показаниях к операциям кесарева сечения, проведенным в госпитале по борьбе с новой коронавирусной инфекцией, можно сделать заключение, что COVID-19 на частоту родоразре-шения путем операции у пациенток госпиталя по борьбе с новой коронавирусной инфекцией не повлиял. Отметим, что, согласно опубликованным международным данным, частота абдоминального родоразрешения при COVID-19 колеблется от 50 до 78% [6, 7], причем причиной кесарева сечения в большинстве случаев являлось настороженное отношение к пациентке в связи с сопутствующей новой коронавирусной инфекцией.
Перинатальные исходы всех 66 родов следует признать удовлетворительными: все дети родились живыми, средняя оценка по шкале Апгар — 8 баллов. Однако у 2 новорожденных был диагностирован COVID-19 с бессимптомным течением, что составляет 1,4% от всех перинатальных исходов. Впрочем, мы не можем с уверенностью утверждать, что передача инфекции новорожденным произошла трансплацентарным путем, поскольку сразу после рождения этих детей не были соблюдены клинические рекомендации об обязательном купании новорожденных. Коронавирусная инфекция у детей протекала в легкой форме, и по достижении положительных ПЦР они вместе с матерями были выписаны из стационара.
Выводы
Сравнивая ранее опубликованные высокие показатели доли преждевременных родов у COVID-положительных пациенток — 18-19% [8], следует полагать, что эти данные требуют дальнейшего уточнения и тщательных исследований. Так, лишь в одном случае в течение всего времени наших наблюдений зафиксированы одни преждевременные роды на сроке беременности 33 недели, которые начались преждевременным излитием околоплодных вод, и это составляет 1,5% от всех родов, отягощенных COVID-19. У одной беременной случился полный самопроизвольный выкидыш на сроке беременности 12 недель (0,58% от всех беременных, отягощенных COVID-19 в Ноябрьской ЦГБ).
Другая дискутируемая проблема, которую обсуждают сегодня в мире, — влияние беременности на переносимость COVID-19, Нами установлено, что у большинства беременных новая коронавирусная инфекция протекала в легкой форме. И лишь у двух пациенток (менее 1% из общего числа инфицированный беременных) осложнения новой коро-навирусной инфекции вызвали жизнеугрожающие состояния. Эти показатели совпадают с ранее опубликованными данными, согласно которым беременным свойственно более легкое течение данной инфекции по сравнению с популяционными данными (95% случаев), а частота критических состояний у беременных с новой коронавирусной инфекцией не превышает 0,8%. В то же время, наши данные не подтверждают, что новая коронавирусная инфекция усугубляет течение самой беременности и негативно влияет на ее акушерские исходы.
Овчинникова М.Б.
https://orcid.org/0000-0001-9230-261X Арутюнянц А.Г.
https://orcid.org/0000-0001-8801-9168
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». — URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/9154-prikaz
2. Elshafeey F., Magdi R., Hindi N., Elshebiny M., Farrag N., Mahdy S. et al. A systematic scoping review of COVID-19 during pregnancy and childbirth. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2020; Apr.24. DOI: 10.1002/ ijgo.13182
3. Breslin N., Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City Hospitals // Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. — 2020, Apr 9. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2020.100118
4. Беженарь В.Ф., Зазерская И.Е. Внебольничные пневмонии у беременных: дифференциальная диагностика, особенности лечения, акушерская тактика в условиях пандемии новой коронави-русной инфекции COVID-19: учебное пособие. (МКБ-10 (J13-J16 и J18; U07.1, U07.2). — СПб., 2020.
5. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых МКБ-10: J13-J18. Клинические рекомендации Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. — М., 2019. — 97 с.
6. Juan J., Gil M., Rong Z. et al. Effect of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on maternal, perinatal and neonatal outcome: systematic review // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2020, Jul. — Vol. 56 (1). — P. 15-27. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32430957/
7. Беженарь В.Ф., Зазерская И.Е., Беттихер О.А., Нестеров И.М., Баутин А.Е. Спорные вопросы акушерской тактики при ведении беременности и родоразрешении пациенток с новой коронавирус-ной инфекцией COVlD-19 // Акушерство и гинекология. — 2020. — № 5. — С. 13-21. DOI: 10.18565/aig.2020.5.13-21
8. Novoa R.H., Quintana W., Llancarí P., Urbina-Quispe K., Guevara-Ríos E., Ventura W. Maternal clinical characteristics and perinatal outcomes among pregnant women with coronavirus disease 2019. A systematic review // Travel Med Infect Dis. — 2020. — PMLD 33220455 Free PMC article. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33220455/
9. Adhikari E.H., Moreno W., Zofkie A.C., MacDonald L., McIntire D.D., Collins R.R.J., Spong C.Y. Pregnancy Outcomes Among Women With and Without Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33211113/
10. Калиматова Д.М., Доброхотова Ю.Э. Особенности течения беременности и родов при инфекции COVID-19 // Практическая медицина. — 2020. — Т. 18, № 2. — С. 6-11.
11. Припутневич Т.В., Гордеев А.Б., Любасовская Л.А., Шабанова Н.Е. Новый коронавирус SARS-COV-2 и беременность: обзор литературы // Акушерство и гинекология. — 2020. — № 5. — С. 6-12. DOI: 10.18565/aig.2020.5.6-12
